Sepsis

Sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki ovat inflammatorisia sairauksia, jotka kehittyvät yleistyneellä bakteeri-infektiolla. Vaikealla sepsiksellä ja septisellä sokilla havaitaan kriittinen väheneminen kudoksen perfuusiossa. Sepsiksen pääasialliset syyt ovat gram-negatiiviset mikro-organismit, stafylokokit ja meningokokit. Usein tauti alkaa vilunväristyksistä, kuumosta, hypotensiosta ja oliguria. Akuutti multiorganinen vajaatoiminta voi kehittyä. Hoitoon sepsis on aggressiivinen infuusiohoito, antibiootit, tukeva hoito määräysvaltaan glukoosipitoisuus, glukokortikoidin ja aktivoitu proteiini C.

Sepsis on tunnettu muinaisista ajoista "putrefaction" (Avicenna).

Parhaillaan sepsis liittyy komplikaatioita märkivä prosessi, tulehduksellinen komplikaatiot kirurgisten toimenpiteiden ja traumaattiset jossa vakavuus systeemisiä oireita on suoraan verrannollinen esiintyvyys tulehduksellinen prosessi tai leesion, eli makro-organismin reaktion ja infektiopisteen välillä on suora korrelaatio.

Sepsis on ominaista jatkuva tai ajoittainen mikro-organismien pääsyn veren märkivä painopiste, mikrobi- tai kudoksen myrkytys Vaikeiden useiden elinten häiriöt ja muodostavat usein eri elimissä ja kudoksissa, uutta tapausta märkivän tulehdus.

Sepsiksen ominaispiirre on kehon kyky taistella taudinaiheuttajia vastaan tarttuvan keskittymän ulkopuolella.

Sepsiksen potilaiden määrä on kasvanut 4-6 kertaa viime vuosina.

Sepsiksen kuolleisuus pysyy korkeana ja on 20-69%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mikä aiheuttaa sepsis?

Useimmissa tapauksissa septisen sokin aiheuttavat nosocomial gram-negatiiviset tangot tai Gram-positiiviset cocci, usein potilailla, joilla on immuunijärjestelmän häiriöitä ja kroonisia sairauksia. Harvoin syy on Candida tai muut sienet. Stafylokokki- ja streptokokki-toksiinien aiheuttamaa ainutlaatuista shokkityyppiä kutsutaan toksiseksi sokkeiksi.

Septinen sokki on yleisempi neonatologiassa yli 35-vuotiailla ja raskaana olevilla potilailla. Varovaisuutta edistävät tekijät ovat diabetes, kirroosi, leukopenia, erityisesti onkologiset sairaudet tai sytotoksiset lääkkeet; invasiivisiin diagnostisiin tai terapeuttisiin toimenpiteisiin käytettävien keinotekoisten materiaalien läsnäolo mukaan lukien endotrakeaaliset putket, verisuoni- ja virtsamatkat, kuivatusputket jne .; aiempi hoito antibioottien tai glukokortikoidien kanssa. Tartuntalähteet voivat olla keuhkot ja virtsa-, sappi- ja ruoansulatuskanava.

Patofysiologinen sepsis

Sepsiksen patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Bakteerit tai niiden osat (esim. Toksiini) syy kudos makrofagien aktivoitumisen kanssa proinflammatoristen välittäjäaineiden, mukaan lukien tuumorinekroositekijä (TNF) ja interleukiini 1 (IL-1). Nämä sytokiinit edistävät endoteelisolujen aktivaation, lisäävät huokoisuutta verisuonen seinämän ja ekstravasaatio neutrofiilien ja makrofagien aktivoituu samanaikaisesti ja protivosvertyvaniya hyytymisjärjestelmän pinnalla vaurioituneen endoteelin mikrotrombien on muodostettu, koostuu verihiutaleiden ja fibriinin. Lisäksi sytokiinit edistävät vapautumista suuri määrä muita välittäjäaineita, mukaan lukien leukotrieenit, lipoksigenaasi, histamiini, bradykiniini, serotoniini, ja IL-2. Vastauksia torjuvat anti-inflammatoriset välittäjät, kuten IL-4 ja IL-10, palautumismekanismin aktivoinnin seurauksena.

Alkuvaiheessa verisuonet ja arterioles laajenevat, perifeerinen valtimon vastustus vähenee; sydämen tuotanto kasvaa yleensä. Tätä tilaa kutsutaan "lämpimäksi shokiksi". Myöhemmin sydänlähtö voi heikentyä, verenpaineen lasku (samalla taustalla tai lisääntynyt perifeerinen vastustus) ja on olemassa tunnusomaisia iskuja.

Kasvaneen sydänlihaksen ansiosta vasoaktiiviset välittäjät aiheuttavat verisuonten vaihtelun kapillaareihin (uudelleenjakamisen vaikutus). Mikrotranskription heikkeneminen veren liikeradan ja mikrotrombien muodostumisen seurauksena johtaa hapen ja ravintoaineiden kulkeutumiseen, hiilidioksidin ja aineenvaihduntatuotteiden poistamiseen. Pienentynyt perfuusio aiheuttaa toimintahäiriöitä ja joskus vahinkoa yhdelle tai useammalle elimelle, mukaan lukien munuaiset, keuhkot, maksa, aivot ja sydän.

Coagulopatia kehittyy intravaskulaarisen koaguloitumisen seurauksena useimpien hyytymistekijöiden kulutukselle, lisäksi akuutti fibrinolyysi voi kehittyä.

Sepsis - Syyt ja patogeneesi

Sepsis-oireet

Kun sepsis yleensä havaitaan kuume, takykardia ja takykopnea; BP pysyy normaalina. On olemassa merkkejä yleistyneestä infektioprosessista. Vakavan sepsiksen tai septisen shokin kehittymisen myötä ensimmäinen oire voi olla psyykkisen tilan loukkaus. BP yleensä putoaa, iho muuttuu paradoksaalisesti, oliguria ilmenee (alle 0,5 ml / kg / h). Myöhemmin raajat jäävät viileiksi ja vaaleiksi perifeerisellä syanoosilla ja marmorilla, ja sitten näkyvät elinvaurion merkit.

Sepsis - oireet

Sepsiksen luokitus

Sepsiksen luokitus perustuu sen kurssin vakavuuteen.

Sepsis on yleinen infektio, johon liittyy vastaus kehosta, jota kutsutaan systeemisen tulehdusreaktion (SSR) oireyhtymiksi. SSRM on äkillinen tulehdusreaktio, johon liittyy systeemisiä manifestaatioita, jotka johtuvat useista endogeenisista tulehduksellisista välittäjäaineista verenkierrossa. SSRM voi myös kehittyä haimatulehduksella ja traumalla, mukaan lukien palovammat. SSER: n diagnoosi perustuu kahden tai useamman seuraavista kriteereistä:

• Lämpötila> 38 ° C tai <36 ° C
• Syke> 90 lyöntiä / min
• Hengitysnopeus> 20 kertaa / min tai Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Leukosyyttien määrä on> 12 000 solua / μl tai <4000 solua / μl, tai> 10% kypsymättömiä muotoja.

Sepsis Yhdysvalloissa

Luokka	Tapausten määrä	Kuolleisuus (%)	Kuolemantapausten määrä vuodessa
Sepsis	400 000	15	60000
Vaikea sepsis	300 000	20	60000
Septinen sokki	200 000	45	90 000

Tällä hetkellä näitä kriteerejä pidetään ylimääräisinä, mutta eivät ole riittävän tarkkoja diagnoosin saamiseksi.

Vaikea sepsis on sepsis, johon liittyy ainakin yhden elimen tappion merkkejä. Sydän- ja verenkierron vajaatoiminta ilmenee hypotensio, hengitysvajaus - hypoksemia, munuais-oliguria ja hematologiset häiriöt - koagulopatia.

Septinen sokki on vaikea sepsis, jossa on elimen hypoperfuusio ja hypotensio, jonka korjausta ei saavuteta vasteena alkuperäiselle volymiikille.

Historiallisesti seuraavia luokituksia on käytetty ja niitä käytetään käytännössä.

1. Tunnusta syystä erotella seuraavasti:
   • primäärinen tai kryptogeeninen sepsis (erittäin harvinainen), kun sepsis-syy on edelleen tuntematon (älä löydä sisäänkäyntiporttia ja märkivää tarkennusta);
   • sekundaarinen sepsis, sen syy - minkä tahansa purulenttipisteen esiintyminen; riippuen tuloporttien erottaa gynekologiset infektiot, kirurginen, urologiset, traumatologisten, hammasperäiset sepsis, jne.; kirurginen sepsis on vakava yleinen sairaus, joka esiintyy olemassa olevien paikallisten infektiokeskusten taustalla ja vaatii kirurgista hoitoa ja yleistä intensiivistä hoitoa.
2. Virran tyypin mukaan ne erotavat:
   • fulminantti - kehittyy 1-3 päivän kuluessa infektiosta (on tarpeen erottaa salaman sepsis septisestä sokkosta - komplikaatio, joka voi esiintyä minkä tahansa muodon ja kestokyvyn aikana);
   • akuutti - kehittyy 4 päivän - 2 kuukauden kuluttua infektion käyttöönotosta;
   • subacute - 2-6 kuukautta;
   • krooninen sepsis.

Jotkut kirjoittajat tunnistaa toisen ja toistuvia sepsis, tunnettu muuttamalla jaksot pahenemisen (kun kaikki oireet lausutaan) ja remissiojaksoista (kun se ei ole mahdollista yksilöidä mitään havaittavia oireita).

3. Riippuen kliinisen kuvan ominaisuuksista, eritellään seuraavat sepsiksen muodot:
   • septikemia (sepsis ilman metastaaseja);
   • septikopenia (sepsis ja metastaasit).

Kansainvälisen sovittelukonferenssin (1991) luokituksen mukaan erotetaan purulentti-resorboituva kuume (sepsis) ja akuutti stafylokokki-septikopenia.

Kotimaassamme vuoden 1991 kansainvälisen sovittelukonferenssin ehdottamaa sepsiksen luokittelua ei saatu asianmukaisesti tunnustetuksi, ilmeisesti terminologisten ongelmien vuoksi. Tällä hetkellä käytämme seuraavia termejä useammin.

"Ensimmäinen, usein kohtaava vaihtoehto on sepsis, joka on komplikaatio kirurgisesta infektiosta, kun" pahempi paikallisesti (märkivä tarkennus), sitä pahempi on potilaan yleinen tila ".

Tässä tilanteessa sepsis heijastaa olennaisesti potilaan tilan tiettyä vakavuutta. Tällaisissa tapauksissa diagnoosin muotoilemisen yhteydessä sepsiksen tulisi olla sopiva paikka: esimerkiksi haiman nekroosi, retroperitoneaalinen flegmon, sepsis. Tämä menetelmä määrittää diagnoosi- ja terapeuttiset taktiikat - etusija ei ole immunomodulaation ja ekstrakorporaalisen detoksifikaation yritykset, vaan riittävän kuivatuksen purulentti.

Toinen vaihtoehto - sepsis harvinaisena sairautena - septikopenia, kun määrittävä kriteeri on metastaattisen pyemian syntyminen) märkivä fuusio. Sitten diagnoosin muotoilussa, sanan "sepsis" jälkeen, infektion ensisijaisen painopisteen nimeäminen, jota seuraa pemisten (sekundaaristen) märkivien fokaalien paikallistamisen luettelo. "

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Sepsiksen diagnoosi

Sepsiksen diagnoosi annetaan potilaille, joilla esiintyy SSRS tai elimen toimintahäiriö yleisen infektioprosessin taustalla. Potilaat, joilla on merkkejä systeemisen tulehdusreaktion on tarpeen keskittyä löytää tartuntalähde on aikaisemmin, fyysinen ja laboratoriotutkimukset lukien virtsa (varsinkin jos on virtsan katetri), veren ja muiden fysiologisten nesteiden kanssa. Vaikea sepsis veressä lisäsi procalasiinin ja C-reaktiivisen proteiinin määrää.

Lisäksi on tarpeen sulkea pois muut sokkiasiat (hypovolemia, sydäninfarkti). Vaikka sydäninfarkti ei olisi, hypoperfuusio voi johtaa muutoksiin EKG: ssä iskeemian tyypin mukaan.

On välttämätöntä suorittaa yleinen verikoke (OAK), valtimoiden veren kaasut, rinta röntgen, veren elektrolyyttien määritys, laktaatti tai sublingvaalinen PCO2, maksan toiminta. Septisen sokin puhkeamisen aikana leukosyyttien määrä voi laskea alle 4000 / μl ja neutrofiilien epäkypsämien muotojen määrä nousee 20 prosenttiin. 1 - 4 tunnin kuluttua tilanne muuttuu, ja yleensä yli 15 000 / μl: n lukumäärän ja yli 80-prosenttisen neutrofiilien muodostamattomien muotojen määrä kasvaa merkittävästi (nuorten muotojen määräävänä asiana). Vähäinen verihiutaleiden määrän väheneminen alle 50 000 / μl.

Varhainen hengityselinten sairaudet hyperventilaation muodossa hengitysteiden alkaloosilla (alhainen PaCO2 ja valtimon pH: n nousu), joilla pyrittiin maitohappoasidoosin osittaiseen korvaukseen. Ahdon lisääntymisen myötä metabolinen asidoosi lisääntyy. Varhainen hengitysvajaus johtaa hypoksemiaan, jonka PaO2 on alle 70 mmHg. Art. Rintakehän roentgenogrammissa voi olla hajakuormituskykyisiä varjoja. Veren ureatyppi ja kreatiniini lisääntyvät tavallisesti munuaisten vajaatoiminnan seurauksena. Bilirubiini ja transaminaasiarvot voidaan lisätä myös ilman maksasairauden merkkejä.

Jopa 50 prosentilla potilaista, joilla on vaikea sepsis, on suhteellinen lisämunuaisen vajaatoiminta (normaali tai hieman kohonneet kortisolitasot, jotka eivät kasva merkittävästi vasteena lisäjännitykseen tai eksogeenisen ACTH: n käyttöön). Lisämunuaisen toimintaa voidaan arvioida seerumin kortisolilla klo 8:00; alle 5 mg / dl: n tasoa pidetään riittämättömänä. Toisaalta kortisolia voidaan mitata ennen ja jälkeen 250 mikrogramman synteettistä ACTH-injektiota; alle 9 μg / dl kasvua pidetään riittämättömänä. Useimmat asiantuntijat suosittelevat glukokortikoidikorvaushoidon määräämistä ilman laboratoriotutkimusta. Yleensä vaikealla sepsiksellä ja septisellä sokilla käytetään glukokortikoidikorvaushoitoa: 100 mg vesiliukoista hydrokortisonia 8 tunnin kuluttua 2-4 päivän ajan.

Hemodynaamisia mittauksia keuhkovaltimon katetri saattaa olla tarpeen, kun shokki tyyppi on tuntematon tai vaativat suuria määriä infuusio (yli 4-5 litraa kristalloidin 6-8 tuntia). Toisin kuin hypovolaemi, septinen sokki on ominaista normaalilla tai lisääntyneellä sydämen annolla, jolla on alentunut perifeerinen verisuonten vastustuskyky. Keskushermoston paineen (CVP) tai keuhkojen kiilapaine (DZLA) poikkeamat ovat epätodennäköisiä, mikä tavallisesti havaitaan hypovolemialla tai kardiogeenisella shokilla. Echokardiografia voi olla hyödyllinen sydämen toiminnan arvioimiseksi.

Sepsis - diagnoosi

[13], [14], [15], [16]

Sepsiksen hoito

Yleinen kuolleisuus septisessä sokkeessa pienenee ja se on keskimäärin 40% (10 - 90%). Haittatapahtuma liittyy useimmiten siihen, että voimakasta hoitoa (6 tunnin kuluessa) on alettu rajoittaa, koska sepsis-diagnoosiin liittyy ongelmia. In merkitty maitohappoasidoosi ja dekompensoidussa metabolinen asidoosi, erityisesti kun se yhdistetään monielinhäiriö, septinen shokki on todennäköisesti peruuttamaton ja johtaa kuolemaan.

Hoito potilaista, joilla on septinen sokki, suoritetaan yleensä tehohoidossa. Ne vaativat jatkuvaa verenpaineen, Keski laskimopainetta, pulssioksimetria, säännöllinen tutkimus valtimoveren kaasujen, verensokeri, lactataemia, veren elektrolyyttejä, munuaisten toimintaa ja mahdollisesti kielen alle PCO ₂. Diureesi on paras munuaisten perfuusion indikaattori, sen mittaus suoritetaan yleensä virtsarakon pysyvän katetroinnin avulla.

Suolaliuoksen infuusio tulee tehdä, kunnes CVP nousee 8 mm Hg: ksi. Art. (10 cm H2O) tai DZLA korkeintaan 12-15 mm Hg. Art. Oliguria, jolla on hypotensio, ei ole vasta-aiheinen aktiiviseen infuusiohoitoon. Tilavuudet injektoidaan neste voi ylittää huomattavasti kiertävän veritilavuuden (CBV), ja enintään 10 litraa 4-12 tunnin ajan. Ppcw tai ekokardiografia avulla voidaan määritellä vasemman kammion toimintahäiriö tai alkuvaiheessa kehittämisen keuhkopöhöä johtuu nesteen ylikuormitusta.

Jos hypotensio jatkuu jälkeen CVP ja PAOP saavutti tavoitteet dopamiinin yhdistää nostaa verenpainetta vähintään 60 mmHg. Art. Jos välttämätöntä, että tämä annos dopamiinin kuin 20 ug / kg / min, lisätään vielä vasopressoria (yleensä noradrenaliinin). On syytä pitää mielessä, että vazokonstrischiya aiheuttamia suuria annoksia dopamiinin ja noradrenaliinin, lisää riskiä elimen verenkierron heikkenemistä asidoosia, ja lisäksi se ei ole osoittanut, että näiden lääkkeiden käytön parantaa lopputulosta sairastavien potilaiden septinen sokki.

Happi syötetään naamion tai nenän kanyylin kautta. Tarvitaan endotrakeaalinen intubaatio ja keuhkojen mekaaninen ilmanvaihto hengitystiehäiriön kehittymisen myötä.

Antibioottien parenteraalinen antaminen alkaa veren jälkeen, muut biologiset nesteet ja haavan sisällöt otetaan Gram-värjäämiseen ja kylvämiseen. Empiirisen hoidon nopea alkaminen on erittäin tärkeää ja voi säästää potilaan elämää. Antibiootin valinta perustuu informaatioon todennäköisestä infektion lähteestä, kliinisistä tiedoista, yksikön mikrofloora-ominaisuuksista ja sen herkkyydestä antibiooteille, jotka on saatu paikallisen valvonnan aikana kiertävän kasviston avulla.

Kun tuntematon exciter yksi empiirinen hoito tähän sisältyy käyttö gentamysiini tai tobramysiiniä 5,1 mg / kg laskimonsisäisesti kerran päivässä 1 yhdessä kolmasosa sukupolven kefalosporiini (kefotaksiimi 2 g 6-8 h tai keftriaksoni 1 2 g päivässä, jos todennäköinen aine se on Pseudomonas - keftatsidiimi 2 g laskimoon 8 tunnin välein). Keftatsidiimin ja siprofloksasiinin yhdistelmä on mahdollinen. Monoterapiana mahdollisimman terapeuttiset annokset keftatsidiimin (2 g laskimoon 8 tunnin välein) tai imipeneemi (1 g laskimoon 6 tunnin sisällä), on mahdollista, mutta ei suositeltavaa.

Vankomysiiniä tulee käyttää, jos infektiiviset aineet voivat vastustaa stafylokokkeja tai enterokokkeja. Infektion vatsan lähteellä määrätään anaerobien (metronidatsoli) tehokas lääke. Saatuaan kylvämisen ja herkkyyden tulokset antibakteerisen hoidon korjaaminen voi olla tarpeen. Antibioottien käyttö jatkuu useita päiviä poistamisen jälkeen sokkosta ja tarttuvan prosessin heikkenemisestä.

Absseeni on tyhjennettävä ja nekroottiset kudokset (esim. Suoliston infarkti, gangrenous sappirakko, kohdun abscesses) poistetaan kirurgisesti. Potilaan tilan heikkeneminen antibakteerisen hoidon taustalla on tilaisuus etsiä epäluuloton märkivä tarkennus.

Glykemian normalisointi ja sen tiukka hallinta parantavat kriittisesti sairastuneiden potilaiden tulosta myös potilailla, joilla ei ole diabetes mellitusta. Pitkäaikainen infuusio intravenoosisen insuliinin (1-4 U / h yksinkertainen insuliini) pitäisi antaa glykemiaa tasolla 80-110 mg (4.4-6.1 mmol / l). Tämä tekniikka merkitsee usein plasman glukoositasojen määritystä (eli joka 1-4 tuntia).

Glukokortikoidihoito antaa myönteisiä tuloksia. Usein käytettiin korvaushoitoa, eikä glukokortikoidien farmakologisia annoksia. Yksi protokollista suositellaan hydrokortisonia 50 mg laskimonsisäisesti 6 tunnin välein lisäämällä 50 ug sisäänpäin fludrokortisoni 1 kertaa päivässä ajaksi hemodynaamisia epävakauden ja kolmen päivän kuluttua hemodynaaminen vakauttaminen.

Aktivoitu proteiini C (drotregokiini-a) - rekombinantti lääke, jolla on fibrinolyyttinen ja anti-inflammatorista aktiivisuutta alussa soveltaminen hoidossa vaikea sepsis ja septinen sokki osoitettu olevan tehokas, mutta vain potilailla, joilla on suuri riski kuolla, vakavuus, joka arvioitiin asteikolla APASHEII> 25 pistettä. Annostus on 24 ug / kg / h, syötetään jatkuvana infuusiona 96 tunnin ajan. Koska merkittävä komplikaatio käyttäen tätä lääkettä on verenvuoto, se on vasta-aiheinen potilaille, jotka ovat kärsineet edellinen (alle 3 kuukausi sitten) hemorraginen aivohalvaus, leikkaus selkäydin ja aivot (alle 2 kuukautta sitten), vakava vamma, jossa verenvuodon riski ja potilailla, joilla on keskushermoston kasvaimia. Riskien arviointi suhde ja vaaditusta vaikutuksesta ja potilailla, joilla on riski voimakas verenvuoto (esim, trombosytopenia, äskettäin siirretty maha-suolikanavan verenvuotoa ja muut suoliston vastaanottaa hepariini, aspiriini ja muut antikoagulantteja).

Muita vaikean sepsiksen hoitoalueita ovat munuaisten vajaatoiminnan hypertermia ja varhainen hoito (esim. Pitkittynyt veno-venosaalinen hemofiltraatio).

Kliinisissä tutkimuksissa, joissa monoklonaalisia vasta-aineita lipidi A osa endotoksiini gram-negatiiviset bakteerit, antileukotrienes, vasta-aineet tuumorinekroositekijä osoitti niiden tehokkuutta.

Sepsis - Hoito