Sepsis: syyt ja patogeneesi

Sepsiksen syyt

Tärkeimmät patogeenit sepsiksellä ovat erittäin virulentteja gram-negatiivisia ja anaerobisia bakteereja, harvemmin grampositiivisia kasvistoja.

Erityisesti sepsiksessä eristetään E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae ja obligoidut anaerobit.

[1], [2], [3], [4]

Sepsiksen patogeneesi

Kun R. Bon ja sovittelijat ehdottivat sovittelukonferenssissa ehdotuksia ja käsitteitä kliinisen käytännön käyttöönottoon 1991, uusi vaihe tapahtui sepsiksen tutkimisessa, sen patogeneesissä, diagnoosin ja hoidon periaatteissa. Yksilöi termejä ja käsitteitä, jotka keskittyivät kliinisiin oireisiin, määriteltiin. Meneten heistä, nyt on olemassa varsin tiettyjä ajatuksia yleistyneen tulehdusreaktion patogeneesistä. Johtavat käsitteet olivat "tulehdus", "infektio", "sepsis".

Kehittäminen systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymätapausta heikentynyt (läpimurto) otgranichitelnoy toiminta paikallisen tulehduksen ja osui proinflammatoristen sytokiinien ja tulehduksellisten välittäjäaineiden verenkiertoon. Näitä mekanismeja vastaava kliininen kuva on melko tyypillinen (lämpötilan reaktio, leukosytoosi (leukopenia tai leukosyyttikuvion siirtyminen vasemmalle), takykardia ja takykyyhky). Tällaiset oireet ovat samankaltaisia kuin useimmilla potilailla hyperpesifisen sepsiksen tyypilliset oireet. Kokeiden tulosten perusteella kehitetyt hoito-ohjelmat antavat erittäin hyviä tuloksia testien esikliinisessä vaiheessa. Samalla löydät valtava määrä julkaisuja epäonnistumisista näennäisen ylivoimainen sen idea valmisteissa (esimerkiksi anti-sytokiini monoklonaalisia vasta-aineita) kliinisissä tutkimuksissa vaiheessa. Kaikki tämä johtaa siihen johtopäätökseen, että hypererginen reaktio ei ole ainoa tapa systeemisen tulehduksen aikaansaamiseksi.

Tähän mennessä tunnetaan melkoisia välittäjäryhmiä, jotka suorittavat tulehdusprosessin stimulaattoreita ja anti-inflammatorisen suojauksen toimintaa. Taulukossa. 23-2 ovat joitain niistä.

Hypoteesi R. Bon et ai. (1997) on lakeja sepsiksen kehittymistä, hyväksyttiin hetkellä johtavana perusteella tutkimustulokset osoittavat, että aktivointi kemoatraktantti ja proinflammatoristen sytokiinien indusoijina tulehdus stimuloi vastapuolten - tulehdussytokiinejä jonka ensisijainen tehtävä on lievittää tulehdusreaktion.

Tämä prosessi, seuraavat välittömästi aktivoinnin jälkeen induktorit tulehduksen, jota kutsutaan "anti-inflammatoriset vastetta," alkuperäisen transkription - «korvaavia anti-inflammatorisen vasteen syndrooma (CARS)». Ilmentämällä anti-inflammatorinen kompensoiva reaktio voi saavuttaa vain proinflammatorisen reaktion asteen, mutta myös ylittää sen. Valitettavasti on käytännöllisesti katsoen mahdotonta havaita ilmeisiä kliinisiä merkkejä näiden järjestelmien yhdestä tai toisesta aktiivisuustasosta. Tätä on erityisen vaikea tehdä prosessin alkuvaiheissa "proinflammatorisen välittäjäräjähdyksen" jatkuvilla neurohumoraalisilla seurauksilla, joilla on tyypillisiä kehon systeemisen tulehdusvasteen merkkejä. Tätä ehtoa ehdotetaan kutsuttu seka-antagonistisen reaktion oireyhtymään alkuperäisessä transkriptiossa - "seka-antagonistivaste-oireyhtymä (MARS)".

Puute taudin kliinisiä oireita skeptikot väittävät kun kysymys asianmukaisuuden mitään jakoa tällaisen reaktion. Kuitenkin käytetty tutkittaessa dynamiikkaa aktiivisuutta tiettyjen tulehdusta ja anti-inflammatoristen sytokiinien pinnalla kiertävän periferaalisen veren monosyyttien saa määritellä jyrkkä kasvu IL-4, jolla on alentunut aktiivisuus, interferoni-y ja IL-2. On osoitettu, että tärkeitä kriteereitä tulehduksellinen korvaavia reaktioita saatavilla laboratorio määritys voidaan: vähentää HLA-DR-ekspression tasolla monosyyttien pinnalla ja 30% tai alle, ja vähentää makrofagien kyky syntetisoida proinflammatoristen sytokiinien TNF-a: n ja IL-6.

Tästä eteenpäin tarjoamme nykyisin diagnostisia kriteerejä:

• korvaavia anti-tulehdusvastesyndrooma - vähentäminen HLA-DR-ekspression tasolla monosyyttien pinnalla ja 30% tai pienempi, ja vähentää kykyä synteesin TNF-a: pro-inflammatoristen sytokiinien, ja IL-6;
• seka-antagonistisen reaktion oireyhtymälle - systeemisen tulehdusreaktion kliiniset oireet potilailla, joilla on anti-inflammatorisen kompensointireaktion oireyhtymän immunologiset kriteerit.

On tunnettua, että kun määritetään se liikkuu vapaasti sytokiinien virheen todennäköisyys on niin suuri (ilman sytokiinien solun pinnalla) että tätä kriteeriä ei voida käyttää diagnostisena tasoitustukeen anti-inflammatorinen vaste oireyhtymä.

Septisen prosessin kliinisen kulun arviointiin voidaan erottaa neljä potilasryhmää:

1. Potilaat, joilla on vakavia vammoja, palovammoja, märkivätauteja, joissa ei ole kliinisiä oireita systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymästä ja taustalla olevan patologian vakavuudesta, määrittävät taudin kulun ja ennusteen.
2. Potilaat, joilla on sepsis tai vaikeat sairaudet (trauma), joilla on systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän kohtalainen vakavuus, esiintyy yhden tai kahden elimen toimintahäiriö, joka palautuu riittävän nopeasti riittävän hoidon avulla.
3. Potilaat, jotka nopeasti kehittyvät systeemisen tulehdusreaktio-oireyhtymän vakava muoto, joka on vaikea sepsis tai septinen sokki. Kuolleisuus tässä potilasryhmässä on maksimaalinen.
4. Potilailla, joilla on tulehduksellinen reaktio ensisijainen vaurio ei niin paljon kuitenkin ilmaistu, muutaman päivän kuluttua oireiden ilmenemisen tarttuvan edetessä elimen vajaatoiminta (kuten dynamiikka tulehduksellinen prosessi, joka on muodoltaan kahden piikin (kaksi-osuma), sitä kutsutaan "double-humped käyrä") . Kuolleisuus tässä potilasryhmässä on myös melko korkea.

Jokainen lääkäri, jolla on kokemusta työskennellessä potilailla, joilla on vaikeita kirurgisia infektioita, saattaa harkita tällaista ajatusta sepsiksen tyypin kohtuullisuudesta. Kukin näistä tartuntatautiprosessin variaatioista esiintyy usein kliinisessä käytännössä. Onko kuitenkin mahdollista selittää tällaisia merkittäviä eroja sepsiksen kliinisen kurssin variantteihin proinflammatoristen välittäjien aktiivisuudessa? Vastaus tähän kysymykseen antaa hypoteesi septisen prosessin patogeneesistä, jota ehdottaa R. Bonn et ai. Sen mukaan erotetaan sepsiksen viisi vaiheet:

1. Paikallinen reaktio vahinkoon tai infektioon. Ensisijainen mekaaninen vaurio johtaa proinflammatoristen välittäjien aktivointiin, jotka eroavat toisistaan vuorovaikutuksen päällekkäisyyksillä. Tämän vastauksen tärkein biologinen merkitys on leesion tilavuuden objektiivinen määrittäminen, sen paikallinen rajoitus, olosuhteiden luominen myöhemmälle myönteiselle lopputulokselle.

Anti-inflammatorisen vasteen biologinen merkitys, joka kehittyy pian kompensointivasteen aktivoinnin alkamisen jälkeen, on aikaansaada mekanismeja tulehduksen rajoittamiseksi niin, että tulehduksellinen vaste on rakentavaa, ei tuhoisaa luonnetta. Anti-inflammatorisia välittäjiä ovat IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, liukoinen reseptori TNF-a: lle, reseptoriantagonistille IL-1 ja muut aineet. Ne vähentävät monosyyttien tärkeimpien histo-yhteensopivuusluokan II ekspressiota, pysäyttävät antigeenia esittelevän aktiivisuuden, vähentävät solujen kykyä tuottaa tulehdusta aiheuttavia sytokiineja.

2. Ensisijainen systeeminen reaktio. Vakavassa primaarivahintamuodossa proinflammatoriset ja myöhemmin tulehduksenvastaiset välittäjät kuuluvat systeemiseen verenkiertoon. Systeemisessä verenkierrossa tulevien proinflammatoristen välittäjien biologinen merkitys on mobilisoida kehon puolustusjärjestelmät enää paikallisella, mutta systeemisellä tasolla. On huomattava, että tämä prosessi on osa kehon normaalia tulehdusreaktiota. Proinflammatoriset välittäjät varmistavat polymorfonukleaaristen leukosyyttien, T- ja B-lymfosyyttien, verihiutaleiden, hyytymistekijöiden osallistumisen tulehduskaskadiin leesioiden lokalisoimiseksi. Korvaava anti-inflammatorinen vaste vähentää inflammatorisen reaktion vakavuutta nopeasti. Tämän ajanjakson aikana tapahtuneet elimen häiriöt, jotka johtuvat proinflammatoristen välittäjien sisäänvirtauksesta systeemiseen verenkiertoon, ovat yleensä väliaikaisia ja ne poistetaan nopeasti.
3. Mahtava systeeminen tulehdus. Proinflammatorisen vasteen säätelyn tehokkuuden väheneminen johtaa voimakkaaseen systeemiseen vasteeseen, joka ilmenee kliinisesti systeemisen tulehdusvasteen oireyhtymänä. Näiden ilmenemismuodot voivat olla seuraavat patofysiologiset muutokset:
   • progressiivinen endoteelinen toimintahäiriö, joka johtaa mikrovaskulaarisen läpäisevyyden lisääntymiseen;
   • stasis ja verihiutaleiden aggregaatio, mikä johtaa mikroverenkierron tukkeutumiseen, veren virtauksen jakautumiseen ja iskeemian jälkeen - postperfuusiohäiriöt;
   • hyytymisjärjestelmän aktivaatio;
   • syvä vasodilataatio, nesteen siirtyminen solunsisäiseen tilaan, mukana veren virtauksen jakautuminen ja sokin kehittyminen. Ensimmäinen seuraus tästä on elinten toimintahäiriö, joka kasvaa elinpotentiaaksi.
4. Liiallinen immunosuppressio. Anti-inflammatorisen järjestelmän liiallinen aktivointi ei ole harvinaista. Kotimaisissa julkaisuissa se tunnetaan hypoergiaksi tai anergiaksi. Ulkomaisessa kirjallisuudessa tätä ehtoa kutsuttiin immunoparamaaliksi tai "ikkunaksi immuunipuutokselle". R. Bon ja hänen kirjoittajat ehdottivat, että tätä ehtoa kutsuttiin tulehduksellisen kompensointireaktion oireyhtymään, mikä merkitsisi sen merkityksen laajempaa merkitystä kuin immunoparamaalisuutta. Anti-inflammatoristen sytokiinien valtaosa ei salli liiallisen patologisen tulehduksen kehittymistä eikä normaalia tulehdusprosessia, joka on välttämätöntä haavan lopettamiseksi. Se on tällainen kehon reaktio - pitkäaikaisten paranemishaavojen syy, jolla on suuri määrä patologisia rakeita. Tässä tapauksessa näyttää siltä, että korjaavan regeneroinnin prosessi on pysähtynyt.

Tutkinut tutkimus ekpressii HLA-DR pinnalla monosyyttien potilailla, jotka kokivat kovaa palovammoja osoittivat, että potilaiden ryhmässä, jossa HLA-DR ilmentymisen taso oli alle 30%, ja hoitoon käytetyn interferoni-y, rohkaisevia tuloksia on saatu: tila potilaat parani merkittävästi, ja immunologiset testit osoittivat talteenotto ekspressiotason HLA-DR ja kyky monosyyttien ilmentymisen TNF-a: n ja IL-6. Havainnot viittaavat siihen, että palauttaminen immunologisen tasapainon systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymä ja oireyhtymä korvaavia tulehdusta vaste.

5. Immunologinen dissonanssi. Usean elimen maksukyvyttömyyden viimeistä vaihetta kutsuttiin "immunologisen dissonanssin vaiheeksi". Tänä aikana saattaa esiintyä progressiivista tulehdusta ja vastakkaista tilannetta - syvä oireyhtymä, joka on anti-inflammatorisen kompensointireaktion.

Stabiilin tasapainon puuttuminen on tämän vaiheen ominaispiirre. Huomaat, että johtavien oireyhtymien (inflammatoriset ja korvaavat) suhteellisen nopeat muutokset ovat kirjaimellisesti 24 tunnin sisällä, mikä osoittaa näiden järjestelmien pariteettiin liittyvien mekanismien ehtymisen. Tämä epäilemättä johtaa epätasapainoon paitsi proinflammatoristen ja anti-inflammatoristen mekanismien lisäksi myös kehon elinten ja järjestelmien osallistuvista toiminnoista.

Edellä mainitun hypoteesin tekijöiden mielestä proinflammatoristen ja anti-inflammatoristen järjestelmien välinen tasapaino voidaan rikkoa jossakin kolmesta tapauksesta:

• kun infektio, vakava trauma, verenvuoto jne. Niin voimakas, että se on tarpeeksi massiivinen prosessin yleistyminen, systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymä, moninkertainen elimen vika;
• kun aikaisempien vaikeiden sairauksien tai trauma-potilaiden vuoksi on jo "valmistettu" systeemisen tulehdusreaktion ja moninkertaisen elimen vajaatoiminnan kehittymiselle;
• kun potilaan aikaisempi (tausta) tila liittyy läheisesti sytokiinien patologiseen tasoon.

Samanaikaisesti "valmius" systeemisen tulehdusreaktion tai usean elimen vajaatoiminnan oireyhtymän kehittymiselle tarkoittaa sitä, että potilas on trauman, verenvuodon, akuutin haimatulehduksen jne. Aikana. Sillä on jo merkittävä patologinen komponentti "anamneesissa" ja siksi sitä ei voida pitää alunperin terveenä potilaana.

Yhteenveto keskustelua modernin käsitteitä patogeneesin sepsiksen, on tarpeen tarkastella uudelleen peruskäsitteitä ongelman välttämiseksi tulkinnanvaraisuuksia usein esiintyviä ja selkeämmin määritellä roolia ja asemaa kunkin käsitteiden teoreettinen käsite yleisen muodot infektion ja kliinisessä työssä käsitellä niitä.

Ensinnäkin puhumme systeemisestä tulehdusreaktiosta. Julkaisuissa sitä kutsutaan systeemiseksi tulehdukselliseksi vasteeksi tai systeemisen tulehdusvasteen oireyhtymään. Riippuen käyttötarkoituksista ja keskustelun kontekstista, nämä merkinnät tuodaan eri merkityksiin. Systeemisen tulehdusreaktio-oireyhtymä, tai vastaanottaja, - seulonta luokka antaa valikoitujen henkilöiden populaatiosta ryhmä, joilla on kolme tai neljä tunnettua ominaisuutta tilan määrittämiseksi kriteerit (tai vastaavasti SIRSIII SIRSIV). On virhe täydentää seulonnan kriteerejä erilaisilla laboratorio-, funktionaalisilla tai muilla indikaattoreilla. Virheellisesti myös vastustaa kaksi käsitettä ehdottama P. Bonhomme et ai, - systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymän (SIRS) ja korvaavat anti-inflammatorisen vasteen syndrooma (CARS). Jälkimmäisellä on tilava ja monimutkainen semanttinen sisältö. Luonnollisena "vastapainona" tämä reaktio kontrolloi systeemisen tulehdusvasteen liiallista ilmaisua, joka on syvimmällä olemuksellaan monikasvuinen kuin jälkimmäinen. Sitä ei voida ilmaista selvästi ja lyhyesti, koska oireyhtymä, ja näin ollen sitä ei voida käyttää vaihtoehtona systeemisen tulehdusreaktio-oireyhtymän (SIRS). Oireyhtymä korvaavat anti-inflammatorinen vaste (CARS) ilmenee välillisesti korrelaatio monitekijäinen mekanismeja systeemisen tulehduksen, ja yhden valitun vaiheen (muotoja) on yleinen tulehdusreaktiota infektioon.

Kirjoittajien käsityksen mukaan kliinisten ilmentymien patogeneesi riippuu proinflammatorisesta kaskadisuhteesta (systeemisestä tulehdusreaktiosta) ja tulehduksen vastaisista välittäjistä (anti-inflammatorisen kompensointireaktion). Tämän monitieteellisen vuorovaikutuksen kliinisen ilmentymisen muoto on monen organisen vian vakavuuden aste, joka määritetään jonkin kansainvälisesti sovitun vaa'an (APACHE, SOFA, jne.) Perusteella. Tämän mukaisesti erotetaan kolme sepsiksen vakavuutta: sepsis, vaikea sepsis, septinen sokki.

Näin ollen jokaisella nykyaikaisten sepsis-käsitteiden järjestämiseen ehdotetuilla nimikkeillä on erityinen tarkoitus kokonaiskonseptissa.