Sepsiksen kirurginen hoito

Sepsis- ja erityisesti septinen sokkipotilailla esiintyvän taudin vakavuuden ja monielinvaurioiden, mukaan lukien sydän- ja verisuoni- sekä hengityselinten dekompensaation, vuoksi näiden potilaiden hoito tulee suorittaa erikoisosastoilla, joilla on kaikki diagnoosi-, seuranta- ja hoitomenetelmät, mukaan lukien kehonulkoiset vieroitusmenetelmät. Jos potilaiden siirtäminen tällaisille osastoille ei ole mahdollista, hoito tulee suorittaa vuodeosastolla tai tehohoitoyksikössä. Pakollinen edellytys on leikkaussalin saatavuus.

Sepsiksen hoidon tulisi olla konservatiivista ja kirurgista, ja välttämättä sisältää molemmat osat. Lääkärit ovat edelleen väärässä kirurgisen toimenpiteen tarkoituksenmukaisuudesta ja laajuudesta sepsiksessä ja erityisesti septisessä sokissa. Tämä koostuu pääasiassa leikkauksen hylkäämisestä tai kirurgisen toimenpiteen laajuuden rajoittamisesta potilaiden vakavan tilan ja pelon vuoksi, että potilaat "eivät selviä leikkauksesta". Parhaassa tapauksessa tällä lähestymistavalla suoritetaan palliatiivisia toimenpiteitä, muussa tapauksessa hoito supistuu voimakkaaseen konservatiiviseen hoitoon, ensisijaisesti antibakteeriseen.

Kuitenkin kysymys primaarisen märkäpesäkkeen (sekä mahdollisten pyeemisten pesäkkeiden) radikaalista poistamisesta tai sanitaatiosta sepsispotilailla ei enää ole maailmanlaajuisesti keskustelunaihe. Näin ollen taudin lopputulos eli potilaan elämä riippuu usein gynekologisen sepsiksen kirurgisen hoidon perusteellisuudesta ja radikaalisuudesta (kohdun poisto hysterogeenisessä sepsismuodossa, tubo-munasarjapaiseiden poisto, ekstragenitalisten paiseiden tyhjennys, lantion kudoksen märkä-nekroottisen kudoksen poisto parametriitissa, märkäisen haavan reunojen riittävä poisto kaikkien taskujen ja vuotojen avaamisen yhteydessä haavainfektiossa) sekä riittävästä drenaamisesta.

Kirurgiset taktiikat

Nykyään on yleisesti hyväksyttyä, että sepsiksen ja jopa septisen sokin kirurgisten taktiikoiden tulisi olla aktiivisia, ja riittävä desinfioiva kirurginen osa hoitoa on avain tällaisten potilaiden selviytymiseen. On muistettava, että palliatiiviset toimenpiteet yleistyneessä infektiossa olevilla potilailla eivät ainoastaan pelasta tilannetta, vaan usein pahentavat sitä.

Kohdun kaavintayritykset hysterogeenistä sepsistä sairastavilla potilailla ovat ehdottomasti vasta-aiheisia, koska ne käytännössä vievät potilailta jo ennestään merkityksettömät elämänmahdollisuudet. Istukkakudoksen, munasolun ja märkä-nekroottisen kohdun limakalvon poistaminen yleistyneestä infektiosta (sepsis) kärsivillä potilailla ei ole järkevää ja voi pahentaa potilaan tilaa katastrofaalisesti septisen shokin kehittymisen vuoksi, varsinkin jos kohdun sisäänpääsy tapahtuu alhaisessa verenpaineessa tai kaavinnan aikana. Septisen shokin "ennaltaehkäisy" suoritetaan antamalla laskimonsisäisesti antibakteerisia aineita, jotka edistävät mikro-organismien massiivista hajoamista.

Oikea-aikainen kohdunpoisto - aktiivisen primaarivaurion, toksiinien ja infektoituneiden embolien poistaminen, joista vereen pääsee suuria määriä - on elintärkeää, eikä edes potilaan vakava tila (paitsi atonaalinen) ole este, koska tämä on ainoa, vaikkakaan ei taattu, mahdollisuus välttää kuolemaan johtava lopputulos.

Hysterogeenisen sepsiksen fulminanteissa ja akuuteissa muodoissa (jotka liittyvät suoraan synnytykseen, abortteihin) kaikille potilaille on aiheellista hysterektomia preoperatiivisen valmistelun ja shokista toipumisen jälkeen.

Leikkausta ei pidä viivyttää, parhaat tulokset (eloonjääminen) saadaan potilailla, jotka leikataan ensimmäisten 12 tunnin aikana sairaalaan tulosta. Riittävä kirurginen toimenpide on kohdun poisto letkuineen, vatsaontelon puhdistus ja drenaaatio. Ensisijaisen infektiolähteen poistaminen "en bloc" on ennusteellisesti suotuisa, kun kohtu poistetaan yhdessä tartunnan saaneen sikiön, istukan tai istukkakudoksen jäänteiden kanssa (jos keskenmeno tai synnytys on jo tapahtunut).

Leikkauksen jälkeisen ajanjakson kulku ja usein myös selviytyminen riippuu leikkauksen teknisestä toteutuksesta, erityisesti verenhukan luonteesta, hemostaasin luotettavuudesta ja dreneerauksen riittävyydestä. Ajan voittaminen voidaan varmistaa vain hyvin koordinoidun ja erittäin pätevän leikkaustiimin läsnäololla, eikä kiireellä, johon liittyy huolimatonta hemostaasia ja muita kirurgisia vikoja.

Kirurgisen toimenpiteen ominaisuudet tällaisilla potilailla:

• On suositeltavaa käyttää vain alaleuan keskiviivan laparotomiaa.
• Leikkauksen aikana on tarpeen suorittaa perusteellinen lantion elinten ja vatsaontelon lisäksi myös retroperitoneaalisen tilan tarkastus, erityisesti jos leikkauksen aikaiset löydökset ovat määrältään ja vakavuudeltaan verrattavissa kliiniseen kuvaan eivätkä ole yhdenmukaisia alustavan preoperatiivisen johtopäätöksen kanssa. Tällaisissa tapauksissa on loogista kiinnittää huomiota todellisen syyn etsimiseen, joka voi olla esimerkiksi tuhoisa haimatulehdus.
• Potilaan tilaa epäilemättä pahentavia virheitä ovat: kohdun viiltäminen ja sikiön ja istukan poistaminen leikkauksen aikana sekä kohdun kiinnittäminen terävillä instrumenteilla, jotka lävistävät ontelon (korkkiruuvi, Muso-tyyppiset puristimet). Nämä manipulaatiot helpottavat leikkauksen teknistä suorittamista pienentämällä kohdun kokoa, mutta tässä tapauksessa, erityisesti ensimmäisessä tapauksessa, vereen pääsee lisäksi suuri määrä tromboplastiineja ja märkäisiä emboleja, jotka voivat aiheuttaa tilan jyrkän heikkenemisen jopa septiseen sokkiin ja potilaan kuolemaan asti.
• On suositeltavaa käyttää kohdun "lohkon" poistotekniikkaa, jota varten, jos kohtu on suuri, on tarpeen laajentaa vatsan etuseinän viiltoa.
• Kohtu kiinnitetään ennen kaikkia manipulaatioita kahdella pitkällä Kocher-puristimella, jotka asetetaan kohdun kylkiluihin. Puristimet estävät myrkkyjen pääsyn vereen, toimivat hemostaattisena tehtävänä ja ne voidaan lisäksi sitoa yhteen ja käyttää "pitimenä".
• On suositeltavaa kiinnittää puristimet nivelsiteille siten, että niiden päät ovat avaskulaarisilla alueilla, tämä on erityisen tärkeää suurten laskimoiden, joskus suonikohjuisten plexusten läsnä ollessa; verenhukka on tässä tapauksessa minimaalinen.
• Hemostaasin perusteellisuuteen on kiinnitettävä paljon huomiota. DIC-oireyhtymän hypokoagulaatiovaiheessa suoritettaviin leikkauksiin liittyy lisääntynyttä verenvuotoa ja hematooman muodostumista, ja ne usein pitkittyvät lisähemostaasin tarpeen vuoksi. Jos verenvuotoa esiintyy parametriumissa, jos vuotava verisuoni ei ole näkyvissä, tilapäinen hemostaasi on saavutettava painamalla tai käyttämällä pehmeitä puristimia. Tunnustelun ja joissakin tapauksissa virtsanjohtimen visuaalisen tarkastelun jälkeen verisuoni ligoidaan. Kohdun verisuonten ja parametriumin yksittäisten verisuonten ligointi on yleensä riittävä.
• Joissakin tapauksissa jatkuvan verenvuodon yhteydessä on tarkoituksenmukaisempaa ja turvallisempaa sitoa sisempi suoliluun valtimo vastaavalta puolelta. Tätä varten on tarpeen avata parametrium laajasti, jotta retroperitoneaalisen tilan topografian piirteet voidaan tunnistaa. On muistettava, että sisäisen suoliluun valtimon sitominen on vastuullinen toimenpide ja siihen tulisi turvautua vain äärimmäisen välttämättömissä tapauksissa, koska tämä alue sisältää elintärkeitä rakenteita, kuten lantion pääsuonia - yhteistä, ulkoista ja sisäistä suoliluun valtimoa sekä vastaavia laskimoita, joista sisäinen suoliluun laskimo on manipuloinnin kannalta suurin vaara, sen sivuseinä on sisäisen suoliluun valtimon taka- ja sivuseinien vieressä, ja takimmainen on läheisesti yhteydessä lantion luukalvoon koko pituudeltaan (siksi laskimon vaurioituessa sen sitomisyritykset epäonnistuvat aina). Kudostrofian (pääasiassa virtsarakon ja pakaralihasten alueen) säilyttämiseksi on edullisempaa ligoida sisempi suolivaltimo mahdollisimman alas siitä kohdasta, jossa se haarautuu päärungosta, eli alapuolelle kohtaan, jossa ylempi rakkovaltimo haarautuu siitä. Jos tämä on jostain syystä mahdotonta, ligaatio suoritetaan heti sen jälkeen, kun sisempi suolivaltimo haarautuu yhteisestä valtimosta. On tarpeen tunnustella ja varmistaa silmämääräisesti vielä kerran, että ligaatiossa on kyse sisempi suolivaltimosta, eikä ulompi tai yhteinen valtimo (tällaisia tapauksia on kuvattu käytännössä). Kyseenalaisissa tilanteissa sekä ilman kokemusta tällaisen manipulaation suorittamisesta, leikkaukseen tulisi kutsua verisuonikirurgian asiantuntija. On suositeltavaa käyttää dissektiosaksia suonen peittävän faskiaalilevyn (kotelon) dissektioon, viedä sopiva Deschamps-neula tangentiaalisesti suonen alle ja ligoida se kahdesti vahvalla, imeytymättömällä ligatuurilla ylittämättä sitä. On tärkeää muistaa, että virtsanjohdin on myös leikkausalueella, yleensä kiinnitettynä leveän nivelsiteen takaläppään, mutta joskus (hematoomat, parametriumin manipulaatiot) se voi olla vapaasti parametriumissa. Virtsanjohtimen vaurioitumisen estämiseksi sisäisen lonkkavaltimon sitomisessa on välttämätöntä noudattaa paitsi tunnustelua myös silmämääräistä tarkastusta, koska suuret laskimot voivat puristettaessa aiheuttaa "naksahduksen" kaltaisen oireen kuin virtsanjohdin tunnusteltaessa.
• On erittäin harvinaista, että vain sisäisten suolivaltimoiden molemminpuolinen ligaatio on tehokasta, mikä epäilemättä pahentaa korjausolosuhteita, mutta on ainoa keino pelastaa potilas.
• Kapillaariverenvuodon puuttuminen leikkauksen aikana on epäsuotuisa merkki (perifeeristen verisuonten kouristus ja tromboosi). Käytännössä verettömän leikkauksen jälkeen voi tässä tapauksessa esiintyä verenvuotoa, joka usein vaatii relaparotomiaa, lisähemostaasia ja drenaaatiota. Kirurgin on muistettava, että jopa teknisesti järkevimmässä leikkauksessa septisillä potilailla voi myöhemmin esiintyä vatsaontelon sisäistä verenvuotoa ja haavaverenvuotoa, joka liittyy DIC-oireyhtymän etenemiseen ja hypokoagulaation kehittymiseen. Mahdollisen vatsaontelon sisäisen verenvuodon hallitsemiseksi tällaisilla potilailla on aina, jopa minimaalisella verenhukalla, jätettävä emättimen kupu avoimeksi ja vältettävä usein tehtyjä sokeaompeleita iholle ja aponeuroosiin, mikä mahdollistaa laajojen subaponeuroottisten hematoomien ajoissa havaitsemisen. Leikkaus suoritetaan vatsaontelon desinfioinnilla ja drenaaatiolla. Leikkauksen jälkeisenä aikana suoritetaan APD 1-3 päivän ajan, mikä mahdollistaa myrkytyksen vähentämisen ja eritteen poistamisen vatsaontelosta. Potilaiden myöhäisissä vastaanotoissa (subakuutti hysterogeenisen sepsiksen kulku, krooninen sepsis), kun primaaripesäkkeen rooli vähenee, kirurginen hoito on aiheellista seuraavissa tapauksissa:
  • märkivän prosessin esiintyminen pienen lantion lisäkkeissä tai kudoksessa;
  • mätä tai veren havaitseminen vatsaontelosta tehdyssä punktiossa;
  • epäily vanhasta kohdun perforaatiosta;
  • etenevän akuutin munuaisten vajaatoiminnan esiintyminen, jota hoito ei lievitä;
  • aktiivinen märkivä prosessi ensisijaisessa tarkennuksessa;
  • vatsakalvon ärsytyksen merkkien ilmaantuminen.

Sepsiksen tai septisen shokin ilmentymät potilailla, joilla on minkä tahansa vakavuuden tai lokalisoinnin omaavia märkiviä tulehdusmuodostelmia lantion elimissä, ovat elintärkeitä indikaatioita kirurgiselle hoidolle.

Yleensä sepsiksen kehittyminen potilailla, joilla on lantion elinten märkiviä tulehdussairauksia, johtuu erittäin pitkittyneestä (useiden kuukausien ja joskus useiden vuosien) konservatiivisesta hoidosta, usein toistuvilla palliatiivisilla toimenpiteillä.

Kirurgista hoitoa sepsiksen diagnoosin jälkeen ei pidä viivyttää, koska märkivän pesäkkeen jäädessä kehoon taudin kulkua voi milloin tahansa vaikeuttaa septinen sokki, sepsiksessä voi esiintyä jyrkkää monielinvauriota sekä tromboembolisia komplikaatioita. Mikä tahansa näistä sepsiksen komplikaatioista on täynnä kuolemaan johtavia seurauksia.

Sepsispotilaille tehdään pikatutkimus, jonka tarkoituksena on ensisijaisesti selvittää monielinvaurion aste ja muoto, tunnistaa ekstragenitaaliset ja pyemiset märkivät pesäkkeet sekä määrätä monimutkainen hoito, joka on myös leikkausta edeltävä valmistelu. Yleensä intensiivisen hoidon alkaessa potilaan tila paranee. Tämä aika on sopiva kirurgiseen hoitoon.

Kun septinen sokki kehittyy, kirurginen hoito alkaa lyhyen mutta intensiivisen preoperatiivisen valmistelun jälkeen, mukaan lukien kaikki sokkiin vaikuttavat patogeneettiset näkökohdat ja potilaan saaminen sokista pois.

Sepsispotilaiden konservatiivinen hoito koostuu intensiivisestä hoidosta, joka vaikuttaa patogeneettisesti tärkeimpiin vahingollisiin tekijöihin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]