Subduraalinen hematooma

Subduraalinen hematooma on tilavuudeltaan veren kertymistä, joka sijaitsee kiinteiden ja arachnoidisten keskirenkaiden välissä ja aiheuttaa aivojen puristusta.

Eristettyjen subduraalisten hematoomien osuus on noin 2/5 kallonsisäisten verenvuotojen kokonaismäärästä ja miehittää ensimmäisen sijan erilaisten hematoomien joukossa. Kraniocerebral trauman uhreista akuutti subduraalinen hematooma on 1-5%, ja se kohoaa 9 - 22%: lla vakavasta kroonireseptorisesta traumasta. Alduraaliset hematoomat vallitsevat miehillä verrattuna naisiin (3: 1), ne täyttyvät kaikissa ikäryhmissä, mutta useimmiten yli 40-vuotiailla.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologia

Suurin osa subduraalisista hematoumista muodostuu kraniocerebral trauman seurauksena. Paljon harvemmin ne esiintyvät verisuonten aivosairaus (esim, kohonnut verenpaine, valtimoiden aneurysmat valtimo epämuodostumia jne), ja joissakin tapauksissa ovat seurausta antikoagulantteja. Eristettyjen subduraalisten hematoomien osuus on noin 2/5 kallonsisäisten verenvuotojen kokonaismäärästä ja miehittää ensimmäisen sijan erilaisten hematoomien joukossa. Kraniocerebral trauman uhreista akuutti subduraalinen hematooma on 1-5%, ja se kohoaa 9 - 22%: lla vakavasta kroonireseptorisesta traumasta. Alduraaliset hematoomat vallitsevat miehillä verrattuna naisiin (3: 1), ne täyttyvät kaikissa ikäryhmissä, mutta useimmiten yli 40-vuotiailla.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Syyt subduraalinen hematooma

Suurin osa subduraalisista hematoumista muodostuu kraniocerebral trauman seurauksena. Paljon harvemmin ne esiintyvät verisuonten aivosairaus (esim, kohonnut verenpaine, valtimoiden aneurysmat valtimo epämuodostumia jne), ja joissakin tapauksissa ovat seurausta antikoagulantteja.

[13], [14], [15]

Synnyssä

Subduraaliset hematoomat kehittyvät vaihtelevan vakavuuden omaavalla päänvammalla. Akuuttien subduraalisten hematoomien kohdalla vakava kranio-oireyhtymä on yleisempi ja subakuutti ja (erityisesti) krooninen hematooma - suhteellisen vähäinen trauma. Toisin kuin epiduraaliset subduraaliset hematoomat, esiintyy paitsi traumaattisen aineen levittämisen puolella myös myös vastakkaisella puolella (suunnilleen samalla taajuudella).

Subduraalisen hematooman muodostumisen mekanismit ovat erilaisia. Kun homolateral vahingot jossain määrin se on samanlainen muodostuminen epiduraalihematooman, traumaattinen aine, joka on pieni soveltamisala vaikuttaa paikallaan tai istumista pää, aiheutti paikallisen aivovaurion ja repiä tai aivokuoren pial aluksia alueella vammoja.

Koulutus subdural hematooma, takkaispuolelle sovellus traumaattinen agentti, yleensä johtuu aivojen tasoittaa aiheutuvat pään vaikutus, joka sijaitsee suhteellisen nopeutettuna massiivisten paikallaan tai istumista kohteen (putoamisen suhteellisen suuri korkeus liikkuvasta autosta ajoradalle, törmäys autojen, moottoripyörien, putoaminen taaksepäin jne.). Tämä katkaisee niin sanotut silta-laskimot, jotka virtaavat ylempään sagittaalin sinusin.

Subduraalisten hematoomien kehitys on mahdollista myös ilman traumaattisen aineen suoraa soveltamista päähän. Nopea muutos liikkeen nopeudessa tai suunnassa (kun nopea liikkuvan ajoneuvon äkillinen pysähtyminen, joka putoaa korkeudesta toiseen, pakarat jne.) Voi myös aiheuttaa siirtymisen aivojen puolipalloihin ja taukoja vastaavissa laskimoissa.

Lisäksi, subduraalinen hematooma vastakkaisella puolella voi esiintyä altistettaessa traumaattinen aine, jolla on laaja käyttöalue, kiinteä pää, kun ei ole paljon paikallinen muodonmuutos kallo, siirtymän aivojen, usein suonet aukko virtaavan nuoliveriviemärin (isku log kuuluvat esine, lumilohko, moottoriajoneuvon puoli jne.). Usein muodostumista kovakalvonalainen verenvuoto samanaikaisesti mukana eri mekanismilla, joka selittää huomattavan usein kahdenvälistä järjestelyn.

Joissakin tapauksissa subduraalinen hematooma muodostunut takia suoraa vahinkoa laskimoiden poskionteloiden vastaisesti eheyden kovakalvoa kanssa repeämä sen alusten sekä vaurioita aivokuoren valtimoiden.

Kehittämiseen subakuutti ja (erityisesti) krooninen kovakalvonalainen verenvuoto on merkittävä rooli toissijaisena verenvuoto, jota esiintyy seurauksena rikkomisesta eheyden aluksen vaikutuksen alaisena rappeuttavat, angioneuroottista ja angionekroticheskih tekijät.

[16], [17], [18]

Oireet subduraalinen hematooma

Subduraalin hematoomat oireet ovat erittäin vaihtelevia. Niiden määrän, verenvuodon lähteen, muodostumisnopeuden, paikallistumisen, jakautumisen ja muiden tekijöiden ohella tämä johtuu raskaasta samanaikaisesta aivovaurioista useammin kuin epiduraaliset hematoomat; Usein (vastahyökkäyksen mekanismin yhteydessä) ne ovat kaksipuolisia.

Kliininen kuva koostuu aivojen, paikallisten ja sekundaaristen kantojen oireista, jotka johtuvat aivojen puristumisesta ja hajoamisesta kallonsisäisen hypertension kehittymisen myötä. Tyypillisesti on olemassa niin sanottu "kevyt" aikaväli, joka on loukkaantumisen jälkeen, kun subduraalisen hematooman kliiniset ilmentymät puuttuvat. "Kevyt" aukon (avautuu tai pyyhitty) subduraalisten hematoomien kesto vaihtelee hyvin - useita minuutteja ja tunteja (akuutilla kehityskohdilla) useisiin päiviin (subakuutti kehitys). Kroonisessa kurssissa tämä aikaväli voi kestää useita viikkoja, kuukausia ja jopa vuosia. Tällaisissa tapauksissa hematooman kliiniset ilmiöt voivat ilmetä monilla eri tekijöillä: ylimääräinen trauma, verenpaineen vaihtelu jne. Aivojen ristiriitoja aiheuttaen usein "vaalea" aukko. Kun subduraaliset hematoomat ovat kirkkaampia kuin epiduraalilla, on aaltomuoto ja asteittainen muutos tietoisuuden tilassa. Kuitenkin joskus potilaat yhtäkkiä joutuvat koomaan, kuten epiduraalisten hematoomien yhteydessä.

Siten, usein kuvattu luonnehdinta kliinisen subduraalinen hematooma trohfaznost tajunnan häiriöt (ensisijainen tajunnan menetys loukkaantumisen jälkeen, sen talteenotto jonkin aikaa ja sitten uudelleen pois) voidaan jättää pois.

Toisin epiduraalihematooman, jossa tajunnan esiintyy pääasiassa varsi tyyppi, jossa kovakalvonalainen verenvuoto, erityisesti subakuutti ja krooninen, usein osoita hajoamista tajunnan aivokuoren tyyppisen kehityshäiriöitä amential, oneiric, deliriepodobnyh valtiot, muistihäiriöt piirteitä Korsakovin oireyhtymän, ja "edestä psyyke" vähentämistä kritiikkiä hänen tilansa, aspontannost, euforia, naurettavaa käyttäytymistä, rikkoo valvonnan hoitaakseen sisäsynnyttimet.

Alduraalisten hematoomien kliinisessä kuvassa havaitaan usein psykomotorinen agitaatio. Alduraalisilla hematoomilla epileptiset kohtaukset esiintyvät jonkin verran useammin kuin epiduraalilla. Useimmat yleistyneet kouristuspodoksismit hallitsevat.

Päänsärky on käytettävissä yhteyksiä kärsivien potilaiden subdural hematooma - lähes vakiona oire. Yhdessä cephalgia joiden vaipan värisävy (säteilytys kipu silmämunat, niska, silmäkipu liikkumista, valonarkuus, jne), ja objectifications paikallinen arkuus kopautukseen kallon kovakalvonalainen verenvuoto useammin kuin epiduraali, tavata ja hajanainen korkeasta verenpaineesta päänsärkyä, mukana tunne "täysinäisyyden" pään. Päänsärky-intensifikaation jakso subduraalisen hematooman kanssa liittyy usein oksenteluun.

Noin puolet havainnoista, joissa on subduraalisia hematoomia, rekisteröi bradykardian. Kun kovakalvonalainen verenvuoto, toisin kuin epiduraali, pysähtymisestä silmänpohjan ovat useammin osa puristus oireyhtymä. Potilailla, joilla on krooninen verenpurkaumia voi paljastaa pysähtynyt levyjä näön heikkeneminen ja elementtejä surkastuminen näköhermon. On huomattava, että koska vakavia mukana aivojen ruhjeita subdural hematooma, erityisesti akuutin, johon usein liittyy heikentynyt varsi kuten hengityselinten sairaudet, valtimoiden hyper- tai hypotensio, hypertermia aikaisin, diffuusi muutokset lihasjänteyden ja refleksi alalla.

Subduraalisia hematoomaa vastaan, toisin kuin epiduraalissa, yleisten aivo-oireiden yleisyys suhteellisen yhteisten polttovälien yli on tyypillisempi. Samanaikainen mustelmat ja dislocation-ilmiöt kuitenkin aiheuttavat joskus kliinisessä mielessä erilaisten oireiden ryhmien monimutkaisten suhteiden sairauden.

Keskeisillä ominaisuuksilla, joilla on subduraalisia hematoomia, tärkein rooli on yksipuolinen mydriaasi, joka vähentää tai häviää oppilaan vastauksen valolle. Mydriaasin, homolateral subduraalinen hematooma esiintyy puoli tapauksista (tapaus akuutin subduraalinen hematooma - 2/3 tapauksista), joka ylittää huomattavasti määrä vastaavia havainnot epiduraali verenpurkaumia. Laajentuma oppilaan puolella vastapäätä hematooma, sanoa paljon harvemmin, se johtuu vamman tai rikkominen vastakkaisen pallonpuoliskon vastapäätä hematooma aivorungon reikään pikkuaivojen mantling. Akuutilla subduraalisella hematoomalla homolateraalisen oppilaan rajallinen dilataatio vallitsee ja sen reaktio valolle heikkenee. Subakuuttien ja kroonisten subduraalisten hematoomien mydriaasi on useammin lievä ja dynaaminen, ilman fotoreaktiota. Usein muutos pupillin halkaisija on mukana ptoosin ylemmän silmäluomen samalla puolella, ja rajoitettu liikkuvuus silmämunan, jotka voivat viitata kraniobazalny radikulaarinen genesis silmän liikehermon poikkeavuuksia.

Pyramidinen hemisindromi akuutissa subduraalisessa hematooma, toisin kuin epiduraalinen, on huonompi kuin diagnostisen merkitsevyyden mydriaasi. Subakuutti ja krooninen subduraalinen hematooma kasvaa pyramidien oireiden sivusuunnassa. Jos pyramidaalinen hemisindromi saavuttaa syvän paresis- tai halvausasteen, se johtuu useammin samanaikaisesta aivojen supistumisesta. Kun subduraalinen hematooma työntyvät "puhtaassa muodossa", yleensä pyramidin gemisindrom tunnettu anizorefleksiey, pieni lisäys sävy ja kohtalainen väheneminen voimassa hematooma s kontralateraaliseen raajat. VII-aivojen hermon puutos subduraalisilla hematoomilla on yleensä kasvojen sävy.

Subduraalisten hematoomien ollessa kyseessä piramidinen hemisindromi on useimmiten epiduraalinen, homobateraalinen tai kahdenvälinen johtuen aivojen samanaikaisesta mustelmasta tai dyslocationista. Syyn erilaistumista helpotetaan nopean merkittävä väheneminen dyslocation hemiparesiksessa rungon rikkomuksen taittumisen aikana ja aivokudoksen aiheuttaman verenmyrkytyksen vertailevan stabiilisuuden vuoksi. On myös muistettava, että pyramidin ja muiden fokaalisten oireiden kahdenvälisyys voi johtua subduraalisten hematoomien kahdenvälisestä sijainnista.

Subduraalisten hematoomien kohdalla hematooman vastakkaisella puolella ilmenevät pääsääntöisesti kohdun limakalvojen muodossa olevat ärsytysoireet.

Kun subduraalinen hematooma paikallistetaan hallitsevan pallonpuoliskon päälle, havaitaan usein verbaaliset häiriöt, usein aistiharhat.

Herkkyys häiriö taajuudella merkittävästi pienempi kuin pyramidin oireita, mutta silti kovakalvonalainen verenvuoto, niitä esiintyy useammin kuin epiduraali merkitty paitsi hypalgesia, vaan myös loukkaukset epicritic erilaista herkkyyttä. Ekstrapyramidaalisten oireiden erityinen vakavuus subduraalisissa hematoomissa, erityisesti kroonisissa, on verrattain suuri. Löydä muovimuutokset lihasäänellä, liikkeiden yleinen jäykkyys ja hitaus, oraalisen automatismin refleksejä ja halkeamisheijastin.

Lomakkeet

Mielipide suhteellisen hidas kehitys kovakalvonalainen verenvuoto verrattuna epiduraali pitkään vallinnut kirjallisuudessa. Se on nyt vakiintunut, että akuutit subdural hematooma on nopea kehitys usein eivät hyväksy epiduraali. Subduraaliset hematoomat alavirtaan jakautuvat akuutteiksi, subakuutteiksi ja kroonisiksi. Akuutti kuuluvat hematooma, puristus aivojen joka ilmenee kliinisesti 1-e-kolmantena päivänä aivovammojen, Subakuuttinen - 4-10 päivänä, ja krooninen subdural hematooma - ilmenee 2 viikkoa tai enemmän kuluttua vammoja. Ei-invasiiviset tekniikat ovat osoittaneet, että nämä termit ovat hyvin edellytyksenä kuitenkin jako akuutti, subakuutti ja krooninen subduraalinen hematooma säilyttää kliinistä merkitystä.

[19], [20]

Akuutti subduraalinen hematooma

Akuutti subduraalinen hematooma noin puolessa havainnoista ilmenee aivojen kompressoinnin mallilla ensimmäisten 12 tunnin aikana trauman jälkeen. On välttämätöntä erottaa akuuttien subduraalisten hematoomien kliinisen kuvan 3 perus variantit.

[21], [22], [23], [24], [25]

Classic Edition

Klassinen muunnos on harvoin täytetty. Siitä on ominaista kolmivaiheinen muutos tajunnan tilassa (ensisijainen häviö vahinkoa aiheuttaessa, taantunut "kevyt" aukko ja toissijainen tajunnan sulkeminen).

Tuolloin aivovammojen, suhteellisen netyazholoy (ruhjouma lievä tai kohtalainen aivot), sano lyhyt tajuttomuus aikana elpymisen havaitaan vain kohtalainen Tainnutus- tai sen osia.

Valokauden aikana, joka kestää 10-20 minuuttia useita tunteja, joskus 1-2 päivää, potilaat valittavat päänsärkyä, pahoinvointia, huimausta, amnesiaa. Käyttäytymisen ja suuntautumisen riittävyys ympäröivässä ympäristössä paljastuu henkisen ja mekaanisen prosessin nopea sammuminen ja hidastuminen. Väliaikaiset neurologiset oireet, jos ne ovat läsnä, ovat tavallisesti pehmeitä ja diffuusiakin.

Tulevaisuudessa on syvenemistä tainnutusta, kun ilmaantuu lisääntynyt uneliaisuus tai psykomotorinen agitaatio. Potilaista tulee riittämättömiä, päänsärky nousee voimakkaasti, toistuva oksentelu. Selkeämmin ilmenneet fokusoivat oireet homolataarisen mydriaasin, vastateraterisen pyramidivajauksen ja herkkyyshäiriöiden sekä muiden suhteellisen suuren kortikaalisen alueen häiriöiden muodossa. Yhdessä tajunnan menetys on toissijainen varsi oireyhtymä kanssa bradykardia, verenpaineen nousu, muutokset hengitystiheys, kahdenväliset vestibuloglazodvigatelnymi ja pyramidin häiriöt, tonic kouristuksia.

[26], [27]

Vaihtoehto poistettu "kevyt" aukko

Tämä vaihtoehto täyttyy usein. Subduraalinen hematooma yhdistetään tavallisesti aivojen voimakkaisiin iskuihin. Ensisijainen tajunnanmenetys menettää usein kooman. Ilmentyy aivojen aineen aiheuttamien ensisijaisten vaurioiden aiheuttama polttopiste ja varsi-oireyhtymä. Tulevaisuudessa tietoisuus osittaisesta palautumisesta on nähtävissä siihen asti, kunnes se on kuurotuvaa, yleensä syvää. Tänä aikana elintärkeiden toimintojen häiriöt vähenevät jonkin verran. Uhri, kävi ilmi koomaan, joskus merkitä agitaatio haku antalgisen asentoon. Usein on mahdollista tunnistaa päänsärky, joka ilmaisee meningeal-oireita. Jälkeen tietyn ajan (muutamasta minuutista 1-2 päivää) merkki poistetaan "kevyt" kuilu korvataan toistetaan shutdown tajunnan Sopor tai kooma, syventämisen loukkaukset elintoimintojen, kehitystä tasapainohäiriöitä-silmän liikehermon toiminto ja decerebrate jäykkyyttä. Puhkeamista koomaan pahentaa altistuminen määriteltyjen hematooma polttoväli oireita, erityisesti ilmenee tai tulee rajoittava yksipuolinen mydriaasi, kasvava hemipareesi, voi joskus kehittyä kohtauksia.

Vaihtoehto ilman "vaaleaa" aukkoa

Vaihtoehto, jolla ei ole "kevyttä" aukkoa, tavataan usein, useimmiten useiden vaikeiden aivovammojen kanssa. Soporin (ja usein komeen) leikkauksen aiheuttaman vamman tai potilaan kuolemasta ei ole merkittävää positiivista dynamiikkaa.

Subakuutti subduraalinen hematooma

Subakuutti subduraalinen hematooma toisin kuin akuutti on tunnusomaista suhteellisen hidas käyttöönotto puristus oireyhtymä ja merkittävästi pidempi "kirkas" aikana. Tässä suhteessa, se on usein käsitellään aivotärähdyksen tai ruhjevamma aivojen, ja joskus niin traumaattinen tauti (influenssa, aivokalvontulehdus, spontaani lukinkalvonalainen tauti, alkoholimyrkytys, ja muut.). Huolimatta subakuuttien subduraalisten hematoomien usein varhaisesta muodostumisesta heidän uhkaava kliininen ilmeneminen tapahtuu yleensä 3 päivää trauman jälkeen. Vahingon vakavuus sen kanssa on usein huonompi kuin akuutti infektio. Useimmissa tapauksissa ne esiintyvät suhteellisen kevyiden päänvaurioiden varalta.

Kolmivaiheisuus tietoisuuden muutoksessa on paljon ominaispiirre subakuuttiin subduraaliseen hematoomaan kuin akuuttiin. Ensisijaisen tajunnan menetyksen kesto useimmissa uhreissa vaihtelee muutamasta minuutista tuntiin. Seuraava "kevyt" aukko voi kestää jopa 2 viikkoa, ilmentävän tyypillisemmin kehittyneessä versiossa.

"Valon" aukon aikana uhrit ovat selkeässä tietoisuudessa tai vain upeita elementtejä. Vitalitoiminnot eivät kärsi ja jos ne merkitsevät valtimoiden paineen nousua ja bradykardiaa, ne ovat hyvin merkityksettömiä. Neurologiset oireet ovat usein minimaalisia, joskus ilmenee jokin oire.

Toissijaisen deenergian dynamiikka kärsineen on vaihteleva.

Ajoittain on aaltoileva värähtelytaajuus eri asteiden tainnutusrajoissa ja joskus myös soporas. Muissa tapauksissa tajunnan toissijainen deenergoituminen kehittyy asteittain: useammin - vähitellen tuntien ja päivien välillä, harvemmin - myrskyssä sisäänkäynnässä koomaan. Samanaikaisesti subduraalisten hematoomien uhrien keskuudessa on niitä, joilla aivokompression muiden oireiden kasvulla on jatkuvasti tajunnan häiriö kohtuullisen tainnutuksen aikana.

Subakuutti kovakalvonalainen verenvuoto muuttaa mielen muodossa vähensi kritiikkiä valtion sekavassa ajasta ja paikasta, euforia, sopimaton käytös ja apatiko-abulicheskimi ilmiö.

Subakuutti subduraalinen hematooma ilmenee usein päänsärkyjen aiheuttama psykomotorinen agitaatio. Potilaiden saatavuuden suhteen yhteys on voimakkaampi kuin akuutilla hematoomilla, kasvava päänsärky esiintyy ja tärkein oire on tärkeä. Verenpaineen, bradykardian, verenpainetaudin ja fundusin pysähtyneiden ilmiöiden ohella ovat tärkeä osa kompression oireyhtymän diagnoosia. Ne alkavat yleensä kehittyä hematooman sijainnin puolelle.

Varren oireet subordinal subdural hematooma ovat paljon harvinaisempia kuin akuutit, ja lähes aina ne ovat toissijaisia alkuperää - pakkaus. Sivuominaisuuksista homolateraarinen mydriaasi ja kontralateralinen pyramidivajaus ovat merkittävimpiä, ne näkyvät tai kasvavat havainnoinnin aikana. On pidettävä mielessä, että kliinisen kliinisen kompensoinnin vaiheessa oppilaan laajeneminen voi esiintyä vastakkaisella hematoma-puolella. Piramidaalinen hemisindromi subakuutteissa subduraalisissa hematoomissa ilmaistaan yleensä kohtalaisesti ja paljon harvemmin kuin akuutilla hematoomilla, se on kahdenvälistä. Potilaan pääsyä kosketuksiin on lähes aina mahdollista havaita polttopuolen epäsäännöllisiä oireita, vaikka ne ovat lieviä tai selektiivisesti edustavia herkkyysongelmia, visuaalisia kenttiä ja korkeampien kortikaalisten toimintojen häiriöitä. Kun hematoomat paikallistuivat hallitsevan pallonpuoliskon päälle, puolessa tapauksista esiintyy aphasisia häiriöitä. Osa potilaista kehittää fokaalisia kramppeja kehon vastakkaisella puolella.

Krooniset subduraaliset hematoomat

Kroonisiin kuljetuksiin liittyy subduraalisia hematoomia, jos ne havaitaan tai poistetaan 14 päivän jälkeen tai kauemmin traumaattisen aivovamman jälkeen. Kuitenkaan niiden tärkein erottamisominaisuus ei ole sinänsä todentamisaika, vaan sellaisen kapselin muodostuminen, joka antaa tietyn itsemääräämisoikeuden rinnakkain aivojen kanssa ja määrittää kaikki myöhemmät kliiniset ja patofysiologiset dynamiikat.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostiikka subduraalinen hematooma

Tunnustuksena subdural hematooma on usein välttämätöntä vaikeuksien voittamiseksi aiheuttama eri muotojen kliinisten oireiden ja kurssi. Tapauksissa, joissa subduraalisen hematooma mukana ei ole vakava samanaikainen aivovaurio, sen diagnoosi perustuu kolmen vaiheen muutos tajunnan: menetys ensisijaisen aikaan vahinkoa, "kirkas" väli, toistuva tajunnan menetys, joka johtuu aivojen puristus.

Jos suhteellisen hidas kehitys puristus aivojen kliinisen kuvan, yhdessä muiden merkkien paljastaa hajanainen alaista päänsärkyä, mielialan muutokset "edestä" tyyppi ja levottomuus, on syytä uskoa, se on kehittää subduraalisen hematooma. Sama päätelmä voi aiheuttaa vahinkoa mekanismi: isku päähän tylpällä esineellä (useimmat takaraivon, etu- ja sagittaalisen kenttä), osui päänsä massiivinen esine, tai terävä nopeuden muutoksen, joka johtaa ei ainoastaan paikallista Impressions kuin siirtymä aivojen kallon sisään ja mahdollisuus repeämä sillan muodostumisen ja suonet subduraalinen hematooma vastakkaisella puolella paikka sovelluksen traumaattisesta ainetta.

Kun tunnistetaan subduraaliset hematoomat, on otettava huomioon aivojen oireiden usein esiintyvämpi kuin polttoväli, vaikka nämä suhteet ovat muuttuvia. Erottujen subduraalisten hematoomien (niiden vertaileva pehmeys, esiintyvyys ja usein kaksisuuntaisuus) luonne voivat edistää diagnoosia. Epäsuoran hematooman olettamusta voidaan välillisesti tukea puolipallon oireiden ominaisuuksilla. Herkkyyshäiriöiden havaitseminen on tyypillisempää subduraalisille hematoomille. Craniobasal-oireita (ja niiden joukossa ensisijaisesti homolytaalinen mydriaasi) ilmaistaan useammin kuin epiduraalisissa hematoomissa.

Alduraalisten hematoomien diagnoosi on erityisen vaikeaa uhreille, joilla on vakavia samanaikaisia aivovaurioita, kun "kevyt" rako puuttuu tai poistetaan. Potilailla, jotka ovat koomassa tai horros, bradykardia, verenpaineen nousu, kouristukset mahdollisuuden varalta johto puristus. Esiintyminen tai suuntaus syvemmälle hengityselinten sairaudet, hypertermia, refleksi pareesi katse ylöspäin decerebrate jäykkyys, kahden- patologisia merkkejä ja muita patologia varren vahvistavat oletusta, että puristus aivojen hematooma.

Havaitseminen vammoja jälkiä takaraivo, edestä tai sagittaalinen alue (varsinkin jos vahinko on tunnettu mekanismi), kliininen (verenvuoto liquorrhea nenä, korvat) ja röntgenfilmin ominaisuudet mahdollistavat murtuma kallonpohjan noin keula diagnoosin subdural hematooma. Sen lateralization ensinnäkin otettava huomioon suuntaan mydriaasi.

Subduraalisen hematooman kanssa, toisin kuin epiduraaliset, kraniografiset havainnot eivät ole niin tyypillisiä ja tärkeitä paikallisen diagnoosin kannalta. Akuutissa subduraalisessa hematoomassa havaitaan usein kallion pohjan murtumia, jotka yleensä ulottuvat keskelle ja posteriorille, ja harvemmin etuosan kallon fossaan. On olemassa yhdistelmiä vahinkoa pohjan ja kallon holvin luista. Yksittäisten murtumien kallon holvin yksittäiset luut ovat harvinaisempia. Jos vakava subduraalinen hematooma paljastaa vaurion kaaren luista. Sitten yleensä ne ovat laaja. On pidettävä mielessä, että toisin kuin epiduraalissa, jossa on subduraalisia hematoomia, usein luunvammoja esiintyy hematomaa vastapäätä. Yleensä luun vammoja ei ole kolmannessa uhreista, joilla on akuutteja subduraalisia hematoomia ja 2/3 - subakuutteilla hematoomilla.

Lineaarinen kaiku voi edistää subduraalisen hematooman tunnistamista, mikä paljastaa aivojen puristavan traumaattisen substraatin sivuttaistumisen.

Kun aivojen angiografia varten kovakalvonalainen verenvuoto suoriin valokuvien tyypillisin oire "border" - Crescent suonettoman alueen muodossa nauhat eri leveyksiä. "Kayma" syrjäyttää enemmän tai vähemmän tasaisesti puristetun pallonpuoliskon verisuonikuvion kallon holvista sagittaalin ompeleesta kallon pohjaan, mikä näkyy valokuvissa etutasossa. On pidettävä mielessä, että "raja-oire" ilmaistaan usein selkeämmin kapillaari- tai laskimovaiheessa. Myös etummaisen aivovaltimon siirtyminen on ominaista. Lantion angiogrammit, joilla on konvektiokykyiset subduraaliset hematoomat, ovat vähemmän osoittavia. Kuitenkin subduraalisilla hematoomilla, jotka sijaitsevat interhemispheraalisessa halkeilussa, sivusuuntaiset laukaukset ovat myös vakuuttavia: ne havaitsevat pudottamisen alas perikalliformiseen valtimoon.

Röntgentutkimuksen hematooman tunnistamisessa ja sen lokalisoinnissa, koossa ja vaikuttamisessa aivoihin vaikuttaa ratkaiseva asema CT ja MRI.

Akuutissa subduraalisessa hematoomassa tietokoneen tomogrammissa on tyypillistä sirkulamainen vyöhyke, jonka tiheys on homogeeninen.

Useimmissa tapauksissa subduraalinen hematooma ulottuu koko pallonpuoliskolle tai suurimmalle osalle. Usein subduraaliset hematoomat voivat olla kahdenvälisiä ja levitä myös interhemisfääriseen halkeiluun ja nenän limakalvoon. Akuutin epiduraalisen hematooman absorptiokertoimet ovat korkeammat kuin subduraalisen hematooman tiheys, koska jälkimmäinen on sekoittunut viinaan ja / tai detritukseen. Tästä syystä akuutin ja subakuutin subduraalin hematooman sisäreuna. Toistetaan kohteen aivojen pinnan helpotus, voi olla sumea ääriviiva. Subduraalisten hematoomien tyypillinen lokalisointi - interhemisfäärisessä halkeamassa, yläpuolella tai sen alapuolella, keskimmäisen aivorungon alapuolella - on huomattavasti harvinaisempi kuin konvektiokohtainen fossa.

Ajan, seurauksena nesteyttäminen sisällön hematooma, veren pigmentit hajoaminen tapahtuu asteittainen väheneminen sen tiheys, vaikea diagnosoida, erityisesti tapauksissa, joissa absorptiokertoimet veren ja ympäröivän muuttaa aivojen aine tulee sama. Subduraaliset hematoomat tunnistetaan 1-6 viikon kuluessa. Diagnoosi perustuu sitten toissijainen merkkejä, kuten impaction tai mediaalinen siirtymä convexital lukinkalvonalainen uurteet rajoitus homolateral sivukammioon ja mediaalisen sijoiltaan rakenteita. Isodeenisen faasin jälkeen seuraa alennetun tiheyden vaihe, jossa ulosvirtaavan veren absorptiokerroin lähestyy nesteen tiheyttä. Kun subduraalinen hematooma tavata sedimentaatio ilmiöt: alaosaan hematooma kerrostuminen veren komponenttien giperdensivnaya korkea tiheys, ja ylempi - iso- tai gipodensivnaya.

Kun kovakalvonalainen verenvuoto on tomogram merkkejä hallitsevia vähentäminen tarpeeton kallonsisäinen tilat: kapenee kammion järjestelmä, puristus convexital lukinkalvonalainen rakoja, kohtalainen tai vakava muodonmuutos pohjapinta säiliöiden. Medianrakenteiden merkittävään syrjäytymiseen liittyy dislocation hydrocephaluksen kehittyminen, joka yhdistetään subarachnoidisten tilojen puristamiseen. Kun paikallinen haematoma posteriorisen kallon fossa kehittää akuutti okklusiivinen hydrocephalus.

Subduraalin hematooman poistamisen jälkeen ventrikulaarisen järjestelmän sijainti ja koko, aivopohjaiset säiliöt ja subarachnoidiset halkeamat normalisoidaan.

MRI-kuvissa, joissa on akuutteja subduraalisia hematoomia, kuvan heikko kontrasti on mahdollista methemoglobiinin puuttumisen takia. 30%: ssa tapauksista krooninen subduraalinen hematooma katso hypo- tai izodensivnymi tomograms tilassa T1, mutta lähes kaikki niistä on ominaista suuri intensiteetti T2 tilasignaalin. Jos esiintyy toistuvia verenvuotoja subakuutteissa tai kroonisissa subduraalisissa hematoomissa, havaitaan niiden rakenteen heterogeenisyys. Kroonisten hematoomien kapseli, pääsääntöisesti, kerää voimakkaasti kontrastiainetta, jonka ansiosta ne voivat erota gigrom- ja araknoidikystoista. MRI tarjoaa mahdollisuuden menestyksellisesti tunnistamaan subduraaliset hematoomat, jotka ovat isodensitiivisiä CT: n kanssa. MRI: llä on myös etuja tasomaisten subduraalisten hematoomien kanssa, varsinkin jos ne tulevat interhemisfääriseen pilkkuun tai leviävät perustaisesti.

[36], [37]

Hoito subduraalinen hematooma

Subduraalisten hematoomien hoito voi olla konservatiivinen ja kirurginen. Taktiikan valinta riippuu hematooman tilasta, kehityksen vaiheesta ja potilaan tilasta.

Subduraalisten hematoomien kirurginen hoito

Absoluuttiset indikaatiot kirurgiselle hoidolle ovat seuraavat.

• Akuutti subduraalinen hematooma, joka aiheuttaa aivojen puristumisen ja siirtymisen. Toimenpide on suoritettava mahdollisimman nopeasti vahingon jälkeen. Mitä aikaisemmin subduraalinen hematooma poistettiin, sitä parempi lopputulos.
• Subakuutti subduraalinen hematooma, jolla on lisääntynyt fokusoiva oireyhtymä ja / tai kallonsisäisen hypertension merkkejä.

Muissa tapauksissa leikkauspäätös tehdään kliinisten ja radiologisten tietojen perusteella.

Menetelmä akuutille subduraalisille hematoomille

Täydellinen kraniotomi on yleensä tarkoitettu akuutin subduraalin hematooman ja luotettavan hemostaasin täydelliseen poistamiseen. Osteoplastisen fraktioinnin koko ja sijainti riippuu subduraalin hematooman laajuudesta ja samanaikaisten parenkymaalisten vaurioiden lokalisoinnista. Kun yhdistetään subduraalinen hematooma contusions napa-pohjapinta osa edestä ja ajallinen lohkoa alaraja trepanation ikkunan pitäisi päästä kallon ja muut raja - vastaavat koko ja sijainti kovakalvonalaisen hematooma. Hematooman poistaminen voi lopettaa verenvuodon, jos se jatkuu aivojen lävistäjistä. Kun nopeasti kasvava sijoiltaan craniotomy aivojen pitäisi aloittaa asettamalla poranreikä jonka kautta voit nopeasti imemään osan subduraalisen hematooma, ja siten vähentää astetta johto puristus. Sitten muut kaliotomin vaiheet olisi suoritettava nopeasti. Kuitenkin merkittäviä eroja vertailtaessa kuolleisuus potilasryhmissä, joissa käytettiin aluksi "nopeasti" poisto subdural hematooma trefinatsionnoe reiän läpi, ja potilailla, joilla luu välittömästi toteutettavia trepanation ole vahvistettu.

Subduraalilääkkeiden hematoomaa aiheuttavat jännittynyt, syanoottinen, ei-pulssiivinen tai heikosti pulsoiva kova kova materiaali.

Kun läsnä on pohjapinta napa liittyviä vammoja edestä ja ajallinen lohkoa subduraalinen hematooma puolella avaamisen kovakalvoa on edullisesti kaarevasti tuottaa pohja alustaan, koska näissä tapauksissa usein lähde verenvuoto alusten aivokuoren ruhjevamma on pesäkkeitä. Kun convexital-parasagittaali- lokalisointi subduraalinen hematooma leikkelyn kovakalvoa voidaan perustaa ylemmän nuoliveriviemärin.

Kallonsisäisten hematoomien ja murskausfokusten läsnä ollessa veri- ja aivokasvut poistetaan kastelulla ja hellävaraisella aspiraatiolla. Hemostaasi suoritetaan bipolaarisella hyytymisellä, hemostaattisella sienellä tai fibrin-trombiiniliimakoostumuksilla. Kovaa materiaalia tai sen pinnoitusta ommeltuaan luukalu voidaan asettaa paikalleen ja tiivistää. Jos aivojen materiaali syöksyy trefinaatiovirheeksi, luun läppä poistetaan ja säilytetään eli toimenpide täydentyy kallon purunpoiston avulla.

Kirurgisen taktiikan virheisiin on subduraalin hematooman poistaminen pienen resektioikkunan läpi ilman kovaa materiaalin sulkemista. Se todella avulla voit nopeasti poistaa pääosan subdural hematooma, mutta täynnä prolapsi aivokudoksesta luun ikkunan puristus convexital suonet, rikkoo laskimon ulosvirtaus ja lisääntynyt aivoödeeman. Lisäksi aivojen turvotusolosuhteissa subduraalisen hematooman poistamisen jälkeen pieni trepaatio-ikkuna ei ole mahdollista tarkastaa verenvuodon lähde ja suorittaa luotettavaa hemostaasia.

Subduraalisten hematoomien lääkehoito

Koskee, subduraalinen hematooma selvästi tietoisuudessa, joiden paksuus on alle 10 mm hematooma, mediaalinen siirtymä rakenteiden on enintään 3 mm, ilman pakkausta pohjapinta säiliöt eivät yleensä edellytä kirurgista interventiota.

Potilailla, jotka ovat koomassa tai horros, varmalla neurologisen statuksen, ei merkkejä puristuksen aivokudos, kallonsisäinen paine enintään 25 mm Hg, ja subdural hematooma tilavuus 40 ml sallittua kuljettaa konservatiivinen kliinisissä dynaaminen ja CT- ja MRI-valvonta.

Tason subduraalin hematooma imeytyy tavallisesti kuukauden kuluessa. Joissakin tapauksissa kapselin muodostaa hematooman ympärille ja hematoma muuttuu krooniseksi. Jos dynaaminen havainto asteittaista muutosta krooninen subduraalisen verenpurkauma mukana huonontuminen potilaan tilan tai kasvua päänsärkyä, ulkonäkö pysähtyneisyyden silmänpohjan, on tarvetta leikkaukseen sulkemalla ulkoinen salaojitus.

[38], [39], [40], [41], [42]

Ennuste

Akuutti subduraalinen hematooma on usein epäedullisempi ennusteessa kuin akuutti epiduraalinen hematooma. Tämä johtuu siitä, että subduraaliset hematoomat yleensä esiintyvät pääasiassa aivovaurioina ja niihin liittyy myös aivojen siirtymisen nopeus ja varsirakenteiden rikkominen. Siksi modernin diagnostiikkamenetelmän käyttöönotosta huolimatta akuutilla subduraalisilla hematoomilla on suhteellisen korkea letahuus, ja taudin eloonjääneiden keskuudessa syvällinen vamma on merkittävä.

Alduraalin hematooman nopea havaitseminen ja poistaminen on myös ennusteiden kannalta tärkeä. Kirurgisen hoidon tulokset ovat paljon parempia uhreille, joita hoidettiin ensimmäisten 4-6 tunnin aikana trauman jälkeen verrattuna myöhemmässä vaiheessa toimineeseen potilasryhmään. Subduraalin hematooman määrä sekä altistuneiden ikä lisääntyvät kasvavalla negatiivisella roolilla tuloksissa.

Epäedullisia tuloksia subduraalisen hematooman kanssa aiheuttaa lisäksi kallonsisäisen hypertension ja aivoiskemian kehittyminen. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että aivokompression nopean poistamisen myötä nämä iskeemiset häiriöt voivat olla palautuvia. Tärkeitä prognostisia tekijöitä ovat aivojen turvotus, joka usein etenee akuutin subduraalin hematooman poistamisen jälkeen.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]