Keuhkoverenvuoto

Hajotetun alveolaarisen verenvuodon oireyhtymä on pysyvä tai toistuva keuhkoverenvuoto.

Viime vuosikymmeninä on kuvattu noin sata erilaista nosologista muotoa, jotka ovat monimutkaisia keuhkoverenvuoto (LC). Kuitenkin useammin tällainen verenvuoto diagnosoidaan keuhkotuberkuloosissa (40-66%), keuhkosairaudet (30-33%) ja keuhkosyöpä (10-15%). Joskus muita, harvinaisempia systeemisiä sairauksia liittyy keuhkoverenvuodon kehittymiseen. Ennen antibakteeristen lääkkeiden saamista keuhkoverenvuodon aiheuttama kuolleisuus oli 2%, tällä hetkellä 10-15%. Uskotaan, että yli 600 ml: n veren menetys lyhyessä ajassa (alle neljä tuntia), potilaiden kuolema tapahtuu 70%: ssa tapauksista.

[1], [2], [3], [4]

Mikä aiheuttaa keuhkoverenvuotoa?

Eristetty immuunipulaarinen kapillaaritauti - mikrovaskulaarinen vaskuliitti, joka rajoittuu keuhkojen vaskulaarisiin vaurioihin; sen ainoa ilmentymä on alveolaarinen keuhkoverenvuoto, joka esiintyy 18–35-vuotiailla ihmisillä.

Idiopaattinen keuhkohemosideroosi on diffuusisen alveolaarisen verenvuodon oireyhtymä, jossa taustalla olevaa tautia ei voida tunnistaa. Keuhkoverenvuoto tapahtuu lähinnä alle 10-vuotiailla lapsilla, ja sen uskotaan johtuvan alveolaarisen kapillaarin endoteelin puutteesta, mahdollisesti autoimmuunivahingon vuoksi.

Jotkut näistä taudeista voivat myös aiheuttaa glomerulonefriittia, jolloin potilaan sanotaan olevan keuhko- ja munuaisoireyhtymä.

Tärkeimmät keuhkoverenvuodon lähteet

• Rasmussenin aneurysma (keuhkovaltimon aneurysma, joka kulkee tuberkulaarisen ontelon läpi).
• Suonikohjuja, jotka kulkevat kuitu-, peribronkiaalisen ja intra- verisuonten kudoksen läpi.
• Keuhkovaltimon haarat.
• Bronchiarteriat.
• Anastomoosit keuhkovaltimon ja keuhkovaltimoiden välillä.
• Ohutseinäiset verisuoniplexus (kuten hemangioomat), jotka muodostuvat kroonisen tulehduksen ja pneumkleroosin alueilla.
• Tulehdus- tai kivettyneet keuhkoputkien imusolmukkeet, niiden läsnäolo aiheuttaa verisuonten seinän nekroosin muodostumista.
• Diapedesinen pulmonaarinen verenvuoto, joka on kehitetty johtuen kapillaarisen läpäisevyyden rikkomisesta verisuonten seinämän tulehduksen tai toksiinien altistumisen seurauksena.

Tällä hetkellä on mahdotonta selvästi tunnistaa keuhkoverenvuodon lähde. Tällaisen verenvuodon pääasiallinen lähde on keuhkovaltimot, jotka ovat osa systeemistä verenkiertoa (eri julkaisujen perusteella). Joidenkin asiantuntijoiden mukaan keuhkoverenvuotot johtuvat useimmiten keuhkovaltimosta (pieni verenkierto). Kompromissi on näkökulma, keuhkoverenvuodon pääasiallinen lähde akuuteissa prosesseissa on keuhkovaltimot, ja kroonisissa prosesseissa se on keuhkovaltimo. Kiistanaiheena ovat tiedot LC: n toistuvasta esiintymisestä keuhkoputkien ja keuhkojen välisten anastomoosien välillä.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että 90% pulmonaarisen verenvuodon kuolemista liittyy keuhkoverenpainetautiin. Verenpaineen taustalla skleroottiset ja aneurysmatisesti muuttuneet alukset repeytyvät, mikä joissakin tapauksissa johti verenvuotojen ja myöhempien kuolemien lisääntymiseen. Takaisin vuonna 1939, Yhdysvalloissa, Auerbach, joka tutki Rasmussenin aneurysmaa, osoitti, että verihyytymän muodostuminen aluksen vian alueella ja sen jälkeinen verenvuoto pysähtyvät, jos verihyytymä pystyy kestämään verenpaineen painetta.

Useimmat asiantuntijat yhdistävät pulmonaarisen verenvuodon ongelman koagulopaattiseen tekijään. Kuten 1900-luvulta (1920-luvulta lähtien) tehdyistä tutkimuksista käy ilmi, hypokoagulaatio, hyperkoagulaatio ja normaali hyytyminen voidaan havaita potilailla, joilla on keuhkotuberkuloosi LC: llä. Samanlaisia tietoja saatiin keuhkojen suppuratiivisten sairauksien tutkimuksessa. Usein myös tuberkuloosin vastainen kemoterapia vaikuttaa myös hyytymisjärjestelmään. Niinpä ftivatsidin pitkäaikainen käyttö aiheuttaa hypokoagulaatiota ja streptomysiiniä - hyperkoagulaatiota. Intrakagulaatio johtaa fibrinolyyttisen aktiivisuuden lisääntymiseen, fibriiniä stabiloivan tekijän aktiivisuuden vähenemiseen ja fibriinihyytymien nopeaan liukenemiseen. Monet tekijät pitävät tätä tosiasiaa keuhkoverenvuodon kehittymisen tärkeimpänä syynä.

[5], [6], [7], [8]

Keuhkoverenvuodon oireet

Kohtalaisen hajoavan alveolaarisen keuhkoverenvuoto-oireyhtymän oireet ja ilmentymät - hengenahdistus, yskä ja kuume; monilla potilailla kehittyy kuitenkin akuutti hengitysvajaus. Hemoptysis on yleinen, mutta kolmasosa potilaista saattaa olla poissa. Lapsilla, joilla on idiopaattinen keuhkohemosideroosi, voi kehittyä merkittävästi. Fyysinen tutkimus ei tunnista erityisiä oireita.

[9], [10], [11], [12]

Komplikaatioita

Asfysiikka on keuhkoverenvuodon vaarallisin komplikaatio. Joskus löytyy atelektaasia. Keuhkoverenvuodon seurauksena pääprosessi etenee, mikä on havaittavissa tuberkuloosissa ja röyhkeissä keuhkosairauksissa.

Keuhkokuume, jota kutsutaan perinteisesti hemoaspiraatioksi, on tyypillinen ja usein esiintyvä keuhkoverenvuotojen komplikaatio, ICD-10, sisältää kaksi erilaista käsitettä keuhkokuumeesta (tartuntavaaran keuhkojen infektio) ja keuhkokuumeesta (hemoaspiraation aiheuttama tila). Hemoaspiraation keuhkokuumeella tarkoitetaan veren aspiraatiosta johtuvaa keuhkokuumeita, jotka ovat monimutkaisia tarttuvan kasviston lisäämisen vuoksi. Kliinisesti ja radiologisesti tällainen keuhkokuume määritetään päivinä 2-5 hemoaspiraation jälkeen. Vaurion lokalisointi verenvuodon lähteen puolella ja sen alapuolella (Sternbergin merkki, 1914) määritetään radiologisesti bronkolobulaarisena tai pieninä bronkolobulaarisena polttona. Tilastollisen kirjallisuuden tiedot hemoaspiraation keuhkokuumeesta ovat äärimmäisen kiistanalaisia. Moskovan TKB nro 7: n mukaan sairaus on kirjattu 9%: lla potilaista, joilla on vahvistettu hemoaspiraatio. Intensiivihoitoyksikössä, jossa hoidetaan keskivaikeaa tai suurta (runsasta) verenvuotoa, tämä keuhkokuume muodostuu 44,9 prosentista tapauksista, ja 23 prosentissa tapauksista patologista prosessia leimaa kahdenvälinen lokalisointi.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Luokitus

ICD-10: n mukaan kaksi hemoptyysitilaa (raitoja tai veren sputumissa) ja keuhkoverenvuotoja on selvästi erotettu. Äskettäin julkaistiin noin 20 keuhkoverenvuotoa. V. I. Struchkovin luokituksen mukaan veren menetys on kolme astetta. Kun veren menetys on aste, potilas menettää alle 300 ml päivässä, II asteen - jopa 700 ml, III asteen - yli 700 ml. Yu. V. Rzhavskovan luokittelussa otetaan huomioon tunnin sisällä tapahtuva verenmenetys. Ensimmäisellä verenmenetysasteella vuotaneen veren määrä ei ylitä 20 ml: aan, toinen - jopa 50 ml: iin, ja kolmas - enintään 200 ml: aan. Yksinkertaisin ja yleisin luokitus sisältää pieniä (veren menetys - jopa 100 ml), keskipitkän (veren menetys - jopa 500 ml) ja suuria tai runsaita (verenmenetys - 500 ml tai enemmän) keuhkoverenvuotoa. Englanninkielisessä kirjallisuudessa löytyy käsite massiivisesta keuhkoverenvuodosta. Massiivista kutsutaan 600 ml: n tai enemmän veren umpeutumiseksi päivän aikana.

Kaikkien ulkoisen veren erittymiseen perustuvien luokitusten pääasiallisena haittana (tai tarkemmin sanottuna vikana) pidetään sitä, että keuhkojen alaosissa jäljellä olevan veren tilavuutta ja kontralateraaliseen keuhkoon jääneen veren määrää ei ole otettu huomioon.

Ruoansulatuskanavan verenvuoto on tila, joka usein peittää keuhkoverenvuotoa. Joskus se ei yskä veren ja sen nieleminen LC: n aikana ei havaita noin 19%: lla potilaista, ja veren esiintyminen ruoansulatuskanavassa on todettu 74%: lla potilaista. Usein verenvuotoa varten otetaan verenvuoto, erityisesti veren yskimisen sijaan, eikä verenvuotoa. Yksittäisissä tapauksissa keuhkoverenvuotoa diagnosoidaan virheellisesti AS: ksi, esimerkiksi tukahdutetun yskärefleksin ja veren virtaamisen keuhkojen alaosiin. Kielen ja kurkunpään juuren kasvaimen esiintyminen johtaa myös verenvuodon kehittymiseen, usein väärin keuhkoverenvuotoon.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Keuhkoverenvuoto

Keuhkoverenvuodon diagnosoinnissa radiografia ja CT ovat erittäin tärkeitä. Informatiivisin diagnoosimenetelmä pidetään kuitenkin keuhkoputkia, joka mahdollistaa verenvuodon puolen määrittämisen, mutta myös sen lähteen löytämisen.

Diagnoosi ehdotetaan usein, kun yhteisiä kahdenvälisiä alveolaarisia infiltraatioita havaitaan rintakehän röntgensäteessä. analyysi määrätään glomerulonefriitin ja keuhkojen munuaisoireyhtymän sulkemiseksi pois. Muut tutkimukset ovat määritetään veren kaava ja sisällön verihiutaleet, hyytyminen tutkimukset ja serologiset testit ( tumavasta vasta, vasta-aineita, kaksijuosteiseen DNA: ta, vasta-aineita keräsen kalvo [anti-CBM-vasta-aineet], antineutrofiiliset sytoplasmiset vasta-aineet [ANCA], vasta-aineet fosfolipideille) taustalla olevan taudin havaitsemiseksi; ANCA-tiitterit voivat olla koholla joissakin tapauksissa eristetyn immuunijärjestelmän kapillaarissa. Idiopaattisen keuhkohemosideroosin diagnoosi sisältää raudan vajaatoiminnan ja hemosideriinilla kyllästyneiden makrofagien esiintymisen keuhkoputkesta tai keuhkobiopsiasta ilman mikrovaskulaarisen verisuonitulehduksen (pulmonaarinen kapillaariitti) tai muiden tautien merkkejä.

Muut tutkimukset riippuvat kliinisestä tilanteesta. Keuhkotoimintojen dokumentoimiseksi voidaan suorittaa keuhkojen toimintakokeet; Hiilimonoksidin diffuusion kyvyn lisääntyminen sen lisääntyneen imeytymisen takia intraalveolaarisella hemoglobiinilla yhdistetään keuhkoverenvuotoon. Echokardiografia voidaan ilmoittaa mitraalisen stenoosin sulkemiseksi pois. Bronkoalveolaarisen huuhtelun tapauksessa saadaan tavallisesti nestettä, joka pysyy verenvuotona myös useiden pesuveden peräkkäisen tuotannon jälkeen. Keuhkobiopsia on usein välttämätön tutkimus, jos taustalla oleva syy on epäselvä.

Hajotetun alveolaarisen verenvuodon oireyhtymä on itsenäinen diagnostinen oireyhtymä, koska se vaatii differentiaalidiagnoosia ja tietyn tutkimuksen ja hoidon järjestyksen. Keuhkoverenvuoto on eriteltävä seuraavien sairauksien mukaan: autoimmuunisairaudet, mukaan lukien systeeminen verisuonitulehdus ja Goodpasture-oireyhtymä; antifosfolipidisyndrooma; keuhkoinfektiot; altistuminen myrkyllisille aineille; lääkeaineen reaktiot; luuytimen ja muiden elinten siirto; sydänvirheet, kuten mitraalinen stenoosi; sairauksien tai antikoagulanttien aiheuttamat hyytymishäiriöt; eristetty immuunijärjestelmän pulmonaalinen kapillaari ja idiopaattinen keuhkohemosideroosi.

[27], [28]

Keuhkoverenvuodon hoito

Keuhkoverenvuoto tulee hoitaa, jos syy on poistettu. Glukokortikoideja ja mahdollisesti syklofosfamidia käytetään verisuonitulehduksen, sidekudossairauksien ja Goodpasture-oireyhtymän hoidossa. Glukokortikoideja käytetään myös idiopaattisen keuhkohemosideroosin hoidossa; resistenteissä tapauksissa lisätään immunosuppressantteja.

Lääketieteellisen (konservatiivisen) hoidon lisäksi pulmonaalisen verenvuodon hoitamiseksi on olemassa puoliradikaalisia (bronkologisia ja endovaskulaarisia) ja kirurgisia menetelmiä. On huomattava, että verenvuodon enimmäisintensiteetin aikana potilaat kuolevat usein, ja on olemassa erilaisia hemoaspiroituneita komplikaatioita. Tällaiset tiedot saatiin lähes kaikissa maailman maissa. Kuolleisuus riippuu pääasiassa keuhkoverenvuodon voimakkuudesta ja on 20% Ranskassa ja 15-80% Venäjällä. Hemoaspiratiivisten komplikaatioiden todennäköisyys on usein yli 50%. Joidenkin tietojen mukaan leikkauksen jälkeinen keuhkokuume kehittyy viivästyneellä toiminnalla 4%: lla potilaista, joilla on 42%: lla potilaista kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä.

Keuhkoverenvuodon hoidossa on otettava huomioon eräät perustavanlaatuiset kohdat. Keuhkoverenvuoto kehittyy yleensä pitkään (useista tunneista päiviin). Hemorraginen sokki, kun LC: tä diagnosoidaan harvoin, verenvuoto joko pysähtyy tai potilaat kuolevat tukehtumisen vuoksi. Ei ole suositeltavaa suorittaa hätätilanteista massiivista ITT: tä, joka usein edistää keuhkoverenvuotoa.

Useimmat asiantuntijat uskovat, että hemostaattien käyttö on pääasiallinen farmakoterapia. Lisäksi näitä lääkkeitä käytetään ottamatta huomioon niiden vaikutuksen mekanismia, hyytymisjärjestelmän tilaa ja verenvuodon patogeneesiä. Tällä hetkellä määrätty kalsium, vikasoli, askorbiinihappo ja askorutiini, joilla ei ole vakavaa hemostaattista vaikutusta keuhkoverenvuotoon. Lisäksi kuvataan tapauksia, joissa kalsiumkloridia käytettäessä lisääntynyt verenvuoto johtuu sen vaikutuksesta hemodynamiikkaan. Tavallisesti määrätty etamzilaatti, joka kasvattaa suuria molekyylipainoja sisältävien mukopolysakkaridien määrää kapillaariseinissä, korjaa plasman tekijät, fibrinolyysin tason ja fibrinaasiaktiivisuuden, mikä lisää verihiutaleiden toiminnan voimakkuutta.

Normaalissa hemostaattisessa hoidossa ovat proteolyysin ja fibrinolyysin inhibiittorit (aminokapronihappo, ylpeys, contrycal ja jotkut muut), mikä edistää tiheän fibriinihyytymän muodostumista. Voidaan väittää, että hemostaattien käyttö farmakoterapian pääasiallisena menetelmänä vaikuttaa myönteisesti pääasiassa diapedemiseen verenvuotoon. Kun proteolyysiin ja fibrinolyysiin liittyvien verisuonten seinämän inhibiittoreiden tuhoutumista pidetään vain apuvälineinä. Keuhkoverenvuodon lopettamisen perusta on lääkkeiden farmakologinen vaikutus verenvuoto-alusten paineeseen. Sen vähentäminen johtaa verihyytymän kiinnittymiseen vian alueella.

20. Vuosisadan 60-luvulta lähtien ganglioblokkereita (pääasiassa pentamiinia ja bentsoheksonia) käytettiin keuhkoverenvuotojen farmakologisen pidätyksen käytäntöön, jotka aiheuttivat systeemistä hypotensiota pienessä ja suuressa verenkierrossa, mikä estää keuhkoverenvuotoa. Ganglioblokatorovin käyttötapa on melko yksinkertainen, se voidaan osoittaa pentamiinin esimerkillä. Lääkettä annetaan ihonalaisesti tai laskimonsisäisesti 0,5-1,0 ml: n annoksena 2-3 kertaa päivässä, kunnes systolinen verenpaine laskee (80 - 90 mm Hg: iin). Käytä sitten ganglioblockereita, jotka otetaan suun kautta (3-6 kertaa päivässä). Menetelmän tehokkuus on 66-88%. Vasta-aiheet ganglioblokatorien käyttöön pitävät aluksi verenpainetta, vakavaa munuaisten ja maksan vajaatoimintaa, tromboflebiittiä, keskushermoston vaurioita. Tällä hetkellä tämä lääkeryhmä ei ole menettänyt arvoa, mutta niitä käytetään useammin verenvuodon lopettamiseen eikä hoitokäyntiin.

Tehokkaalla vaikutuksella hemodynamiikkaan on nitraatteja. Tutkimukset ovat osoittaneet, että nitraattien suurten farmakopean annosten ottaminen johtaa keuhkoverenpainetaudin vähenemiseen. Näitä lääkkeitä annetaan laskimonsisäisesti (ruiskeena olevat valmisteet) tai ne otetaan sublingvaalisesti. Isosorbidi-dinitraatin standardiannoksen (10 mg) käyttö sublingvaalisesti ei kuitenkaan tuota konkreettista vaikutusta. Verenvuoto kirjataan vain 23%: lla potilaista. Kun nimettiin isosorbidin dinitraatin suurimmat yksittäiset annokset (20 mg 4-6 kertaa päivässä), pulmonaalinen verenvuoto pysähtyy 88%: lla potilaista. Nitraatteja käytetään usein yhdessä ganglioblokatoramin kanssa.

Jos on mahdotonta saavuttaa stabiilia lääkehypotensiota monoterapiassa nitro-lääkkeillä, ne yhdistetään rytmi-hidastaviin kalsiumantagonisteihin (verapamiili, diltiatseemi), joita käytetään terapeuttisissa annoksissa. Kalsiumantagonisteille ja nitraateille viitataan perifeerisiin vasodilataattoreihin. Vakavimmissa tapauksissa ACE: n estäjät määrätään nitraattien ja kalsiumantagonistien lisäksi.

Kahden tai kolmen lääkeryhmän yhdistetty käyttö voi lopettaa verenvuodon 94%: lla potilaista. Samalla säilytetään systolinen verenpaine 80-90 mm. Hg. Art. Useita päiviä ei aiheuta vakavia komplikaatioita. Riittävä päivittäinen diureesi ja kreatiniini- ja ureapitoisuuksien muutos ei ole havaittavissa. Vaikutus hemodynamiikkaan keuhkoverenvuodossa johtaa veren laskeutumiseen vatsaonteloon ja lisääntyneeseen ruoansulatuskanavan verenvuotoon, jolloin hoidetaan verenvuotoa ruoansulatuskanavasta, suoritetaan muita menetelmiä.

Tällaisilla keuhkoverenvuodon hoitomenetelmillä, kuten verenvuodolla, johtosarjojen asettamisella raajoihin, atropiinin käyttöönotto veren tallentamiseen vatsanonteloon, on pääasiallisesti historiallinen merkitys.

Henkitorven intubaatio keuhkoverenvuotoon

Vakava suuntaviivoissa kuvattu yleinen mielipide, jota ei ole vahvistettu tilastotiedoilla, että massiivisen verenvuodon kanssa hoito tulisi aloittaa henkitorven intuboinnilla, ja sitten aseta endotraheaaliputki johdonmukaisesti oikealle ja vasemmalle keuhkoputkelle, jotta paikannetaan verenvuoton puoli ja suoritetaan erillinen intubaatio kaksoissumun putkella. Tekijä pitää tätä tekniikkaa virheellisenä ja jopa kieroutuneena. Lisäksi ei löytynyt dokumentoituja tapauksia, joissa potilaiden pelastaminen käytettiin erillisellä intubaatiolla. Tätä lähestymistapaa ei voida suositella, vaan sitä olisi pidettävä pelkästään "epätoivon" menetelmänä.

Kehittyneissä maissa keuhkoputkien valtimoiden embolisointia pidetään yhtenä tärkeimmistä keinoista massiivisen keuhkoverenvuodon hoidossa. Jos embolisaatiota ei voida suorittaa tai sen vaikutus on riittämätön, suoritetaan kiireellinen leikkaustoimenpide huolimatta suuresta kuolleisuudesta ja suuresta komplikaatioriskistä. Joissakin tilanteissa keuhkovaltimojen embolisoitumista ei suoriteta alhaisen odotetun tehokkuuden vuoksi. Kuten yksi ranskalaisista tutkimuksista on osoittanut, 45 potilaasta 45: stä kuoli Rasmussenin aneurysmin repeämästä, ja keuhkovaltimon haarojen sivukatetrin tukkeutuminen on kaksi. Maassamme nämä menetelmät, jotka johtuvat lääketieteellisten laitosten riittämättömistä teknisistä varusteista, eivät ole käytettävissä valtaosalla potilaista, joilla on keuhkotuberkuloosi ja keuhkoverenvuoto.

Mikä on ennuste keuhkoverenvuodolle?

Toistuva diffuusi alveolaarinen keuhkoverenvuoto-oireyhtymä johtaa keuhkohemosideroosin ja fibroosin kehittymiseen, jotka kehittyvät, kun ferritiini kerääntyy alveoleihin ja sillä on toksisia vaikutuksia. COPD esiintyy joillakin potilailla, joilla on toistuvia alveolaarisia verenvuoto-oireyhtymiä mikroskooppisen polyarteriitin vuoksi.

[29], [30]