Diabeettinen nefropatia - Yleiskatsaus tietoihin

Diabeettinen nefropatia on munuaisten verisuonten spesifinen vaurio diabetes mellituksessa, johon liittyy nodulaarisen tai diffuusin glomeruloskleroosin muodostuminen, jonka terminaalivaiheelle on ominaista kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.

Diabetes mellitus on ryhmä aineenvaihduntasairauksia, joille on ominaista jatkuvan hyperglykemian kehittyminen insuliinin erityksen, insuliinin vaikutuksen tai molempien häiriön vuoksi (Maailman terveysjärjestö, 1999). Kliinisessä käytännössä diabetes mellitusta sairastavat pääasialliset potilaat ovat tyypin 1 diabetes mellitus (insuliiniriippuvainen diabetes mellitus) ja tyypin 2 diabetes mellitus (insuliinista riippumaton diabetes mellitus).

Pitkäaikainen altistuminen hyperglykemialle kehon verisuonille ja hermokudokselle aiheuttaa kohde-elimissä erityisiä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, jotka ilmenevät diabetes mellituksen komplikaatioiden kehittymisenä. Perinteisesti nämä komplikaatiot voidaan jakaa mikroangiopatioihin (pienten ja keskisuurten verisuonten vaurioihin), makroangiopatioihin (suurten verisuonten vaurioihin) ja neuropatiaan (hermostokudoksen vaurioihin).

Diabeettinen nefropatia luokitellaan mikroangiopatiaksi. Sitä pidetään sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen myöhäisenä komplikaationa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diabeettisen nefropatian epidemiologia

Diabeettinen nefropatia ja siihen liittyvä krooninen munuaisten vajaatoiminta ovat maailmanlaajuisesti tyypin 1 diabeteksen yleisimpiä kuolinsyitä. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla diabeettinen nefropatia on toiseksi yleisin kuolinsyy sydän- ja verisuonitautien jälkeen. Yhdysvalloissa ja Japanissa diabeettinen nefropatia on yleisin munuaissairaus (35–40 %), ja se työntää primaariset munuaissairaudet, kuten glomerulonefriitin, pyelonefriitin ja polykystisen munuaistaudin, toiselle tai kolmannelle sijalle. Euroopan maissa diabeettisen nefropatian "epidemia" on vähemmän uhkaava, mutta se aiheuttaa 20–25 % kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehonulkoisen hoidon syistä.

Venäjällä munuaisten vajaatoimintaan liittyvä kuolleisuus tyypin 1 diabeteksessa valtionrekisterin (1999–2000) mukaan ei ylitä 18 %, mikä on kolme kertaa pienempi kuin maailmassa viimeisten 30 vuoden aikana rekisteröity taso. Tyypin 2 diabeteksessa krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvä kuolleisuus Venäjällä on 1,5 %, mikä on kaksi kertaa pienempi kuin maailmanlaajuinen taso.

Diabeettinen nefropatia on noussut yleisimmäksi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan syyksi Yhdysvalloissa ja Euroopan maissa. Tämän ilmiön syynä ovat pääasiassa tyypin 2 diabeteksen nopea kasvu ja diabeetikkojen elinajanodotteen kasvu.

Diabeettisen nefropatian esiintyvyys riippuu ensisijaisesti taudin kestosta. Tämä on erityisen ilmeistä tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla, joilla sairauden alkamisajankohta on suhteellisen tarkka. Nefropatia kehittyy harvoin tyypin 1 diabetesta sairastavilla ensimmäisten 3–5 vuoden aikana, ja se havaitaan lähes 30 %:lla potilaista 20 vuoden kuluttua. Useimmiten diabeettinen nefropatia kehittyy 15–20 vuotta taudin alkamisen jälkeen. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla taudin alkamisikä on erittäin tärkeä. Diabeettisen nefropatian esiintyvyys on enimmillään 11–20 vuoden iässä diabeteksen alkaessa, mikä määräytyy munuaisiin kohdistuvien patologisten vaikutusten ja ikään liittyvien hormonaalisten muutosten perusteella kehossa.

Diabeettisen nefropatian esiintyvyyttä tyypin 2 diabeteksessa on tutkittu vähemmän pääasiassa tyypin 2 diabeteksen puhkeamisajankohdan epävarmuuden vuoksi, sillä se kehittyy yleensä 40 vuoden jälkeen ja pahentaa usein olemassa olevia munuaissairauksia. Siksi jo tyypin 2 diabeteksen diagnosointihetkellä mikroalbuminuriaa voidaan havaita 17–30 %:lla potilaista, proteinuriaa 7–10 %:lla ja kroonista munuaisten vajaatoimintaa 1 %:lla potilaista.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diabeettisen nefropatian syyt ja patogeneesi

Munuaisvaurion kehittyminen diabeteksessa liittyy kahden patogeneettisen tekijän - metabolisen (hyperglykemia ja hyperlipidemia) ja hemodynamiikan (systeemisen ja intraglomerulaarisen hypertension vaikutus) - samanaikaiseen vaikutukseen.

Hyperglykemia toimii diabeettisen munuaisvaurion kehittymisen tärkeimpänä metabolisena tekijänä. Hyperglykemian puuttuessa diabetekselle tyypillisiä muutoksia munuaiskudoksessa ei havaita.

Hyperglykemian nefrotoksisella vaikutuksella on useita mekanismeja:

• munuaiskalvoproteiinien ei-entsymaattinen glykosylaatio, joka muuttaa niiden rakennetta ja toimintaa;
• glukoosin suora myrkyllinen vaikutus munuaiskudokseen, mikä johtaa proteiinikinaasi C -entsyymin aktivoitumiseen, mikä lisää munuaisten verisuonten läpäisevyyttä;
• oksidatiivisten reaktioiden aktivointi, mikä johtaa suuren määrän vapaiden radikaalien muodostumiseen, joilla on sytotoksinen vaikutus.

Hyperlipidemia on toinen diabeettisen nefropatian kehittymiseen ja etenemiseen liittyvä aineenvaihduntatekijä. Modifioitu LDL vaurioittaa munuaisia tunkeutumalla glomerulaaristen kapillaarien vaurioituneen endoteelin läpi ja edistämällä niissä kovettumisprosessien kehittymistä.

Intraglomerulaarinen hypertensio (korkea hydrostaattinen paine munuaisglomerulusten kapillaareissa) toimii tärkeimpänä hemodynaamisena tekijänä diabeettisen nefropatian kehittymisessä. Tämä ilmiö diabeteksessa perustuu munuaisglomeruluksen afferenttien ja efferenttien arteriolien sävyn epätasapainoon: toisaalta afferentti glomerulaarinen arterioli "ammottaa" hyperglykemian toksisen vaikutuksen ja vasodilatoivien hormonien aktivaation vuoksi, ja toisaalta efferentti munuaisvaltimo supistuu paikallisen angiotensiini II:n vaikutuksesta.

Sekä tyypin 1 että 2 diabeteksessa valtimoverenpainetauti on kuitenkin voimakkain tekijä munuaisten vajaatoiminnan etenemisessä, joka vahingollisen vaikutuksensa suhteen on monta kertaa suurempi kuin aineenvaihduntatekijöiden (hyperglykemia ja hyperlipidemia) vaikutus.

Diabeettisen nefropatian syyt ja patogeneesi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diabeettisen nefropatian oireet

Diabeettisen nefropatian alkuvaiheessa (I ja II) oireeton kulku. Rebergin testissä havaitaan SCF:n nousu (> 140–150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

Vaiheessa III (alkava diabeettinen nefropatia) oireet puuttuvat myös, mikroalbuminuria (20–200 mg/l) määritetään normaalin tai kohonneen nesteen kertyminen vereen.

Vaikean diabeettisen nefropatian vaiheesta (vaihe IV) alkaen potilaille kehittyy diabeettisen nefropatian kliinisiä oireita, joihin kuuluvat pääasiassa:

• valtimoverenpainetauti (ilmenee ja kasvaa nopeasti);
• turvotus.

Diabeettisen nefropatian oireet

Diabeettisen nefropatian diagnoosi

Diabeettisen nefropatian diagnoosi ja levinneisyysaste perustuvat anamneesitietoihin (diabetes mellituksen kesto ja tyyppi) sekä laboratoriokokeiden tuloksiin (mikroalbuminurian, proteinurian, atsotemian ja uremian havaitseminen).

Varhaisin tapa diagnosoida diabeettinen nefropatia on mikroalbuminurian havaitseminen. Mikroalbuminurian kriteerinä on albumiinin erittäin selektiivinen erittyminen virtsaan 30–300 mg/vrk tai 20–200 mcg/min yövirtsassa. Mikroalbuminuria diagnosoidaan myös aamuvirtsan albumiini/kreatiniini-suhteen perusteella, mikä poistaa virheet päivittäisessä virtsanäytteenotossa.

Diabeettisen nefropatian diagnoosi

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diabeettisen nefropatian hoito

Diabeettisen nefropatian tehokkaan hoidon perusta on varhainen diagnoosi ja taudin vaiheen mukainen hoito. Diabeettisen nefropatian primaaripreventiolla pyritään ehkäisemään mykoalbuminurian esiintymistä eli vaikuttamaan sen muokattavissa oleviin riskitekijöihin (hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensaation taso, glomeruluksen sisäinen hemodynamiikka, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi).

Diabeettisen nefropatian ehkäisyn ja hoidon pääperiaatteet ovat:

• glykeeminen hallinta;
• verenpaineen hallinta (verenpaineen tulee olla < 135/85 mmHg diabeetikoilla, joilla ei ole mikroalbuminuriaa, < 130/80 mmHg mikroalbuminurian yhteydessä ja < 120/75 mmHg proteinuriapotilailla);
• dyslipidemian hallinta.

Diabeettisen nefropatian hoito