Tuberkuloosi HIV-infektiossa

Oireet ja kliininen kuva ennustaminen tuberkuloosin riippuu vaiheen HIV-infektion ja asteen häiriön vuoksi immuunivasteen.

HIV-infektion kliininen luokitus

1. Inkubaation vaihe.
2. Ensisijaisten ilmenemismuotojen vaihe.

Virtausvaihtoehdot

• A. oireettomia.
• B. Akuutti infektio ilman sekundaarisia sairauksia.
• B. Akuutti infektio sekundaarisilla sairauksilla.

3. Subklinikaalinen vaihe.
4. Toissijaisten sairauksien vaihe.

4A. Ruumiinpainon vajaus alle 10%. Ihon ja limakalvojen sieni-, virus-, bakteeri-leesio, toistuva nielutulehdus, sinuiitti, vyöruusu.

Vaihe.

• edistyminen antiretroviraalisen hoidon puuttuessa antiretroviraalisessa hoidossa;
• remissio (spontaani, antiretroviraalisen hoidon jälkeen, antiretroviraalinen hoito).

4B. Laihtuminen yli 10%. Selittämätön ripuli tai kuume yli kuukauden, toistuva jatkuva virus-, bakteeri-, sieni-, alkueläin- sisäelinvaurio, paikallinen Kaposin sarkooma, toistuva tai levittää zoster. Vaihe.

• edistyminen antiretroviraalisen hoidon puuttuessa antiretroviraalisessa hoidossa;
• remissio (spontaani, antiretroviraalisen hoidon jälkeen, antiretroviraalinen hoito).

4B. Kakeksia. Yleistynyt virus, bakteeri, mykobakteeri. Sieni-, protozoal-, parasiittisiin sairauksiin, mukaan lukien: ruokatorven, keuhkoputkien, henkitorven, keuhkojen kandidaasi; pneumocystis-keuhkokuume; pahanlaatuiset kasvaimet; keskushermoston vaurioita.

Vaihe.

• edistyminen antiretroviraalisen hoidon puuttuessa antiretroviraalisessa hoidossa;
• remissio (spontaani, antiretroviraalisen hoidon jälkeen, antiretroviraalinen hoito).

5. Terminaalivaihe.

HIV-infektion inkubaation vaiheessa ennen serokonversion alkamista tapahtuu viruksen aktiivinen lisääntyminen, mikä usein johtaa immuunipuutokseen. Kun elimistön immuunivasteen väheneminen mykobakteereissa on infektoitu, tuberkuloosi saattaa kehittyä tänä aikana, jota pidetään usein HIV-infektion myöhäisten vaiheiden ilmentymänä (vaiheet 4B, 4B ja 5). Jonka yhteydessä he määrittelevät virheellisesti ennusteita ja määrittävät hoitoa ja apteekkien havaintoja, jotka eivät vastaa näitä vaiheita.

Akuutin infektion muodossa esiintyvien primaaristen ilmentymien vaiheen alussa havaitaan useammin ensimmäisten kolmen kuukauden aikana infektion jälkeen. Se voi ylittää serokonversion (HIV-vasta-aineiden esiintyminen veressä), joten tuberkuloosipotilailla, jotka kuuluvat HIV-tartunnan suuririskiseen ryhmään, on suositeltavaa tutkia uudelleen 2-3 kuukauden kuluttua. Tuberkuloosin kliiniset oireet tässä HIV-infektion vaiheessa eivät eroa muiden kuin HIV-tartunnan saaneiden potilaiden hoidosta.

Tuberkuloosiin siirtyvien potilaiden pitkän aikavälin seuranta primaaristen ilmentymien vaiheissa osoittaa, että immuunitilan tilapäisen vähenemisen jälkeen sen elpyminen tapahtuu ja tuberkuloosin tavanomainen hoito tuottaa hyvän vaikutuksen. Pääasiallisen hoidon päätyttyä potilaiden yleinen tila on usein tyydyttävä useiden vuosien ajan: tuberkuloosin uusiutumista ei ole, immuunitila ei muutu merkittävästi eikä muita sekundaarisia sairauksia ole. HIV-infektio tänä aikana voi tuoda lisää kliinisiä ilmenemismuotoja, jotka on erotettava tuberkuloosista: lisääntyminen imusolmukkeissa, maksa, perna; ripuli, meningeal oireet.

HIV-infektion pääasiallinen kliininen ilmeneminen piilevässä vaiheessa on jatkuva yleistynyt lymfadenopatia. Se on erotettava perifeeristen imusolmukkeiden tuberkuloosista. Jatkuvan yleistyneen lymfadenopatian vuoksi imusolmukkeet ovat yleensä elastisia, kivutonta, juuttuneita ympäröivään kudokseen, ihoa ei muuteta. Piilevä vaihe kestää 2-3-20 vuotta tai enemmän, mutta keskimäärin se kestää 6-7 vuotta.

Hiv-tartunnan saaneessa ihmisen elimistössä viruksen jatkuvan replikaation olosuhteissa immuunijärjestelmän korvaavat mahdollisuudet latentin vaiheen lopussa pienenevät ja kehittyvät voimakkaasti immuunipuutos. Tuberkuloosin kehittymisen todennäköisyys kasvaa jälleen voimakkaamman immuunipuutoksen myötä. Enemmän muutoksia kudosreaktioissa tuberkuloosin aiheuttavassa aineessa: tuottavat reaktiot menetetään, vaihtoehtoiset reaktiot patogeenin levittämisen kanssa ovat vallitsevia.

Vaiheessa 4A esiintyy HIV-infektion tyypillisiä sekundaaristen sairauksien ensimmäisiä ilmenemismuotoja. Koska immuunipuutos ei ole ilmaistu tänä aikana, kliininen radiologinen ja morfologinen kuva ei pääsääntöisesti eroa tuberkuloosin ominaisuuksista.

Potilailla, jotka ovat vaiheessa 4B, joka yleensä kehittyy 6-10 vuoden kuluttua HIV-infektion jälkeen, röntgenkuvio yhä enemmän epätyypillisiä ominaisuuksia.

Vaiheessa 4B on entistä merkitty poikkeama tyypillisiä oireita tuberkuloosi, tunnettu siitä, että yleistys prosessin, usein ilman muutoksia keuhkojen röntgenkuvissa. Merkittävän immuunipuutoksen taustalla on kehittymässä muita sekundaarisia sairauksia, mikä vaikeuttaa tuberkuloosin diagnoosia.

Yleisesti, myöhemmissä vaiheissa HIV-infektion (4B, 4B ja 5) rakenteen sisällä muodostaa tuberkuloosin vallitsevia (60%) ja prosessit levitetään tuberkuloosi rintakehän sisäisen imusolmukkeet.

Määräytyy usein radiologisen kolmikko kahden- polttoväli keskeisten tai paikallisesta leviämisestä kasvoi kolme tai useampia ryhmiä rintakehänsisäisen imusolmukkeiden, eksudatiivinen keuhkopussintulehduksesta, käytettävissä nopeat dynamiikkaa Muutokset röntgenkuvissa positiivisessa ja negatiivisessa suunnassa. Ontelon rappeutuminen myöhemmissä vaiheissa HIV-infektion havaittiin vain 20-30%: ssa tapauksista, se on liitetty muutoksiin kudosreaktiot taustaa vasten vaikea immuunipuutos.

Kirkas kliininen kuva voi ylittää levityksen ilmenemisen 4-14 viikon ajan. Useissa potilailla röntgen ei pysty havaitsemaan muutoksia lainkaan. Vaikean myrkytyksen esiintyvyyden kliinisissä oireissa: voimakas hikoilu, lämpötila kohoaa 39 ^o C: seen. Useissa tapauksissa potilaat kärsivät tuskallista yskää, jolla on hyvin harva limaa; hän voi olla poissa. Kolmasosassa potilaista havaitaan kakeksia.

Bakteeripäästöjen prosenttiosuus HIV-infektion "myöhässä" vaiheissa olevien potilaiden välillä on enintään 20-35%, mikä liittyy tuberkuloosi-tapausten määrän vähenemiseen hajoamisvaiheessa tänä aikana. Tuberkuliinitestit HIV-infektion "myöhässä" vaiheissa eivät useimmiten ole informatiivisia.

Kun poistettujen imusolmukkeiden patomorfologinen tutkimus määritetään usein, massiiviset konglomeraatit ja kokonaiskoteloosi.

Morfologisessa tutkimuksessa merkitään pääasiassa muutoksia (nekroosi) - 76%. Levittäminen on luonteeltaan miliisia, useissa tapauksissa se voidaan todentaa vain histologisella tutkimuksella. Epithelioid ja jättisoluja Pirogovin-Langhans käytännöllisesti katsoen poissa, ja sen sijaan, että tyypillinen tuberkuloosin caseation havaitaan usein hyytymisen nekroosia ja märkivä fuusio. Useimmissa havainnoissa (72%) näistä sivustoista löytyneistä pinnanmuodostuksista ilmenee hyvin suuri joukko mykobakteereita tuberkuloosia, joka on verrattavissa puhtaaseen kulttuuriin. Tältä osin erityisen tärkeänä on biopsia-näytteiden morfologinen ja bakteriologinen tutkimus HIV-infektion myöhäisvaiheissa (4B, 4B ja 5) tuberkuloosin oikea-aikaiseksi havaitsemiseksi.

Myös, että diagnoosi tuberkuloosin ja muiden sekundäärisiä sairauksia, tänä aikana on suositeltavaa soveltaa PCR-menetelmää, jolla voidaan havaita geneettistä materiaalia taudinaiheuttajien aivo-selkäydinneste, pleuraneste, huuhtelunesteessä, biopsianäytteistä.

Tuberkuloosin diagnoosin monimutkaisuus määräytyy sen mukaan. Että suurin osa potilaista kehittää muita sekundäärisiä sairauksia,: sammas, sisäelinten kandidiaasi, toistuva herpes, oireisen CMV-infektio johtuu HIV-tautiin, Kaposin sarkooma, aivojen toksoplasmoosi, Pneumocystis, kryptokokkoosia, aspergilloosi.

Hoidon vaikutus tänä aikana riippuu atyyppisen tuberkuloosin ja riittävän hoidon määrittämisestä ajoissa. Jos tuberkuloosia ei havaita ajoissa, prosessin yleistyminen tapahtuu ja hoito tehdään tehottomaksi.

[1], [2],

Tuberkuloosin tunnistaminen potilailla, joilla on HIV-infektio

Suosittelemme heti diagnoosin jälkeen HIV-infektion kehitystä on vaikea immuunijärjestelmän puutostila tunnistamaan potilaita, joilla on suuri riski ryhmä tuberkuloosia annettavasta seurantaa heille TB, joka myöhemmissä vaiheissa HIV-infektion, kun kehitetään immuunipuutos, olisi aikanaan nimittämään ehkäiseviä tai ensisijainen tuberkuloosin hoitoon.

Henkilöiden, joilla on suuri tuberkuloosi-riski, kohdennetaan HIV-infektioon, suoritetaan seuraavat toimet:

• TB-lääkäri tutkii kaikki äskettäin diagnosoidut potilaat, joilla on HIV-infektio, ja poliklinikassa on yksityiskohtainen historia tuberkuloosin lisääntymisestä. Potilaalle ilmoitetaan tuberkuloosista ja toimenpiteistä hänen ennaltaehkäisyynsä varten ja suositellaan häntä raportoimaan välittömästi tuberkuloosi-asiantuntijalle, jos tuberkuloosiin liittyy oireita, joita ei ole suunniteltu tentti ja tutkimus:
• kerta toisensa jälkeen tilalle ja 1-2 kertaa vuodessa (riippuen tuberkuloosin ja HIV-infektion vaiheesta johtuvan sairauden riskin suuruudesta tehdään rintaontelon ruuvien säteittäinen diagnostiikka (luo potilaan röntgenarkisto);
• klo lausunto huomioon potilaiden HIV-infektiota toteutetaan tuberkuliinikoe (2 TU), ja sitten vuosina dynaamisen havainto pisti 1-2 kertaa vuodessa (riippuen riski sairastua tuberkuloosiin ja HIV-sairautta rekisteröinnin tulokset kartalle lääkärin tarkkailu.

Aikana dynaaminen havainto HIV-infektion tunnistamisessa giperergii, taipua tai nousu tuberkuliinikoereaktio TB asiantuntijan tapauskohtaisesti ottaen huomioon hiv tavoite näissä vaiheissa päättää nimittää sairas anti-TB huumeita.

Kasvoissa. Lantion isolaatit, suorittamaan tutkimus mykobakteerien tuberkuloosin esiintymiseksi. Jos ulkonäön tuberkuloosin kliiniset tai laboratoriotutkimukset ilmestyvät, mahdollisuuksien mukaan suoritetaan bakteriologinen tutkimus vastaavasta purkauksesta ja / tai muista ilmoitetuista tutkimusmenetelmistä.

Kaikki potilaat, joilla on HIV-infektio ryhmästä, joka on tuberkuloosin vaara, sairaalahoitoon yleisen tilan heikkenemisen yhteydessä, on tutkittava psytohtorilla.

AIDS-keskuksen seulontadiagnostiikkatilan TB-erikoislääkäri suorittaa kliinisen seurantaa potilaista, jotka kärsivät HIV-infektiosta suuririskisen tuberkuloosin ryhmästä (mutta ilman kliinisiä ilmenemismuotoja). Tällaisen kaapin organisoiminen tuberkuloosin vastaisessa laitoksessa johtaa siihen, että potilaat, joilla on immuunipuutos, tulevat tuberkuloosipitoisuuden keskelle.

Tuberkuloosista kärsivät potilaat lähetetään vertailututkimuksen toimistoon antituberculous-lääkärin perusteella. Tällaisen kaapin järjestämisen ydin on erillinen sisäänkäynti. Siten epidemiologisesti vaarallisten potilaiden leikkaaminen TB: llä ja potilaat, jotka ovat peräisin erilaisista genesi-immuunipuutteista, tulevat TB: n apteekkiin tutkittavaksi, minimoidaan.

HIV-infektion potilaiden tuberkuloosin seulonta

HIV-infektion alkuvaiheessa tuberkuloosi on tyypillinen, joten seulonta tänä aikana tapahtuu samalla tavoin kuin ilman sitä.

Tiedot tuberkuliinitutkimuksen ylimääräisestä käytöstä lapsilla annetaan Venäjän terveysministeriön määräyksestä, joka on päivätty 21. Maaliskuuta 2003 M2 109 "Tuberkuloosin vastaisten toimenpiteiden parantamisesta Venäjän federaatiossa" liitteessä G4.

HIV-infektiota sairastavien potilaiden immunodeficieniän kehittymisessä tuberkuloosin todennäköisyys kasvaa, joten on tarpeen lisätä seulontatutkimusten määrää ja ottaa käyttöön lisää menetelmiä tuberkuloosin testaamiseksi.

Tuberkuloosin diagnosointi yhdistettynä HIV-infektioon

Tutkittaessa tuberkuloosia potilailla, joilla on HIV-infektio, täydellinen kliininen diagnoosi tulee sisältää:

• HIV-infektion vaihe;
• tuberkuloosin ja muiden sekundaaristen sairauksien laajennettu diagnoosi. Esimerkiksi, jos potilas HIV-infektion ensisijainen ilmentymiä kohtaan (se jatkaa vuoden alusta akuutti infektio tai serokonversiota) vähenemisen ohimenevä immuniteetti tuberkuloosia kehittynyt, sitten pose diagnosoitu HIV-infektio. Ensisijaisten manifestaatioiden vaihe (PI).

Tätä seuraa laajentunut tuberkuloosin diagnoosi (bakteeriperäisen läsnäolo tai puuttuminen) ja muut sekundaariset ja myöhemmät samanaikaiset sairaudet. Tuberkuloosin kliininen luokittelu, jota käytetään hänen diagnoosinsa muotoilemiseen, esitetään Venäjän federaation terveysministeriön järjestysnumerolla 109, "Venäjän federaation tuberkuloosin vastaisten toimenpiteiden parantamisesta".

Jos potilas on HIV-infektio päätyttyä vaiheen ensisijainen oireita ja ilman mitään kliinisiä oireita immuunijärjestelmän vajaatoiminta (tai laboratorio ilmentymiä immuunipuutos) kehittää rajoitettu tuberkuloottinen prosessi, se on epäkäytännöllistä harkita toissijaisena tauti. Tällaisessa tapauksessa diagnoosi osoittaa HIV-infektion piilevän vaiheen.

Tuberkuloosi HIV-infektiota sairastavilla potilailla, jotka on kehitetty ensisijaisten manifestaatioiden vaiheen jälkeen, osoittaa sekundaaristen sairauksien vaiheen jonkin seuraavista tekijöistä:

• (CD4 <0,2 x ^{10 9} / l) tai diagnosoitu kliinisten ilmentymien (kandidiaasi, herpes jne.) perusteella;
• tuberkuloosiprosessin levittäminen;
• merkittävä reaktiivisuuden väheneminen, joka on kirjattu tuberkuloosiprosessissa mukana olevien kudosten (esim. Imusolmukkeen) morfologiseen tutkimukseen.

Tuberkuloosin hoito potilailla, joilla on HIV-infektio

Tuberkuloosin hoito potilailla, joilla on HIV-infektio, sisältää kaksi aluetta.

• Tuberkuloosin kontrolloidun hoidon organisointi potilailla, joilla on HIV-infektio.
  • Diagnoosi tuberkuloosin HIV-infektio vahvisti phthisiological TSVKK, johon kuuluu lääkäreitä, jotka ovat erikoistuneet HIV ja tietäen erityispiirteet tuberkuloosin loppuvaiheissa HIV-infektio.
  • Tuberkuloosin hoitoon potilailla, joilla on HIV-infektio suoritetaan standardin liikennemuotojen TB hoidon hyväksynyt Venäjän terveysministeriö, mutta ottaen huomioon erityispiirteet hoidon tämän patologian potilailla, joilla on HIV-infektio.
  • Kemoterapian aikana lääketieteellinen henkilökunta seuraa antituberkuloosin ja antiretroviraalisten lääkkeiden saantia potilaiden
  • Tuberkuloosihoidon loppuunsaattamisen jälkeen potilaiden hoitohoito jatkuu HIV-infektiosta erikoistuneen tuberkuloosin asiantuntijan kanssa taudin toistumisen estämiseksi.
• Erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito.
• Tuberkuloosipotilaan psykologisen ja sosiaalisen sopeutumisen järjestelmä, johon yhdistyy HIV-infektio.
  • Rutiininomainen ja kriisien neuvonta potilaille, heidän sukulaisilleen tai alueellisen aids-keskuksen läheisille psykoterapeutteille.
  • Ennen hoitoa on välttämätöntä arvioida keskustelun potilaan, jonka tavoitteena on tukea potilasta -Moral, selittää eron aikaisten ja loppuvaiheissa HIV-infektio, vakuuttaa hänelle, että on välttämätöntä välittömiä pitkäaikaista hoitoa erikoistuneessa sairaalassa, keskittyi elämän jatkumista perheen, ystävien ja perheen kanssa ihmiset, mahdollinen työtehtävä. Potilaille tulee tiedottaa sekä tartuntojen lähettämistävoista, ennaltaehkäisytoimenpiteistä, seksuaalikumppaneiden kanssa tapahtuvaa viestintää koskevista säännöistä. Hoidettaessa potilaita, joilla tuberkuloosin ja HIV on jatkuvasti tarjota psykologista tukea turvata yksikön tiukasti kytköksissä hoito, pidättäytyminen huumeiden ja alkoholin.
  • Kokonaisvaltainen neuvonta alueellisen aids-keskuksen sosiaalityöntekijälle potilaille, heidän sukulaisilleen tai sukulaisilleen asumiseen, asumiseen, erilaisiin etuihin jne.

Tuberkuloosin potilaiden sairaalahoidon paikka yhdessä HIV-infektion kanssa riippuu sen vaiheesta ja esiintyvyydestä Venäjän federaatiossa.

Pienellä tapausten määrä liitännäissairauksia aihe Venäjän federaation, laitoshoito hoito tuberkuloosipotilaiden vaiheessa jälkitauteja erikoislääkärin kantaa HIV, mutta se on välttämätöntä, kuullen erittäin phthisiatrician. Tämä johtuu siitä, että näiden potilaiden tuberkuloosin hoidon lisäksi HIV-infektion hoito sekä muiden sekundaaristen sairauksien diagnoosi ja hoito ovat tarpeen . Samalla on tarpeen noudattaa kaikkia tuberkuloosi-infektioita koskevia epidemiologisia toimenpiteitä.

HIV-infektion (2,3,4A) varhaisvaiheessa potilaita hoidetaan psykiatrisilla potilailla, joilla on pakollinen HIV-erityisneuvonta.

HIV-infektion havaitsemisessa ensimmäistä kertaa potilailla, jotka saavat potilaita hoitoon tuberkuloosin vastaisessa laitoksessa, tarvitaan HIV-infektion epidemiologinen tutkimus. Tätä tarkoitusta varten Venäjän federaation aidsin ehkäisyn ja valvonnan keskuksen olisi paikallisten olosuhteiden huomioon ottaen määritettävä tuberkuloosin torjuntamenetelmän toteuttamista koskeva menettely ja asiantuntijat, jotka vastaavat tämän työn ajallisuudesta ja laadusta.

Kun Venäjän federaation aiheeseen liittyy suuri tarve hoitaa yhteistoimintaa, luodaan erikoistunut osasto, jonka henkilökuntaan kuuluu psyto-lääkärit ja infektiotautien lääkärit.

Antiretroviraalisen lääkkeen määräämistä koskevat tiedot

Erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon (HAART) tavoitteet:

• elämän pidentyminen;
• elämänlaadun ylläpito potilailla, joilla on oireeton infektio;
• elämänlaadun parantaminen potilailla, joilla on sekundaaristen sairauksien kliinisiä ilmenemismuotoja;
• sekundaaristen sairauksien ehkäisy;
• vähentää HIV-tartunnan riskiä.

Päättäessään nimittämisestä HAART, sopimattomasta käytöksestä, joka liittyy riski muodostumisen viruksen kantoja, jotka ovat vastustuskykyisiä muille lääkkeille kuin lääketieteellisiä perusteita, on otettava huomioon sosiopsykologisia, kuten potilaan halukkuutta ja kykyä ottaa määrätyn hoidon kokonaan. Tarvittaessa on tarpeen kannustaa potilaan kiinnostusta hoitoon (neuvonta, psykososiaalinen tuki jne.). Valita kätevästi hänelle suunnitelman lääkkeiden ottamisesta. Ennen HAARTin nimittämistä potilas allekirjoittaa suostumuksensa.

HIV-infektion esiintyminen sinänsä ei ole osoitus HAARTin nimittämisestä. Liian varhainen nimittäminen on epäselvä ja liian myöhäinen antaa pahimmat tulokset.

Ehdottomat merkinnät;

• kliininen: vaiheet 2B, 2B tai 4B, 4B etenemisvaiheessa;
• laboratorio: CD4: n määrä on alle 0,2 h10 ⁹ / l. Suhteelliset merkinnät:
• Kliininen: Vaihe 4A (vaiheesta riippumatta). 4B, 4B remission vaiheessa;
• LABORATORIO: CD4-luku on 0,2-0,35x10 ⁹ / L, HIV-RNA-taso ("viruskuorma") on yli 100 tuhatta kopiota 1 ml: ssa.

Jos on olemassa suhteellisia merkkejä, jotkut asiantuntijat ja ohjeet suosittelevat aloitushoitoa, ja jotkut - jatkavat potilaan seurantaa, kunnes hänelle on määrätty hoito. Tässä tilanteessa liittovaltion AIDS-tutkimuskeskus suosittelee. Aloita hoito potilaan aktiivisella halulla ja luottamus hänen hyvään hoitoonsa sekä myös, jos sekä kliiniset että laboratoriotutkimukset suhteessa hoitoon tapahtuvat samanaikaisesti.

CD4-lymfosyyttien ja HIV-RNA: n taso otetaan huomioon merkkinä HAART: n nimeämiselle, jos potilas ei ollut kuukauden sisällä ennen niiden arviointia potilailla, joilla oli tulehdussairauksia ja rokotuksia.

Jos laboratoriossa. HAARTin nimittämistä koskevat ilmoitukset paljastetaan ensimmäistä kertaa eikä kliinisiä merkkejä hoidon aloittamisesta ole, joten hoidon aloittamiseksi on tehtävä toistuvia tutkimuksia:

• joiden väli on vähintään. 4 viikkoa CD4-tasolla alle 0,2 x ^{10 9} / l;
• vähintään 1,2 viikkoa, kun CD4-luku on 0,2-0,35x10 / l.

Nimittämisessä HAART kliinisistä merkinnöistä olisi pidettävä mielessä, että potilailla psyykenlääkkeiden sieni- ja bakteeri vauriot (ihon ja limakalvojen vaurioita, paiseet, selluliitti, keuhkokuume, endokardiitti. Sepsis, jne) eivät useinkaan syntyä myös HIV infektiot sekä osoitus immuunipuuteliittynyt. Huumeidenkäyttö. Näissä tapauksissa HAART on tarpeen tutkia useita CD4-lymfosyyttien.

Juuri HAART suositellaan useimmille potilaille, joilla on piirit, jotka sisältävät, lisäksi kaksi lääkettä ryhmästä, nukleosidiset HIV: n käänteistranskriptaasin inhibiittorit. Yksi huume ei-nukleosidien käänteiskopioijaentsyymin estäjien HIV-ryhmästä. Kuitenkin, jos potilaan HIV-infektion 4B vaiheessa (etenevä vaihe) taso CD4-lymfosyyttien vähemmän 0,05h10 ⁹ / l tai enemmän kuin määrä HIV-RNA-1000000 yksikköä 1 ml: ssa, kannattaa aloittaa hoito piirit, jotka sisältävät yhden valmisteen ryhmästä proteaasinestäjien HIV: llä ja kahdella lääkkeellä HIV-nukleosidin käänteiskopioijaentsyymin estäjiltä.

Aktiiviset ensimmäisen rivin antiretroviraaliset terapiaohjelmat

Suositeltava ensilinjan HAART-hoito:

• efavirentsi 0,6 g kerran päivässä + tsidovudiini 0,3 g 2 kertaa tai 0,2 g 3 kertaa päivässä + lamivudiini 0,15 g 2 kertaa päivässä.

Joillekin potilaille ei voida määrätä tavanomaista HAART-hoitoa (pääasiassa siihen sisältyvien lääkkeiden haittavaikutusten vuoksi), erityisesti:

• Efavirentsi on vasta-aiheinen raskaana oleville naisille ja naisille raskauden ja synnytyksen suunnitellessa (tai ei sulkematta) antiretroviraalisen hoidon taustalla. Tätä lääkettä ei suositella naisille, jotka pystyvät raskaaksi, ei ehkäistä ehkäisymenetelmää eikä yöllä työskenteleviä naisia.
• AZT ei suositella potilaille, joilla on anemia ja granulosytopenian Kun hemoglobiini on vähemmän kuin 80 g / l sijaan AZT HAART voi olla käytössä stavudiinin kanssa.

Kun tunnistetaan absoluuttiset tai suhteelliset vasta-aiheet mille tahansa tavanomaiseen järjestelmään suositelluista lääkkeistä, se tekee eron.

Jos potilaalla on alaniiniaminotransferaasipitoisuus, joka vastaa toista myrkyllisyyttä ja enemmän, on suositeltavaa käyttää HAART-hoitoja HIV-proteaasi-inhibiittoreiden kanssa.

Ensimmäisen rivin vaihtoehtoinen HAART-malli:

• lopinaviirin + ritonaviiri 0,133 / 0,033 g 3 kapselia kaksi kertaa päivässä + tsidovudiini ja 0,3 g 2-kertainen tai 0,2 g 3 kertaa vuorokaudessa + lamivudiini 0,15 g 2 kertaa päivässä.

Suositeltu raskaana oleville naisille tarkoitettu HAART:

• nelfinaviiri 1,25 g: ssa 2 kertaa päivässä + tsidovudiini 0,3 g: lla 2 kertaa tai 0,2 g: lla 3 kertaa päivässä + lamivudiini 0,15 g 2 kertaa päivässä.

Monia laboratoriotutkimuksia HAARTin tehon ja turvallisuuden arvioimiseksi:

• HIV-RNA: n taso ja CD4-lymfosyyttien määrä - 1 ja 3 kuukautta HAART: n alkamisen jälkeen, sitten 1 kertaa 3 kuukauden ajan;
• kliininen verikoke - kahden viikon kuluttua. 1 kuukausi, 3 kuukautta HAART: n alkamisen jälkeen, 1 kerran 3 kuukauden välein;
• biokemiallinen verikoke - 1 ja 3 kuukautta HAARTin alkamisen jälkeen, 1 kerran 3 kuukauden ajan;
• kroonisen virusperäisen hepatiitin läsnä ollessa - ensimmäinen tutkimus ALT 2 viikkoa HAARTin aloittamisen jälkeen.

[3], [4], [5], [6], [7],

Hyvin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon ominaisuudet potilailla, joilla on tuberkuloosi

Jotkut asiantuntijat suosittelee odottamaan kunnes loppuun HAART vastaanottamisesta tuberkuloosilääkkeistä: tässä tapauksessa potilaan hallinta helpottuu, molemmat infektiot hoidetaan standardeilla hoito, sivuvaikutuksia lääkkeiden eivät korostu. Kuitenkin potilailla, joilla on alhainen CD4-solumäärä, viivästyminen HAARTin aloituksessa voi johtaa uusiin HIV-infektion komplikaatioihin ja jopa kuolemaan. Näin ollen tuberkuloosin potilaille, joilla on erittäin suuri riski etenemisen HIV-infektion (CD4-lymfosyyttien pienempi kuin 0,2 10 ⁹ / l tai yleistys tuberkuloottinen prosessi) suositella ei lykätä alussa HAART.

Antituberkuloosi-lääkkeitä käyttävät haittatapahtumat pääsääntöisesti kehittyvät hoidon ensimmäisten kahden kuukauden aikana. Tässä suhteessa on suositeltavaa aloittaa HAART-hoito kahden viikon ja kahden kuukauden välillä antituberkuloottisen hoidon aloittamisen jälkeen. Riippuen CD4-lymfosyyttien määrästä.

Tuberkuloosipotilailla tulee määrätä ensisijainen suositeltava tai vaihtoehtoinen HAART-hoito.

Vaihtoehtona voi olla efavirentsi sakinaviiri / ritonaviiri (400/400 mg 2 kertaa päivässä, tai 1600/200 mg 1 kerran päivässä), lopinaviiri / ritonaviiri (400/100 mg 2 kertaa päivässä) ja abakaviiri (300 mg, 2 kertaa vuorokaudessa) .

Sen sijaan efavirentsi, jos ei ole muita vaihtoehtoja, on myös mahdollista käyttää NVP (200 mg 1 kerran päivässä 2 viikko ja sen jälkeen 200 mg 2 kertaa päivässä.), Joka koostuu seuraavista järjestelmistä: stavudiini + lamivudiini + nevirapiini tai tsidovudiini + lamivudiini + nevirapiini.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

HIV-proteaasinestäjien metabolia

Rifamysiinit (rifampisiini ja rifabutiini) indusoida entsyymin sytokromi P450 kuljettaa nukleosidisiin käänteistranskriptaasin inhibiittorit ja HIV-proteaasin estäjät ja, näin ollen, vähentää seerumin näiden antiretroviraalisten. Vuorostaan, nämä kaksi ryhmää antiretroviraalisten lääkkeiden läpi saman mekanismin suurentaa seerumin rifabutiinipitoisuutta ja rifampiinin. Niinpä lääkkeiden vuorovaikutukset voivat johtaa tehottomuuteen ja toksisuuden lisääntymistä antiretroviraalisten tuberkuloosilääkkeistä. TB lääke rifabutiinia voidaan yhdistää kaikki HIV-proteaasinestäjien (paitsi sakinaviiri) ja kaikki ei-nukleosidiset HIV: n käänteistranskriptaasin inhibiittorit. Jos muutat annostasi säännöllisesti.

Tuberkuloosi ja äitiys

Raskauden ja synnytyksen yhteydessä liittyy endokriinisen järjestelmän toimintojen uudelleenjärjestely, immuniteetin muutokset, aineenvaihdunta ja ovat tuberkuloosin riskitekijöitä. Raskauden ja puerperaiden ilmaantuvuus on 1,5-2 kertaa suurempi kuin naisten tuberkuloosin yleinen ilmaantuvuus. Tuberkuloosi voi kehittyä missä tahansa raskauden jaksossa, mutta useimmiten kuuden ensimmäisen kuukauden kuluttua raskauden ja synnytyksen jälkeen raskauden aikana naisilla esiintyvä tuberkuloosi yleistyy yleensä voimakkaammin kuin ennen raskautta.

Tuberkuloosi esiintyi ensimmäisenä raskauden aikana

Naiset, jotka sairastuvat tuberkuloosiin raskauden aikana, havaitsevat erilaisia keuhkotuberkuloosia.

Nuoret, aikaisemmin tarttumattomat naiset, joille on tehty ensisijainen infektio tuberkuloosilla, näyttävät usein primaarista tuberkuloosia.

Endogeenisen tuberkuloosin aiheuttajan uudelleenaktivointi tapahtuu. Tällöin diagnosoidaan levitetty tuberkuloosi tai sekundaarisen tuberkuloosin eri muodot. Vaikea kurkkukipu, jolla on vakava tuberkuloosin aiheuttama myrkytys, voi olla haitallinen vaikutus sikiön kehitykseen ja johtaa spontaaniin keskenmenon.

Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana alkuperäisen ilmentymä aiheuttaman tuberkuloosin keskivaikean myrkytyksen (heikkous, huonovointisuus, ruokahaluttomuus, laihtuminen), liittyy usein raskauteen toksemiassa. Raskauden jälkipuoliskolla tuberkuloosi esiintyy usein keuhkoissa esiintyvistä voimakkaista morfologisista muutoksista huolimatta ilman merkittäviä kliinisiä oireita, mikä merkittävästi vaikeuttaa sen havaitsemista.

Tuberkuloosin kehitys raskauden aikana voi liittyä HIV-infektioon. Näissä tapauksissa tuberkuloosin vaurioita ei löydy ainoastaan keuhkoissa vaan myös muissa elimissä.

Raskauden vaikutus tuberkuloosiin

Tuberkuloosin paheneminen raskauden aikana ei kehity kaikissa naisissa. Tuberkuloosi aktivoidaan harvoin tiivistymisen ja kalkinpoiston vaiheissa, ja päinvastoin aktiivisen prosessin vaiheissa esiintyy voimakkaasti kasvua tai etenemistä. Erityisen vakavia taudinpurkauksia esiintyy potilailla, joilla on fibroosi-kouru-tuberkuloosi. Ensimmäisen puoliskon raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika ovat vaarallisimmat tuberkuloosin pahenemiseksi. Synnytyksen jälkeiset puhkeamat ovat erityisen pahanlaatuisia.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Tuberkuloosin vaikutus raskauteen ja synnytykseen

Vaikeissa tuhoisa tai levitetään muodot TB seurauksena myrkytyksen, ja hapenpuutetta kehittyy usein toxicosis ensimmäisen ja toisen puoliskon raskauden, useimmat ennenaikaisen synnytyksen esiintyä. Vastasyntyneillä fysiologinen laihtuminen on voimakkaampaa ja elpyminen on hitaampaa. Erityishoidon ajankohtainen nimittäminen mahdollistaa raskauden tuomisen turvallisiin toimituksiin, jotta vältyttäisiin synnytyksen jälkeisen pahenemisen ehkäisemiseksi.

Tuberkuloosin diagnosointi HIV-infektiossa

TB raskaudenaikaisesta näyttelyn tarkastuksen valitukset heikotus, uupumus, hikoilu, ruokahaluttomuus, laihtuminen, matala-asteinen lämpötila ja yskä - kuivana tai limaa, hengenahdistus, rintakipu. Tällaisten valitusten tapahtuessa naislääkärin naistentautien ja gynekologien tulisi ohjata potilasta antituberculous-annostelulaitteeseen. Mantoux-testi tehdään kahdella TE PPD-L: llä annos-, veri- ja virtsa-kliinisissä testeissä. Yskösen läsnä ollessa se testataan mycobacterium tuberculosis -bakteeri- ja bakteriologisilla menetelmillä, lisäksi - PCR: llä.

Röntgenkuvaus raskauden aikana tehdään poikkeuksellisesti monimutkaisissa diagnostisissa tilanteissa, suojelee sikiötä lyijyllä tai esiseoksella.

Jos epäillään tuberkuloosista tai diagnoosin vahvistamisesta, raskaana olevan naisen perheenjäsenet tutkitaan.

[24], [25], [26], [27], [28],

Raskauden hoito potilailla, joilla on tuberkuloosi

Useimmissa tapauksissa tuberkuloosi ei ole perustana raskauden keinotekoiselle lopettamiselle. Monimutkainen tuberkuloosihoito antaa usein mahdollisuuden säästää raskautta vahingoittamatta äitisi ja lapsiasi terveyttä. Raskaus yleensä säilyttää potilaalla on aktiivinen keuhkotuberkuloosi tuhoamatta bakteereja ja tuberkuloottisissa keuhkopussintulehduksesta sekä naisilla, jotka ovat aiemmin kärsineet komplikaatioita ilman leikkausta keuhkotuberkuloosi.

Selostus abortista potilailla, joilla on tuberkuloosi, ovat seuraavat:

• äskettäin diagnosoidun keuhkotuberkuloosin, tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen, tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen, militarin tuberkuloosin eteneminen:
• fibro-cavernoseus, disseminated tai Cirrhotic pulmonary tuberculosis:
• keuhkotuberkuloosi yhdessä diabetes, kroonisten muiden elinjärjestelmien on vaikea toiminnallisia häiriöitä (keuhkojen, sydämen, sydän- ja verisuonitaudit, munuaisten vajaatoiminta);
• keuhkojen tuberkuloosi, joka vaatii kirurgisen toimenpiteen.

Raskauden keskeytyksen pitäisi olla naisen suostumuksella ensimmäisten 12 viikon aikana. Valmistelujen aikana ja raskauden päättymisen jälkeen on tarpeen vahvistaa tuberkuloosin vastaista hoitoa. Toistuva raskaus on suositeltavaa aikaisintaan 2-3 vuotta.

Raskaana olevat naiset, joilla on todettu todettu tuberkuloosi muodostuu tilin ja valvotaan ja poliisiasemalle phthisiatrician synnytyslääkäri. Havaitessaan raskaana progressiivisen tuberkulomy, syvä ja fibro-syvä tuberkuloosi kokeena ei sulje pois mahdollisuutta leikkaus keuhkojen nopean bakteriologisen.

Toimitettavaksi tuberkuloosi-nainen lähetetään erityiseen äitiyssairaalaan. Jos tällaista äitiyssairaalaa ei ole. Synnytyslääkäri ja psykiatrinen lääkäri on ilmoitettava äitiysosastolle etukäteen organisatorisista toimenpiteistä, jotka sulkevat potilaan koskematta terveisiin äiteihin. Potilaiden, joilla on aktiivinen tuberkuloosi, työvoimaa esiintyy usein vakavammin kuin terveillä naisilla, joilla on enemmän veren menetys ja muut komplikaatiot. Keuhko-tuberkuloosilla, jolla on keuhko-sydämen vajaatoiminta keinotekoisen pneumotoraksin läsnäollessa, on keisarileikkauksen kirurginen toimittaminen tarkoituksenmukainen.

Kohdunsisäinen infektio Mycobacterium tuberculosis sikiö on harvinaista, mekanismeja, kuten infektio - hematogenous kautta napalaskimon tai imemällä tartunnan lapsivesi. Syntymän jälkeen lapsen joutumista äiti potilaan tuberkuloosiin kannalta alkuperäinen infektio Mycobacterium tuberculosis ja TB tauti on erittäin vaarallinen.

Tuberkuloosin ja HIV-infektion vastasyntyneiden hoito

Tuberkuloosista äidiltä syntynyt lapsi:

• Jos raskaana oleva nainen on sairastunut aktiiviseen tuberkuloosiin riippumatta mykobakteerin tuberkuloosin allokoinnista, seuraavat toimenpiteet toteutetaan:
  • äitiysosaston lääkäreille ilmoitetaan etukäteen tuberkuloosin esiintymisestä äidissä;
  • Äiti on sijoitettu erilliseen laatikkoon;
  • välittömästi lapsen syntymän jälkeen on eristetty äidistä;
  • siirtää lapsi keinotekoiseen ruokintaan;
  • lapsi rokotetaan BCG: llä;
  • lapsi erotetaan äidistä immuniteetin muodostumisen ajan - vähintään 8 viikkoa (lapsi lähetetään kotiin sukulaisille tai asetetaan erityisosastolle);
  • rokotuksen vasta-aiheiden tai erottamisen mahdottomuuden vuoksi lapsi on kemoprofylaksia;
  • Ennen vastuuvapauden myöntämistä suoritetaan selvitys lapsen tulevasta ympäristöstä.
  • ennen desinfiointia, desinfioi kaikki huoneet;
  • äiti on sairaalassa hoidettavaksi.
• Jos lapsi ennen BCG-rokotteen käyttöönottoa oli yhteydessä äitiin (lapsen syntyminen sairaanhoidon ulkopuolella jne.). Suorita seuraavat toimet:
  • äiti on sairaalassa hoidettavaksi, lapsi on eristetty äidistä,
  • tuberkuloosin vastaista rokotusta ei suoriteta,
  • lapselle on määrätty kemoterapiaa 3 kuukautta;
  • kemoprofylaksian jälkeen Mantoux-reaktio 2 TE: lla;
  • negatiivisella Mantoux-reaktiolla 2 TE: lla, rokotetaan BCG-M: llä;
  • Rokotuksen jälkeen lapsi jää eroon äidistä vähintään 8 viikon ajan.
• Jos tuberkuloosin esiintyminen äidin ei ollut tietoinen TB jakelupisteet ja TB havaitseminen tapahtui käyttöönoton jälkeen lapsen BCG-rokotetta, suorittaa seuraavat toimet:
  • lapsi erotetaan äidistä;
  • lapselle annetaan ennaltaehkäisevä hoito riippumatta BCG-rokotteen käyttöönoton ajankohdasta;
  • tällaisia lapsia valvotaan tiukasti tuberkuloosi-potilailla TB-laitoksessa eniten uhanalaisena tuberkuloosin riskiryhmänä.

Rodilnitsa 1-2 päivää keuhkojen röntgentutkimuksen syntymisen jälkeen ja bakteriologisten tietojen huomioon ottaminen määräävät edelleen taktiset mahdollisuudet imetyksen mahdollisuuksiin ja tarvittavaan hoitoon.

Vastasyntyneiden imettäminen on sallittua vain äideille, joilla on inaktiivinen tuberkuloosi, joka ei eritä mykobakteerin tuberkuloosia. Äiti ei tällä hetkellä saa käyttää anti-TB-lääkkeitä, jotta ei vaikuta immuniteetin muodostumiseen lapsen BCG rokotuksen jälkeen.

Tuberkuloosin hoito raskaana olevilla naisilla, joilla on HIV-infektio

Tuberkuloosin hoito raskaana oleville naisille ja imettäville äideille suoritetaan pelkän kemoterapian ja lääketieteellisen taktiikan yksilöllisyyden mukaan. Kun valitset lääkkeitä, sinun on harkittava:

• mahdolliset sivureaktiot aminosalisyylihapolle ja etionamidille dyspeptisten häiriöiden muodossa, joten niitä ei pitäisi määrätä raskauden toksisuuden tapauksessa;
• streptomysiinin ja kanamysiinin alkiotoksinen vaikutus, joka voi aiheuttaa kuuroja lapsille, joiden äitejä on hoidettu näillä lääkkeillä;
• etambutolin, etionamidin mahdollinen teratogeeninen vaikutus.

Vähiten vaarallinen raskaana olevalle ja sikiölle on isoniazid. Se on määrättävä hoidettavaksi ja tuberkuloosin pahenemisen estämiseksi.