Suolitukos

Suolitukos on vakava sairaus, jossa suolen sisällön kulku suolessa estyy kokonaan. Suolitukoksen oireita ovat spastinen kipu, oksentelu, turvotus ja viivästynyt kaasunmuodostus. Diagnoosi on kliininen, ja se vahvistetaan vatsaontelon elinten röntgenkuvauksella. Suolitukoksen hoito koostuu intensiivisestä infuusiohoidosta, nenä-mahapumpusta ja useimmissa täydellisen tukkeuman tapauksissa kirurgisesta toimenpiteestä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt suolitukos

Lokalisointi	Syyt
Kaksoispiste	Kasvaimet (yleensä pernan mutkassa tai sigmasuolessa), divertikuloosi (yleensä sigmasuolessa), sigmasuolen tai umpisuolen kiertymä, koprostaasi, Hirschsprungin tauti
Pohjukaissuoli
Aikuiset	Pohjukaissuolen tai haiman pään syöpä
Vastasyntyneet	Atresia, kiertymä, nauhat, rengasmainen haima
Tyhjäsuoli ja sykkyräsuoli
Aikuiset	Tyrät, kiinnikkeet (yleisiä), kasvaimet, vierasesine, Meckelin divertikkeli, Crohnin tauti (harvinainen), suolinkaisten aiheuttama tartunta, suolen kiertymä, kasvaimen aiheuttama suolitukos (harvinainen)
Vastasyntyneet	Mekonium ileus, suolen kiertyminen tai rotaatiovirhe, atresia, suolitukos

[ 5 ], [ 6 ]

Synnyssä

Yleisesti ottaen mekaanisen tukoksen pääasiallisia syitä ovat vatsan alueen kiinnikkeet, tyrät ja kasvaimet. Muita syitä ovat divertikuliitti, vierasesineet (mukaan lukien sappikivet), suolen kiertyminen suoleen, suolen tukkeutuminen ja koprostaasi. Tietyt suolen alueet kärsivät eri tavoin.

Esiintymismekanismin mukaan suolitukos jaetaan kahteen tyyppiin: dynaaminen (spastinen ja halvaantunut) ja mekaaninen (obstruktiivinen - kun suoliston luumenin tukkeutuu kasvaimen, ulosteen tai sappikivien vuoksi, ja kuristuminen, verisuonten puristus, suoliston suoliliepeen hermot kuristumisen, volvuluksen, nodulaation vuoksi). Liimautumissairauden ja suolitukoksen yhteydessä esiintyy sekatyyppistä suolitukosta, koska sekä tukkeumaa että kuristumista esiintyy. Asteittain - täydellinen ja osittainen.

Yksinkertaisessa mekaanisessa tukoksessa tukos tapahtuu ilman verisuonikomponenttia. Suolistoon pääsevä neste ja ruoka, ruoansulatuseritteet ja kaasu kerääntyvät tukoksen yläpuolelle. Suolen proksimaalinen osa laajenee ja distaalinen osa romahtaa. Limakalvon eritys- ja imeytymistoiminnot heikkenevät, ja suolenseinämä turvottaa ja tukkeutuu. Suolen merkittävä laajeneminen etenee jatkuvasti, mikä lisää peristaltiikan ja erityshäiriöiden riskiä ja lisää nestehukan ja kuristumistukoksen riskiä.

Kuriseva suolitukos on tukos, johon liittyy verenkiertohäiriö; sitä esiintyy jopa 25 %:lla ohutsuolen tukkeumasta kärsivistä potilaista. Siihen liittyy yleensä tyrä, suolen kiertymä ja suolitukos. Kuriseva suolitukos voi edetä infarktiksi ja kuolioksi alle kuudessa tunnissa. Aluksi laskimoverenkierto heikkenee, ja sen jälkeen valtimoverenkierto, mikä johtaa suolenseinämän nopeaan iskemiaan. Iskeeminen suoli turvottaa ja imeytyy vereen, mikä johtaa kuolioon ja puhkeamiseen. Kuristuminen on harvinaista paksusuolen tukkeumassa (paitsi suolen kiertymässä).

Perforaatio voi tapahtua suolen iskeemisellä alueella (tyypillistä ohutsuolelle) tai merkittävän laajentuman yhteydessä. Perforaation riski on erittäin suuri, jos umpisuoli on laajentunut yli 13 cm:n läpimitaltaan. Tukkeuman kohdalle voi muodostua kasvaimen tai divertikkelin puhkeaminen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet suolitukos

Oireet ovat polymorfisia, ne riippuvat suoliston vaurion tyypistä ja korkeudesta (mitä korkeampi, sitä kirkkaampi kuva ja sitä nopeampi vaiheiden muutos), taudin vaiheesta.

Tärkein oire on kipu: supistukset, melko terävät, jatkuvasti lisääntyvät, aluksi suolitukoksen alueella, mutta eivät välttämättä ole jatkuvasti lokalisoituneita, sitten koko vatsan alueella, muuttuvat jatkuviksi ja tylsiksi ja käytännössä katoavat terminaalivaiheessa.

Ilmavaivat (turvotus) ovat voimakkaampia obstruktiivisessa muodossa, vaikka niitä esiintyykin kaikissa tyypeissä, ja ne määrittävät vatsan epäsymmetrian tutkimuksessa: paksusuolen dynaamisessa muodossa turvotus on tasaista koko vatsassa, ohutsuolessa useammin vatsan yhdellä alueella (yläosassa yläkerroksessa, volvuluksen tapauksessa keskiosassa, suolitukoksessa oikeassa puoliskossa). Ulosteen ja kaasujen kertyminen taudin alussa ei välttämättä ilmene, varsinkaan korkean suolitukoksen yhteydessä, koska uloste ja kaasut poistuvat suolen distaalisista osista, joskus jopa itsestään tai peräruiskeita suoritettaessa. Päinvastoin, oksentelu on tyypillisempää korkealle suolitukokselle, se ilmenee nopeammin ja on voimakkaampaa. Oksentelu sisältää aluksi mahalaukun sisältöä sekoittuneena sappeen, sitten sisältöä ilmestyy, ja lopulta oksennus saa ulosteen hajun. Jatkuvan oksentelun esiintyminen, joka ei tuo helpotusta, on tyypillisempää obstruktiivisille ja adhesiivisille muodoille.

Peristaltiikka riippuu muodosta ja vaiheesta. Obstruktiivisissa ja sekamuodoissa havaitaan aluksi hyperperistaltiikkaa, joka joskus on kuultavissa etäältä ja näkyvissä silmällä, ja johon liittyy lisääntynyttä kipua. Kun prosessi lokalisoituu ohutsuolessa, se tapahtuu varhain, samanaikaisesti kivun kanssa, usein ja lyhyesti, paksusuolessa - peristaltiikka voimistuu myöhemmin, joskus toisena päivänä, kohtaukset ovat harvinaisia, pitkiä tai aaltoilevia. Peristaltiikka määritetään erityisen selvästi vatsan auskultaatiolla. Vähitellen peristaltiikka laantuu ja myrkytyksen alkaessa se laantuu eikä sitä voida määrittää edes auskultaatiolla. Merkki siirtymisestä neurorefleksivaiheesta myrkytykseen on kuivan kielen esiintyminen, joskus "lakatulla" kirkkaanpunaisella sävyllä nestehukan ja kloropenian vuoksi.

Suolitukoksen oireet ilmenevät pian taudin puhkeamisen jälkeen: kouristuskipu navan tai ylävatsan alueella, oksentelu ja täydellisen tukkeuman tapauksessa turvotus. Osittaista tukkeumaa sairastavilla potilailla voi esiintyä ripulia. Voimakas, jatkuva kipu viittaa kuristumisoireyhtymän kehittymiseen. Ilman kuristumista kipuoireyhtymää ei ilmene palpaatiossa. Tyypillistä on yliaktiivinen, korkeataajuinen peristaltiikka, jonka jaksot osuvat yksiin kouristuskohtausten kanssa. Joskus laajentuneita suoliston silmukoita voidaan palpoida. Infarktin kehittyessä vatsa muuttuu kivuliaaksi eikä peristalttisia ääniä kuulu auskultaation aikana tai ne heikkenevät jyrkästi. Sokin ja oligurian kehittyminen on epäsuotuisa oire, joka viittaa pitkälle edenneeseen obstruktiiviseen tukoksiin tai kuristumiseen.

Paksusuolen suolitukoksen merkit ovat lievempiä ja kehittyvät vähitellen verrattuna ohutsuolen tukkeumaan. Tyypillistä on asteittainen ulostamisen viivästyminen, joka johtaa sen täydelliseen viivästymiseen ja vatsan pingottuneisuuteen. Oksentelua voi esiintyä, mutta se ei ole tyypillistä (yleensä useita tunteja muiden oireiden alkamisen jälkeen). Kouristusmainen kipu alavatsassa on refleksiperäinen ja johtuu ulosteen kertymisestä. Lääkärin tutkimuksessa havaitaan tyypillisesti pingottunut vatsa, jossa kuuluu voimakas kurniminen. Tunnusteltaessa ei ole kipua, ja peräsuoli on yleensä tyhjä. Vatsassa on tunnusteltavissa volumetrinen muodostuma, joka vastaa kasvaimen tukkeumaa. Yleisoireet ovat kohtalaisia, ja nesteen ja elektrolyyttien puutos on merkityksetön.

Kiertymäkiertymä alkaa usein äkillisesti. Kipu on jatkuvaa, joskus koliikkimaista ja aaltoilevaa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vaiheet

Dynamiikassa erotetaan kolme vaihetta: neurorefleksiivinen, joka ilmenee "akuutin vatsan" oireyhtymänä; myrkytys, johon liittyy vesi-elektrolyytti-, happo-emästasapainon, kloropenian ja mikrokiertohäiriöiden häiriintyminen veren suuremman paksuuntumisen vuoksi portaaliverenkiertojärjestelmässä; peritoniitti.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Lomakkeet

Obstruktiivinen suolitukos jaetaan ohutsuolen tukkeumaan (mukaan lukien pohjukaissuoli) ja paksusuolen tukkeumaan. Tukos voi olla osittainen tai täydellinen. Noin 85 % osittaisesta ohutsuolen tukkeumasta paranee konservatiivisin toimenpitein, kun taas noin 85 % täydellisestä ohutsuolen tukkeumasta vaatii leikkaushoitoa.

Kliinisen kulun mukaan erotetaan akuutit, subakuutit ja krooniset muodot.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostiikka suolitukos

Pakollinen röntgenkuvaus potilaan ollessa selinmakuulla ja pystyasennossa mahdollistaa yleensä tukoksen diagnosoinnin. Kuitenkin vain laparotomia voi lopullisesti diagnosoida kuristumisen; täydellinen kliininen ja laboratoriotutkimus (esim. täydellinen verenkuva ja biokemia, mukaan lukien laktaattipitoisuudet) varmistaa oikea-aikaisen diagnoosin.

Spesifiset oireet ovat merkittävässä roolissa diagnoosin teossa.

• Matieu-Sklyarovin oire - tunnustelussa, vatsanpeitteiden lievällä ravistamisella, havaitaan kohinaa, nesteen roiskumista venytettyyn suolisilmukkaan - tyypillistä obstruktiiviselle suolitukokselle.
• Shiman-Dansin oire on tyypillinen ileocekaaliselle invaginaatiolle: tunnusteltaessa oikea suoliluun kuoppa tyhjenee.
• Chugaevin oire - selällään makaamisessa jalat vedettynä vatsaan, vatsaan ilmestyy syvä poikittainen raita - tyypillinen kuristumismuodolle.
• Schlangen oire - vatsan palpaatiossa havaitaan peristaltiikan jyrkkä lisääntyminen obstruktiivisten ja sekamuotojen alkuvaiheessa.
• Vatsan auskultoinnin aikana samanaikaisen lyömäsoitinten kanssa voidaan tunnistaa seuraavat oireet: Kivulin ääni (metallinen ääni), Spasokukotskin ääni (putoavan pisaran ääni), Wilsin ääni (puhkeavan kuplan ääni).

Peräsuolen tutkimuksessa, joka on pakollinen kaikissa vatsan patologioissa, on mahdollista havaita kasvain, nesteen läsnäolo lantiossa, Obuhovin sairaalan oire (peräsuolen ampulla on laajentunut, peräaukko on ammottava - tyypillistä obstruktiiviselle tai kuristumismuodolle), Goldin oire (ohutsuolen laajentuneen silmukan tunnustelu). Peräruiskeita suoritettaessa on mahdollista havaita Zege-Manteuffelin oire - sigmasuolen tukkeumassa peräsuoleen ei saa laittaa yli 500 ml vettä; Babukin oire on tyypillinen suolitukokselle - ensisijaisessa peräruiskeessa huuhteluvedessä ei ole verta, viiden minuutin vatsan tunnustelun jälkeen toistetulla sifoniperäruiskeella huuhteluvesi näyttää "lihaläiskiltä".

Jos epäillään suolitukosta, kaikkien tyräaukkojen tila on välttämättä tarkistettava kuristumisen poissulkemiseksi. Toinen pakollinen tutkimus, jo ennen peräruiskeita, on vatsaontelon yleisröntgenkuvaus. Suolitukoksen patognomonisia oireita ovat: Kloiberin kupit, holvikaaret, kaasuista laajentunut ohutsuolen poikittainen juovitus (se näkyy paremmin selinmakuulla Caseyn oireena - eräänlaisena pyöreänä juonteena, joka muistuttaa "silliluurankoa"). Epäselvissä tapauksissa suoritetaan suoliston varjoaineröntgentutkimus (potilaalle annetaan 100 ml barium-suspensiota) ja varjoaineen kulkua tutkitaan toistuvasti kahden tunnin välein. Oireita ovat: varjoaineen viive mahassa tai ohutsuolessa yli 4 tuntia. Epätäydellisen suolitukoksen sattuessa varjoaineen kulkua seurataan, kunnes se on poistettu tukoskohdan yläpuolella olevaan varastoon - tämä kestää joskus jopa kaksi päivää. Paksusuolen tukkeuman sattuessa on suositeltavaa suorittaa kolonoskopia. Jos dynaaminen suolitukos on tapahtunut, on tarpeen tunnistaa kouristuksen tai pareesin aiheuttanut syy: umpilisäkkeen tulehdus, haimatulehdus, mesenteriitti, mesenteristen verisuonten tromboosi tai embolia ja muu akuutti vatsan patologia.

Tavallisessa röntgenkuvauksessa sarja laajentuneita ohutsuolen silmukoita, jotka muistuttavat tikkaita, on tyypillinen ohutsuolen tukkeumalle, mutta tämä kuvio voi näkyä myös oikean paksusuolen tukkeuman yhteydessä. Vaakasuoria nestetasoja suolen silmukoissa voidaan nähdä potilaan ollessa pystyasennossa. Samankaltaisia, mutta vähemmän selkeitä röntgenlöydöksiä voidaan havaita paralyyttisessä ileuksessa ( suolen halvaus ilman tukkeumaa); suolitukoksen erotusdiagnoosi voi olla vaikeaa. Latentumaiset suolen silmukat ja nestetasot voivat puuttua korkeassa tyhjäsuolen tukoksessa tai suljetussa kuristumassa (kuten voi esiintyä suolen kiertymän yhteydessä). Infarktio voi aiheuttaa tilaa vievän leesion röntgenkuvauksessa. Kaasu suolen seinämässä (suolen seinämän pneumatoosi) viittaa kuolioon.

Paksusuolen tukkeumassa vatsan röntgenkuvauksessa näkyy paksusuolen laajentuma tukkeuman proksimaalisen alueen kohdalla. Umpisuolen kiertymässä voi näkyä suuri kaasukupla vatsan keskiosassa tai vasemmassa yläneljänneksessä. Umpisuolen ja sigmasuolen kiertymässä röntgenvarjoaineella tehtävä peräruiske voi visualisoida vääristyneen tukoksen "linnun nokan" kiertymänä; tämä toimenpide voi joskus itse asiassa ratkaista sigmasuolen kiertymän. Jos varjoaineella tehtävä peräruiske ei ole mahdollinen, sigmasuolen kiertymän purkamiseen voidaan käyttää kolonoskopiaa, mutta tämä toimenpide on harvoin tehokas umpisuolen kiertymässä.

[ 28 ], [ 29 ]

Hoito suolitukos

Potilaat, joilla epäillään suolitukosta, tulee viedä sairaalaan. Suolitukoksen hoito tulee suorittaa samanaikaisesti diagnostiikan kanssa. Kirurgin tulee aina olla mukana tässä prosessissa.

Aineenvaihduntahoito on pakollinen ja samanlainen sekä ohutsuolen että paksusuolen tukkeumassa: nenä-mahaletku, laskimonsisäiset nesteet (0,9 % keittosuolaliuos tai Ringerin laktaattiliuos suonensisäisen tilavuuden palauttamiseksi) ja virtsarakon katetrisointi virtsanerityksen seurantaa varten. Elektrolyytti-elvytyksen tulisi perustua laboratoriokokeiden tuloksiin, vaikka seerumin natrium- ja kaliumsiirteet ovat todennäköisesti alhaiset toistuvan oksentelun yhteydessä. Jos epäillään suoliston iskemiaa tai infarktia, on annettava antibiootteja (esim. kolmannen sukupolven kefalosporiini, kuten 2 g kefotetaania laskimoon).

Erityiset tapahtumat

Aikuisilla pohjukaissuolen tukkeuman yhteydessä tehdään resektio tai, jos sairastunutta aluetta ei voida poistaa, tehdään palliatiivinen gastrojejunostomia.

Täydellisessä ohutsuolen tukkeumassa varhainen laparotomia on suositeltava, vaikka nestehukan ja oligurian tapauksissa leikkausta voidaan lykätä 2 tai 3 tuntia neste-elektrolyyttitasapainon ja diureesin korjaamiseksi. Tietyt suolistovaurioalueet tulee poistaa.

Jos tukoksen syynä oli sappikivi, kolekystektomia voidaan suorittaa samanaikaisesti tai myöhemmin. Tukoksen uusiutumisen estämiseksi on suoritettava kirurgisia toimenpiteitä, kuten tyrän korjaus, vierasesineiden poisto ja kiinnikkeiden poisto. Joillakin potilailla, joilla on merkkejä varhaisesta leikkauksen jälkeisestä tukoksesta tai kiinnikkeiden aiheuttaman tukoksen uusiutumisesta, voidaan vatsaoireiden puuttuessa leikkauksen sijaan suorittaa yksinkertainen suolen intubaatio pitkällä suoliputkella (monet pitävät nasogastrista intubaatiota standardina ja tehokkaimpana).

Disseminoitunut vatsan syöpä, joka tukkii ohutsuolen, on yleisin kuolinsyy aikuisilla ruoansulatuskanavan pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla. Ohitusanastomoosit, kirurginen tai endoskooppinen stentti voivat parantaa tilannetta lyhyellä aikavälillä.

Tukkeutuvia paksusuolen syöpiä hoidetaan useimmiten välittömällä resektiolla ja primaarisella anastomoosilla. Muita vaihtoehtoja ovat ileostomian tyhjentäminen ja distaalinen anastomoosi. Joskus on tarpeen tyhjentää kolostomia ja tehdä viivästetty resektio.

Jos tukkeuma johtuu divertikuloosiin, perforaatio tapahtuu usein. Vaurioituneen alueen poistaminen voi olla melko vaikeaa, mutta se on aiheellista perforaation ja yleisen peritoniitin tapauksissa. Suoritetaan suolen resektio ja kolostomia ilman anastomoosia.

Koprostaasia esiintyy yleensä peräsuolessa, ja se voidaan ratkaista sormenpään tutkimuksella ja peräruiskeilla. Yhden tai useamman komponentin sisältävien ulostekivien (esim. bariumin tai antasidien) muodostuminen, joka aiheuttaa täydellisen tukkeuman (yleensä sigmasuolessa), vaatii kuitenkin laparotomiaa.

Umpisuolen kiertymän hoito koostuu sairastuneen osan resektiosta ja umpisuolen anastomoosista tai kiinnittämisestä normaaliin asentoonsa umpisuolen kiinnityksen avulla heikkokuntoisilla potilailla. Sigmasuolen kiertymässä endoskooppi tai pitkä peräsuoliputki voi usein avata silmukan, jolloin resektio ja anastomoosi voivat viivästyä useita päiviä. Ilman resektiota suolitukos uusiutuu lähes väistämättä.