Diabeettisen nefropatian diagnoosi

Diabeettisen nefropatian diagnoosi ja levinneisyysaste perustuvat anamneesitietoihin (diabetes mellituksen kesto ja tyyppi) sekä laboratoriokokeiden tuloksiin (mikroalbuminurian, proteinurian, atsotemian ja uremian havaitseminen).

Varhaisin menetelmä diabeettisen nefropatian diagnosoimiseksi on mikroalbuminurian havaitseminen. Mikroalbuminurian kriteerinä on albumiinin erittäin selektiivinen erittyminen virtsaan 30–300 mg/vrk tai 20–200 μg/min yövirtsassa. Mikroalbuminuria diagnosoidaan myös aamuvirtsan albumiini/kreatiniini-suhteen perusteella, mikä poistaa virheet päivittäisessä virtsanäytteenotossa.

Diabeettisessa nefropatiassa esiintyvän ”prekliinisen” munuaisvaurion merkkejä ovat mikroalbuminuria, munuaisten toiminnallisen reservin ehtyminen tai yli 22 %:n suodatusfraktion lisääntyminen sekä SCF-arvojen ylitys yli 140–160 ml/min.

Mikroalbuminuriaa pidetään luotettavimpana prekliinisenä kriteerinä munuaisglomerulusten vaurioille. Tämä termi viittaa albumiinin erittymiseen virtsaan pieninä määrinä (30–300 mg/vrk), mitä ei voida määrittää perinteisillä virtsatutkimuksilla.

Mykoralbuminurian vaihe on diabeettisen nefropatian viimeinen palautuva vaihe oikea-aikaisella hoidolla. Muuten 80 %:lla tyypin 1 diabetesta sairastavista potilaista ja 40 %:lla tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista, joilla on mikroalbuminuria, kehittyy voimakas diabeettinen nefropatia.

Mikroalbuminuria on edeltäjä paitsi diabeettisen nefropatian pitkälle edenneelle vaiheelle, myös sydän- ja verisuonisairauksille. Siksi mikroalbuminurian esiintyminen potilailla toimii osoituksena tutkimuksille sydän- ja verisuonitautien havaitsemiseksi sekä aktiiviselle hoidolle, joka kohdistuu sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin.

Mikroalbuminurian laadulliseen määritykseen käytetään testiliuskoja, joiden herkkyys on 95 % ja spesifisyys 93 %. Positiivinen testitulos tulisi varmistaa tarkemmalla immunokemiallisella menetelmällä. Ottaen huomioon albumiinin erittymisen päivittäiset vaihtelut, todellisen mikroalbuminurian vahvistamiseksi tarvitaan vähintään kaksi positiivista tulosta ja kolme 3–6 kuukauden sisällä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Albuminurian luokittelu

	Albumiinin erittyminen virtsaan		Virtsan albumiinipitoisuus	Virtsan albumiini/kreatiniinisuhde
	Aamulla osuudessa	Päivässä
Normoalbuminuria	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/ mmol²
Mikroalbuminuria	20–200 mg/min	30–300 mg	20–200 mg/l	2,5–25 mg/mmol 3,5–25 mg/mmol 2
Makroalbuminuria	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - miehille. 2 - naisille.

American Diabetes Associationin (1997) ja European Group for the Study of Diabetesin (1999) suositusten mukaan mikroalbuminurian tutkimus sisältyy tyypin 1 ja 2 diabeteksen potilaiden pakollisten tutkimusmenetelmien luetteloon.

Funktionaalisen munuaisreservin määrittäminen on yksi epäsuorista menetelmistä glomeruluksen sisäisen hypertension diagnosoimiseksi, jota pidetään diabeettisen nefropatian kehittymisen pääasiallisena mekanismina. Funktionaalinen munuaisreservi ymmärretään munuaisten kyvyksi reagoida ärsykkeeseen (oraalinen proteiinikuormitus, pienten dopamiiniannosten anto, tietyn aminohapposarjan anto) lisäämällä SCF:ää. SCF:n nousu ärsykkeen jälkeen 10 %:lla lähtötasoon verrattuna osoittaa säilyneen toiminnallisen munuaisreservin ja verenpainetaudin puuttumisen munuaisglomeruluksissa.

Samankaltaista tietoa antaa suodatusfraktioindikaattori - SCF-arvon prosentuaalinen suhde munuaisplasmavirtaukseen. Normaalisti suodatusfraktio on noin 20 %, ja sen arvo yli 22 % osoittaa SCF:n nousua munuaisglomeruluksen sisäisen paineen nousun vuoksi.

SCF:n absoluuttiset arvot, jotka ylittävät 140–160 ml/min, toimivat myös epäsuorana merkkinä intraglomerulaarisen hypertension kehittymisestä.

Diabeettisen nefropatian kehitysvaiheissa I ja II munuaisten osallisuus patologisessa prosessissa ilmenee epäsuorasti munuaisglomeruluksen kohonneeseen verenpaineeseen viittaavilla indikaattoreilla - korkeat SCF-arvot, jotka ylittävät 140–160 ml/min, munuaisten toiminnallisen reservin puuttuminen tai merkittävä lasku ja/tai korkeat suodatusfraktion arvot. Mikroalbuminurian havaitseminen mahdollistaa diabeettisen nefropatian diagnosoinnin kehitysvaiheessa III.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diabeettisen nefropatian kliinisen vaiheen diagnosointi

Diabeettisen nefropatian kliininen vaihe alkaa Mogensenin mukaan vaiheesta IV. Se kehittyy yleensä 10–15 vuotta diabeteksen puhkeamisen jälkeen ja ilmenee seuraavasti:

• proteinuria (1/3 tapauksista, joissa kehittyy nefroottinen oireyhtymä);
• valtimoverenpainetauti;
• retinopatian kehittyminen;
• SCF:n lasku taudin luonnollisen kulun aikana keskimäärin 1 ml/kuukausi.

Nefroottinen oireyhtymä, joka vaikeuttaa diabeettisen nefropatian kulkua 10–15 %:ssa tapauksista, on diabeettisen nefropatian ennusteellinen epäsuotuisa kliininen merkki. Se kehittyy yleensä vähitellen; joillakin potilailla esiintyy varhaisessa vaiheessa turvotuksen kehittymistä, joka on resistentti diureeteille. Diabeettisen nefropatian taustalla olevalle nefroottiselle oireyhtymälle on ominaista merkittävä nestetasapainon lasku, turvotusoireyhtymän jatkuminen ja korkea proteinuria kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisestä huolimatta.

Diabeettisen nefropatian viides vaihe vastaa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaihetta.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diabeettisen nefropatian diagnoosin muodostaminen

Seuraavat diabeettisen nefropatian diagnoosin muotoilut on hyväksytty:

• diabeettinen nefropatia, mikroalbuminuriavaihe;
• diabeettinen nefropatia, proteinuriavaihe, jossa munuaisten typpeä erittävä toiminta on säilynyt;
• diabeettinen nefropatia, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaihe.

Diabeettisen nefropatian seulonta

Diabeettisen nefropatian varhaiseksi diagnosoimiseksi ja diabeteksen myöhäisten verisuonikomplikaatioiden ehkäisemiseksi on Saint Vincentin julistuksen puitteissa kehitetty ja ehdotettu diabeettisen nefropatian seulontaohjelma diabeetikoilla. Ohjelman mukaan diabeettisen nefropatian havaitseminen aloitetaan yleisellä kliinisellä virtsanäytteellä. Jos havaitaan proteinuriaa, joka vahvistetaan useilla tutkimuksilla, diagnoosiksi tehdään "diabeettinen nefropatia, proteinuriavaihe" ja määrätään asianmukainen hoito.

Jos proteinuriaa ei esiinny, virtsasta tutkitaan mikroalbuminuria. Jos virtsan albumiinin eritys on 20 mikrog/min tai virtsan albumiini/kreatiniini-suhde on miehillä alle 2,5 mg/mmol ja naisilla alle 3,5 mg/mmol, tulosta pidetään negatiivisena ja määrätään uusi mikroalbuminurian virtsatesti vuoden kuluttua. Jos virtsan albumiinin eritys ylittää määritellyt arvot, testi tulee toistaa kolme kertaa 6–12 viikon aikana mahdollisten virheiden välttämiseksi. Jos saadaan kaksi positiivista tulosta, diagnoosiksi tehdään "diabeettinen nefropatia, mikroalbuminuriavaihe" ja hoito määrätään.

Diabeettisen nefropatian kehittyminen liittyy aina diabeteksen muiden verisuonikomplikaatioiden pahenemiseen ja toimii sepelvaltimotaudin kehittymisen riskitekijänä. Siksi säännöllisen albuminuriatestin lisäksi sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavat potilaat tarvitsevat säännöllistä silmälääkärin, kardiologin ja neurologin seurantaa.

Diabetes mellitusta sairastavien potilaiden välttämättömät tutkimukset diabeettisen nefropatian vaiheesta riippuen

Nefropatian vaihe	Tutkimus	Tutkimusten tiheys
Krooninen munuaisten vajaatoiminta	Glykemia	Päivittäin
	Verenpainetaso	Päivittäin
	Proteinuria	1 kerran kuukaudessa
	SKF	Kerran kuukaudessa (ennen dialyysiin siirtymistä)
	Seerumin kreatiniini ja urea	1 kerran kuukaudessa
	Seerumin kalium	1 kerran kuukaudessa
	Seerumin lipidit	1 kerran 3 kuukaudessa
	EKG	Kardiologin suosituksesta
	Veren kokonaishemoglobiini	1 kerran kuukaudessa
	Silmänpohja	Silmälääkärin suosituksesta
Mikroalbuminuria	HbA1c	1 kerran 3 kuukaudessa
	Albuminuria	Kerran vuodessa
	Verenpainetaso	Kerran kuukaudessa (normaaliarvoilla)
	Seerumin kreatiniini ja urea	Kerran vuodessa
	Seerumin lipidit	Kerran vuodessa (normaaliarvojen alapuolella)
	EKG (rasituskokeet tarvittaessa)	Kerran vuodessa
	Silmänpohja	Silmälääkärin suositus
Proteinuria	HbA1c	1 kerran 3 kuukaudessa
	Verenpainetaso	Päivittäin korkeilla arvoilla
	Proteinuria	1 kerran 6 kuukaudessa
	Seerumin kokonaisproteiini/albumiini	1 kerran 6 kuukaudessa
	Seerumin kreatiniini ja urea	1 kerran 3–6 kuukaudessa
	SKF	1 kerran 6–12 kuukauden aikana
	Seerumin lipidit	1 kerran 6 kuukaudessa
	EKG, kaikukuvaus (rasituskokeet tarvittaessa)	1 kerran 6 kuukaudessa
	Silmänpohja	1 kerran 3–6 kuukauden välein (optometrin suositus)
	Autonomisen ja sensorisen neuropatian tutkimus	Neurologin suositus

Diabetes mellitusta ja diabeettista nefropatiaa sairastavien potilaiden suositeltu tutkimustiheys on jossain määrin mielivaltainen ja riippuu potilaan tilasta ja kunkin tutkimuksen todellisesta tarpeesta. Munuaisvaurion kaikissa vaiheissa tarvittaviin tutkimuksiin kuuluvat verensokerin, verenpaineen, seerumin kreatiniinin ja urean, seerumin lipidien ja seerumin nestetasapainon seuranta (terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan alkamisajankohdan ennustamiseksi). Diabeettisen nefropatian kaikissa vaiheissa on tarpeen konsultoida silmälääkäriä, neurologia ja kardiologia samanaikaisten komplikaatioiden hoitotaktiikasta päättämiseksi. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheessa on määritettävä munuaiskorvaushoidon taktiikka ja tyyppi.

Diabeettisen nefropatian vuosittainen seulonta on tarpeen seuraaville diabeetikkoryhmille:

• tyypin 1 diabetesta sairastavat potilaat, joiden tauti puhkeaa murrosiän jälkeen - 5 vuotta taudin alkamisesta;
• tyypin 1 diabetesta sairastavat potilaat, joiden tauti puhkeaa varhaislapsuudessa - 10–12-vuotiaana;
• tyypin 1 diabetesta sairastavat potilaat, joiden tauti alkaa murrosiässä - diabeteksen diagnosointihetkestä lähtien;
• tyypin 2 diabetesta sairastavat potilaat - diabeteksen diagnosointihetkestä lähtien.

Diabeettisen nefropatian erotusdiagnoosi

Diabetes mellitusta sairastavilla potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu mikroalbuminuria, on tarpeen erottaa diabeettinen nefropatia muista mikroalbuminurian syistä. Albumiinin erityksen ohimenevä lisääntyminen on mahdollista seuraavissa sairauksissa ja tiloissa:

• hiilihydraattiaineenvaihdunnan dekompensointi;
• runsasproteiininen ruokavalio;
• raskas fyysinen rasitus;
• virtsatieinfektiot;
• sydämen vajaatoiminta;
• kuume;
• vaikea valtimoverenpainetauti.

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla diabeettinen nefropatia tulee erottaa taustalla olevista munuaissairauksista (tässä tapauksessa erityisen tärkeitä ovat munuaissairauden historia, instrumentaaliset tutkimukset, jotka vahvistavat virtsakivitaudin, munuaisvaltimon ahtauman jne. esiintymisen).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]