Kraniocerebral trauman hoito

Kraniocerebral trauman hoito alkaa jo onnettomuuspaikalla. Ennen potilaan kuljettamista on kuitenkin välttämätöntä antaa hengitysilman puhkeaminen ja pysäyttää ulkopuolinen verenvuoto. Erityisen tärkeää on välttää selkärangan tai muiden luiden luuston rakenteiden siirtyminen, mikä voi vahingoittaa selkäydintä ja aluksia. Kaikki tarvittavat immobilisointi selkärangan varmistetaan kiinnittämällä kohdunkaulan kaulus ja kiinteä aine pitkä kilpi niin kauan kuin stabiilisuus selkärangan ei vahvisteta tarkastushenkilökunnan lukien kuvantamismenetelmiä. Ensimmäisen nopean neurologisen tutkimuksen jälkeen kivun lievittäminen tulisi helpottaa opioidisten analgeettien avulla, joilla on lyhyt toiminta (esimerkiksi fentanyyli).

Sairaalassa jälkeen nopean alustavan tutkinnan useita tunteja on usein tarpeen vahvistaa neurologisia tiedot (GCS, pupillien vastetta), verenpaine, pulssi ja kehon lämpötila, kuten mikä tahansa hajoaminen vaatii välitöntä toimintaa. Toistuvan CT- ja SCG-arvioinnin tulokset antavat meille mahdollisuuden luokitella vaurion vakavuus, mikä auttaa kohdistamaan hoidon oikeaan suuntaan.

Kraniocerebral trauman hoidon kulmakivi on normaalin kaasunvaihdunnan ylläpito keuhkoissa ja täydellinen veren syöttäminen aivoihin sekundääristen iskujen välttämiseksi. Hypoksiaan, hyperkapniaan, valtimoiden hypotensioon ja lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen liittyvä varhainen hoito auttaa estämään toissijaisia komplikaatioita. Muita komplikaatioita, jotka on muistettava ja jotka on estettävä, ovat hypertermia, hyponatremia, hyperglykemia ja nesteen epätasapaino elimistössä.

Säilyttää normaalin veren aivoihin verenvuotoa vaurioita (ulompi tai sisempi) viimeksi on pysäytettävä nopeasti, suonensisäisen tilavuuden on myös nopeasti täyttää vastaavat liuokset (0,9% natriumkloridi-liuosta, joskus verensiirto). Hypotonisten liuosten (erityisesti 5-prosenttisen glukoosiliuoksen) käyttöönotto on vasta-aiheista liiallisen vapaan veden vuoksi. Hyperthermia on myös korjattava.

Lievän asteen kraniocerebral trauman hoito

Vahinko lievä (GCS) havaitaan 80%: lla potilaista, joilla TBI toimitetaan päivystykseen. Jos tajunnan menetys oli lyhyt ja se ei ollut, jos elintoiminnot ovat vakaat, määrä CT, normaali kognitiiviset ja neurologisen statuksen, näitä potilaita voidaan päästää kotiin suosituksia sukulaisten tarvetta kotimaisen valvonnan vaikuttaa 24 tunnin kuluessa. Sukulaiset varoitti tarve palauttaa potilas sairaalaan: heikentynyt tietoisuus; keskeiset neurologiset oireet; lisääntynyt päänsärky; oksentelu tai heikentynyt kognitiivinen toiminta.

Potilaita, joilla on vain vähän tai ei lainkaan neurologisia muutoksia, mutta joilla on vähäisiä muutoksia CT: ssä, pitäisi saada sairaalaan. Tällaiset potilaat näytetään seurannalla ja toistuvalla CT: llä.

Keskivaikean ja vakavan vakavuuden omaavan kraniocerebral trauman hoito

Kohtalaista vahinkoa esiintyy keskimäärin 10%: lla potilaista, joilla on hätäapuun toimitettu kranio-oireyhtymän trauma. Ne eivät usein tarvitse intubaatiota ja keinotekoista ilmanvaihtoa (muiden vammojen puuttuessa) tai kallonsisäisen paineen tarkkailua. Kuitenkin mahdollisen pahenemisen vuoksi näiden potilaiden tulee saada sairaalahoitoa ja seurata, vaikka muutoksia CT: ssä ei olisi.

Vaikeita leesioita havaitaan 10%: lla potilaista, joilla on hätäapuun toimitettu kranio-oireyhtymän trauma. Heitä on sairaalassa tehohoitoryhmässä. Koska hengityselinten suojaavia refleksejä yleensä heikentää ja kallonsisäinen paine kasvaa, näitä potilaita intuboidaan, kun taas toimenpiteitä kallonsisäisen paineen vähentämiseksi. On välttämätöntä tarkkailla dynamiikkaa ShCG: n käytön avulla ja määrittää pupillarivaste, toistuva CT.

Lisääntynyt kallonsisäinen paine

Potilaille, joilla on krooniresistentti trauma, jonka on ylläpidettävä hengitystietokykyä tai ilmanvaihtoa, intuboidaan suun kautta, kuten nenän kautta tapahtuvaan intubointiin, todennäköisyys kasvaneesta kallonsisäisestä paineesta on korkeampi. Kallonsisäisen paineen nousun minimoimiseksi intuboimalla tällä menetelmällä tulisi käyttää sopivia lääkeaineita, esimerkiksi jotkut asiantuntijat suosittelevat laskimoon annettavaa lidokaiinia annoksella 1,5 mg / kg 1-2 minuuttia ennen lihasrelaksantteja. Lihaksen rentoutusaineena käytetään yleensä suksametoniumkloridia 1 mg / kg: n annoksena suonensisäisesti. Hyvä valinta aloitussynestesiaan on etomidaatti, koska sen vaikutus verenpaineeseen on vähäinen (aikuisille tarkoitettu annos on 0,3 mg / kg tai 20 mg keskikokoiselle aikuiselle, lapsilla 0,2-0,3 mg / kg). Vaihtoehtoisesti, jos valtimoiden hypotensiota ei ole ja sen kehitys on epätodennäköistä, on käytettävissä propofolia, ja intubaatiota käytetään 0,2 - 1,5 mg / kg annoksena.

Hapettumisen ja ilmanvaihdon riittävyys arvioidaan veren kaasusekoostumuksella ja pulssioksimetrialla (jos mahdollista, myös CO2: n pitoisuus uloshengityksen lopussa). Tavoitteena on säilyttää normaali p (38-42 mmHg). Aiemmin profylaktinen hyperventilaatio (p 25-35 mmHg) oli suositeltavaa. Huolimatta siitä, että alhainen p vähentää kallonsisäistä painetta aivoisalusten kaventumisesta, tämä puolestaan vähentää intraserebral verenkiertoa ja voi aiheuttaa iskeemian. Tässä suhteessa hyperventilaatiota käytetään vain ensimmäisten tuntien aikana lisääntyneen kallonsisäisen paineen torjumiseksi, jota ei voida korjata muilla menetelmillä, vain p: n ollessa 30-35 mmHg. Ja vähän aikaa.

Potilaille, joilla on vaikea kallonsisäinen trauma, jotka eivät suorita yksinkertaisia komentoja, erityisesti CT-poikkeavuuksia, suositellaan dynaamista seurantaa ja kallonsisäisen paineen ja MTD: n valvontaa. Päätavoitteena on säilyttää kallonsisäinen paine <20 mmHg. Ja MTD 50-70 mmHg. Vahvistetaan laskimonsuojaa aivoista (mikä alentaa kallonsisäistä painetta) nostamalla kerroksen pääpäätä 30 °: een ja asettaen potilaan pään keskiviivaan. Jos ventrikulaarinen katetri on asennettu, CSF-kuivatus auttaa myös vähentämään kallonsisäistä painetta.

Sekaannus, liiallinen lihasten aktiivisuus (esim. Deliriumissa) ja kipu estävät myös lisääntynyttä kallonsisäistä painetta. Useimmat aikuiset käyttävät sedaatio propofoli, koska nopea kehitys ja nopea päättyminen sen kanteen (annos 0,3 mg / kg tunnissa jatkuvasti suonensisäisesti, titrattiin 3 mg / kg per tunti), lastaus- boluksen antamiseen tarvitaan. Mahdollinen sivuvaikutus on valtimoverenkiertohäiriö. Sedaatiota varten käytetään myös bentsodiatsepiineja (esim. Midatsolaamia, loratsepaamia). Antipsykoottiset lääkkeet hidastavat heräämistä, joten jos mahdollista, niitä on vältettävä. Deliriumissa haloperidolia voidaan käyttää useita päiviä. Jos delirium viivästyy, voit käyttää tratsodoni, gabapentiini, valproiinihappo, huumeiden tai ketiapiini, vaikka ei ole selvää, mitä nämä lääkkeet parempi kuin haloperidoli. Joskus lihasrelaksantteja voidaan tarvita; tällaisissa tapauksissa on välttämätöntä tarjota riittävä sedaatio, koska näissä olosuhteissa on kliinisesti mahdotonta arvioida eksitiivisyyttä. Sopivaa analgeesia varten tarvitaan usein opioidikipulääkkeitä.

On välttämätöntä säilyttää verenkierron normaali tilavuus ja sen osmolaarisuus, vaikka jälkimmäisen vähäinen kasvu on sallittua (kohdeplasman osmolaliteetti on 295 - 320 mOsm / kg). Laskimonsisäiset osmoottiset diureetit (esimerkiksi mannitoli) on määrätty vähentämään kallonsisäistä painetta ja pitämään veriplasman osmolaarisuutta. Tämä toimenpide on kuitenkin jätettävä potilaille, joiden tila huononee, samoin kuin preoperatiivisessa jaksossa niille, joilla on hematooma. Mannitolin 20-prosenttista liuosta annetaan 0,5 - 1,0 g / kg: n annoksella 15 - 30 minuutin ajan, toistuvasti 0,25-0,5 g / kg annosta niin usein kuin kliininen tilanne vaatii (yleensä enintään 6 aika 8 tuntia). Tämä vähentää kallonsisäistä painetta useita tunteja. Mannitolia tulee käyttää erittäin varovasti potilailla, joilla on vaikea sepelvaltimotauti, sydämen ja munuaisten vajaatoiminta tai laskimonsuojaus keuhkoissa, koska mannitoli voi nopeasti lisätä intravaskulaarista tilavuutta. Koska osmoottiset diureetit lisäävät nesteiden erittymistä suhteessa Na ⁺ -ioneihin , mannitolin pitkäaikainen käyttö voi johtaa veden ehtymiseen ja hypernatriamiin. Furosemidin annoksella 1 mg / kg suonensisäisesti auttaa myös vähentämään kokonaisfluidia elimistössä, etenkin jos on välttämätöntä välttää mannitolin käyttöön liittyvä väliaikainen hypervolemia. Vesi- ja elektrolyyttitasapainoa on seurattava ennen kaikkea osmoottisten diureettien käytön yhteydessä. 3% suolaliuosta on tutkittu vaihtoehtoisena keinona silmänsisäisen paineen säätelemiseksi.

Hyperventilaatio (eli p _ja C0 ₂ 30-35 mmHg) voidaan tarvita hyvin lyhyessä ajassa, jolloin kohonnutta kallonsisäistä painetta ei vastaa tavanomaisella hoidolla. Vaihtoehtoinen menetelmä kranio-oireyhtymän trauman hoitamiseksi, johon liittyy epäsuosittu korkea kallonsisäinen paine, on dekompression kraniotomi. Tämän toimenpiteen aikana poistetaan kallon läppä (joka myöhemmin palautetaan) ja suoritetaan dural plastiikki, joka mahdollistaa turvotuksen leviämisen kallon ulkopuolelle.

Toinen keino hoitaa kraniocerebral trauma on pentobarbitaali kooma. Kuka indusoidaan antamalla pentobarbitaalia annoksella 10 mg / kg 30 minuuttia, sitten 5 mg / kg tunnissa 3 annokseen, jota seuraa 1 mg / kg tunnissa. Annosta voidaan ohjata hidastamalla EEG-aktiivisuuden puhkeamista, jota on seurattava jatkuvasti. Arteriaalinen hypotensio kehittyy usein, hoito koostuu nesteen tai tarvittaessa vasopressoreiden ruiskuttamisesta.

Kuratiivisen systeemisen hypotermian tehokkuutta ei ole osoitettu. Glukokortikoidit valtimonpaineen valvontaan ovat hyödyttömiä. Äskettäisessä kansainvälisessä tutkimuksessa niiden käytön lopputulos heikkeni.

Kraniocerebral trauman ja konvulsiivisen oireyhtymän hoito

Pitkät kouristukset, jotka voivat pahentaa aivovaurioita ja lisätä kallonsisäistä painetta, tulisi estää ja mahdollisimman pian estää niiden esiintymisessä. Potilaat, joilla on merkittäviä rakenteellisia vaurioita (esim suuri mustelmia tai verenpurkaumia, aivovamma, masentunut kallonmurtuma) tai <10 pistettä GCS, epilepsialääkkeiden voidaan antaa ennaltaehkäisevästi. Kun fenytoiinia ladataan 20 mg annetaan laskimoon (enintään nopeudella enintään 50 mg / min, jotta vältetään kardiovaskulaarisia sivuvaikutuksia, kuten hypotensiota ja bradykardiaa). Aloituskestävyysannos aikuisille on 2-2,7 mg / kg 3 kertaa päivässä; lapset tarvitsevat enemmän: jopa 5 mg / kg 2 kertaa päivässä. Jos haluat valita annoksen, mitatkaa lääkkeen pitoisuus veriplasmassa. Hoidon kesto vaihtelee ja riippuu vahinkotyypistä ja EEG-tuloksista. Jos viikon aikana ei ilmennyt kohtauksia, kouristuskohtaukset olisi peruutettava, koska niiden merkitys tulehdusten ehkäisemisessä ei ole varmistettu. Tutkimukset uusista kouristuksia aiheuttavista tekijöistä jatkuvat.

Kraniocerebral trauman hoito kallon murtuman kanssa

Kallon suljetut murtumat ilman esijännitystä eivät edellytä erityistä hoitoa. Masennetuilla murtumilla kirurginen toimenpide osoitetaan joskus luupetsien poistamiseen, aivokuoren vaurioituneiden alusten liittämiseen, dura materin palautumiseen ja aivokudoksen hoitoon. Avoimilla murtumilla on osoitettu kirurginen hoito. Antibioottisen profylaksin käyttö on epäselvä, koska sen tehokkuus on rajallinen ja koska antibioottiresistenttien mikro-organismikantojen muodostuminen on ongelmallista.

Kraniocerebral trauman kirurginen hoito

Kallonsisäisten hematoomien yhteydessä vuotanut veri evakuoidaan kirurgisesti. Hematooman nopea evakuointi voi estää tai poistaa aivojen siirtymisen ja puristuksen. Kuitenkin monet hematoomat eivät vaadi kirurgisia toimenpiteitä, mukaan lukien pienikokoiset intraserebral hematoomat. Potilaita, joilla on pienet subduraaliset hematoomat, voidaan myös usein hoitaa ilman leikkausta. Kirurgisen hoidon indikaatiot ovat:

• aivojen siirtyminen keskiviivasta yli 5 mm;
• basaalisten säiliöiden pakkaaminen;
• neurologisten oireiden eteneminen.

Kroonisen subduraalisen hematooman vuoksi kirurginen vedenpoisto voi olla tarpeen, mutta sen kiireellisyys on huomattavasti alempaa kuin akuutti subduraalinen hematooma. Suureita tai valtimotulehduksia hoidetaan kirurgisesti, ja pieniä laskimotukoksia hematoomat voidaan havaita dynaamisesti CT: n avulla.