röyhtäily ja oksentelu

Käsite "regurgitaatio" (latinaksi: regurgitation) liittyy erottamattomasti vauvaikään ja imetykseen. Regurgitaatio on pienen mahalaukun sisällön purkautumista nieluun ja suuonteloon yhdessä ilman vapautumisen kanssa. Pohjimmiltaan regurgitaatio on gastroesofageaalisen refluksin (GER) ilmentymä, jonka aiheuttavat vauvan ylemmän ruoansulatuskanavan anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet. Regurgitaatiota ei pidä sekoittaa refluksitautiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lasten regurgitaation ja oksentelun syyt

Vastasyntyneet oksentavat normaalisti pieniä määriä (yleensä 5–10 ml) pian syöttämisen jälkeen; nopea syöminen ja ilman nieleminen voivat olla vastuussa, vaikka oksentelua voi esiintyä ilman näitä tekijöitä. Se voi olla merkki liikaruokailusta. Joskus terve vauva voi myös oksentaa, mutta jatkuva oksentelu, erityisesti silloin, kun siihen liittyy heikko kehitys, on useammin merkki vakavasta sairaudesta. Syitä ovat vakavat infektiot (esim. sepsis), gastroesofageaalinen refluksi, obstruktiiviset ruoansulatuskanavan sairaudet, kuten pylorusstenoosi tai suolitukos (esim. pohjukaissuolen ahtauman tai kiertymän vuoksi), neurologiset häiriöt (esim. aivokalvontulehdus, kasvain tai muut massavauriot) ja aineenvaihduntahäiriöt (esim. adrenogenitaalinen oireyhtymä, galaktosemia ). Vanhemmilla lapsilla oksentelu voi johtua akuutista gastroenteriitista tai umpilisäkkeen tulehduksesta.

Yskäisemisen esiintyvyys vaihtelee 18 prosentista 40 prosenttiin lastenlääkärin vastaanotolla käyvillä lapsilla. Peräti 67 % kaikista neljän kuukauden ikäisistä lapsista sylkee vähintään kerran päivässä, ja 23 prosentilla lapsista vanhemmat pitävät sylkemistä "huolenaiheena". Yleisesti ottaen sylkemistä pidetään "hyvänlaatuisena" tilana, joka häviää itsestään 12–18 kuukauden kuluessa syntymästä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mitä tehdä, jos vauva oksentaa?

Anamneesi

Historia keskittyy oksentelun tiheyteen ja määrään, ruokintatapaan, ulosteiden tiheyteen ja luonteeseen, virtsaneritykseen ja vatsakipuun.

Koska oksentelulla voi olla monia syitä, on tehtävä perusteellinen muiden elinjärjestelmien tarkastelu. Oksentelun ja ripulin yhdistelmä viittaa akuuttiin gastroesofageaaliseen refluksitautiin. Infektioon liittyy kuumetta. Sinkoutuva oksennus viittaa pylorusstenoosiin tai muuhun obstruktiiviseen sairauteen. Keltainen tai vihertävä oksennus viittaa tukkoisuuteen Vaterin ampullan alapuolella. Oksentelu, johon liittyy voimakasta itkua ja ulosteen puuttuminen tai herukkamainen hyytelömäinen uloste, voi viitata suolitukoksen muodostumiseen. Agitaatio, hengenahdistus ja hengitystieoireet, kuten stridor, voivat olla gastroesofageaalisen refluksin oireita. Kehitysviive tai neurologiset oireet viittaavat keskushermoston sairauksiin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tarkastus

Tutkimus keskittyy yleiskuntoon, ulkonäköön, nestehukan oireisiin (esim. kuivat limakalvot, takykardia, uneliaisuus), fyysiseen ja psykomotoriseen kehitykseen, vatsan tutkimukseen ja tunnusteluun. Tiedot alhaisesta painonnoususta tai painonlaskusta vaativat intensiivistä diagnoosin etsintää. Tunnusteltavissa olevat ylävatsan massat voivat viitata pylorusstenoosiin. Vatsan suureneminen tai tunnusteltavissa olevat vatsan massat voivat viitata obstruktiiviseen prosessiin tai kasvaimeen. Jos lapsi on jäänyt jälkeen psykomotorisessa kehityksessä, hänellä voi olla keskushermostovaurio. Arkuus vatsan palpaatiossa viittaa tulehdusprosessiin.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset

Hyvin kehittyvät lapset eivät tarvitse lisätutkimuksia. Testaus on tarpeen, jos anamneesi ja tutkimustulokset viittaavat patologiaan, ja siihen voi sisältyä röntgenkuvaus, tietokonetomografia (TT) ja magneettikuvaus (MRI) ruoansulatuskanavan tukoksen syyn selvittämiseksi; ylemmän ruoansulatuskanavan röntgenkuvaus ja ruokatorven sisäinen pH-mittaus refluksin diagnosoimiseksi; aivojen ultraääni ja TT- tai MRI keskushermoston patologian diagnosoimiseksi; bakteriologiset tutkimukset infektion diagnosoimiseksi ja erityiset biokemialliset verikokeet aineenvaihduntahäiriöiden diagnosoimiseksi.

Regurgitaation hoito lapsilla

Sylkeminen ei vaadi hoitoa. Jos syynä on virheellinen ruokinta, suositellaan käytettäväksi pulloja, joissa on tiiviimmät tuttipullot ja pienemmät reiät, sekä vauvan pitämistä pystyasennossa ruokinnan jälkeen.

Oksentelun epäspesifiseen hoitoon kuuluu riittävän nesteytyksen varmistaminen; helposti juoville lapsille voidaan antaa pieniä, usein kulauksia elektrolyyttipitoisia nesteitä. Laskimonsisäinen nesteytys on harvoin tarpeen. Pahoinvointilääkkeitä ei anneta imeväisille ja pikkulapsille. Oksentelun erityishoito riippuu syystä; gastroesofageaalinen refluksi hoidetaan tehokkaasti nostamalla pinnasängyn päätyä niin, että pää on korkeammalla kuin jalat, käyttämällä paksumpaa ruokaa ja joskus käyttämällä antasideja ja prokineettisiä lääkkeitä. Mahaportin ahtauma ja muut obstruktiiviset prosessit vaativat kirurgista hoitoa.

Ruokatorven alemman sulkijalihaksen toiminnallinen kypsyminen voi selittää lasten gastroesofageaalisen refluksin hyvänlaatuisen kulun. Lasten regurgitaation hoito jaetaan useisiin peräkkäisiin vaiheisiin.

Ensinnäkin ruokinnan määrää ja tiheyttä tulisi vähentää, jotta vauvaa ei ruokita liikaa.

Refluksin kliinisten oireiden negatiivinen psykologinen vaikutus vanhempiin on erittäin suuri. He ovat usein huolissaan paitsi regurgitaation oireista (joskus hyvin voimakkaista), myös sen alkuperästä. Samanlaiset gastroesofageaalisen refluksin oireet eri lapsilla aiheuttavat vanhemmilla erilaisia reaktioita, joiden aste riippuu aiemmasta kokemuksesta.

Yleisimpien refluksitaudin syiden selittäminen vanhemmille voi auttaa välttämään konfliktitilanteita. Usein lumelääkkeen antaminen vauvan rauhoittamiseksi lohduttaa huolestuneita vanhempia, koska he vilpittömästi uskovat, että tehokas hoito on määrätty. Lääkärin kysymykset (ja havainnot) siitä, miten äiti valmistaa ruokaa, ruokkii ja pitää vauvaa sylissä syöttämisen jälkeen, voivat auttaa poistamaan vaivoja. Mahdollisuus vakuuttaa vanhemmille, että heidän vauvansa voi hyvin, voi myös poistaa tarpeen lisätoimenpiteille. Tuoreiden tietojen mukaan minkä tahansa toimenpiteen vaikutus ennen neljän kuukauden ikää on positiivinen.

Ruokavalion korjaussuositukset perustuvat kaseiini/heraproteiini-suhteen analyysiin määrätyssä äidinmaidonkorvikkeessa. Lähtökohtana on olettaa, että äidinmaidonkorvikkeen koostumukseltaan tulisi olla mahdollisimman lähellä rintamaitoa, ja nykyaikaisessa ruokinnassa on trendinä priorisoida heraproteiineja. Tieteelliset tutkimukset, jotka osoittavat heraproteiinien edut kaseiiniin verrattuna, eivät kuitenkaan ole vakuuttavia. Korvikkeet sisältävät enemmän proteiineja kuin rintamaito, ja aminohappojen suhde on erilainen. Kaseiinin uskotaan edistävän juoksettumista, ja runsaasti heraproteiinia sisältävällä korvikkeella ruokitut vauvat röyhtäyttävät useammin. Vuohenmaidon kaseiinin on osoitettu edistävän nopeampaa juoksettumista ja suurempaa juustomassan tiheyttä kuin heraproteiinit. Jäännösmahan sisältö 120 minuuttia ruokinnan jälkeen on suurempi kaseiiniproteiineja käytettäessä kuin heraproteiineja käytettäessä, mikä edistää hitaampaa tyhjenemistä ja liittyy parempaan juoksettumiseen. Skintigrafialla havaitun refluksin esiintyvyys on pienempi kaseiinikorvikkeilla kuin herahydrolysaateilla. Kaseiinin on osoitettu hidastavan ohutsuolen liikkuvuutta.

Heraproteiinit ovat rintamaidossa vallitsevia (heraproteiinit/kaseiini - 60-70/40-30); mukautetuilla äidinmaidonkorvikkeilla on proteiinikoostumus, joka vastaa rintamaidon koostumusta (heraproteiinit/kaseiini = 60/40), kun taas lehmänmaidolla on täysin erilainen koostumus (heraproteiinit/kaseiini = 20/80). Todettiin, että sekä kaseiini- että heramaidolla on sama vaikutus suolistobakteeristoon, ja suunnilleen sama vaikutus kuin imetyksen, kalsiumin imeytyminen herasta, kaseiinikorvikkeista ja herahydrolysaatteihin perustuvista korvikkeista on suunnilleen sama, mutta alhaisempi, verrattuna rintamaitoon. Lapsilla, jotka ovat syntyneet pienipainoisina suhteessa raskausikään ja joiden proteiinintarve on 3,3 g/kg/vrk, proteiinityypillä on merkityksetön vaikutus aineenvaihduntaan. Aminohappojen imeytymisessä on kuitenkin vain vähän eroa hera- ja kaseiinikorvikkeiden vertailussa. Jälleen kerran pienipainoisilla imeväisillä hera/kaseiini-suhde 35/65 on parempi kuin 50/50 tai 60/40 (rintamaito = 70/30). Proteiinin lähde ei vaikuta painokäyrään tai aineenvaihdunnan toleranssin biokemiallisiin indikaattoreihin pienipainoisilla imeväisillä, jotka imevät proteiinia ja energiaa riittävästi.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimukset vahvistavat, että kaseiinipitoiset äidinmaidonkorvikkeet edistävät hitaampaa mahan tyhjenemistä kuin herapitoiset äidinmaidonkorvikkeet; mahan tyhjeneminen on nopeinta herahydrolysaatilla. Tämän löydöksen kliininen merkitys regurgitaatio-ongelmista kärsiville imeväisille on tutkia gastroesofageaalisen refluksin esiintyvyyttä ja kestoa neurologisesti heikentyneillä imeväisillä, joille syötetään kaseiini- tai herapitoisia äidinmaidonkorvikkeita. Refluksin patofysiologia neurologisesti heikentyneillä imeväisillä voi kuitenkin olla liian erilainen kuin yksinkertainen regurgitaatio, jotta näitä löydöksiä voitaisiin ekstrapoloida. Kysymys siitä, "nopeutuuko" vai "hidastuuko" mahan tyhjeneminen, on edelleen avoin ja vaatii lisätutkimuksia.

Maidon sakeuttamisaineita ovat johanneksenleipäpuujauhe eli gluteeni (Välimeren akaasia), jota valmistetaan johanneksenleivästä, galaktomannaani (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel ja Nutriton sisältävät myös kalsiumlaktaattia; natriumkarbometyyliselluloosa (Gelilact) ja pektiinin ja selluloosan yhdistelmä (Gelopectose); vilja-, maissi- ja riisituotteet. Riisituotteita käytetään usein Yhdysvalloissa. Akaasiakumi on erittäin suosittu Euroopassa.

Monet tiedot osoittavat, että maidon sakeuttamisaineet vähentävät refluksitapahtumien määrää ja volyymia imeväisillä. Riisipitoisen äidinmaidonkorvikkeen uskotaan parantavan unta, mikä voi johtua hyvästä kylläisyyden tunteesta, joka liittyy täydennettyjen ruokien kalorien hyödyntämiseen. Vanhempien rauhoittamisen ja tavanomaiseen äidinmaidonkorvikkeeseen lisättyjen riisiviljelmien vaikutus on verrattavissa kaseiinilla täydennettyjen, lipidipitoisuutta vähentävien äidinmaidonkorvikkeiden (20/80) vaikutukseen. Sakeutettujen äidinmaidonkorvikkeiden vaikutus refluksiin ja ruokatorven lisääntyneeseen happamuuteen on kuitenkin epäjohdonmukainen, mikä on osoitettu pH-seurannalla ja gammakuvauksella. Refluksitapahtumien määrä voi lisääntyä tai vähentyä, ja ruokatorven happamuus riippuu lapsen asennosta. Pitkittyneiden refluksitapahtumien kesto ei muutu tai lisääntyy merkittävästi. Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia sen havainnon kanssa, että ruoan määrän ja osmolaarisuuden lisääminen lisää ruokatorven alemman sulkijalihaksen ohimenevien rentoutumisten määrää ja ruokatorven kanavan paineenvaihteluita käytännössä havaitsemattomille tasoille. Myös sakeutettuja äidinmaidonkorvikkeita saavilla imeväisillä havaitaan lisääntynyttä yskää. Nykyisten tieteellisten menetelmien epäonnistuminen sakeutettujen äidinmaidonkorvikkeiden terapeuttisen vaikutuksen tutkimisessa ei kuitenkaan voi sulkea pois jälkimmäisten tehokkuutta.

Väkevöidyt äidinmaidonkorvikkeet ovat hyvin siedettyjä, sivuvaikutukset ovat harvinaisia, samoin kuin vakavat komplikaatiot. Vastasyntyneillä on raportoitu akuutteja suolitukoksia. Galopektoosin käyttöä ei suositella kystistä fibroosia ja Hirschsprungin tautia sairastaville imeväisille. On myös osa itsestäänselvyyttä, että riisi voi aiheuttaa ummetusta joillakin lapsilla. Lisääntynyt vatsanpaine edistää gastroesofageaalisen refluksin kehittymistä. Vatsakipu, koliikki ja ripuli voivat johtua paksusuolen sakeuttamisaineiden käymisestä.

Näin ollen maidon sakeuttamisaineet ovat edelleen ensisijainen toimenpide komplisoitumattoman refluksin hoidossa, koska ne ovat turvallisia ja tehokkaita refluksitaudin hoidossa. Sitä vastoin komplisoituneessa refluksitaudissa niiden tehokkuus ainoana hoitona on kyseenalainen, vaikka niiden vaikutusta gastroesofageaalisen refluksin parametreihin ei voida ennustaa.

Vähärasvaisen äidinmaidonkorvikkeen käyttö perustuu siihen, että rasvat hidastavat mahalaukun tyhjenemistä. Mahan tyhjenemisajat glukoosin, kaseiinihydrolysaatin ja intralipidien osalta ovat suhteellisen vakioita kokonaiskalorikuorman, substraatin ja osmolaarisuuden eroista huolimatta. Aikuisille GERD-potilaille suositellaan vähärasvaista ruokavaliota. Kontrolloiduissa tutkimuksissa vähärasvaisten ruokien käyttö ei kuitenkaan vaikuttanut pH-mittaustulosten muutoksiin. Tällaisten äidinmaidonkorvikkeiden tulisi joka tapauksessa kattaa lapsen ravitsemukselliset tarpeet, ja siksi rasvapitoisuuden tulisi olla suositellun määrän mukainen.

Useimmat äidinmaidonkorvikkeet sisältävät eri pitoisuuksina sakeuttamisainetta (johanneksenleipäpuun gluteenia, E410), jota käytetään imeväisten ja pikkulasten erityisiin lääkinnällisiin tarkoituksiin tarkoitettuna ravintolisänä, mutta ei terveiden lasten ravinnon täydentävänä osana. Ravintokuidun (1,8 tai 8 %) lisääminen täydentäviin elintarvikkeisiin vaikuttaa kosmeettisesti ulosteeseen (kiinteä uloste), mutta ei vaikuta sen määrään, väriin, hajuun, kaloripitoisuuteen, typen imeytymiseen, kalsiumin, sinkin ja raudan imeytymiseen.

Joihinkin äidinmaidonkorvikkeisiin lisätään teollisesti esigelatinoitua, amylopektiinipitoista riisitärkkelystä. Myös maissitärkkelystä lisätään useisiin äidinmaidonkorvikkeisiin. Euroopan ravitsemusneuvoston tiedekomitea on hyväksynyt lisätyn tärkkelyksen enimmäismääräksi 2 g / 100 ml mukautetuissa äidinmaidonkorvikkeissa. Suurten purukumin määrien lisääminen aikuisten sekaruokavalioon johtaa kalsiumin, raudan ja sinkin imeytymisen vähenemiseen.

Verrattaessa kumia, kaseiinia ja vähärasvaisia tuotteita sisältäviä "AR"-korvikkeita (Almiron-AR tai Nutrilon-AR, Nutriaa) normaaliin heraproteiinikorvikkeeseen (Almironl tai Nutriton Premium, Nutriria), ei havaittu eroja näissä tai muissa parametreissä (kalsium, fosfori, rauta, raudansitomiskyky, sinkki, proteiini, prealbumiini - kaikki normaaleissa määrissä) ensimmäisten 13 iän aikana, merkitsevästi korkeampi plasman urea ja matalampi albumiini (mutta molemmat normaaleissa määrissä) eikä antropometrisissä tiedoissa havaittu eroja.

AR-maidonkorvikkeiden ja/tai sakeuttamisvalmisteiden kliinisestä arvioinnista regurgitaation hoitona on hyvin vähän raportteja. Purukumia sisältävien AR-maidonkorvikkeiden, vähälipidisten valmisteiden ja kaseiinivalmisteiden kliininen vaikutus regurgitaation esiintymistiheyteen ja vaikeusasteeseen on suurempi kuin riisituotteiden vaikutus perinteisiin mukautettuihin äidinmaidonkorvikkeisiin, joissa heran ja kaseiinin suhde on 20/80, joissa on vähän rasvaa ja joissa ei ole lisättyä purukumia.

Näin ollen seuraavat suositukset johtuvat edellä esitetystä:

• Usein toistuva ruokinta pienissä annoksissa ei välttämättä ole tarpeeksi tehokasta, mutta yliruokituille lapsille se voi olla perusteltu suositus;
• Lääketuotteet ovat elintarvikkeita, jotka tarjoavat optimaalisen ravintosisällön ja joita käytetään terapeuttisiin tarkoituksiin;
• Lapsilla, joilla on regurgitaatio, on suositeltavaa käyttää sakeutettuja kaavoja, koska ne vähentävät mutkattoman refluksin regurgitaation esiintymistiheyttä ja määrää (vaikutusta monimutkaiseen gastroesofageaaliseen refluksiin ei ole todistettu);
• Nimitystä "AR" (antirefluksi) tulisi käyttää vain sellaisiin lääkevalmisteisiin, joita on testattu regurgitaatio-oireyhtymän hoitoon ja joilla on korkeat ravintoarvot;
• maidon sakeuttamisaineiden (viljat, purukumit) määrääminen empiirisesti kotona regurgitaation hoitoon voi olla lääketieteellinen suositus "AR"-seoksia koskevien ohjeiden mukaisesti;
• "AR"-kaavat ovat vain osa regurgitaation hoitoa, eikä niitä tule harkita muuten;
• "AR"-seokset ovat lääkinnällisiä tuotteita, ja niitä tulisi suositella vain lääkärin toimesta lääkkeiden määräämistä koskevien sääntöjen mukaisesti;
• "AR"-seokset ovat osa hoitoa, joten on tarpeen yrittää välttää yliannostusta;
• "AR"-korvikkeita ei suositella terveille lapsille, jotka eivät kärsi regurgitaatiosta.