Sepsis - Diagnoosi

Ehdotetaan "sepsiksen" diagnoosin toteamista, jos systeemisen tulehdusreaktion oireita on kaksi tai useampia, ja niillä on todistettu tartuntaprosessi (tämä sisältää myös todennetun bakteeriemian).

"Vakavan sepsiksen" diagnoosin ehdotetaan tehtävän, jos sepsispotilaalla ilmenee elinvaurioita.

Sepsis diagnosoidaan sovittujen kriteerien perusteella, jotka muodostavat SOFA-asteikon (Sepsis oriented failure assessment) perustan - taulukko 23-3.

Septisellä sokilla tarkoitetaan yleensä verenpaineen laskua alle 90 mmHg:n potilaalla, jolla on kliinisiä sepsiksen oireita, huolimatta verenkiertävän veren ja plasman riittävästä täydennyksestä. Konsensuskonferenssin päätöksissä suositeltiin, ettei käytetä termejä, joilla ei ole erityistä semanttista kuormaa, kuten "septikemia", "sepsisoireyhtymä", "refraktorinen septinen sokki".

Joissakin tapauksissa, kun infektiopesäkkeen läsnäolosta ei ole varmuutta (haiman nekroosi, vatsaontelon paise, nekrotisoivat pehmytkudosinfektiot jne.), prokalsitoniinitesti voi olla merkittävä apu sepsiksen diagnosoinnissa. Useiden tutkimusten mukaan sille on nykyään ominaista korkein herkkyys ja spesifisyys, ja se ylittää merkittävästi jälkimmäisessä parametrissa niin laajalle levinneen indikaattorin kuin C-reaktiivisen proteiinin. Useiden asiantuntijoiden mukaan semi-kvantitatiivisen menetelmän käytön prokalsitoniinipitoisuuden määrittämiseksi tulisi tulla rutiinitutkimuksesta kliinisessä käytännössä tapauksissa, joissa infektiopesäkkeen läsnäolosta on epäilyksiä.

Tutkimuksen laadulla on ratkaiseva rooli kirurgisen toimenpiteen riittävän laajuuden ja taudin lopputuloksen valinnassa.

Gynekologisten potilaiden sepsiksen tärkeimmät kliiniset oireet ovat märkivän fokuksen esiintyminen yhdessä seuraavien oireiden kanssa: hypertermia, vilunväristykset, ihon värin muutokset, ihottumat ja troofiset muutokset, vaikea heikkous, hermoston toiminnan muutokset, ruoansulatuskanavan toimintahäiriöt, useiden elinten vajaatoiminta (hengityselimet, sydän- ja verisuonitaudit, munuaiset ja maksa).

Sepsikselle ei ole olemassa erityisiä laboratoriokriteerejä. Sepsiksen laboratoriodiagnostiikka perustuu tietoihin, jotka heijastavat vakavaa tulehdusta ja monielinvaurion astetta.

Punasolujen tuotanto on vähentynyt sepsiksessä. Sepsis-anemiaa havaitaan kaikissa tapauksissa, ja 45 %:lla potilaista hemoglobiinipitoisuus on alle 80 g/l.

Sepsikselle on ominaista neutrofiilinen leukosytoosi, jossa leukosyytti siirtyy vasemmalle, ja joissakin tapauksissa voidaan havaita leukemoidireaktio, jossa leukosyyttien määrä on jopa 50–100 000 tai enemmän. Neutrofiilien morfologisia muutoksia sepsiksessä ovat toksinen rakeisuus, Dohlen kappaleiden esiintyminen ja vakuolisaatio. Trombosytopeniaa sepsiksessä esiintyy 56 %:ssa tapauksista ja lymfopeniaa 81,2 %:ssa.

Myrkytysaste heijastuu leukosyyttien myrkytysindeksillä (LII), joka lasketaan kaavalla:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Jossa S on segmentoituneet neutrofiilit, P on juovasoluneutrofiilit, Y on nuoret leukosyytit, Mi on meloosyytit, Pl on plasmasolut, Mo on monosyytit, Li on lymfosyytit ja E on eosinofiilit.

LII on normaalisti noin 1. Indeksin nousu arvoon 2–3 osoittaa tulehdusprosessin rajoittumista, nousu arvoon 4–9 osoittaa endogeenisen myrkytyksen merkittävää bakteerikomponenttia.

Leukopenia ja korkea LII ovat huono ennustetekijä septistä sokkia sairastavilla potilailla.

Happo-emästasapainon (ABB) parametrien, ja erityisesti laktaattipitoisuuden, määrittäminen mahdollistaa septisen shokin vaiheen ja vakavuuden määrittämisen. Septisen shokin varhaisvaiheessa oleville potilaille uskotaan olevan ominaista kompensoitunut tai alikompensoitunut metabolinen asidoosi hypokapnian ja korkean laktaattipitoisuuden (1,5–2 mmol/l ja korkeampi) taustalla. Sokin myöhäisvaiheissa metabolinen asidoosi muuttuu kompensoimattomaksi ja voi ylittää 10 mmol/l emäsvajeen suhteen. Laktasidemian taso saavuttaa kriittiset rajat (3–4 mmol/l) ja on kriteeri septisen shokin korjautuvuudelle. Asidoosin vakavuus korreloi pitkälti ennusteen kanssa.

Vaikka veren aggregaatio-ominaisuuksien heikkeneminen jossain määrin kehittyy kaikilla sepsispotilailla, disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatio-oireyhtymää esiintyy vain 11 %. Septistä sokkia sairastavien potilaiden hemostaasin parametrit osoittavat yleensä kroonisen, subakuutin tai akuutin DIC-oireyhtymän muodon. Septistä sokkia sairastavien potilaiden subakuuteille ja akuuteille muodoille on ominaista vaikea trombosytopenia (alle 50–109 ^g /l), hypofibrinogenemia (alle 1,5 t/l), antitrombiinin ja plasminogeenin lisääntynyt kulutus, fibriinin ja fibrinogeenijohdannaisten pitoisuuden jyrkkä nousu, tromboelastogrammin kronometrisen indikaattorin ja veren hyytymisajan nousu sekä tromboelastogrammin rakenteellisen indikaattorin lasku.

Kroonisessa DIC-oireyhtymässä havaitaan kohtalaista trombosytopeniaa (alle 150–109 ^g /l), hyperfibrinogenemiaa, antitrombiini III:n kulutuksen lisääntymistä ja hemostaasijärjestelmän hyperaktiivisuutta (kronometrisen indikaattorin lasku ja rakenteellisen indikaattorin nousu tromboelastogrammissa).

Seerumin elektrolyyttipitoisuuksien, proteiinitasojen, urean, kreatiniinin ja maksan toimintakokeiden määrittäminen auttaa määrittämään tärkeimpien parenkyymiselinten - maksan ja munuaisten - toiminnan.

Sepsispotilaille on ominaista huomattava hypoproteinemia. Alle 60 g/l:n hypoproteinemiaa havaitaan 81,2–85 %:lla potilaista.

Vaikka positiivisen veriviljelytuloksen puuttuminen ei sulje pois diagnoosia sepsiksen kliinistä kuvaa sairastavilla potilailla, sepsispotilaille on tehtävä mikrobiologinen testi. Testaukseen voidaan ottaa verta, virtsaa, kohdunkaulan kanavan eritettä, haava- tai fistelieritettä sekä leikkauksen aikana suoraan märkivästä pesäkkeestä saatua materiaalia. Merkittävä merkitys on paitsi havaittujen mikro-organismien tunnistamisella (virulenssi), myös niiden määrällisellä arvioinnilla (kontaminaatioaste), vaikka tällaisten tutkimusten tuloksia arvioidaan usein niiden toteutuksen keston vuoksi takautuvasti.

Bakteremian bakteriologinen vahvistaminen on monimutkaista ja vaatii tiettyjen ehtojen noudattamista. Bakteremian havaitsemiseksi veriviljely tehdään mieluiten joko mahdollisimman pian kuumeen tai vilunväristysten alkamisen jälkeen tai 1 tunti ennen odotettua lämpötilan nousua, mieluiten ennen antibioottihoidon aloittamista. On suositeltavaa tehdä 2–4 verinäytteenottoa vähintään 20 minuutin välein, koska viljelytiheyden lisääntyminen lisää taudinaiheuttajan eristämisen todennäköisyyttä. Veri kerätään ääreislaskimosta (ei solisvaltimokatetrista). Yleensä on suositeltavaa ottaa 10–20 ml verta kahdessa pullossa aerobista ja anaerobista inkubointia varten 7 päivän ajan jokaisessa näytteenotossa, alle 12-vuotiailla lapsilla 1–5 ml.

Sepsiksen instrumentaalinen diagnostiikka (ultraääni, radiologinen, mukaan lukien CT; MRI) pyrkii selventämään märkivien leesioiden vakavuutta ja leviämistä ensisijaisessa tarkennuksessa sekä tunnistamaan mahdolliset sekundaariset märkivät (metastaattiset) fokukset.

Tällä hetkellä APACHE II -asteikkoa käytetään objektiiviseen arviointiin sepsispotilaiden tilan vaikeusasteesta, hoidon riittävyydestä ja ennusteesta. Vatsan kirurgisesta sepsiksestä kärsivillä potilailla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet kuolleisuuden lähes suoran riippuvuuden tilan vakavuudesta (APACHE II -asteikon pisteiden summa). Näin ollen alle 10 pisteen summalla tällä asteikolla ei ollut kuolemaan johtaneita tuloksia. Pisteiden summalla 11–15 kuolleisuus oli 25 %, 16–20 pisteen summalla 34 %; potilailla, joiden pisteiden summa oli 21–25, kuolleisuus oli 41 %, 26–33 pisteen summalla 58,9 %; yli 30 pisteen summalla kuolleisuus oli korkein - 82,25 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]