Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD)

Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) on gastroenterologinen sairaus, jolle on ominaista tulehduksellisten muutosten kehittyminen distaalisen ruokatorven limakalvolla ja/tai tyypilliset kliiniset oireet, jotka johtuvat mahalaukun ja/tai pohjukaissuolen sisällön toistuvasta takaisinvirtauksesta ruokatorveen.

Ruokatorven alemman sulkijalihaksen vajaatoiminta sallii mahansisällön virtauksen takaisin ruokatorveen, mikä aiheuttaa akuuttia kipua. Pitkäaikainen refluksi voi johtaa ruokatorven tulehdukseen, ahtaumaan ja harvoin metaplasiaan. Diagnoosi on kliininen, joskus se tehdään endoskopialla ja mahahapon testauksella. Gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) hoitoon kuuluvat elämäntapamuutokset, mahahapon vähentäminen protonipumpun estäjillä ja joskus leikkaus.

ICD-10-koodi

• K 21.0 Gastroesofageaalinen refluksi ja ruokatorventulehdus
• K21.9 Gastroesofageaalinen refluksi ilman ruokatorven tulehdusta.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin epidemiologia

Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) on yleinen ja sitä esiintyy 30–40 prosentilla aikuisista. Se on myös melko yleinen imeväisillä ja ilmenee yleensä syntymän jälkeen.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin ongelman kasvava merkitys liittyy tätä sairautta sairastavien potilaiden määrän kasvuun maailmanlaajuisesti. Epidemiologisten tutkimusten tulokset osoittavat, että refluksiesofagiitin esiintyvyys väestössä on 3–4 %. Se havaitaan 6–12 %:lla endoskooppiseen tutkimukseen osallistuvista.

Euroopassa ja Yhdysvalloissa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että 20–25 % väestöstä kärsii gastroesofageaalisen refluksitaudin oireista ja 7 % kokee oireita päivittäin. Yleislääkärin vastaanotolla 25–40 %:lla refluksitautia sairastavista havaitaan esofagiitti endoskooppisessa tutkimuksessa, mutta useimmilla refluksitautia sairastavilla ei ole endoskooppisia oireita.

Ulkomaisten tutkijoiden mukaan 44 % amerikkalaisista kärsii närästyksestä vähintään kerran kuukaudessa ja 7 %:lla sitä päivittäin. 13 % Yhdysvaltojen aikuisväestöstä turvautuu antasideihin kaksi tai useammin kertaa viikossa ja 1/3 kerran kuukaudessa. Kyselyyn vastanneista vain 40 % oireista oli niin voimakkaita, että heidän oli pakko hakeutua lääkäriin. Ranskassa gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) on yksi yleisimmistä ruoansulatuskanavan sairauksista. Tutkimuksen mukaan 10 % aikuisväestöstä koki gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) oireita vähintään kerran vuodessa. Kaikki tämä tekee GERD-tutkimuksesta yhden modernin gastroenterologian prioriteettialueista. GERD:n esiintyvyys on verrattavissa peptisen haavauman ja sappikivitaudin esiintyvyyteen. Uskotaan, että jopa 10 % väestöstä kärsii molemmista näistä sairauksista. Aikuisväestössä jopa 10 % väestöstä kokee GERD-oireita päivittäin, 30 % viikoittain ja 50 % kuukausittain. Yhdysvalloissa 44 miljoonaa ihmistä kokee gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) oireita.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin todellinen esiintyvyys on huomattavasti tilastollisia tietoja korkeampi, muun muassa siksi, että vain alle kolmasosa GERD-potilaista hakeutuu lääkärin hoitoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mikä aiheuttaa gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD)?

Refluksin esiintyminen viittaa ruokatorven alemman sulkijalihaksen (LES) vajaatoimintaan, joka voi johtua sulkijalihaksen yleisestä sävyn heikkenemisestä tai toistuvista ohimenevistä relaksaatioista (jotka eivät liity nielemiseen). Ohimenevä LES-relaksaatio johtuu mahalaukun laajenemisesta tai nielun kynnyksen alapuolella tapahtuvasta stimulaatiosta.

Ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdan normaalin toiminnan varmistavia tekijöitä ovat ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdan kulma, pallean supistukset ja painovoima (eli pystyasento). Refluksitautiin vaikuttavia tekijöitä ovat painonnousu, rasvaiset ruoat, kofeiinipitoiset hiilihapotetut juomat, alkoholi, tupakointi ja lääkkeet. LES-tonusta vähentäviä lääkkeitä ovat antikolinergit, antihistamiinit, trisykliset masennuslääkkeet, kalsiumkanavasalpaajat, progesteroni ja nitraatit.

Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) voi aiheuttaa esofagiitin, ruokatorven peptisen haavauman, ruokatorven ahtauman ja Barrett'n ruokatorven (syöpää edeltävän tilan). Esofagiitin kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat refluksinesteen syövyttävä luonne, ruokatorven kyvyttömyys neutraloida sitä, mahan sisällön määrä ja limakalvon paikalliset suojaavat ominaisuudet. Jotkut potilaat, erityisesti imeväiset, vetävät refluksinesteen ulosteessa olevaa nestettä keuhkoihinsa.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) oireet

Gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) selkeimmät oireet ovat närästys, johon voi liittyä mahansisällön nousua suuhun. Imeväisillä esiintyy oksentelua, ärtyneisyyttä, ruokahaluttomuutta ja joskus kroonisen aspiraation merkkejä. Aikuisilla ja imeväisillä, joilla on krooninen aspiraatio, voi esiintyä yskää, käheyttä tai stridoria.

Ruokatorven tulehdus voi aiheuttaa kipua nieltäessä ja jopa ruokatorven verenvuotoa, joka on yleensä piilevää, mutta voi toisinaan olla massiivista. Peptinen ahtauma aiheuttaa vähitellen etenevää nielemisvaikeutta kiinteälle ruoalle. Ruokatorven peptiset haavaumat aiheuttavat samanlaista kipua kuin maha- tai pohjukaissuolihaavat, mutta kipu lokalisoituu yleensä xiphoid-lisäkkeeseen tai korkealle rintalastan alle. Ruokatorven peptiset haavaumat paranevat hitaasti, uusiutuvat yleensä ja yleensä arpeutuvat paranemisen yhteydessä.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) diagnosointi

Yksityiskohtainen anamneesi yleensä viittaa diagnoosiin. Potilaita, joilla on tyypillisiä GERD-oireita, voidaan hoitaa kokeiluhoidolla. Potilaat, joilla hoito epäonnistuu, oireet jatkuvat tai komplikaatioiden merkkejä, tulee arvioida. Ensisijainen hoitomuoto on endoskopia, johon liittyy limakalvonäytteiden sytologinen tutkimus ja poikkeavien alueiden biopsia. Endoskooppinen biopsia on ainoa testi, joka osoittaa johdonmukaisesti lieriömäisen limakalvoepiteelin läsnäolon Barrett'n ruokatorvessa. Potilailla, joilla on epäselvä endoskopian tulos ja jatkuvat oireet protonipumpun estäjähoidosta huolimatta, tulisi tehdä pH-mittaus. Vaikka bariumnielu näyttää ruokatorven haavaumia ja peptisiä ahtaumia, se on vähemmän hyödyllinen refluksin vähentämiseen tähtäävän hoidon ohjaamisessa; lisäksi useimmat poikkeavuuksia sairastavat potilaat tarvitsevat seurantaendoskopian. Ruokatorven manometriaa voidaan käyttää pH-anturin sijoituksen ohjaamiseen ja ruokatorven liikkuvuuden arviointiin ennen leikkausta.

[ 9 ], [ 10 ]

Gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) hoito

Komplisoitumattoman gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) hoitoon kuuluu sängynpäädyn nostaminen 20 senttimetriä ja seuraavien välttäminen: syöminen vähintään 2 tuntia ennen nukkumaanmenoa, voimakkaat mahan eritystä stimuloivat aineet (esim. kahvi, alkoholi), tietyt lääkkeet (esim. antikolinergit), tietyt ruoat (esim. rasvat, suklaa) ja tupakointi.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) lääkehoitoon kuuluvat protonipumpun estäjät. Aikuisille voidaan antaa omepratsolia 20 mg, lansopratsolia 30 mg tai esomepratsolia 40 mg 30 minuuttia ennen aamiaista. Joissakin tapauksissa protonipumpun estäjiä voi olla tarpeen antaa kaksi kertaa päivässä. Imeväisille ja lapsille voidaan antaa näitä lääkkeitä pienemmillä annoksilla kerran päivässä (esim. omepratsolia 20 mg yli 3-vuotiaille lapsille, 10 mg alle 3-vuotiaille lapsille; lansopratsolia 15 mg alle 30 kg painaville lapsille, 30 mg yli 30 kg painaville lapsille). Näitä lääkkeitä voidaan käyttää pitkäaikaisesti, mutta oireiden ehkäisemiseksi tarvittava pienin annos tulee titrata. H2-salpaajat (esim. ranitidiini 150 mg nukkumaan mennessä) tai liikkuvuutta stimuloivat lääkkeet (esim. metoklopramidi 10 mg suun kautta 30 minuuttia ennen ateriaa nukkumaan mennessä) ovat vähemmän tehokkaita.

Refluksileikkaus (yleensä laparoskooppinen) tehdään potilaille, joilla on vaikea ruokatorven tulehdus, verenvuoto, ahtaumat, haavaumat tai vakavia oireita. Ruokatorven ahtaumien hoidossa käytetään toistuvia pallolaajennussessioita.

Barrettin ruokatorvi voi taantua (joskus hoito on tehotonta) lääkehoidolla tai kirurgisella hoidolla. Koska Barrettin ruokatorvi altistaa adenokarsinoomalle, suositellaan endoskooppista seurantaa pahanlaatuisen transformaation varalta 1–2 vuoden välein. Seurannalla on vain vähän arvoa lievää dysplasiaa sairastavilla potilailla, mutta se on tärkeää vaikeassa dysplasiassa. Kirurgista resektiota tai laserablaatiota voidaan harkita vaihtoehtona Barrettin ruokatorven konservatiiviselle hoidolle.

Miten gastroesofageaalista refluksitautia (GERD) ehkäistään?

Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ei ole kehitetty, joten gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) esiintymistä ei estetä. Seulontatutkimuksia ei tehdä.

Historiallinen tausta

Mahalaukun sisällön takaisinvirtaus ruokatorveen on tunnettu jo pitkään. Avicennan teoksissa mainitaan joitakin tämän sairauden oireita, kuten närästystä ja hapanta röyhtäilyä. H. Quinke kuvasi gastroesofageaalisen refluksitaudin (GER) ensimmäisen kerran vuonna 1879. Sittemmin monet termit ovat muuttuneet kuvaamaan tätä nosologiaa. Useat kirjoittajat kutsuvat gastroesofageaalista refluksitautia (GERD) peptiseksi esofagiitiksi tai refluksiesofagiitiksi, mutta tiedetään, että yli 50 %:lla samanlaisista oireista kärsivistä potilaista ei ole lainkaan vaurioita ruokatorven limakalvossa. Toiset kutsuvat gastroesofageaalista refluksitautia yksinkertaisesti refluksitaudiksi, mutta refluksi voi esiintyä myös laskimoissa, virtsateissä ja ruoansulatuskanavan eri osissa, ja taudin esiintymis- ja ilmenemismekanismit ovat kussakin yksittäisessä tapauksessa erilaiset. Joskus esiintyy seuraava diagnoosimuoto - gastroesofageaalinen refluksitaudin (GER). On tärkeää huomata, että GER itsessään voi olla fysiologinen ilmiö ja esiintyä täysin terveillä ihmisillä. Huolimatta laajalle levinneisyydestään ja pitkästä "anamneesista", GERD oli viime aikoihin asti, ES Ryssin kuvaannollisen ilmaisun mukaan, eräänlainen "Tuhkimo" terapeuttien ja gastroenterologien keskuudessa. Ja vasta viimeisen vuosikymmenen aikana esofagogastroskopian laaja käyttö ja päivittäisen pH-mittauksen tulo mahdollistivat tämän taudin perusteellisemman diagnostiikan ja pyrkimykset vastata moniin kertyneisiin kysymyksiin. Vuonna 1996 kansainväliseen luokitukseen lisättiin termi (GERD), joka heijastaa täydellisimmin tätä patologiaa.

WHO:n luokituksen mukaan gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) on krooninen, toistuva sairaus, joka johtuu gastroesofageaalisen alueen motorisen evakuointitoiminnan häiriintymisestä ja jolle on ominaista mahalaukun tai pohjukaissuolen sisällön spontaani tai säännöllisesti toistuva refluksi ruokatorveen, mikä johtaa distaalisen ruokatorven vaurioitumiseen.