Vaikean sepsiksen ja septisen shokin hoito

Sepsiksen tehokas hoito on mahdollista vain, jos infektion keskipisteen täydellinen kirurginen puhdistus ja riittävä antimikrobinen hoito. Riittämätön mikrobilääkehoidon aloittaminen on kuoleman riskitekijä potilailla, joilla on sepsis. Potilaan elämän ylläpito, elinten toiminnan häiriöt ennaltaehkäisevät ja eliminoidut ovat mahdollisia vain tarkoituksenmukaisella tehohoitolla.

Sen päätavoitteena on O ₂ -liikenteen optimointi sen lisääntyneen kulutuksen olosuhteissa, mikä on tyypillistä vaikealle sepsikselle ja septisokille. Tämä hoitosuunta toteutuu hemodynaamisen ja hengityksen tukemisen kautta.

Hemodynaaminen tuki

Infuusiohoito

Infuusioterapia on yksi ensimmäisistä toimenpiteistä hemodynamiikan ja ennen kaikkea CB: n ylläpitämiseksi. Sen tärkeimmät tehtävät sepsiksen potilailla:

• riittävän kudosperfuusion palauttaminen,
• homeostaasin häiriöiden korjaus,
• solujen aineenvaihdunnan normalisointi,
• vähentää septisen kaskadin ja myrkyllisten aineenvaihduntatuotteiden välittäjien pitoisuutta.

Sepsiksessä, jossa on PON ja septinen sokki, ne pyrkivät saavuttamaan seuraavat tärkeiden indikaattorien arvot nopeasti (ensimmäisten 6 tunnin aikana):

• hematokriitti> 30%,
• diureesi 0,5 ml / (kghh),
• veren kyllästyminen ylävartalon vena cavassa tai oikeassa eteisessä> 70%,
• keskimääräinen paino> 65 mm. Hg. Art.,
• CVP 8-12 mm. Hg. Art.

Mainittujen arvojen ylläpito määrätyllä tasolla lisää potilaiden selviytymistä (todisteluaryhmä B). Hemodynaaminen seuranta kautta keuhkovaltimon katetrin (Swan-Ganz) ja Risso teknologiat (transpulmonaarista termodiluutiomenetelmä ja pulssin muoto analyysi aallot) ulottuvat ominaisuuksia seurannan ja tehokkuuden arviointi hemodynaamisten terapian, mutta yhä enemmän todisteita selviytymisen niitä käytettäessä ei saavuteta.

Arvo optimaalinen esijännitys poimitaan yksitellen, nebhodimo pitävät laajuus endoteelin vaurioita ja tilasta lymfahierontaa vuonna keuhkot, kammion diastolinen funktio, sekä muutokset rintakehänsisäisen painetta. Infuusiohoidon määrä valitaan siten, että DZLK ei ylitä plasman CODE-arvoa (AL: n ehkäisy) ja CB: n määrä kasvaa. Lisäksi otetaan huomioon parametrit, jotka kuvaavat keuhkojen kaasunvaihtotoimintaa (paO ₂ ja paO ₂ / FiO ₂ ) ja muutoksia säteilykuvioissa.

Infuusioterapiassa käytetään sepsiksen ja septisen sokin kohdennettua hoitoa käyttäen kiteisiä ja kolloidisia liuoksia, jotka ovat melkein samanlaisia.

Kaikilla infuusiolevyillä on sekä etuja että haittoja. Tähän mennessä, kun otetaan huomioon kokeellisten ja kliinisten tutkimusten tulokset, ei ole syytä mieluummin mitään erityistä tyyppiä.

• Esimerkiksi riittävästi korjaus laskimopaluun ja esijännityksen taso on syötettävä määrä kristalloidi 2-4 kertaa suurempi kuin kolloideja, koska erityispiirteet jakautumista kehossa nesteiden lisäksi kideinfuusioon liittyy suuri riski, kudoksen turvotus, ja niiden hemodynaamisia vaikutuksia lyhyempi kuin kolloideissa. Samalla kristalloidi halvempaa, eivät vaikuta hyytymisen mahdollisuuksia, ja eivät aiheuta anafylaktisia reaktioita. Edellä esitetyn perusteella, kvalitatiivinen koostumus infuusio-ohjelman määritetään riippuen potilaan ominaisuuksien huomioon aste hypovolemia, vaihe ICE oireyhtymä, perifeerinen edeema läsnäolo ja pitoisuus albumiini veren seerumin, vakavuus akuutin keuhkovaurion.
• Plasman korvaavia aineita (dekstraaneja, gelatiinivalmisteita, hydroksietyylitärkkelystä) on osoitettu selkeästi bakteerikannan puutteella. Hydroksietyyli tärkkelykset, joiden substituutioaste on 200 / 0,5 130 / 0,4 130 / 0,42 on mahdollinen etu yli dekstraanit vähemmän vaaran välttämiseksi voima kalvon läpi ja mitään kliinisesti merkittäviä vaikutuksia hemostaasiin.
• Albumiinin käyttöönotto kriittisissä olosuhteissa voi lisätä kuoleman riskiä. RCD: n kasvu infuusioprosessin aikana on luonteeltaan ohimenevää, ja sitten albumiinin jatko-ekstubointi tapahtuu kapillaari-kerroksen lisääntyneen läpäisevyyden olosuhteissa ("kapillaarivuodon oireyhtymä"). Ehkä albumiinin verensiirto on käyttökelpoinen vain sen pitoisuutena seerumissa alle 20 g / l ja ilman merkkejä "vuotamisesta" interstitiumille.
• Kryoplasmin käyttö on osoitettu kulutuksen koagulopatialla ja veren koagulaatiopotentiaalin vähenemisellä.
• Luovuttajan erytrosyyttimassan laajamittaista käyttöä tulisi rajoittaa monien komplikaatioiden (APL, anafylaktisten reaktioiden jne.) Suuren riskin vuoksi. Useimpien asiantuntijoiden mukaan hemoglobiinin vähimmäispitoisuus vaikeassa sepsiksessä on 90-100 g / l.

Hypotension korjaus

Alhainen perfuusiopaine vaatii välittömästi sellaisten lääkkeiden, jotka lisäävät vaskulaarista sävyä ja / tai inotrooppista sydämen toimintaa. Dopamiini tai norepinefriini on ensimmäinen valinta hypotension korjaamiseksi potilailla, joilla on septinen sokki.

Dopamiini (dopmin) annoksella <10 pg / (kghmin) nostaa verenpainetta, erityisesti lisäämällä SV ja pienin vaikutus systeemisen verenkierron vastus. Suurina annoksina se hallitsee sen a-adrenergiset vaikutukset, mikä johtaa valtimon verisuonten supistumista ja annos <5 pg / (kghmin) dopamiini stimuloi dopaminergisten reseptorien munuaisten, suoliliepeen ja sepelsuonia, mikä johtaa verisuonten laajenemiseen, lisääntynyt glomerulussuodosta ja erittymisen Na +.

Norepinefriini lisää keskimääräistä verenpainetta ja lisää glomerulusuodatusta. Optimointi systeemisen verenkiertoon alle sen toiminta johtaa parantuneeseen munuaisten toiminnan ilman pienen annoksen dopamiinin Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sen käyttöä on eristetty verrattuna yhdessä suuria annoksia dopamiinin johtaa tilastollisesti merkittävää vähenemistä kuolleisuuden.

Adrenaliini on adrenerginen lääke, jolla on voimakkaimmat hemodynaamiset haittavaikutukset. Sillä on annoksesta riippuva vaikutus sykkeeseen, keskimääräinen BP, CB, vasemman kammion toiminta, O _{2: n} toimitus ja kulutus . Kuitenkin samanaikaisesti on olemassa takyarytmiat, elimen verenvirtauksen paheneminen, hyperlactataemia, joten epinefriinin käyttö rajoittuu tapauksiin, joissa on täydellistä refraktariisuutta muihin katekoliamiineihin.

Dobutamiinia - huume suurempia ja CB toimitus ja kulutuksen O ₂ normaaleissa tai kohonnut esijännitystä. Koska hallitseva vaikutus beta-1-adrenergisiin reseptoreihin vaikuttaa enemmän edellä mainittuihin indekseihin kuin dopamiiniin.

 

Kokeellisissa tutkimuksissa on osoitettu, että katekoliamiinit voivat verenkierron tukemisen lisäksi säätää systeemisen tulehduksen kulkua vaikuttaen keskeisten välittäjien synteesiin kaukaisella vaikutuksella. Adrnalinin, dopamiinin, noradrenaliinin ja dobutamiinin vaikutuksen alaisena aktivoidut makrofagit vähentävät TNF-a: n synteesiä ja erittymistä.

Adrenergisten lääkkeiden valinta suoritetaan seuraavan algoritmin mukaisesti:

• sydänindeksi 3,5-4 l / (min ² ), SvO ₂ > 70% - dopamiini tai norepinefriini,
• sydänindeksi <3,5 l / (min ² ), SvO ₂ <70% - dobutamiini (jos systolinen verenpaine <70 mmHg - yhdessä norepinefriinin tai dopamiinin kanssa).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Hengitystuki

Keuhkot ovat yksi ensimmäisistä kohde-elimistä, jotka osallistuvat sepsiksen patologiseen prosessiin. Akuutti hengitysvajaus on yksi usean elimen toimintahäiriön johtavista osista. Sepsiksen kliiniset ja laboratoriotutkimukset vastaavat APL: tä ja patologisen prosessin etenemistä - ARDS. Tyypilliset mekaanisen ilmanvaihdon suorittaminen vaikean sepsiksen suhteen määräytyvät riippuen parenkymaalisen hengitystiehäiriön vakavuudesta (APL tai ARDS), jonka kriteeri on hengitysindeksi:

• <200 - näyttää henkitorven ja hengitystukiin intuboinnin,
• > 200 - Indikaatiot määritetään erikseen.

Jos spontaani hengitys hapen kanssa tukea potilas on tajuissaan, on korkeat kustannukset hengitystyötä ja vaikea takykardia (syke <120 ppm), normaali arvo laskimopaluun S O ₂ > 90%, on mahdollista pidättäytyä sen käännös on tuuletin. Potilaan tilasta on kuitenkin seurattava tarkasti. S O _{2: n} optimaalinen arvo on noin 90%. Se voi tukea eri kaasun syöttövälineiden (kasvonaamiot, nenän katetrit) myrkyttömän pitoisuus (FiO ₂ <0,6). Ei-invasiivinen keinotekoinen ilmanvaihto on vasta-aiheinen sepsiksessä (todistusaineiston tyyppi B).

Vältä suurten tilojen tuuletusta (DO = 12 ml / kg), koska sytokiinien erittyminen valolla kasvaa tällaisissa tapauksissa, mikä johtaa PON: n painonnousuun. On välttämätöntä noudattaa turvallisen ilmanvaihdon käsitettä, joka on mahdollista seuraavissa olosuhteissa (todisteen luokka A):

• Alle <10 ml / kg,
• ei-käänteinen suhde inspiraation ja päättymiseen,
• huipun paine hengityselimessä <35 cm vettä. Art.,
• FiO ₂ <0,6.

Parametrien valitseminen hengityssyklin suoritetaan saavuttaa riittävä tuuletus sen kriteerit Rao ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Yksi tehokkaista menetelmistä kaasunvaihdon optimoimiseksi on ventilaattorin tuuletus vatsan asentoon (Prone Positioning) (todisteen luokka B). Tämä asema on tehokas potilailla, joilla on vakavin tila, vaikka sen vaikutus pitkäaikaisen kuolleisuuden vähenemiseen on tilastollisesti epäluotettava.

Ravitsemuksellinen tuki

Keinotekoisen ravitsemuksellisen tuen hoitaminen on tärkeä osa hoitoa, joka on yksi pakollisista toimenpiteistä, sillä PON-oireyhtymän kehittyminen sepsiksessä liittyy pääsääntöisesti hypermetabolian ilmentymiin. Samankaltaisessa tilanteessa energian tarpeiden peittäminen johtuu omien solurakenteiden (autokannibalismin) hävittämisestä, mikä pahentaa elinten toimintahäiriöitä ja lisää endotoksikosaa.

Ravitsemuksellista tukea pidetään menetelmänä, jolla estetään voimakasta uupumusta (proteiini-energiapuutos), kun otetaan huomioon kattavan ja metabolisen aineen voimakas lisääntyminen. Enteraalisen ravitsemuksen sisällyttäminen tehohoitokompleksiin estää suolen mikrofloorin, dysbakterioosin liikkeen, lisää enterosyyttien toimintaa ja suolen limakalvon suojaavia ominaisuuksia. Nämä tekijät vähentävät endotoksikoosin astetta ja toissijaisten tarttuvien komplikaatioiden riskiä.

Ravitsemuksellisen tuen laskeminen:

• energia-arvo - 25-35 kcal / (ruumiinpaino x päivä),
• proteiinimäärä on 1,3-2,0 g / kg ruumiinpainoa x päivässä,
• hiilihydraattien (glukoosin) määrä on alle 6 g / kg / päivä,
• Rasvojen määrä on -0,5-1 g / kg / päivä,
• glutamiinin dipeptidejä 0,3-0,4 g / kg / päivä,
• Vitamiinit - + standardi asettaa päivittäin K-vitamiinin (10 mg / päivä) + B-vitamiinien ₁ ja B ₆ (100 mg / päivä) + vitamiinit A, C, E,
• mikroelementit - standardipäiväinen pakkaus + Zn (15-20 mg / vrk + 10 mg / vrk nestemäisen jakkaratilan läsnä ollessa),
• Elektrolyytit - Na +, K +, Ca2 +, vastaavasti tasapaino laskelmat ja pitoisuudet plasmassa.

Ravitsemuksellisen tuen alkuvaiheessa (24-36 tuntia) on tehokkaampaa kuin tehohoidon 3-4-päivä (todisteluaryhmä B). Erityisesti - enteraalisen putken syöttöön.

Vaikeassa sepsiksessä enteraalisen tai parenteraalisen ravitsemuksen edut eivät ole saman kesto eläville häiriöille ja hengitys- ja inotrooppisen tuen ajoitus, tasavertaiset kuolleisuus. Tätä taustaa vasten, varhainen enteraalinen ruokinta - halvempi vaihtoehto parenteraaliseen käyttöön enteraalisesti seoksia runsaasti ravintokuitua (probiootit) vähensi merkitsevästi ripulin joilla on vaikea sepsis.

Tehokkaaseen proteiinisynteesiin elimistössä on tärkeää huomioida aineenvaihduntasuhde "kokonaistyppi, g - ei-proteiinipitoiset kalorit, kcal" = 1- (110-130). Suurin annos hiilihydraatteja on 6 g / kg ruumiinpainoa, koska suurien annosten antaminen uhkaa hyperglykemiaa ja katabolian aktivaatiota luustolihaksissa. Rasvaemulsioita suositellaan annettavaksi kellon ympäri.

Vastaavuudet ravitsemukselliseen tukeen:

• dekompensoitu metabolinen asidoosi,
• ravitsemuksellisen tuen yksittäinen intoleranssi,
• terävä epäsuora hypovolemia,
• tulenkestoinen shokki - dopamiinin annos> 15 μg / (kghmin) ja systolinen verenpaine <90 mm Hg,
• vaikea ei-okklusiivinen valtimon hypoksemia.

Glykemian hallinta

Vaikean sepsiksen monimutkaisen hoidon tärkeä näkökohta on glukoosipitoisuuden vakiohallinta veriplasmassa ja insuliinihoidossa. Korkean glykemian taso ja sen korjaamisen tarve ovat epäsuotuisat tekijät sepsiksessä. Edellä mainitut olosuhteet huomioon ottaen potilaat säilyttävät normoglykemian (4,5-6,1 mmol / l), joille tehdään insuliinihoitoa (0,5-1 U / h), kun glukoosipitoisuus on kasvanut sallittujen arvojen yläpuolella. Riippuen kliinisestä tilanteesta, glukoosipitoisuutta seurataan 1-4 tunnin kuluttua. Tämän algoritmin suorittamisen yhteydessä havaittiin tilastollisesti merkitsevä lisääntyminen potilaiden selviytymisessä.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glyukokortikoidы

Glukokortikoidien tehokkuutta potilailla, joilla on septinen sokki, on saatu yhteenvetona seuraavissa lauselmissa:

• sopimaton hormonien käyttö suurina annoksina [30-120 mg metyyliprednisolonia / (kghsut) yksinään tai 9 päivä, deksametasoni 2 mg / (kghsut) 2 päivä 1 mg Beetametasoni / (kghsut) 3 päivä] - lisääntynyt riski sairaalainfektioiden, ei ole vaikutusta eloonjäämisaste,
• käyttö hydrokortisonia annoksena 240-300 mg vuorokaudessa 5-7 päivää nopeuttaa vakauttamiseen hemodynaamisten parametrien, jolloin voit peruuttaa verisuonten tukea ja parantaa eloonjääntiä potilailla, joilla on samanaikaisesti suhteellisen lisämunuaisten vajaatoiminta (luokka B näyttöä).

On välttämätöntä luopua prednisolonin ja deksametasonin kaoottisesta empiirisestä nimittämisestä - ei ole mitään syytä saada uutta tietoa niistä. Koska laboratoriotutkimuksia ei ole todettu suhteellisesta lisämunuaisvaurioista, hydrokortisonia annostellaan 300 mg: aan päivässä (3-6 injektiota varten)

• tulenkestävällä iskulla,
• jos suuret vasopressoriannokset ovat tarpeen tehokkaan hemodynamiikan ylläpitämiseksi.

Luultavasti, olosuhteissa systeemisen tulehduksen septisen shokin hydrokortisoni tehokkuus aktivoitumiseen liittyvien inhibiittorin tumatekijä kB (1 kV-a) ja säädetty suhteellinen lisämunuaisen vajaatoiminta. Vuorostaan, inhibitio transkriptionaalisen aktiivisuuden tumatekijä (NF-kB) johtaa vähenemiseen muodostumista indusoituvan NO-syntaasin (NO - tehokkain endogeeninen verisuonia laajentava aine), proinflammatoristen sytokiinien, adheesiomolekyylien ja COX.

Aktivoitu proteiini C

Yksi ominaisuus ilmenemismuotoja sepsis - rikkominen systeeminen koagulaatio (aktivointi hyytymisen ja fibrinolyysin inhibitioon cascade), joka lopulta johtaa hypoperfuusiosta ja elimen toimintahäiriö. Aktivoidun proteiinin C vaikutus tulehdusjärjestelmään toteutuu useilla tavoilla:

• vähentää selektiinien liittämistä leukosyytteihin, mikä suojaa endoteelia vahingoilta, jolla on ratkaiseva merkitys systeemisen tulehduksen kehittymisessä,
• vähentää sytokiinien vapautumista monosyytteistä,
• estäen TNF-a: n vapautumisen leukosyyteistä,
• trombiinin sukupolven sorto (se voimistaa tulehdusvasteen).

Antikoagulantti, profibrinolyyttinen ja anti-inflammatorinen vaikutus

• aktivoitu proteiini C johtuu
• tekijöiden Va ja VIIIa hajoaminen - trombogeneesin tukahduttaminen,
• plasminogeeniaktivaattorin inhibiittorin estäminen - fibrinolyysiaktivaatio,
• suora tulehduksenvastainen vaikutus endoteelisoluihin ja neutrofiileihin,
• endoteelin suojelu apoptoosista

Aktivoidun proteiinin C [Drotercogin alpha (aktivoitu)] käyttöönotto 24 mikrog / (kghh) 96 tunnin ajan vähentää kuoleman riskiä 19,4%: lla. Merkkejä akuutin PON: n ja suuren kuolinsyytteen (APACHE II> 25 pistettä, 2 tai useamman elimen toimintahäiriö, todisteluokan B) nimittämistä varten.

Aktivoitu proteiini C ei vähennä kuolleisuutta lapsilla, potilailla, joilla on monoorgaaninen toimintahäiriö, APACHE II <25, potilailla, joilla ei ole kirurgista sepsistä.

[14], [15], [16], [17]

Immunoglobuliinit

Toteutettavuus laskimoon immunoglobuliinien (IgG ja IgG + IgM), joka liittyy niiden kyky rajoittaa liiallinen proinflammatoristen sytokiinien toiminnan lisäys endotoksiinin puhdistuma ja stafylokokki superantigeeniä poistaa anergiaa voimistaa beetalaktaamiantibiooteille Niiden käyttöä hoidettaessa vaikea sepsis ja septinen sokki - ainoa menetelmä immunocorrection , eloonjäämistä. Paras vaikutus rekisteröitiin yhdistämällä IgG- ja IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), todisteet luokka A]. Standardi annostusohjelma - 3,5 ml / (kghsut) 3 peräkkäisenä päivänä. Käyttämällä immunoglobuliinit optimaaliset tulokset saadaan varhaisessa vaiheessa shokki ( "lämmin shokki"), ja potilailla, joilla on vakava sepsis (valtio asteikolla APACHE II - 20-25 pistettä).

Syvän laskimotromboosin profylaksia

Alaraajojen DVT: n profylaksisuus vaikuttaa merkittävästi sepsiksen potilaan hoitoon (todistusaineisto A). Tätä varten käytetään sekä fraktioimatonta että LMWH: ta. Tärkein etu LMWH - harvemmin verenvuotokomplikaatioihin, vähäisempi vaikutus verihiutaleiden toimintaan, pitkitetyn vaikutuksen (kyky yhdestä annosta per päivä).

Ruoansulatuskanavan rasitushaavojen muodostumisen estäminen

Tällä suun- nolla on tärkeä asema vaikean sepsiksen ja septisen shokin potilaiden hoidossa, sillä mahalaukun limakalvojen verenvuodon vuoto on 64-87%. Ennaltaehkäisevät toimenpiteet kriittisessä tilassa olevista potilaista aiheuttavat stressihäiriöitä 52,8%. Protonipumpun estäjien ja histamiini-H2-reseptorin salpaajien käyttö vähentää kuitenkin riskiä useammalla kuin kahdesti (ensimmäinen lääkeryhmä on tehokkaampi kuin toinen). Ennaltaehkäisyn ja käsittelyn pääsuunta on pH: n säilyttäminen alueella 3,5-6,0. On korostettava, että edellä mainittujen lääkkeiden lisäksi enteral ravinnolla on tärkeä rooli stressihoidon muodostumisen estämisessä.

Veren ekstrakorporaalinen puhdistus

Eri biologisesti aktiivisten aineiden ja aineenvaihdunnan tuotteiden mukana kehittämässä yleisen tulehduksen - kohde myrkynpoistomenetelmiin mikä on erityisen tärkeää, että ilman luonnollisen maksan-munuaispuhdistumasta PON. Näkökulma on menetelmä munuaisten korvaushoitoa, jota eivät vaikuta pelkästään rikkomisesta Ureemisen munuaisten vajaatoiminta, mutta myös myönteinen vaikutus muihin muutoksiin homeostaasiin ja elinten toimintahäiriö johtaa sepsiksen, shokin ja MODS.

Tähän mennessä ei ole todisteita, jotka tukisivat ekstrakorporaalisten verenpuhdistusmenetelmien käyttöä yhdeksi sepsiksen ja septisen sokin patogeneettisen hoidon pääsuunnista. Niiden käyttö on perusteltua PON: n tapauksessa, jossa on munuaisten vajaus.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodialyysi

Menetelmän ydin on alhaisen molekyylipainon omaavien aineiden (enintään 5x10 ³ Da) levittäminen puoliläpäisevän kalvon läpi ja ylimääräisen nesteen poistaminen kehosta pitkin paineen gradienttia. Hemodialyysiä käytetään laajalti potilailla, joilla on sekä krooninen että niveltulehdus. Aineiden diffuusionopeus riippuu eksponentiaalisesti niiden molekyylipainosta. Esimerkiksi oligopeptidien erittyminen on hitaampaa kuin niiden synteesi.

Hemosuodattaminen

Hemosuodatuksen - tehokas tapa poistaa aineet, joiden molekyylipaino on 5x10 ³ - 5x10 ⁴ Ja ainoa tapa erittyminen suuret biologisesti aktiivisten aineiden ja metaboliittien menetelmä perustuu konvektion massan siirto prosessin. Lisäksi riittävä korjausta atsotemia, aikana hemofiltraation hyvin poistettu NWA anafylatoksiini, C5a, proinflammatoristen sytokiinien (TNF-a, IL-1 b, 6 ja 8), beeta2-mikroglobuliini, myoglobiinin, lisäkilpirauhashormoni, lysotsyymi (molekyylipaino - 6000 Da) a- amylaasi (molekyylipaino - 36 000-51 000 Da), kreatiinikinaasi, alkalinen fosfataasi, transaminaasit, ja muita aineita. In hemosuodatuksen aminohapon deleetio tapahtuu ja plasman proteiineihin (immunoglobuliinit mukaan lukien, ja kiertävä immuuni komplekseja).

Hemodiafiltraatio

Hemodiafiltraatio on tehokkain tapa puhdistaa verta, yhdistää diffuusiota ja konvektiota (nämä pääosastot ja GF). Lisävaikutus vieroitusprosessiin on patologisten aineiden sorptiota suodatinmembraanissa.

Plasmafereesin

Plasmafereesin (plazmaobmen, plasma vaihto) pidetään myös mahdollisena menetelmä korjata yleisen tulehduksen potilailla, joilla on sepsis ja septinen sokki on optimaalinen sovellus plazmaobmena jatkuvasti poistaa 3-5 tilavuutta plasmaa ja hänen samanaikainen substituointi jäädytetty albumiini kolloidin ja kristalloidi ratkaisuja. Kun seulotaan kerroin 1 prosessissa plasman vaihto tapahtuu hyvä poistamisen C-reaktiivisen proteiinin, haptoglobiinin, SOC komplementtipalasen, 1-antitrypsiini, IL-6, tromboksaani-B2, granulosyytti-kasvutekijä, TNF. Käyttö imeytysaineita puhdistamiseksi potilaan plasmassa vähentää kontaminaation riski ja vähentää kustannuksia menettelyn, koska ei tarvitse käyttää vieraiden proteiinien.

Pitkäaikainen natriumselektiitin (selenaasi) infuusion käyttö vaikealla sepsiksellä 1000 μg / vrk vähentää kuolleisuutta.

Selenium on välttämätön jäljityselementti, jonka merkitys liittyy sen keskeiseen rooliin antioksidanttisissa solujen järjestelmissä. Seleniumin taso veressä pidetään alueella 1,9 - 3,17 μM / l. Seleniumin tarve on 50-200 mikrogrammaa päivässä. Ja se riippuu muiden antioksidanttien ja hivenaineiden saatavuudesta.

Selenium on voimakas antioksidantti, joka on glutationiperoksidaasin, fosfolinidiglutationionperoksidaasin, muiden oksidoreduktaasien ja eräiden siirtojen komponentti. Glutationiperoksidaasi on tärkein yhteys endogeeniseen antioksidanttiin.

Viime aikoina on tutkittu seleenin tehokkuutta kriittisissä tiloissa. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että seleenin tärkeimmät mekanismit ovat:

• NF-kB: n hyperaktivoinnin poistaminen;
• vähentynyt komplementin aktivaatio;
• sen vaikutus immuunimodulaattorina, antioksidantti ja anti-inflammatorinen aine
• peroksidin käytön ylläpito;
• endoteelin adheesion suppressio (vähentynyt ICAM-1, VCAM-2,
• E-selektiini, P-selektiini);
• Endoteelin suojaa kistorodnyh radikaalit (käyttäen selenproteina P, muodostumisen estämiseksi peroksinitriitin O ₂, ja NO).

Edellä esitetyn perusteella on mahdollista määritellä vaikean sepsiksen tehohoidon erityistehtävät:

• CVP: n hemodynaaminen tuki 8-12 mmHg, keskimääräinen BP> 65 mmHg, diureesi 0,5 ml / (kghh), hematokriitti> 30%, sekoitetun laskimoveren kyllästys> 70%.
• Hengityksen tukemista hengitystien huippupaine <35 cm vesipatsaan, sisäänhengityksen hapen osuus <60%, vuorovesi tilavuus <10 ml / kg, invertoimattomien inspiraation vanhenemisen suhteen.
• Glukokortikoidit - "pienet annokset" (hydrokortisoni 240-300 mg päivässä).
• Aktivoitu proteiini C 24 μg / (kghh) 4 päivää vaikealla sepsiksellä (APACHE II> 25).
• Immunokorjauskorvaushoito pentaglobinilla.
• Alaraajojen syvän laskimotromboosin ehkäisy.
• Ruoansulatuskanavan rasitushaavojen muodostumisen estäminen käyttäen protonipumpun estäjiä ja histamiini-H2-reseptorin salpaajia.
• Korvaushoito akuutille munuaisten vajaatoiminnalle.
• Ravitsemuksellinen tuki energian ravinnon arvo 25-30 kcal / kg ruumiinpainoa x päivä), proteiini 1,3-2,0 g / kg ruumiinpaino x päivä, glutamiini-dipeptidit 0,3-0,4 g / kg x päivä ), glukoosi - 30-70% ei-proteiinipitoisista kaloreista, jollei glykemia <6,1 mmol / l, rasvat - 15-50% ei-proteiinipitoisista kaloreista.