Adrenogenitaalinen oireyhtymä lapsilla

Lisämunuaisten kuoren synnynnäinen toimintahäiriö (synonyymi: lasten adrenogenitaalinen oireyhtymä) käsittää joukon perinnöllisiä entsymopatioita. Jokainen entsymopatia perustuu steroidogeneesiin osallistuvan entsyymin geneettisesti määräytyneeseen vikaan.

Kuvataan viiden gluko- ja mineralokortikoidien synteesiin osallistuvan entsyymin toimintahäiriöitä, jotka johtavat yhden tai toisen adrenogenitaalisen oireyhtymän variantin muodostumiseen lapsilla. Kaikki lisämunuaisen kuoren synnynnäisen toimintahäiriön muodot periytyvät autosomaalisesti peittyvästi.

ICD-10-koodi

• E25 Lisämunuaisten ja sukupuolielinten häiriöt.
• E25.0 Synnynnäiset adrenogenitaalihäiriöt, joihin liittyy entsyymipuutos.
• E25.8 Muut lisämunuaisten ja sukuelinten häiriöt.
• E25.9 Määrittämätön lisämunuaisten ja sukupuolielinten häiriö.

Mikä aiheuttaa adrenogenitaalioireyhtymää lapsilla?

90 %:ssa tapauksista havaitaan 21-hydroksylaasin puutos, jonka voivat aiheuttaa tätä entsyymiä koodaavan CYP21-geenin erilaiset mutaatiot. Kymmeniä CYP21-mutaatioita, jotka johtavat P450c21-puutokseen, on kuvattu. On myös pistemutaatio, jolla on osittainen 21-hydroksylaasiaktiivisuus. Tämän entsyymin osittaisessa puutteessa kehittyy taudin yksinkertainen (viriili) muoto. 21-hydroksylaasi osallistuu kortisolin ja aldosteronin synteesiin, eikä se osallistu sukupuolisteroidien synteesiin. Kortisolin synteesin häiriintyminen stimuloi ACTH:n tuotantoa, mikä johtaa lisämunuaisen kuoren hyperplasiaan. Tässä tapauksessa 17-OH-progesteroni, kortisolin esiaste, kerääntyy. Ylimääräinen 17-OH-progesteroni muuttuu androgeeneiksi. Lisämunuaisen androgeenit johtavat ulkoisten sukupuolielinten virilisaatioon naispuolisella sikiöllä - syntyy tyttö, jolla on vale-naishermafroditismi. Pojilla hyperandrogenemia aiheuttaa toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien ennenaikaista ilmaantumista (ennenaikaisen sukupuolikehityksen oireyhtymä).

Merkittävän 21-hydroksylaasin puutteen vuoksi hyperplastinen lisämunuaisen kuori ei syntetisoi kortisolia ja aldosteronia tarvittavissa määrin. Tässä tapauksessa hyperandrogenemian taustalla kehittyy suolanmenetysoireyhtymä tai lisämunuaisten vajaatoiminta - taudin suolanmenetysmuoto.

21-hydroksylaasin puutoksen epäklassinen muoto ilmenee esi- ja murrosiässä tytöillä adrenarkeina, kohtalaisena hirsutismina ja kuukautishäiriöinä. Kohtalainen tai lievä virilisaatio on seurausta pistemutaatioista V281L ja P30L.

Adrenogenitaalisen oireyhtymän oireet lapsilla

Lasten klassisessa viriilissä adrenogenitaalioireyhtymässä tytön ulkoiset sukupuolielimet muodostuvat heteroseksuaalisen tyypin mukaan - klitoris on liikakasvuinen, isot häpyhuulet muistuttavat kivespussia, emätin ja virtsaputki edustavat urogenitaali-sinuolia. Vastasyntyneillä pojilla ei voida havaita selviä häiriöitä. 2-4-vuotiailla molemmilla sukupuolilla lapsilla alkaa ilmetä muita adrenogenitaalioireyhtymän oireita, eli androgenisaatiota: kainaloiden ja häpykarvojen kasvua muodostuu, luustolihakset kehittyvät, ääni karhenee, hahmo maskuliinisoituu ja kasvoihin ja vartaloon ilmestyy aknea. Tytöillä rintarauhaset eivät kasva eikä kuukautisia tule. Samalla luuston erilaistuminen kiihtyy ja kasvuvyöhykkeet sulkeutuvat ennenaikaisesti, mikä aiheuttaa lyhytkasvuisuutta.

Suolaa hukkaavassa 21-hydroksylaasin puutoksessa lapsilla havaitaan edellä kuvattujen oireiden lisäksi lisämunuaisten vajaatoiminnan merkkejä ensimmäisistä elinpäivistä lähtien. Ensin ilmenee regurgitaatiota, sitten oksentelua ja löysät ulosteet ovat mahdollisia. Lapsi laihtuu nopeasti, nestehukan ja mikroverenkierron häiriöiden oireita ilmenee, verenpaine laskee, takykardia alkaa ja hyperkalemian vuoksi sydänpysähdys on mahdollinen.

Lasten adrenogenitaalisen oireyhtymän ei-klassinen muoto on ominaista toissijaisen karvankasvun varhainen ilmaantuminen, luuston kiihtynyt kasvu ja erilaistuminen. Murrosiässä olevilla tytöillä on mahdollisia kohtalaisia hirsutismin merkkejä, kuukautishäiriöitä ja toissijaisen monirakkulatautien muodostumista.

Toisin kuin 21-hydroksylaasin puutos, 11-hydroksylaasin puutokseen liittyy virilisaation ja androgenisaation oireiden lisäksi varhainen ja pysyvä verenpaineen nousu, joka johtuu aldosteronin esiasteen, deoksikortikosteronin, kertymisestä vereen.

Adrenogenetaalisen oireyhtymän diagnosointi lapsilla

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Adrenogenitaalisen oireyhtymän laboratoriodiagnostiikka lapsilla

• Kaikille lapsille, joilla on ulkoisten sukupuolielinten epänormaali rakenne, mukaan lukien pojat, joilla on molemminpuolinen vatsan kryptorkidismi, suositellaan sukupuolikromatiinin määritystä ja karyotyyppitutkimusta.
• Elämän ensimmäisistä päivistä lähtien potilaan veriseerumissa havaitaan lisääntynyt 17-OH-progesteronin pitoisuus. Vastasyntyneille on mahdollista suorittaa seulontatesti 2.-5. elämän päivänä - 17-OH-progesteronipitoisuus on moninkertaistunut.
• Suolan hukkaoireyhtymälle on ominaista hyperkalemia, hyponatremia ja hypokloremia.
• Lisääntynyt 17-ketosteroidien (androgeenimetaboliittien) erittyminen virtsaan.

Adrenogenitaalisen oireyhtymän instrumentaalinen diagnostiikka lapsilla

• Ranteen nivelten röntgenkuvan mukainen luustoikä on passin ikää vanhempi.
• Ultraäänitutkimuksessa tytöiltä havaitaan kohtu ja munasarjat.

Adrenogenitaalisen oireyhtymän differentiaalinen diagnoosi lapsilla

Ensimmäisen elinvuoden lapsilla adrenogenitaalisen oireyhtymän erotusdiagnostiikka suoritetaan erilaisten valemiehen hermafroditismin ja aidon hermafroditismin muotojen yhteydessä. Diagnostiikan lähtökohtana ovat karyotyypitys (karyotyyppi 46XX ulkoisten sukupuolielinten biseksuaalisen rakenteen tapauksessa) ja 17-OH-progesteronin määritys verestä. Lisämunuaisen kuoren synnynnäisen toimintahäiriön suolaa hukkaava muoto on erotettava pylorusstenoosista. Vaikeuksia esiintyy lasten adrenogenitaalisen oireyhtymän ja poikien pylorusstenoosin erotusdiagnostiikassa - tässä tapauksessa hyperkalemia ja korkea 17-OH-progesteronipitoisuus synnynnäisessä lisämunuaisen kuoren toimintahäiriössä ovat tärkeitä.

Vanhemmilla lapsilla hyperandrogenemian oireita tulisi harkita lisämunuaisten tai sukurauhasten androgeenia tuottavien kasvainten yhteydessä.

[ 9 ], [ 10 ]

Adrenogenetaalisen oireyhtymän hoito lapsilla

Adrenogenetaalisen oireyhtymän lääkehoito lapsilla

Lasten adrenogenitaalisen oireyhtymän viriili muoto vaatii jatkuvaa korvaushoitoa prednisolonilla. Lääkkeen annos valitaan yksilöllisesti iän ja virilisaatioasteen mukaan ja se jaetaan 2-3 annokseen. Sen annokset jakautuvat tasaisesti koko päivälle. Keskimäärin prednisolonin vuorokausiannos on 4-10 mg. Tämä lääkemäärä estää androgeenien liiallista tuotantoa aiheuttamatta sivuvaikutuksia.

Lisämunuaisten vajaatoimintakriisissä olevien lasten adrenogenitaalioireyhtymän suolaa hukkaavaa muotoa hoidetaan samalla tavalla kuin akuuttia lisämunuaisten vajaatoimintaa - tiputtamalla isotonista natriumkloridi-glukoosiliuosta sekä antamalla parenteraalisesti hydrokortisonivalmisteita (10-15 mg/kg päivässä). Hydrokortisonin vuorokausiannos jakautuu tasaisesti. Valittu lääke on vesiliukoinen hydrokortisoni (solucortef). Kun tila vakautuu, hydrokortisoni-injektiot korvataan vähitellen hydrokortisoni-tableteilla, ja tarvittaessa lisätään mineralokortikoidia - fludrokortisonia (2,5-10,0 mikrog päivässä).

Adrenogenetaalisen oireyhtymän kirurginen hoito lapsilla

4–6-vuotiaille tytöille tehdään ulkoisten sukupuolielinten korjausleikkaus.

Adrenokortikoidioireyhtymän hoidon tehokkuuden kriteerit lapsilla: lapsen kasvunopeuden normalisoituminen, normaali verenpaine ja seerumin elektrolyytit. Glukokortikosteroidien optimaalinen annos määräytyy veren seerumin 17-OH-progesteronin pitoisuuden ja mineralokortikoidien veriplasman reniinin pitoisuuden perusteella.

Adrenogenitaalisen oireyhtymän ennuste lapsilla

Adreno-genitaalioireyhtymän oikea-aikaisella diagnosoinnilla ja oikealla hoidolla lasten elinikäinen ennuste on suotuisa. On muistettava akuutin lisämunuaisten vajaatoiminnan riski traumojen, samanaikaisten sairauksien, stressaavien tilanteiden ja kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä. Lisämunuaisten vajaatoiminnan kriisien ehkäisemiseksi glukokortikosteroidien annosta tulee lisätä 3-5 kertaa. Hätätilanteissa on tärkeää antaa hydrokortisonia oikea-aikaisesti parenteraalisesti.