Septikemia

Sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki ovat tulehdustiloja, jotka kehittyvät yleistyneen bakteeri-infektion aikana. Vaikeassa sepsiksessä ja septisessä sokissa kudosperfuusio on kriittisesti heikentynyt. Sepsiksen pääasialliset syyt ovat gramnegatiiviset mikro-organismit, stafylokokit ja meningokokit. Tauti alkaa usein vilunväristyksillä, kuumeella, hypotensiolla ja oligurialla. Akuutti monielinvaurio voi kehittyä. Sepsiksen hoitoon kuuluu aggressiivinen infuusiohoito, antibiootit, tukihoito, glykemian seuranta, glukokortikoidit ja aktivoituneen proteiini C: n käyttö.

Sepsis on tunnettu antiikin ajoista lähtien "veren mätänemisenä" (Avicenna).

Tällä hetkellä sepsis viittaa märkivän prosessin komplikaatioihin, kirurgisten toimenpiteiden tulehduksellisiin komplikaatioihin ja traumaattisiin vammoihin, joissa systeemisten ilmentymien vakavuus on suoraan verrannollinen tulehdusprosessin esiintyvyyteen tai leesion alueeseen, eli makroorganismin reaktio on suoraan riippuvainen infektion lähteestä.

Sepsis on ominaista mikro-organismien jatkuva tai säännöllinen pääsy märkivästä keskittymästä vereen, mikrobien tai kudosten myrkytykseen vakavien monielinsairauksien kehittymisen ja usein uusien märkivän tulehduksen fokusten muodostumisen yhteydessä eri elimissä ja kudoksissa.

Sepsiksen tyypillinen piirre on elimistön kyvyn menetys torjua taudinaiheuttajia tartuntapaikan ulkopuolella.

Sepsispotilaiden määrä on kasvanut 4–6-kertaiseksi viime vuosina.

Sepsiksen kuolleisuus on edelleen korkea ja on 20–69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa sepsiksen?

Useimmat septisen sokin tapaukset johtuvat sairaalassa hankituista gramnegatiivisista basilleista tai grampositiivisista kokeista, usein potilailla, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä ja kroonisia sairauksia. Harvoin aiheuttajana on Candida tai muut sienet. Ainutlaatuinen stafylokokki- ja streptokokkitoksiinien aiheuttama shokin muoto on toksinen sokki.

Septinen sokki on yleisempää vastasyntyneillä, yli 35-vuotiailla potilailla ja raskaana olevilla naisilla. Altistavia tekijöitä ovat diabetes mellitus, kirroosi, leukopenia, erityisesti onkologiset sairaudet tai sytotoksisilla lääkkeillä hoito; invasiivisissa diagnostisissa tai terapeuttisissa toimenpiteissä käytettyjen keinotekoisten materiaalien, kuten endotrakeaalisten putkien, verisuoni- ja virtsatiekatetrien, drenaatinkattien jne., läsnäolo; aiempi antibiootti- tai glukokortikoidihoito. Infektiolähteitä voivat olla keuhkot sekä virtsa-, sappi- ja ruoansulatuskanavat.

Sepsiksen patofysiologia

Sepsiksen patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Bakteerit tai niiden osat (esim. toksiini) aktivoivat kudosmakrofageja, mikä tuo tulehdusta edistäviä välittäjäaineita, kuten tuumorinekroositekijää (TNF) ja interleukiini 1:tä (IL-1). Nämä sytokiinit edistävät endoteelin aktivoitumista, verisuonten seinämän huokoisuuden lisääntymistä ja neutrofiilien ja makrofagien ekstravasaatiota, samalla aktivoiden hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmän sekä verihiutaleista ja fibriinistä koostuvien mikrotrombien muodostumista vaurioituneen endoteelin pinnalle. Lisäksi sytokiinit edistävät lukuisten muiden välittäjäaineiden, kuten leukotrieenien, lipoksigenaasin, histamiinin, bradykiniinin, serotoniinin ja IL-2:n, vapautumista. Tulehdusta estävät välittäjäaineet, kuten IL-4 ja IL-10, kumoavat niitä takaisinkytkentämekanismin aktivoitumisen seurauksena.

Alkuvaiheessa valtimot ja pikkuvaltimot laajenevat, ääreisvaltimoiden vastus pienenee; sydämen minuuttitilavuus yleensä kasvaa. Tätä tilaa kuvataan "lämpimänä shokkina". Myöhemmin sydämen minuuttitilavuus voi laskea, verenpaine laskee (saman tai lisääntyneen ääreisvaltimoiden vastuksen taustalla) ja ilmenee sokin tyypillisiä merkkejä.

Sydämen minuuttitilavuuden lisääntyessä vasoaktiiviset välittäjäaineet aiheuttavat verenkierron hidastumista kapillaarien ympärillä (uudelleenjakautumisvaikutus). Heikentynyt mikroverenkierto hidastumisen ja mikrotrombien muodostumisen seurauksena johtaa hapen ja ravinteiden vähentyneeseen kulkeutumiseen, hiilidioksidin ja aineenvaihduntatuotteiden poistumisen heikkenemiseen. Heikentynyt perfuusio aiheuttaa toimintahäiriöitä ja joskus vaurioita yhdessä tai useammassa elimessä, mukaan lukien munuaiset, keuhkot, maksa, aivot ja sydän.

Koagulopatia kehittyy intravaskulaarisen koagulaation seurauksena useimpien hyytymistekijöiden kulutuksen myötä, lisäksi voi kehittyä akuutti fibrinolyysi.

Sepsis - Syyt ja patogeneesi

Sepsiksen oireet

Sepsis ilmenee yleensä kuumeena, takykardiana ja takypneana; verenpaine pysyy normaalina. On merkkejä yleistyneestä infektioprosessista. Vaikeassa sepsiksessä tai septisessä sokissa ensimmäinen oire voi olla mielentilan häiriö. Verenpaine yleensä laskee, iho muuttuu paradoksaalisesti lämpimäksi ja ilmenee oliguriaa (alle 0,5 ml/kg/h). Myöhemmin raajat viilenevät ja kalpenevat, ja niissä on äärialueiden syanoosia ja laikukkuutta, minkä jälkeen ilmenee merkkejä elinvaurioista.

Sepsis - Oireet

Sepsiksen luokittelu

Sepsiksen luokitus perustuu sen kulun vakavuuteen.

Sepsis on yleistynyt infektio, johon liittyy elimistön vaste, jota kutsutaan systeemiseksi tulehdusreaktio-oireyhtymäksi (SIRS). SIRS on akuutti tulehdusreaktio, jolla on systeemisiä oireita ja jonka aiheuttaa lukuisten endogeenisten tulehdusvälittäjäaineiden vapautuminen verenkiertoon. SIRS voi kehittyä myös haimatulehduksen ja traumojen, kuten palovammojen, yhteydessä. SIRS:n diagnoosi perustuu kahden tai useamman seuraavista kriteereistä esiintymiseen:

• Lämpötila > 38 °C tai < 36 °C
• Syke > 90 lyöntiä minuutissa
• Hengitystiheys > 20 kertaa/min tai Pa-CO2 32 mmHg.
• Leukosyyttimäärä > 12 000 solua/µl tai < 4000 solua/µl tai > 10 % epäkypsiä muotoja.

Sepsis Yhdysvalloissa

Kategoria	Tapausten lukumäärä	Kuolleisuus (%)	Kuolemien määrä vuosittain
Sepsis	400 000	15	60 000
Vaikea sepsis	300 000	20	60 000
Septinen sokki	200 000	45	90 000

Tällä hetkellä näitä kriteerejä pidetään lisäkriteereinä, mutta ne eivät ole riittävän tarkkoja diagnostiseksi.

Vaikea sepsis on sepsis, johon liittyy merkkejä ainakin yhden elimen vauriosta. Sydän- ja verisuonitoiminnan vajaatoiminta ilmenee hypotensiona, hengitysvajaus hypoksemiana, munuaisten vajaatoiminta oliguriana ja hematologiset häiriöt koagulopatiana.

Septinen sokki on vaikea sepsis, johon liittyy elinten hypoperfuusio ja hypotensio, jota ei korjata alkuperäisellä nestetuella.

Seuraavat luokitukset on kehitetty historiallisesti ja niitä käytetään käytännössä.

1. Perustavasta syystä riippuen on olemassa:
   • primaarinen tai kryptogeeninen sepsis (erittäin harvinainen), kun sepsiksen syy on edelleen tuntematon (sisäänkäyntiporttia ja märkivää keskittymistä ei löydy);
   • sekundaarinen sepsis, jonka syynä on mikä tahansa märkivä keskittyminen; infektion sisäänpääsykohdasta riippuen erotetaan gynekologinen, kirurginen, urologinen, traumatologinen, hammasperäinen sepsis jne.; kirurginen sepsis on vakava yleissairaus, joka esiintyy olemassa olevan paikallisen infektiokeskittymän taustalla ja vaatii kirurgista toimenpidettä ja yleistä intensiivistä hoitoa.
2. Virtaustyypin mukaan erotetaan seuraavat:
   • fulminantti - kehittyy 1-3 päivän kuluessa infektion käyttöönotosta (on tarpeen erottaa fulminantti sepsis septisestä sokista - komplikaatio, joka voi esiintyä missä tahansa märkivän prosessin muodossa ja kestossa);
   • akuutti - kehittyy 4 päivän - 2 kuukauden kuluessa infektion käyttöönotosta;
   • subakuutti - 2-6 kuukautta;
   • krooninen sepsis.

Jotkut kirjoittajat erottavat myös toistuvan sepsiksen, jolle on ominaista vuorottelevat pahenemisvaiheet (kun kaikki oireet ilmenevät selvästi) ja remissiojaksot (kun ei ole mahdollista tunnistaa havaittavia oireita).

3. Kliinisen kuvan ominaisuuksista riippuen erotetaan seuraavat sepsismuodot:
   • septikemia (sepsis ilman etäpesäkkeitä);
   • septikopyemia (sepsis etäpesäkkeineen).

Kansainvälisen konsensuskonferenssin (1991) luokituksen mukaan erotetaan toisistaan märkivä-resorptiivinen kuume (sepsis) ja akuutti stafylokokkiseptikopyemia.

Maassamme kansainvälisen konsensuskonferenssin vuonna 1991 ehdottama sepsiksen luokittelu ei ole saanut asianmukaista tunnustusta ilmeisesti terminologisten ongelmien vuoksi. Tällä hetkellä käytetään yleisemmin seuraavia termejä.

”Ensimmäinen, usein esiintyvä vaihtoehto on sepsis kirurgisen infektion komplikaationa, kun ”mitä pahempi se on paikallisesti (märkivässä fokuksessa), sitä huonompi on potilaan yleistila.”

Tässä tilanteessa sepsis heijastaa pohjimmiltaan potilaan tilan tiettyä vakavuusastetta. Tällaisissa tapauksissa diagnoosia muodostettaessa sepsiksen tulisi ottaa sopiva paikka: esimerkiksi haimanekroosi, retroperitoneaalinen flegmoni, sepsis. Tämä järjestys määrää diagnostiikka- ja hoitotaktiikan - etusijalla eivät ole immunomodulaatio- ja kehonulkoisen vieroitusyritykset, vaan märkivän pesäkkeen riittävä drenaaatio.

Toinen vaihtoehto on harvinainen sairaus sepsis – septikopyemia, jossa ratkaisevana kriteerinä on metastaattisten pyeemisten (märkivien) pesäkkeiden esiintyminen. Tällöin diagnoosin muotoilussa sanan "sepsis" jälkeen tulisi mainita infektion ensisijainen pesäke ja sen jälkeen luettelo pyeemisten (sekundaaristen) märkäisten pesäkkeiden lokalisaatioista.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sepsiksen diagnoosi

Sepsis diagnosoidaan potilailla, joilla on SIRS tai yleistyneeseen infektioprosessiin liittyvä elintoimintahäiriö. Potilailla, joilla on merkkejä systeemisestä tulehdusreaktiosta, on keskityttävä infektioprosessin lähteen löytämiseen anamneesin, fyysisen ja laboratoriotutkimuksen, mukaan lukien virtsan (erityisesti jos virtsakatetri on käytössä), veren ja muiden fysiologisten nesteiden, perusteella. Vaikeassa sepsiksessä prokalsitoniinin ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet veressä ovat koholla.

Lisäksi on tarpeen sulkea pois muut shokin syyt (hypovolemia, sydäninfarkti). Vaikka sydäninfarktia ei olisikaan, hypoperfuusio voi johtaa iskemiaa muistuttaviin EKG-muutoksiin.

Täydellinen verenkuva (TVK), valtimoveren kaasujen tutkimus, rintakehän röntgenkuvaus, veren elektrolyyttien määritys, laktaatti- tai kielenalaisen PCO2:n määritys ja maksan toiminta. Septisen sokin alkaessa valkosolujen määrä voi laskea alle 4000/μl ja kehittymättömien neutrofiilien määrä voi nousta 20 %:iin. 1–4 tunnin kuluttua tilanne muuttuu, ja yleensä valkosolujen kokonaismäärä nousee merkittävästi yli 15 000/μl ja kehittymättömien neutrofiilien määrä yli 80 %:iin (nuorten muotojen vallitsevuuden ollessa). Alussa havaitaan verihiutaleiden määrän lasku alle 50 000/μl.

Hengitysvajaus kehittyy varhain hyperventilaationa ja respiratorisena alkaloosina (alhainen PaCO2 ja kohonnut valtimoiden pH), jonka tarkoituksena on osittain kompensoida maitohappoasidoosia. Sokin lisääntyessä metabolinen asidoosi lisääntyy. Varhainen hengitysvajaus johtaa hypoksemiaan, jossa PaO2 on alle 70 mmHg. Keuhkoröntgenkuvassa voi näkyä diffuuseja infiltraattisia varjoja. Veren ureatyppi- ja kreatiniinipitoisuudet nousevat yleensä munuaisten vajaatoiminnan seurauksena. Bilirubiini- ja transaminaasipitoisuudet voivat olla koholla, vaikka maksan vajaatoiminnan merkkejä ei olisikaan.

Jopa 50 prosentilla vaikeaa sepsistä sairastavista potilaista on suhteellinen lisämunuaisten vajaatoiminta (normaalit tai hieman kohonneet kortisolitasot, jotka eivät nouse merkittävästi vasteena lisästressille tai eksogeeniselle ACTH:lle). Lisämunuaisten toimintaa voidaan arvioida mittaamalla seerumin kortisolitaso klo 8.00; alle 5 mg/dl:n tasoa pidetään riittämättömänä. Vaihtoehtoisesti kortisoli voidaan mitata ennen 250 mikrogramman synteettisen ACTH:n injektiota ja sen jälkeen; alle 9 mikrogramman/dl:n nousua pidetään riittämättömänä. Useimmat asiantuntijat suosittelevat glukokortikoidikorvaushoitoa ilman laboratoriokokeita. Tavanomainen glukokortikoidikorvaushoito vaikeassa sepsiksessä ja septisessä sokissa on 100 mg vesiliukoista hydrokortisonia 8 tunnin välein 2–4 päivän ajan.

Hemodynamiikan mittaukset keuhkovaltimokatetrin avulla voivat olla tarpeen, kun sokin tyyppi on epäselvä tai tarvitaan suuria kristalloidimääriä (>4–5 l kristalloidia 6–8 tunnin aikana). Toisin kuin hypovoleemisessa sokissa, septisessä sokissa on ominaista normaali tai lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus ja vähentynyt ääreisverenkierron vastus. Keskuslaskimopaineen (CVP) tai keuhkovaltimon kiilapaineen (PAWP) poikkeavuudet ovat epätodennäköisiä, kuten yleensä havaitaan hypovoleemisessa tai kardiogeenisessa sokissa. Sydämen kaikukuvaus voi olla hyödyllinen sydämen toiminnan arvioinnissa.

Sepsis - Diagnoosi

[ 7 ], [ 8 ]

Sepsiksen hoito

Kokonaiskuolleisuus septisessä sokissa laskee ja on keskimäärin 40 % (vaihteluväli 10–90 %). Huono ennuste liittyy useimmiten rajoittuneeseen kykyyn aloittaa varhainen tehohoito (6 tunnin kuluessa) sepsisdiagnoosiin liittyvien ongelmien vuoksi. Vaikeassa laktaattiasidoosissa ja dekompensoituneessa metabolisessa asidoosissa, erityisesti yhdessä monielinvaurion kanssa, septinen sokki on todennäköisesti peruuttamaton ja johtaa kuolemaan.

Septisestä sokista kärsiviä potilaita hoidetaan yleensä tehohoitoyksikössä. He tarvitsevat jatkuvaa verenpaineen, keskuslaskimopaineen, pulssioksimetrian, säännöllisten valtimoveren kaasujen, glykemian, laktatemian, veren elektrolyyttien, munuaisten toiminnan ja mahdollisesti kielenalaisen PCO2:n seurantaa _. Virtsaneritys on paras osoitin munuaisten perfuusiosta, ja se mitataan yleensä virtsarakon kestokatetrisaatiolla.

Suolaliuosinfuusiota tulee jatkaa, kunnes keskushermoston paine nousee 8 mmHg:iin (10 cm H2O) tai PAWP nousee 12–15 mmHg:iin. Oliguria ja hypotensio eivät ole vasta-aihe aktiiviselle infuusiohoidolle. Nestetilavuudet voivat merkittävästi ylittää kiertävän veren tilavuuden ja nousta 10 litraan 4–12 tunnissa. PAWP tai sydämen kaikukuvaus voivat havaita vasemman kammion toimintahäiriön tai nestekertymästä johtuvan keuhkopöhön varhaisvaiheen.

Jos hypotensio jatkuu sen jälkeen, kun keskushermoston paine (CVP) ja verenpaine (PAWP) ovat saavuttaneet tavoitearvot, lisätään dopamiinia verenpaineen nostamiseksi vähintään 60 mmHg:iin. Jos tarvittava dopamiiniannos ylittää 20 mikrog/kg/min, on lisättävä toinen vasopressori (yleensä noradrenaliini). On huomattava, että suurten dopamiini- ja noradrenaliiniannosten aiheuttama vasokonstriktio lisää elinten hypoperfuusion ja asidoosin riskiä, eikä ole näyttöä siitä, että nämä lääkkeet parantaisivat septistä sokkia sairastavien potilaiden ennustetta.

Happea syötetään maskin tai nenäkanyylin kautta. Hengitysvajaus voi vaatia intubaatiota ja mekaanista ventilaatiota.

Parenteraalinen antibioottihoito aloitetaan sen jälkeen, kun veri, muut biologiset nesteet ja haavan sisältö on kerätty Gram-värjäystä ja viljelyä varten. Empiirisen hoidon nopea aloittaminen on välttämätöntä ja voi pelastaa potilaan hengen. Antibiootin valinta perustuu tietoihin infektion todennäköisestä lähteestä, kliinisiin tietoihin, osaston ominaiseen mikroflooraan ja sen antibioottiherkkyyteen, jotka on saatu paikallisen verenkiertävän flooran seurannan avulla.

Kun taudinaiheuttajaa ei tiedetä, yksi empiirisen hoidon vaihtoehto on gentamisiini tai tobramysiini 5,1 mg/kg laskimoon kerran vuorokaudessa yhdessä kolmannen sukupolven kefalosporiinin kanssa (kefotaksiimi 2 g 6–8 tunnin välein tai keftriaksoni 2 g kerran vuorokaudessa, jos todennäköinen taudinaiheuttaja on Pseudomonas - keftatsidiimi 2 g laskimoon 8 tunnin välein). Keftatsidiimin ja siprofloksasiinin yhdistelmä on mahdollinen. Monoterapia keftatsidiimin (2 g laskimoon 8 tunnin välein) tai imipeneemin (1 g laskimoon 6 tunnin välein) suurimmilla terapeuttisilla annoksilla on mahdollista, mutta sitä ei suositella.

Vankomysiiniä tulee käyttää, jos infektion aiheuttajat saattavat olla resistenttejä stafylokokkeja tai enterokokkeja. Jos infektiolähde on vatsassa, määrätään anaerobeja vastaan tehokas lääke (metronidatsoli). Viljely- ja herkkyystulosten saamisen jälkeen antibakteerisen hoidon korjaus voi olla tarpeen. Antibioottien käyttö jatkuu useita päiviä sokin toipumisen ja infektioprosessin laantumisen jälkeen.

Paiseet tulee tyhjentää ja nekroottiset kudokset (esim. suolistoinfarkti, gangrenoottinen sappirakko, kohdun paiseet) tulee poistaa kirurgisesti. Potilaan tilan heikkeneminen antibakteerisen hoidon taustalla on syy etsiä puhdistamatonta märkäpesäkettä.

Glykemian normalisointi ja sen tiukka hallinta parantavat kriittisesti sairaiden potilaiden ennustetta, myös potilailla, joilla ei ole diabetesta. Jatkuva laskimonsisäinen insuliini-infuusio (1-4 U/h normaalia insuliinia) pitäisi saavuttaa 80-110 mg%:n (4,4-6,1 mmol/l) glykemia. Tämä tekniikka sisältää plasman glukoosipitoisuuden tiheän määrityksen (eli 1-4 tunnin välein).

Glukokortikoidihoidolla on havaittu positiivisia tuloksia. Usein käytetään korvaushoitoa glukokortikoidien farmakologisten annosten sijaan. Yhdessä protokollassa suositellaan 50 mg hydrokortisonia laskimoon 6 tunnin välein ja lisäksi fludrokortisonia suun kautta 50 mikrog kerran vuorokaudessa hemodynaamisen epävakauden aikana ja kolmen päivän ajan hemodynamiikan vakautumisen jälkeen.

Aktivoitu proteiini C (drotrekogiini-a) on rekombinantti lääke, jolla on fibrinolyyttistä ja tulehdusta estävää vaikutusta. Se on osoittanut tehokkuutensa varhaisessa käytössä vaikean sepsiksen ja septisen shokin hoidossa, mutta vain potilailla, joilla on suuri kuolemanriski, jonka vakavuus arvioitiin APASHEI II-asteikolla > 25 pistettä. Annostus on 24 mikrog/kg/h, jota käytetään jatkuvana infuusiona 96 tunnin ajan. Koska tämän lääkkeen käytön pääasiallinen komplikaatio on verenvuoto, se on vasta-aiheinen potilaille, joilla on aiemmin (alle 3 kuukautta sitten) ollut verenvuotoinen aivohalvaus, selkäydin- ja aivoleikkaus (alle 2 kuukautta sitten), vakava trauma, johon liittyy verenvuotoriski, sekä potilaille, joilla on keskushermoston kasvaimia. Riski-hyötyarvio tarvitaan myös potilailla, joilla on vakavan verenvuodon riski (esim. trombosytopenia, äskettäinen ruoansulatuskanavan tai muu suoliston verenvuoto, hepariinin, aspiriinin tai muiden antikoagulanttien käyttö).

Muita hoitomenetelmiä vaikeassa sepsiksessä ovat hypertermian hallinta ja munuaisten vajaatoiminnan varhainen hoito (esim. jatkuva venovenoosi hemofiltraatio).

Gramnegatiivisten bakteerien endotoksiinin lipidi A -fraktiota, antileukotrieenejä ja tuumorinekroositekijän vasta-aineita vastaan tehtyjen monoklonaalisten vasta-aineiden kliiniset tutkimukset eivät ole osoittaneet niiden tehokkuutta.

Sepsis - Hoito