Ruoansulatuskanavan verenvuoto

Ruoansulatuskanavan verenvuoto voi kehittyä kaikilla tasoilla suuontelosta peräaukkoon ja se voi olla ilmeinen tai piilossa. On olemassa monia mahdollisia syitä, jotka jakavat verenvuotoa verenvuodosta ylemmältä (Threitzin yhteyden yläpuolelta) ja alemman ruoansulatuskanavan alueelta.

[1], [2], [3], [4]

Mikä aiheuttaa ruoansulatuskanavan verenvuotoa?

Verenvuoto tahansa syy on todennäköisempää ja potentiaalisesti vaarallista potilailla, joilla on krooninen maksasairaus tai perinnöllinen hyytymishäiriöt sekä potilailla, jotka ottavat mahdollisesti haitallisia lääkkeitä. Lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa maha-suolikanavan verenvuotoa ovat antikoagulantit (hepariini, varfariini), jotka vaikuttavat verihiutaleiden toimintaan (esim. Aspiriini, tietyt ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet, klopidogreeli, selektiivisiä estäjiä serotoniinireseptorien), ja jotka vaikuttavat suojaavan limakalvon toimintaan (esim., ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet).

Ruoansulatuskanavan verenvuodon yleiset syyt

Ylempi GIT

• Duodenal haava (20-30%)
• Mahalaukun tai pohjukaissuolen (20-30%)
• Ruokatorven suonikohju (15-20%)
• Mahalaukun haava (10-20%)
• Mallory-Weissin oireyhtymä (5-10%)
• Eroosias esofagiitti (5-10%)
• Diafragmaattinen tyrä
• Angioma (5-10%)
• Arteriovenous epämuodostumat (<5%)

Alempi GIT

• Analisaatiot
• Angiodysplasia (vaskulaarinen ektasia)
• Paksusuolentulehdus: säteily, iskeeminen
• Paksusuolen syöpä
• Suolen polyposi
• Divertikulaarinen sairaus (divertikuloosi)
• Tulehdukselliset suolistotautat: haavainen proktiitti / koliitti, Crohnin tauti, tarttuva koliitti

Ohutsuolen sairaudet (harvoin)

• angioma
• Arteriovenous epämuodostumat
• Divertikul Mekkelya
• kasvaimet

[5], [6], [7], [8]

Ruoansulatuskanavan verenvuodon oireet

Ruoansulatuskanavan verenvuodon oireet riippuvat lähteen paikasta ja verenvuototasosta.

Hematomesi on tuoreen veren oksentelu ja osoittaa verenvuotoa ylemmältä ruoansulatuskanavasta, yleensä valtimolähteestä tai suonikohjuista. "Kahvipohjien" oksentaminen osoittaa pysähtyneen tai hidastetun verenvuodon ja liittyy hemoglobiinin muuntamiseen suolahappohematiiniksi, jolla on ruskeaa väriä suolahapon vaikutuksen alaisena.

Verinen uloste edustaa valikoima "likaisen" verta peräsuolen ja ilmaisee yleensä verenvuoto alempi GI, mutta voi olla seurausta massiivisen verenvuodon ruoansulatuskanavan yläosan veren nopeasti kauttakulkua suolistossa.

Melena on musta, verinen uloste ja osoittaa selvästi verenvuotoa ylemmältä ruoansulatuskanavasta, mutta verenvuodon lähde voi sijaita myös paksusuolen ohuessa tai oikeassa puoliskossa. Noin 100-200 ml verta maha-suolikanavan yläosasta aiheuttaa melenaa, joka voi jatkua useita päiviä verenvuodon jälkeen. Mustat ulosteet, jotka eivät sisällä okkulttista verta, voivat johtua rauta- tai vismutivalmisteiden ottamisesta tai kyvystä värjätä ruoan sisälmysten sisältöä ja ne tulisi erottaa melenasta.

Krooninen piilevän verenvuodon voi esiintyä missä tahansa osassa maha-suolikanavan ja kemiallinen tutkimus paljasti johdolla.

Vaikeaa verenvuotoa voi esiintyä potilailla, joilla on shokki oireita (esim. Takykardia, takykopnea, kalpeus, hikoilu, oliguria, sekavuus). Potilaat, joilla on samanaikainen iskeeminen sydänsairaus, voivat aiheuttaa anginaa tai sydäninfarktiin hypoperfuusion vuoksi.

Potilaat, joilla on vähemmän vakava verenvuoto, voivat kokea vain kohtalaista takykardiaa (HR> 100). Pulssin ortostaattiset muutokset (lisääntyminen> 10 lyöntiä / min) tai verenpaine (paineen aleneminen 10 mmHg: lla) kehittyvät usein 2 yksikön veren akuutin tappion jälkeen. Kuitenkin, mittareiden ortostaattista epäkäytännöllinen potilailla, joilla on vakava verenvuoto (voi aiheuttaa pyörtymisen) ja epäluotettavia menetelmän, jolla määritetään suonensisäisen tilavuuden potilailla, joilla on kohtalaista verenvuotoa, erityisesti vanhuksilla.

Kroonisesta verenvuodosta kärsivillä potilailla voi olla oireita ja oireita anemiaa (esim. Heikkoutta, lievää väsymystä, kipua, rintakipua, huimausta). Ruoansulatuskanavan verenvuoto voi nopeuttaa maksan enkefalopatian tai hepatorenal-oireyhtymän kehittymistä (toissijainen munuaisten vajaatoiminta maksan vajaatoiminnassa).

Ruoansulatuskanavan verenvuodon diagnosointi

Potilaan tilan stabilointi nesteiden, veren ja muun hoidon laskimonsisäisellä verensiirrolla on välttämätön ennen diagnosointia ja sen aikana. Anamneesin ja fyysisen tutkimuksen lisäksi laboratoriot ja instrumentaalitutkimukset ovat tarpeen.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Historia

Anamneesi mahdollistaa diagnoosin saamisen noin 50 prosentissa potilaista, mutta vaatii tutkimuksen vahvistamista. Kipu epigastrisella alueella, joka vähenee nauttimisen tai antasidien jälkeen, viittaa peptiseen haavaumiin. Kuitenkin monissa verenvuotohakkuja sairastavilla potilailla ei ole osoitettu kipu-oireyhtymää anamneesissa. Laihtuminen ja ruokahaluttomuus viittaavat GI-alueelle. Maksan tai kroonisen hepatiitin maksakirroosi anamneesissa liittyy ruokatorven suonikohjuihin. Dysfagiaan liittyy ruokatorven syöpä tai ahtauma. Pahoinvointi ja oksentelu ennen verenvuotoa ilmenee Mallory-Weissin oireyhtymästä, vaikka noin 50% Mallory-Weissin oireyhtymästä kärsivillä potilailla ei ole näiden oireiden historiaa.

Aikaisempi verenvuotoa (esim., Purppura, mustelmat, hematuria) saattaa osoittaa aivoverenvuotoon taipuvaisille (esim., Hemofilia, maksan vajaatoiminta). Verinen ripuli, kuume ja vatsakipu ehdottaa tulehduksellinen suolistosairaus (ulseratiivinen koliitti, Crohnin tauti) tai tarttuva paksusuolentulehdus (esim., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Veriset ulosteet viittaavat divertikuloosiin tai angiodysplasiaan. Tuoretta verta vain wc-paperi tai pinnalla tuolit oletetaan sisäiset peräpukamat, kun taas veren, sekoitetaan tuoli, osoittaa enemmän proksimaalisen lähde verenvuoto.

Analyysi soveltamista lääkkeitä voidaan määrittää sellaisten lääkkeiden käytöstä, jotka rikkovat suojakerroksen ja vahingoittaa mahalaukun limakalvon (esim. Aspiriini, ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet, alkoholi).

[16], [17]

Fyysinen tarkastelu

Verenvuoto nenän ontelossa tai virtaus alas nieluun viittaa siihen, että lähde sijaitsee ruuansulatuskanavassa. Vaskulaariset tähdet, hepatosplenomegaly tai askites liittyvät kroonisiin maksasairauksiin, ja siksi lähde voi olla ruokatorven suonikohjuja. Arteriovenous epämuodostumat, erityisesti limakalvot, viittaavat perinnölliseen verenvuoton telangiectasiaan (Rendu-Osler-Weberin oireyhtymä). Kynsilakan teleangiectasia ja ruuansulatuskanavan verenvuoto voivat viitata systeemiseen sklerodermaan tai sidekudoksen sekoitettuun sairauteen.

Sormen rektaalitutkimus on välttämätöntä ulokkeen värin arvioimiseksi, paljastaen suuria peräsuolimuotoja, halkeamia ja peräpukamia. Suolistetun veren jakkaraa koskeva tutkimus täydentää tutkimusta. Piilotettu veri jakkussa voi olla ensimmäinen merkki paksusuolen syöpään tai polyposisiin, erityisesti yli 45-vuotiailla potilailla.

Tutkimus

Potilaat, joilla on positiivinen tulos analyysin piilevä veri ulosteessa on tarpeen tehdä täydellinen verenkuva. Verenvuoto tutkimukset edellyttävät myös hyytyminen (lukumäärä verihiutaleiden, protrombiiniaika, aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika ) ja maksan toimintakokeet ( bilirubiini, alkalinen fosfataasi, albumiini, ACT, ALT ). Jos jatkuvia verenvuotoja on merkkejä, sinun on määritettävä veriryhmä, Rh-tekijä. Vaikeissa verenvuoto-olosuhteissa hemoglobiini ja hematokriitti tulisi määrittää 6 tunnin välein. Lisäksi on suoritettava tarvittavat diagnostiikkatestit.

Nenävatsaintuboinnin, toive ja pesemällä mahan sisällön tulee tekemään kaikille potilaille, joilla epäillään verenvuotoa ylemmästä maha-suolikanavan (esim., Gematomezis, oksentelu "kahvinporot", ulosteet, massiivinen verenvuoto peräsuolesta). Toive mahalaukun veren osoittaa verenvuoto ylemmän GI-alueen, mutta noin 10% potilaista, joilla verenvuoto ylemmän GI veren aspiraation nenämahalaukkuputki ei voida saada. Sisältö, kuten "kahvinkeilat", viittaa hidas tai pysäytetty verenvuoto. Jos osoitus siitä, että verenvuoto, ja sisältöä ei sappi, nenämahalaukkuputken on poistettu; koetin voidaan jättää vatsassa ohjaamiseksi jatkuvan verenvuoto tai toistumisen.

Kun verenvuoto ylemmän maha endoskopia tulisi tehdä tarkastelun ruokatorven, mahan ja pohjukaissuolen. Koska tähystys voi olla sekä diagnostisia ja terapeuttisia, tutkimusta on tehtävä nopeasti merkittävän verenvuodon, mutta saattaa viivästyä 24 tuntia, jos verenvuoto on pysähtynyt tai on merkityksetön. Röntgentutkimus bariumilla ylemmän ruoansulatuskanavassa ei ole diagnostista arvoa akuutissa verenvuodossa. Angiografia on rajallinen arvo diagnoosissa verenvuotoa Gl-kanavan yläosan (ensisijaisesti diagnosoimiseksi hepatobiliaarisesti verenvuoto fistulas), vaikka tämä voi joissakin tapauksissa suorittaa tiettyjä terapeuttisia käsittelyt (esim., Veritulpan, verisuonia supistavia aineita hallinto).

Sigmaskopiaa joustavalla endoskoopilla ja jäykällä anoskoopilla voidaan tehdä kaikille potilaille, joilla on akuutteja oireita, jotka ilmaisevat hemorrhoidaalisen verenvuodon. Kaikki muut potilaat, joilla on verinen uloste, tarvitsevat kolonoskopian, joka voidaan tehdä indikaatioiden mukaan tavanomaisen harjoittelun jälkeen ilman jatkuvia verenvuotoja. Tällaisissa potilailla suoliston nopea valmistaminen (5-10 1 polyetyleeniglykolin liuosta nenä- putken läpi tai suun kautta 3-4 tuntia) mahdollistaa usein riittävän tutkimuksen. Jos lähdettä ei löydy kolonoskopian aikana ja voimakas verenvuoto jatkuu (> 0,5-1 ml / min), lähde voidaan havaita angiografialla. Jotkut angiologit alun perin suorittavat radionuklidikannauksen lähteen alustavaa arviointia varten, mutta tämän lähestymistavan tehokkuus ei ole todistettu.

Diagnoosi piilevä verenvuoto voi olla vaikeaa, koska positiivisen tuloksen piilevän veren voi johtua verenvuoto mistä tahansa GI. Tähystys on kaikkein informatiivinen menetelmä oireita esiintyy, määritetään, että tarvitaan prioriteetin tutkimista ylemmän tai alemman maha-suolikanavan. Jos et voi suorittaa kolonoskopia diagnoosissa verenvuodon alemmasta GI-alueen, niitä voidaan käyttää bariumperäruiske kaksinkertainen kontrasti ja sigmoidoskopiaa. Jos tulokset tähystys ylemmän maha-suolikanavan ja kolonoskopia ovat negatiivisia, ja ulosteet säilytetään piilevän veren, olisi tutkittava kulkua ohutsuolen läpi, suorittaa tähystys ohutsuolen (enteroscopy), skannaus radioisotooppi kolloidi tai "leimattu" radioisotoopilla "tag" punasolut käyttäen teknetium ja suorittaa angiorafiyu.

Ruoansulatuskanavan verenvuodon hoito

Hematomesiaa, verisiä ulosteita tai melenaa on pidettävä kriittisenä tilana. Kaikki potilaat, joilla on vakava verenvuoto ruoansulatuskanavasta, kehotetaan kuulemaan gastroenterologi ja kirurgi ja ottamaan sairaalaan. Yleinen hoito pyrkii ylläpitämään hengitysteiden ilmapiiriä ja palauttamaan verenkierrosta. Hemostaattinen hoito ja muu ruoansulatuskanavan verenvuodon hoito riippuvat verenvuodon syystä.

Hengityselimet

Merkittävä syy komplikaatioihin ja kuolleisuuteen potilailla, joilla on aktiivinen verenvuoto ylemmästä ruoansulatuskanavasta, on veren imeytyminen ja hengitysvaikeudet. Ehkäisyyn pyrkimys potilailla, joilla on heikentynyt nieluheijaste, takkuinen tai ei tajuntansa esitetty endotrakeaalista intubaatio, varsinkin kun kyseessä ovat tarvitsee tehdä tähystys tai lavastus koetin Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Suonensisäisiä nesteitä osoittaa, että kaikki potilaat hypovoleemisille tai verenvuotosokki: aikuiset kaadettiin suolaliuosta laskimonsisäisesti kohteesta 500-1000 ml: enintään 2 litraa suorittaa korvaus merkkejä nestehukka (lapset 20 ml / kg uudelleen verensiirtoon). Potilaat, jotka tarvitsevat lisää tehohoitoa, tarvitsevat verisuoniston erytrosyyttisen massan. Verensiirrot jatkuvat, kunnes intravaskulaarinen tilavuus palautuu ja tarvittaessa tehdään verta korvaushoito. Verensiirrot voidaan lopettaa vakaan hematokriitin tapauksessa (30) ja jos potilas ei vaadi oireenmukaista hoitoa. Potilaat, joilla on krooninen verenvuoto verensiirron ei yleensä suoritettu, jos hematokriitti on vähintään 21, tai jos oireita kuten hengenahdistusta tai sepelvaltimon iskemia.

Verihiutaleiden määrän jatkuva valvonta on välttämätöntä; verihiutaleiden verensiirron tarve voi esiintyä vakavalla verenvuodolla. Potilaat, joilla on verihiutaleita (esim. Klopidogreeli, aspiriini), ovat verihiutaleiden toimintahäiriöitä, mikä johtaa usein lisääntyneeseen verenvuotoon. Verihiutaleiden verensiirto on osoitettu vakavan jatkuvan verenvuodon tapauksessa potilailla, jotka käyttävät tällaisia lääkkeitä, vaikka jäännöserävä veri (erityisesti klopidogreeli) voi inaktivoida transfuusioituja verihiutaleita.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostasis

Ruoansulatuskanavan verenvuoto spontaanisti pysähtyy noin 80 prosentilla potilaista. Jäljellä olevat potilaat vaativat tiettyjä hoitotoimenpiteitä. Ruoansulatuskanavan verenvuotojen erityinen hoito riippuu verenvuodon lähteestä. Verenvuodon lopettamisen varhainen interventio pyrkii vähentämään kuolleisuutta etenkin iäkkäillä potilailla.

Edelleen vuotava peptinen haavauma tai verenvuoto ovat uusiutumisen merkkejä Endoskooppisen koagulaation (kaksisuuntainen elektrokoagulaatiolla, injektio sclerotherapy, diathermy tai laser). Hoidettavia alalejejä, jotka näkyvät haavan kraatterissa, käsitellään myös. Kun kyseessä on endoskooppisen hemostaasin tehottomuus, kirurgiset toimenpiteet kohdistuvat verenvuodon lähteen ompelemiseen. Tällaisissa tilanteissa jotkut kirurgit tekevät happamuuden vähentämiseen tähtääviä toimenpiteitä.

Aktiivinen verenvuoto suonikohjuista vaatii endoskooppisen ompeleen, injektiokyvyn skleroterapian tai transureular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS).

Vaikeissa, jatkuva verenvuoto alemman GI-alueen, verenvuoto diverticula tai suonikasvaimet voidaan soveltaa kolonoskopia electrocautery, hyytyminen kanssa diathermy tai obkalyvanie adrenaliinin ratkaisu. Polypsit voidaan poistaa silmukalla tai cauterization. Jos nämä menetelmät ovat tehottomia tai saavuttamattomia, angiografia embolisoimalla tai antamalla vasopressiini voi olla tehokas. Kun otetaan huomioon, että vakuuden veren virtaus suolessa on vähäistä, angiografisilla menetelmillä on merkittävä riski suolen iskemian tai infarktin kehittymisestä. Vasopressiinin anto on tehokas noin 80 prosentissa tapauksista, mutta 50 prosentilla potilaista verenvuoto palaa. Lisäksi on olemassa riski hypertension ja sepelvaltimotauti. Kirurgista toimenpidettä voidaan käyttää potilailla, joilla on meneillään verenvuoto (verensiirtoa tarvitaan yli 4 veren annosta / 24 tuntia), mutta verenvuodon lähteen lokalisointi on erittäin tärkeää. Selektiivinen hemikolektomia (ilman verenvuodon lähteen ennaltaehkäisyä) merkitsee huomattavasti suurempaa kuolleisuuden riskiä kuin kohdennetusta segmentaarisesta resektiosta. Siksi tutkimusten tulisi olla mahdollisimman nopeita, jotta vältetään laaja kirurginen toimenpide.

Akuutti tai krooninen maha-suolikanavan verenvuoto sisäisten peräpukamien kanssa useimmissa tapauksissa pysähtyy spontaanisti. Potilaat, joilla on epästabiili verenvuoto, tarvitsevat anoskopian solmujen ligaatiolla lateksirenkailla, injektioterapialla, koagulaatiolla tai hemorrhoidectomialla.