Sepsishoidon protokolla

Sepsiksen hoito oli merkityksellinen tämän patologisen tilan koko tutkimusjakson ajan. Käsiteltyjen menetelmien määrä on valtava. Osittain tämä voidaan selittää septisen prosessin heterogeenisellä luonteella.

Keskeiset muutokset hoitotekniikassa tapahtui sepsiksen yhdenmukaisten määritelmien jälkeen, vakava sepsis ja septinen sokki hyväksyttiin. Tämä mahdollisti eri tutkijoiden puhuvan samaa kieltä samoilla käsitteillä ja termeillä. Toinen tärkein tekijä oli näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden käyttöönotto kliinisessä käytännössä. Kahdessa näistä olosuhteista oli mahdollista kehittää tieteellisiä suosituksia sepsiksen hoitoon, joka julkaistiin vuonna 2003 ja kutsuttiin "Barcelonan julistukseksi". Se ilmoitti perustavansa kansainvälisen ohjelman, joka tunnetaan nimellä "Sepsiksen tehokas hoito" (Surviving sepsis -kampanja).

Ehdotetut metodologiset suositukset perustuvat 11 johtavan maailman ammattiliiton asiantuntijoiden tekemien kliinisten tutkimusten tulosten analyysiin ja jaettiin niiden todisteiden mukaan

Suuntaviivojen mukaisesti ehdotetaan seuraavia toimintoja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiologinen tutkimus

Kaikki näytteet mikrobiologisista tutkimuksista otetaan välittömästi potilaan ottamisen jälkeen ennen antibioottikäsittelyn aloittamista. Vähintään kaksi verinäytettä on otettava. Näin verinäyte ottanut perifeeristen laskimoiden, ja toinen - Keskuslaskimokatetria (jos aiemmin asennettu). Mikrobiologiset tutkimukset ovat myös lähettänyt näytteitä kehon nesteiden (virtsan, jos olet asettanut virtsan katetri tai on syytä jättää todennäköisyys tartunnan virtsateiden), salaisuus bronkospuuta, haavan vuotaminen ja muita näytteitä mukaisesti kliinisen kuvan johtava patologian.

Ensisijainen tehohoito

Suuntautuvat intensiivikäsittelyn ensimmäisen 6 tunnin aikana saavutettuihin saavutuksiin (toimet alkavat välittömästi diagnoosin jälkeen) seuraavien parametrien arvojen perusteella:

• CVP 8-12 mmHg;
• keskimääräinen BP> 65 mmHg;
• virtsatuotteen määrä> 0,5 ml / (kghh);
• sekoitetun laskimoveren kyllästys> 70%.

Jos erilaisten infuusioliuottimien verensiirto ei pysty saavuttamaan CVP: n nousua ja sekoitetun laskimoverin kyllästämisen tasoa esitettyihin lukuihin, on suositeltavaa, että:

• erytromassan verensiirto hematokriitti tasolle, joka on 30%;
• dobutamiinin infuusio annoksena 20 mikrog / kg minuutissa.

Tämän toimenpidekokonaisuuden avulla voidaan vähentää kuolleisuutta 49,2 prosentista 33,3 prosenttiin.

Antibakteerinen hoito

Laajaspektristen antibioottien hoito alkaa ensimmäisestä tunnista diagnoosin jälkeen. Antibakteerisen lääkkeen valinta perustuu potilaan tutkimustietoon arvioimalla todennäköinen taudinaiheuttaja ja ottamalla huomioon sairaalan (osasto) mikroflooran paikallinen seuranta.

Riippuen 48-72 tunnin jälkeen saaduista mikrobiologisista tutkimustuloksista, käytettyjen antibakteeristen lääkkeiden kaavaa uudistetaan kapeamman ja kohdennetumman hoidon valitsemiseksi.

[13], [14], [15], [16], [17],

Tartunnan lähteen hallinta

Jokainen potilas, jolla on merkkejä vakavasta sepsiksestä, on tutkittava huolellisesti infektoivan prosessin lähteen havaitsemiseksi ja asianmukaisten lähdevalvontamenettelyjen toteuttamiseksi, jotka koostuvat kolmesta kirurgisen toimenpiteen ryhmästä:

1. Poistoaukon tyhjennys. Paise on muodostettu, että käynnistetään tulehduskaskadiin ja muodostumista fibriinin kapselin ympärillä fluidisen substraatti koostuu nekroottisen kudoksen ja mikro-organismien polymorfonukleaariset leukosyytit ja ovat hyvin tunnettuja kliinikot kuin mätä. Paksun tyhjeneminen on pakollinen hoitomenetelmä, mutta sen toteuttamismenetelmässä tapahtuu tietty kehitys. Viime vuosien tärkein trendi on ollut tyhjennys käyttäen ultraäänilaitteita tai CT: tä sekä endovideosurgical interventioiden avulla. Nykyaikaisen navigaatiotekniikan käyttö vähentää huomattavasti kirurgian riskiä kudos trauman vähenemisen vuoksi.
2. Toissijainen kirurginen hoito (nekrotoosi). Infektioprosessissa mukana olevien nekroottisten muuttuneiden kudosten poistaminen on yksi tärkeimmistä tehtävistä lähteen hallitsemiseksi. Vain täyden kirurgisen hoidon jälkeen on mahdollista hallita paikallista infektioprosessia ja siten vähentää systeemisen reaktion vakavuutta. Huolimatta siitä, että "sytokiinimyrskyn" vaikutuksia voidaan ilmentää suuressa määrin ja joskus määrittää epäsuotuisan lopputuloksen, nekroottisten tartunnan saaneiden kudosten poistamista koskevaa toimintaa on pidettävä ensisijaisena tehtävänä. Kysymys on edelleen epäselvää siitä, missä määrin necrectomy puuttuu tartuntaprosessista devitalized kudoksissa. Operatiivisen toimenpiteen soveltamisalan laajentaminen on vasta-aiheista ilman raja-arvoja.
3. Ulkopuolisten elinten poistaminen, jotka tukevat (aloittaa) infektioprosessin. Moderni korjaavassa kirurgiassa ja vaihto käytetään laajasti useita implantteja: keinotekoinen sydänläppien, sydämentahdistin, stentit, metalli, hammasimplantit, jne. On osoitettu, että kun läsnä on vieras esine pitkälti vähentää mikrobien kriittinen numero kehittäminen edellyttää infektion prosessin .. Pinnalla vieraista esineistä muodostavat sarjan mikrobien biofilmien (siirtokuntia joidenkin lajien stafylokokki), joka vähentää huomattavasti antibioottien tehokkuutta. Indikaatioita Vierasesineen poisto mukana tässä infektio, on laadittava ottaen huomioon sekä positiivisen puolen leikkaus (poisto tartuntalähde) ja negatiivinen - Vahinko reoperation (niin poistaa tietynlaisia sydämentahdistin edellyttää sydänleikkauksen), ja proteesin toimintahäiriö (joskus esimerkiksi keinoventtiilien endokardiitti, tällaiset manipulaatiot ovat hengenvaarallisia).

Toteutetut tutkimukset, jotka perustuvat näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteisiin, osoittavat, että algoritmia kahden kirurgisen infektiotyypin hoitamiseksi voidaan pitää todisteena.

On osoitettu, että necrotizing fasciitis-hoidon suorittaminen 24 tunnin tai yli vuorokauden kuluttua diagnoosin jälkeen on johtanut kuolemantapausten vähentämiseen jopa 70%: iin ja toimintaan jopa 24 tuntiin - letaliteetin vähenemiseen 13%: iin. Pohjimmiltaan tärkeä näkökohta on tarve vakauttaa hemodynaamiset indikaattorit (ei normalisointi!). On huomattava, että kirurgiset toimenpiteet nekroosivyöhykkeen poistamiseksi tarkoittavat elvytystoimenpiteitä ja aikaisempi toiminta suoritetaan, sitä suurempi potilaan mahdollisuudet. Loppuhetkellä toteutetut operatiiviset interventiot, joissa läsnä oli yksityiskohtainen kuva ICE: stä ja monisyövän vaurioista, eivät johtaneet kuolevuuden vähenemiseen.

On myös osoitettu, että varhaisessa vaiheessa vaikea haimatulehdus ei johda hoitotulosten paranemiseen. Merkintöjen leikkaus formuloidaan loppuun mennessä toisen viikon alkamisesta (poikkeus - ahtauttava muodossa pancreatonecrosis tukkeutumista choledoch tahansa genesis Vater nippa) ilman eturauhasen infektio. Kaksi menetelmää on tullut standardiksi infektioprosessin diagnoosissa haiman nekroottisissa kudoksissa. Ensimmäinen on ohut neulan biopsia ultraäänen tai CT: n valvonnassa, jonka jälkeen Gram-värjäys. Toinen menetelmä, joka on yleistynyt ja jolla on todistusperusta, on dynaaminen arvio prokalcitoniinin tasosta. Tämä puolikvantitatiivinen menetelmä on melko yksinkertainen ja todennäköisesti tulee olemaan arvokas paikka kirurgisten sairaaloiden käytännön työhön lähitulevaisuudessa. Tällä hetkellä hän on "kultainen standardi", joka johtuu suuresta spesifisyydestä ja herkkyydestä, alhaisesta traumatismista (1 ml seerumia tai plasmaa riittää) ja korkea edustavuus.

Sepsiksen ja septisen sokin pääasialliset hoitoalueet, jotka saivat todisteita ja jotka sisältyvät asiakirjoihin "Sepsiksen tehokas hoito" sisältävät:

• infuusiohoito;
• vasopressoreiden käyttö;
• inotrooppinen hoito;
• pienien steroidien annosten käyttö;
• rekombinanttiaktivoidun proteiinin C käyttö;
• verensiirron hoito;
• ALV-algoritmi akuuttia keuhkosairautta / aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymää (SAD / ARDS) varten;
• sedaatio- ja analgesiaprotokolla potilailla, joilla on vaikea sepsis;
• glykeemisen valvonnan pöytäkirja;
• niveltulehduksen hoitokäytäntö;
• bikarbonaatin käyttöä koskeva pöytäkirja;
• syvän laskimotromboosin ehkäisy;
• stressihäiriöiden ehkäisy;
• Lopuksi.

Vuosisadan lopussa. Kolme kysymyksiä vuosisatojen ratkaisematon ongelma lääkäreille, ja etenkin kirurgit, romuttaa monia loistavia toimintoja erilaisissa sairauksissa, haavat ja vammat, - tulehdus, infektio ja sepsis - esitettiin integroidun järjestelmän. Modernit ajatukset tulehduksen patogeneesistä antavat meille mahdollisuuden todeta, että tämä reaktio on yhtenäinen kaikentyyppisten vaurioiden varalta ja lisäksi on välttämätöntä organismin palauttamiseksi aiemman toiminnan tai trauman jälkeen. Tämä osoitettiin selvästi useista kokeista, joissa jossakin määrin kokeellinen eläimen pehmytkudosten vähäpätöinen haava katkaistiin tulehdukselliseen vasteeseen. Jos kontrolliryhmässä kaikki henkilöt pystyivät itsenäisesti voittamaan vahingon seuraukset, kokeellisessa ryhmässä kaikki eläimet kuolivat.

Nykyaikaisia käsityksiä infektioprosessista ei ole vieläkään lopullista selkeyttä. Sisäänpääsyn mikro-organismeja haavan kanavaan johtaa mikrobikontaminaation, mutta lukuisat tutkimukset aikana toisen maailmansodan, erilaiset paikalliset konfliktit, kokemus rauhan ajan kirurgit väittävät mikrobikasvustoon saastuttaen haavan, siirtomaita se (vegetans haavassa) ja aiheuttaa infektio - kolme erilaista käsitteitä. Vain erittäin suuria annoksia mikro-organismien, kun niiden lukumäärä on suurempi kuin 10 ⁶ per 1 g kudosta kuuluvien haavan koe-infektion tai, esimerkiksi kliinisen haavojen jäljellä puoli paksusuolen, voi heti poistaa suojamuurien organismi. Onneksi tällaisia tapauksia harvoin havaitaan käytännössä. Tarve erilaistumisen mikrobikontaminaation, haavan mikroflooraan ja mikroflooran, aiheuttama infektio tulisi olla erityisen selvästi tietoinen, kun tietoja analysoidaan mikrobiologisten tutkimusten haavan, sekä syiden analysointi tarttuvan komplikaatioita.

Moderni lähestymistapa sepsiksen patogeneesin ymmärtämiseen on määritelty systeemiseksi tulehdukselliseksi vastaukseksi infektioprosessiin. Tämä tulkinta aiheuttaa monissa tapauksissa epäselvä reaktio. Itse asiassa jokaisessa leesioon liittyy tulehdus paikallis- ja systeemisillä tasoilla (systeemisen tulehduksen merkkejä).

Tulehdus on olennainen osa korjaavasta uudistumisesta, ilman että paranemisprosessi on mahdotonta. Kuitenkin kaikkien sepsiksen moderneiden hoitojen kanonien mukaan sitä on pidettävä patologisena prosessina, jota on torjuttava. Tämä konflikti ymmärretään hyvin kaikkien johtavien asiantuntijoiden sepsiksen, joten vuonna 2001 yritettiin kehittää uusi lähestymistapa sepsiksen, lähinnä jatkaa ja kehittää teoriaa R. Bona. Tätä lähestymistapaa kutsuttiin "PIRO-käsitteeksi" (PIRO - hajoamisinfektion tulos). P-kirjain tarkoittaa alttius (geneettiset tekijät taustalla kroonisia sairauksia, jne.), Ja - infektio (tyyppi mikro-organismeja, lokalisointiprosessi ja vastaavat), P - tulos (alkaa prosessi) ja O - vastaus (vaste luonne eri järjestelmien organismi infektioon). Tällainen hoito näyttää olevan hyvin lupaavalta, mutta monimutkaisuus ja heterogeenisuus prosessin leveysasteen hätä kliiniset oireet eivät ole sallineet toistaiseksi standardoida ja virallistaa näitä oireita. Ottaen huomioon kaikki R. Bonin ehdottaman tulkinnan rajoitukset, sitä käytetään laajasti kahden käsitteen pohjalta.

Ensinnäkin, epäilemättä vaikea sepsis on seurausta mikro-organismien ja makro-organismin vuorovaikutuksesta, joka on johtanut yhden tai useamman johtavan elintapojärjestelmän toiminnan rikkomiseen, jonka kaikki tämän ongelman mukana olevat tiedemiehet tunnistavat.

Toiseksi, yksinkertaisuus ja helppous lähestymistavan diagnosointiin vaikean sepsiksen (systeemisen tulehdusreaktion kriteerit, infektio, Diagnoosin elinten vajaatoiminta) annettiin jakaa enemmän tai vähemmän homogeenisen ryhmän potilaista.

Tämä lähestymistapa on saanut tähän mennessä eroon tällaisesta epäselviä määritelmiä määritelty "verenmyrkytyksen", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "tulenkestävä septinen shokki."

Tärkein saavutuksia käytännön toteutuksesta lähestymistavan ymmärrystä sepsiksen, ehdottaman R. Bong oli saada objektiivista tietoa epidemiologiaa sepsiksen, ensimmäistä kertaa osoitettu, että Vakava sepsis ylittää sydäninfarktin ja kuolleisuuden vaikean sepsiksen suurempi kuolleisuus sydäninfarktiin.

Vähintään, ja ehkä tärkeämpää, tämän lähestymistavan toteuttamisen käytännön tulos oli tieteellisten menetelmien kehittäminen vaikean sepsiksen hoitamiseksi kliinisen epidemiologian ja todistein perustuvan lääketieteen periaatteiden pohjalta. Barcelonan julistus, joka objektiivisesti määritteli hoidon algoritmit vaikeassa sepsiksessä, auttoi suuresti auttamaan korvaamaan lukuisia spekulaatioita eri menetelmien käytöstä sepsiksen hoidossa. Erityisesti monet immunologisen korjauksen ehdotetuista menetelmistä, joita käytetään äärimmäisen laajalti venäjän lääketieteessä, ei ole vahvistettu. Ainoa menetelmä, joka sai teoreettisen perustelun immuunijärjestelmän korjaamiseksi sepsiksessä, on passiivinen immunosuppressiivinen hoito. Kliiniset tutkimukset paljastettiin

• epäjohdonmukaisia tietoja, kun käytetään IgG: ää, joka ei salli meille suositella g
• sen valmisteluja näihin tarkoituksiin. Ainoa, joka sai todistusaineen
• menetelmä - rikastettujen immunoglobuliinien käyttö, joka sisältää IgG: n, IgM: n, IgA: n.

Ulkopuolisten verisuonten hemokorvausmenetelmien (hemodialyysi tai jatkuva hemofiltraatio) käyttö Venäjällä on laajalle levinnyt vain akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidossa.

Barcelonan julistus vakavan sepsiksen kuolleisuuden vähentämisestä 25 prosentilla 5 vuoden aikana todisteisiin perustuvien hoitoperiaatteiden käyttöönoton tuloksena on rohkaiseva. Asiantuntijoiden ponnisteluilla olisi pyrittävä parantamaan hoidon tehokkuutta tämän äärimmäisen vaikean potilasryhmän kohdalla. Nykyään se on mahdollista yhteisiä ponnisteluja tutkijoiden eri erikoisuuksia pohjalta päätösten sovittelukomitean konferenssin ja laati niiden perusteella patogeneesin sepsiksen teoriaa. On kuitenkin vielä monia ratkaisemattomia kysymyksiä, jotka liittyvät sepsiksen varhaiseen diagnosointiin ja seurantaan, mahdollisuuteen varhaisessa ja tehokkaassa ennustuksessa.

Yksi tärkeimmistä trendeistä positiivisten suuntausten kehityksessä vaikean sepsiksen hoidossa voidaan nimetä immunofysiologinen lähestymistapa, jossa keskitytään yksittäisen systeemisen tulehdusvasteen geneettisesti määritettyjen välittäjien vuorovaikutukseen.

Se ei ole matemaattisesti vahvistettu tasapaino proinflammatoristen ja korvaavat anti-inflammatoristen sytokiinien, ja yhteistyöstä yhden prosessin välittäjäaineita johtavan edistää estävä ligantnoe, adjuvanttia ja joskus määritetään toiminta. Täällä, ehkä, on syytä muistuttaa periytyvät viime vuosisadan, tuomion että elämä - on "sinfonia, joka suorittaa instrumentit välittäjäaineiden orkesteri." Kukin instrumenttien pisteet esitettiin oman musiikillisen puolue, ja yhdessä he luovat moniäänisiä äänen synkronoitu. Sitten ihme on syntynyt, jossa yhdistyvät luovuus säveltäjä, kapellimestari ja taiteellinen tulkinta luova yksilö käsitys kuuntelijan. Yleinen tulehdusreaktio annetaan huipentuma "Symphony of Life", sen Apotheosis. Ehkä tämä verraten ymmärtämisen helpottamiseksi immunofysiologiassa yksilöllinen systeeminen tarttuva tulehdus, toisaalta, ja patogeneesi sepsiksen - toisella.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],