Goodpasture-oireyhtymä: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Goodpasture-oireyhtymä on autoimmuunin oireyhtymä, johon kuuluu alveolaarinen  keuhkoverenvuoto ja glomerulonefriitti, joka johtuu kiertävästä anti-GBM-vasta-aineesta. Goodpasture-oireyhtymä kehittyy useimmiten ihmisillä, joilla on perinnöllinen alttius, savuttomia savukkeita, mutta mahdollisia lisäaineita ovat hengitysteiden hiilivetyjen ja virusinfektioiden hengittäminen. Goodpasturin oireyhtymän oireita ovat hengenahdistus, yskä, väsymys, hemoptys ja / tai hematuria. Goodpasturen oireyhtymää epäillään potilailla, joilla on hemoptisi tai hematuria ja jonka varalta löytyy anti-GVM-vasta-aineita veressä. Hoidon Goodpacers-oireyhtymä sisältää plasmapheresi, glukokortikoidit ja immunosuppressantit, kuten syklofosfamidi. Ennuste on suotuisa, jos hoito aloitetaan ennen hengitys- tai munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä.

Goodpasture-oireyhtymää kuvaili ensin Goodpasther vuonna 1919. Goodpasture-oireyhtymä on glomerulonefriitin ja alveolaarisen verenvuodon yhdistelmä anti-GVM-vasta-aineiden läsnä ollessa. Goodpasture-oireyhtymä ilmenee useimmiten diffuusi alveolaarinen verenvuoto ja glomerulonefriitti yhdistelmä, mutta joskus aiheuttaa eristetty glomerulonefriitti (10-20%) tai keuhkovaurioita (10%). Miehet sairastavat useammin kuin naiset.

[1], [2]

Mikä aiheuttaa Goodpasture-oireyhtymää?

Taudin syy ei ole täsmällinen. Goodpasturen oireyhtymän geneettinen alttius on oletettu, sen merkkiaineena pidetään HLA-DRW2: n läsnäoloa. On käsitys siirretyn virustartunnan (hepatiitti A -viruksen ja muiden virustautien) mahdollisesta roolista, tuotannollisista vaaroista, lääkkeistä (erityisesti D-penisilliamiinista).

Goodpasturen oireyhtymän patogeneesin perustana on munuaisten ja alveolien glomeruliin liittyvien kapillaarien perusmembraanien autovasta-aineiden muodostuminen. Nämä vasta-aineet kuuluvat IgG-luokkaan, ne sitovat perusmembraanien vasta-aineet komplementti C3 -komponentin läsnä ollessa, jota seuraa munuaisten ja keuhkoalveolien immuunijärjestelmän tulehduksen kehitys.

Anti-GVM-vastaisia vasta-aineita ei-kollageeninen (NC-1) domeeni os ketjut tyypin IV kollageenilla, joka on korkein pitoisuus on tyvikalvon munuaisten ja keuhkojen kapillaareja. Altistuminen ympäristötekijöille - tupakointi, virus- ARI ja hengitysteitse bikarbonaatti lietteitä (useammin) - ja harvemmin, keuhkokuume aktivoi antigeenin esittely alveolaarinen kapillaarien Kiertävät vasta-aineet potilailla, joilla on perinnöllinen alttius (useimmiten kantajia HLA-DRwl5, - DR4 ja - DRB1-alleelien ). Verenkierron anti-grafti GVM-vasta-aineet sitoutuvat tyvikalvon, korjata täydentää ja indusoida solujen tulehdusvastetta, minkä tuloksena kehitettiin glomerulonefriitti, ja / tai keuhkojen kapillyarita.

Mahdollisesti on olemassa yhteinen autoantigeeneilla keräsen kapillaarien munuaisten ja keuhkorakkuloihin. Autoantigeeni muodostuu etiologisen tekijän vahingollisen vaikutuksen vaikutuksesta. Tuntematon etiologinen tekijä vahingoittaa ja muuttaa munuaisten ja keuhkojen perusmembraanien rakennetta. Erittyminen hajoamistuotteita muodostuu tyvikalvoissa munuaiskeräsillä tappioon hidastuu ja pienenee, mikä luonnollisesti edellytyksenä kehittämään autoimmuunituhosta munuaisissa ja keuhkoissa on vielä täysin tunneta, joka komponentti tyvikalvon tulee auto-antigeeni. Tällä hetkellä, oletetaan, että tämä on sisäinen rakenneosa tyvikalvon munuaisten glomerulaarinen kollageenin a3-ketjun tyypin 4.

Muodostuneiden immuuni- komplekseja on talletettu pitkin keräsen kapillaareja, jotka johtavat kehitysprosessissa immunoinflammatoristen munuaiskerästen (munuaiskerästulehdus), ja keuhkorakkuloihin (alveoliitti). Tärkeimmät solut mukana kehittämässä immuunijärjestelmän tulehdus, ovat T-lymfosyyttien, monosyyttien, endoteelisolut, polymorfonukleaarisia leukosyyttejä, keuhkorakkuloiden makrofageissa. Vuorovaikutus on järjestetty molekyyli- välittäjäaineiden, sytokiinien (kasvutekijät - verihiutaleiden, insuliini, b-transformoivan, interleukiini-1, tuumorinekroositekijä, jne.). Merkittävää roolia immuunijärjestelmän tulehduksen kehittymisessä ovat arakidoniinihapon, vapaiden happiradikaalien, proteolyyttisten entsyymien, adheesiomolekyylien metaboliitit.

Alveoliitin kehittymisessä Goodpasturen oireyhtymässä alveolaaristen makrofagien aktivoituminen on erittäin tärkeää. Aktivoidussa tilassa ne vapauttavat noin 40 sytokiinia. Ryhmän I sytokiinit (kemotaksiinit, leukotrieenit, interleukiini-8) lisäävät polymorfonukleaaristen leukosyyttien virtausta keuhkoihin. Ryhmän II sytokiinit (kasvutekijät - verihiutale, makrofagit) edistävät fibroblastien liikkumista keuhkoihin. Alveolaariset makrofagit tuottavat myös aktiivisia happi- muotoja, proteaaseja, jotka vahingoittavat keuhkokudosta.

Goodpasturin oireyhtymän patomorfologia

Goodpasturin oireyhtymän tärkeimmät patomorfologiset ilmentymät ovat:

• munuaisten ja keuhkojen mikro-kiertovesien ensisijainen vaurio. Keuhkoissa on kuva venulajeista, arterioliiteista, kapilaripitoisuudesta, jolla on huomattava tuhoutuminen ja lisääntyminen; kapillaarien tappio havaitaan pääasiassa interalveolar septa, alveoliitti ja hemorrhagic eksudata kehittää alveoli. Munuaisvaurioille on tunnusomaista ekstrakapillisen proliferatiivisen glomerulonefriitin kehittyminen, jota seuraa hyalenoosin ja fibroosin muodostuminen, mikä johtaa munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen;
• vakava intra-alveolaarinen verenvuoto;
• keuhkojen hemosiderosis-hoidon ja vaihtelevan vakavuuden pneumoskleroosin kehittyminen alveoliitin kehittymisen seurauksena.

Goodpasture-oireyhtymän oireet

Tauti useimmiten alkaa keuhkojen patologisten kliinisten oireiden ilmaantuessa. Hemoptysi on tärkein oire; Veriyskä mutta voi olla poissa, kun läsnä on hemorragisen ilmenemismuotoja, ja potilas voi havaita vain infiltratiivinen muutoksia rintakehän röntgen- tai tunkeutua ja hengitysvaikeusoireyhtymä ja / tai vajaatoiminta. Usein dyspnea kehittyy (lähinnä liikuntaa), yskää, huonovointisuutta, vammaisuutta, rintakipua, kuumetta ja laihtumista. Enimmillään 40 prosentilla potilaista on makroematotioita, vaikka keuhkoverenvuoto saattaa edeltää munuaisten ilmenemismuotoja viikkoja ja vuosia.

Hengenahdistus voi lisääntyä hemoptisin aikana. Huolet ovat myös heikkous, vammaisuus.

Goodpasturen oireyhtymän oireet vaihtelevat pitkällä aikavälillä aina puhtaista keuhkoista auskultaukseen räpytykseen ja kuivaan hengityksen vinkuminen. Joillakin potilailla esiintyy perifeeristä turvotusta ja lievää anemiaa.

Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota ihon vaaleuteen, limakalvojen syanosiosiin, pastosiin tai voimakkaaseen kasvojen turvotukseen, lihasvoiman vähenemiseen, ruumiinpainon menetykseen. Kehon lämpötila nousee yleensä kuumeisiksi numeroiksi.

Keuhkoihin kohdistuvilla lyömäsoireilla lyöntivaikutuksen lyheneminen keuhkoverenvuodon valtavissa fokaaleissa voidaan määrittää, mutta tämä on harvinaista, mutta yleensä ei ole vaikutusta lyömäsoittimeen.

Goodpasturen oireyhtymän ominaispiirre on kuiva ja märkä hengityksen vinkuminen, niiden määrä lisääntyy huomattavasti hemoptismin aikana tai sen jälkeen.

Tutkimuksessa kardiovaskulaarisen järjestelmän havaittu kohonnut verenpaine voi lisätä rajojen suhteellisen ikävyys sydämen vasemmalle, vaimeita sydämen äänet, pehmeä systolinen sivuääni, jossa kehitetään vaikea munuaisten vajaatoiminta tulee sydänpussin kitkaa. Kun asteittainen munuaisten vajaus taustalla on merkittävä verenpainetauti, on mahdollista kehittää äkillinen vasemman kammion vajaatoiminta sydämen astman ja keuhkoödeeman kuvauksella. Yleensä tämä tilanne kehittyy taudin lopullisessa vaiheessa.

Yleensä munuaisvauriot ilmenevät myöhemmin tietyn ajan kuluttua keuhkojen oireiden kehittymisen jälkeen. Luonteenomaiset kliiniset oireet munuaispatologiassa ovat hematuria (joskus makroematotio), nopeasti kehittyvä munuaisten vajaatoiminta, oligoanuriasi, valtimonopeus.

10-15%: ssa tapauksista, goodpasturen oireyhtymä alkaa kliinisiä oireita munuaispatologian - siellä klinikan munuaiskerästulehdus (oliguria, turvotus, kohonnut verenpaine, merkitty kalpeus) ja siirtyi keuhkovaurioita oireita. Monilla potilailla voi olla myalgiaa, niveltulehdusta.

Huolimatta vaihtoehdoista, Goodpasturen oireyhtymä on useimmissa tapauksissa vaikea, tauti etenee tasaisesti, vaikea keuhkojen ja munuaisten vajaatoiminta kehittyy. Potilaiden elinajanodote taudin puhkeamisesta vaihtelee useista kuukausista 1-3 vuoteen. Useimmiten potilaat kuolevat uremiasta tai keuhkoverenvuodosta.

Goodpasture-oireyhtymän diagnosointi

Diagnoosi vaatii tunnistamista Goodpasturen oireyhtymä seerumin anti-GVM-vasta-aineiden epäsuoralla immunofluoresenssilla tai, jos se on käytettävissä, suoraan entsyymi-immunosorbenttimääritys (ELISA), joissa ihmisen rekombinantti-NC-1 aS. Muut serologisten kuten testi antinuclear vasta-aineet (ANA), käytetään havaitsemaan SLE titterin antistreptolisin-O - tunnistaa streptokokin jälkeinen glomerulonefriitti, jotka voivat olla syynä monissa tapauksissa keuhkojen munuaisten oireyhtymä. ANCA ovat positiivisia (perifeerisissä kuvioissa) 25 prosentissa Goodpasture-oireyhtymän tapauksista. Kun läsnä on munuaiskerästulehdus (hematuria, proteinuria, liete erytrosyyttien määrityksessä virtsan ja / tai munuaisten vajaatoiminta) voidaan määrittää munuaisten biopsia. Nopeasti etenevä polttoväli segmentaalinen nekrotisoiva glomerulonefriitti progressiivinen havaita biopsia Goodpasturen oireyhtymä ja kaikki muut syyt keuhkojen munuaisten oireyhtymä. Munuais- tai keuhkokudoksen immunofluoresenssivärjäys paljastaa klassisen lineaarisen IgG: n kertymisen glomerulaariseen tai alveolaariseen kapillaariin. Se esiintyy myös diabeteksen aiheuttaman munuaissairauden ja fibrillar glomerulonefriitti - harvinainen sairaus, jonka aiheuttaa keuhkojen-munuaisoireyhtymästä, mutta GBM-vahvistamisesta vasta näissä sairauksissa on epäspesifinen.

Keuhkotoimintatestejä ja bronkoalveolaariset eivät ole diagnostinen Goodpasturen oireyhtymä, mutta voidaan käyttää läsnäolon vahvistamiseksi diffuusi keuhkorakkuloiden verenvuoto potilailla, joilla on glomerulonefriitti ja keuhkoinfiltraatteina mutta ilman hemoptysis. Huuhteluneste joka jää jäljelle, kun toistuvien pesujen hemorraginen avulla vahvistaa diffuusi hemorraginen oireyhtymä, erityisesti samanaikaisen lasku hematokriitin.

[3],

Goodpasture-oireyhtymän laboratoriodiagnoosi

1. Yleinen verikoke. Tyypillinen raudan puutos hypokrominen anemia, hypochromia, anisosytoosi, erythrosyyttien poikilosytoosi. On myös leukosytoosi, leukosyyttikuvion siirtyminen vasemmalle, ESR: n merkittävä kasvu .
2. Virtsan yleinen analyysi. Virtsassa havaitaan proteiini (proteiinin aste voi olla merkittävä), sylinterit (rakeinen, hyaliini, erytrosyytti), erytrosyytit (voivat olla makroematotioita). Kun kroonisen munuaisten vajaatoiminnan eteneminen vähenee, virtsan suhteellinen tiheys, näytteessä Zimnitsky kehittää isohiposteuraasia.
3. Biokemiallinen veritesti. On veren urea, kreatiniini, haptoglobiinin, seromucoid, a2 ja gammaglobuliini, pelkistämällä rauta.
4. Immunologinen tutkimus. T-lymfosyyttien-suppressoreiden lukumäärän voi pienentyä, immuunikompleksien kiertäminen paljastuu . Glomeruli- ja alveolusten kapillaarien perusmembraanien vasta-aineet havaitaan epäsuoralla immunofluoresenssilla tai radioimmunomäärityksellä.
5. Yskösanalyysi. Kouristuksessa on paljon punaisia verisoluja, hemosiderinia, siderofagia.

Goodpasture-oireyhtymän instrumentaalinen diagnoosi

1. Keuhkojen röntgentutkimus. Tyypillisiä radiologisten keuhkoinfiltraattilöydösten ovat tyvialueella leviämisen alemman ja keskiosissa keuhkoihin, sekä progressiivinen, symmetrinen pilvi-kahden- infiltraatit.
2. Ulkoisen hengityksen toiminnan tarkastelu. Spirography paljastaa rajoittava tyyppi hengityksen vajaatoiminta (alennettu VC), taudin etenemisen liittyvän ahtauttavan tyyppi hengityksen vajaatoiminta (FEV1: n aleneman, Tiffno indeksi).
3. EKG. Aneemisen ja hypoksisen synnynnäisen sydämen dystrofian merkkejä (T-aallon amplitudin ja ST-intervallin väheneminen monissa johtimissa, useimmiten vasemman rintakehä) on olemassa. Vaikealla valtimonäytteellä on merkkejä vasemman kammion sydänlihaksen liikakasvusta.
4. Veren kaasun koostumuksen tutkiminen. Arterial hypoksemia ilmenee.
5. Tutkitaan keuhko- ja munuaisbiopsianäytteitä. Diagnoosin lopulliseen todentamiseen tehdään keuhkokudoksen biopsia (avoin biopsi) ja munuaiset, jos tautia on mahdoton tarkistaa ei-invasiivisilla menetelmillä. Biopsianäytteiden histologinen ja immunologinen tutkimus suoritetaan. Goodpasturin oireyhtymään tyypillisiä ovat seuraavat oireet:
   • glomerulonefriitin morfologisten oireiden esiintyminen (useimmiten ekstrakapillaarinen), hemorrhagic alveolitis, hemosiderosis ja interstitiaalinen fibroosi;
   • detektointi immunogluoresenssimenetelmällä IgG- ja C3-komplementtikomponenttien lineaarisen kerääntymisen keuhkojen alveolien ja munuaisten glomerulien perusmembraaneissa.

Goodpasture-oireyhtymän diagnostiset kriteerit

Goodpasturen oireyhtymän diagnoosin tekemistä varten on suositeltavaa käyttää seuraavia kriteerejä.

1. Keuhkopatologian ja munuaispatologian yhdistelmä, so. Hemoptys (usein keuhkoverenvuoto), hengenahdistus ja glomerulonefriitin oireet.
2. Taudin jatkuvasti kehittyvä vaihe hengitys- ja munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen myötä.
3. Raudan puutosanemian kehitys.
4. Useiden kahdenvälisten pilvimuotoisten infiltraattien tunnistaminen keuhkojen röntgentutkimukseen keuhkokuvion verkon muodonmuutoksen taustalla.
5. Havaitseminen verenkierrossa vasta-aineiden vasta-aineiden korkeille titreille munuaisten glomerulien ja alveolien peruskalvolle.
6. IgG: n ja C3: n komplementtikomponenttien lineaaristen kerrostumien detektointi glomerulaaristen kapillaarien ja alveolien perusmembraaneissa.
7. Muiden systeemisten (paitsi keuhkojen ja munuaisten) ilmenemismuoto puuttuu.

[4], [5], [6], [7]

Goodpasturin oireyhtymän erilainen diagnoosi

Goodpasturen oireyhtymä on eriteltävä useilla sairauksilla, jotka ilmenevät hemoptysistä tai keuhkoverenvuodosta. On tarpeen jättää syövän keuhkoputket ja keuhkot, tuberkuloosi, keuhko paise, keuhkoputkien laajentuma sydänsairauksien ja verisuonten (johtaa pysähtymiseen ja verenpaineesta pieni ympyrä), systeeminen vaskuliitti, aivoverenvuotoon taipuvaisille.

[8], [9], [10]

Goodpasturen oireyhtymän tarkastusohjelma

1. Yleiset verikokeet, virtsakokeet.
2. Biokemiallinen veritesti: kokonaisproteiini- ja proteiinifraktioiden, kreatiniinin ja urean, transaminaasien, seromuekoksien, haptoglobiinin, fibrinin, raudan sisällön määrittäminen.
3. Yskösanalyysi: sytologinen tutkimus, siderofagien määrittely.
4. Immunologiset tutkimukset: määritys B ja T-lymfosyyttien alapopulaatioiden T-lymfosyyttien, immunoglobuliinit, kiertävä immuunikompleksien, vasta-aineita glomerulusten tyvikalvon ja alveolaarinen silmuja.
5. Keuhkojen röntgentutkimus.
6. EKG.
7. Spirography.
8. Tutkitaan keuhko- ja munuaisbiopsianäytteitä.

Goodpasture-oireyhtymän hoito

Hoito Goodpasturen oireyhtymä ovat päivittäin tai joka toinen päivä plasmafereesin pidettävät 2-3 viikkoa (plazmozameschenie 4 L) poistamiseksi aHTH-GBM-vasta-aine yhdistelmänä laskimoon glukokortikoidien (metyyliprednisoloni yleensä 1 g vähintään 20 minuuttia päivässä kolme kertaa prednisoni 1 mg / kg kehon painoa vuorokaudessa) ja syklofosfamidi (2 mg / kg 1 kerran päivässä) ja 6-12 kuukautta estämiseksi muodostuu uusia vasta-aineita. Hoito voidaan pienentää, kun pysäyttimet parantamiseen keuhkojen ja munuaisten toiminta. Kauko kuolleisuus liittyy korreloi munuaisten toiminta alussa tauti; dialyysihoitoa saavista potilaista alussa, samoin kuin ne, joilla oli yli 50% nephrons kanssa puolikuun biopsiamateriaalista, on eloonjäämisaste on alle 2 vuotta, ja vaativat usein dialyysihoitoa jos jätetään munuaisensiirto. Veriyskä voi olla hyvä prognostinen merkki, koska se johtaa aikaisempaan havaitsemiseen taudin; osalla potilaista, jotka ovat ANCA-positiivisia, vastata paremmin hoitoon Goodpasturen oireyhtymä. Uusiutuminen tapahtuu pieni osa tapauksista ja liittyy jatkaminen tupakoinnin ja hengitysteiden infektio. Potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, joiden munuaisten transplantaatio, tauti voi toistua siirteen tehtiin.

Mikä on Goodpasturin oireyhtymä?

Goodpasturen oireyhtymä etenee usein nopeasti ja voi olla kohtalokas, jos Goodpasturen oireyhtymän nopeaa diagnosointia ja hoitoa ei suoriteta; ennuste on suotuisa, kun hoito alkaa ennen hengitys- tai munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä.

Välitön selviytyminen keuhkoverenvuodon ja hengitysvajauksen aikana liittyy hengitystietokyvyn varmistamiseen; Endotrakeaalinen ääntä ja keinotekoista ilmanvaihtoa suositellaan potilaille, joilla on valtimoverikaasujen rajataso ja hengitysvauriot uhkaavat.