Diffuusin toksisen struuman diagnoosi

Riittävän selkeiden kliinisten oireiden avulla diffuusin toksisen struuman diagnoosi on kiistaton. Laboratoriotestit auttavat tekemään oikean ja oikea-aikaisen diagnoosin. Diffusille toksiselle struumalle on ominaista kilpirauhashormonien perustason nousu ja _TSH:n lasku. YleensäT3: n perustaso onon kohonnut enemmän kuin _T4:n taso.Joskus sairaudesta esiintyy muotoja, joissa T3 _on koholla ja tyroksiinin kokonais- ja vapaa pitoisuus on normaalin vaihteluvälin rajoissa.

Epäselvissä tapauksissa, kun T3- _ja T4-arvot _ovat hieman koholla ja epäillään tyreotoksikoosia, on hyödyllistä suorittaa rifatiroiinitesti (TRH). TSH:n nousun puuttuminen TRH:n käyttöönoton jälkeen vahvistaa diffuusin toksisen struuman diagnoosin.

Diffuusissa toksisessa struumassa TSH:n perustason nousu havaitaan niissä harvinaisissa tapauksissa, joissa kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttaa TSH:ta tuottava aivolisäkkeen adenooma. Tässä tapauksessa kohonneiden T3-_ja T4 -tasojen taustalla määritetään _{korkea TSH.}

Diffuusisen myrkyllisen struuman diagnosoinnissa on erittäin tärkeää määrittää tyreoglobuliinivasta-aineiden tiitteri ja mikrosomaalinen fraktio.

Kilpirauhasen vasta-aineiden määrittämiseksi on kehitetty epäsuora immunofluoresenssimenetelmä, jolla voidaan havaita neljän tyyppisiä kilpirauhasen vasta-aineita (mikrosomaalisen antigeenin, tyreoglobuliinin, ydinantigeenien ja toisen kolloidisen antigeenin vasta-aineita) diffuusia toksista struumaa sairastavien potilaiden verestä. SL Vnotchenko ja GF Aleksandrova osoittivat työssään, että klassiset kilpirauhasen vasta-aineet ovat kilpirauhasen patologisen prosessin markkereita.

Kilpirauhasta stimuloivien immunoglobuliinien (TSI) aktiivisuus määritetään biologisella menetelmällä, joka perustuu ihmisen kilpirauhasen cAMP-osien lisääntymiseen.

Biologisen menetelmän lisäksi käytetään menetelmää TSH:n sitoutumista estävien immunoglobuliinien määrittämiseksi. Luotettavin tieto saadaan yhdistämällä ne samanaikaiseen TSH:n määritykseen verestä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että TSI:tä havaitaan 80–90 %:ssa tapauksista hoitamattomilla diffuusista toksisesta struumasta kärsivillä potilailla. Niiden prosentuaalinen pitoisuus ei määritä tyreotoksikoosin vakavuutta eikä korreloi kilpirauhashormonien tason kanssa, mutta se voi toimia kriteerinä lääkehoidon kestolle. Hoidon lopettaminen, kun kilpirauhasta stimuloivien immunoglobuliinien taso on yli 35 /o, johtaa taudin uusiutumiseen. Tyreostaattista hoitoa saavien potilaiden tulisi ilmeisesti määrittää TSI-taso hoidon alussa ja ennen lääkkeen ylläpitoannoksen odotettua lopettamista. Pitkäaikaisella kohonneella tasolla on suositeltavaa ohjata potilaat kirurgiseen hoitoon. Korkean TSI-indeksin ylläpitäminen on taudin uusiutumisen riskitekijä. Riittävän tyreotoksikoosin hoidon jälkeen tyreostaateilla tai radioaktiivisella jodilla TSI-tiitteri laskee puolella potilaista, kilpirauhasen subtotaalisen resektion jälkeen 83 %:lla. Ottaen huomioon TSI:n läpäisyn istukan kautta, indikaattorin määrityksellä voi olla diagnostista arvoa raskaana olevilla naisilla synnynnäisen kilpirauhasen liikatoiminnan riskin määrittämiseksi.

Viime vuosina kilpirauhasen toiminnan radioisotooppitutkimusta on käytetty paljon harvemmin, koska sillä voidaan määrittää kilpirauhashormonien ja TSH:n tasot. Menetelmä perustuu kilpirauhasen kykyyn kerätä selektiivisesti jodia. Sen toimintaa arvioidaan jodin imeytymisnopeuden, maksimaalisen kertymisen ja aktiivisuuden laskunopeuden perusteella. Radioaktiivista jodia ( ^131I ) annetaan suun kautta tyhjään mahaan indikaattoriannoksena 1 μCi. Aktiivisuuden määritys 2 ja 4 tunnin kuluttua osoittaa imeytymisnopeuden, 24–48 tunnin kuluttua maksimaalisen kertymisen ja 72 tunnin kuluttua aktiivisuuden laskunopeuden.

I:n imeytyminen kilpirauhasen toimintahäiriöissä, %

Määritysaika, h	Värähtelyn normi	Lievä kilpirauhasen liikatoiminta	Vaikea kilpirauhasen liikatoiminta	Euthyroidinen struuma	Kilpirauhasen vajaatoiminta
2 4 24	4.6–13 5.3–22 10.0-34	11-37 14.3–40 25–57	15–69 30–75 31-80	4.4–19 7.3–27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6–9

Terveillä yksilöillä radioaktiivisen jodin maksimikertymä tapahtuu 24–72 tunnin kuluessa ja on 20–40 % indikaattoriannoksesta. Kilpirauhasen liikatoiminnassa kertymäluvut ovat yleensä koholla kilpirauhasen aktiivisuusasteesta riippuen, yli 40 % 24 tunnin kuluttua. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa ^131I:n kertymä ei yleensä ylitä 15 % indikaattoriannoksesta. Tämän testin tuloksia arvioitaessa on muistettava, että monet lääkkeet voivat vaihtelevassa määrin vähentää kilpirauhasen ^131I:n kertymistä (salisylaatit, bromidit, kilpirauhasen vajaatoimintaa estävät aineet, jodia sisältävät yhdisteet, kuten enteroseptoli, miksaasi, valokordiini, jotkut antibiootit, sulfonamidit, elohopeadiureetit, rauwolfia-johdannaiset, estrogeenit, glukokortikoidit, adrenaliini, monet diabeteslääkkeet). Radiokontrastijodia sisältävät valmisteet pystyvät vähentämään ^131I:n kertymistä kilpirauhasen vajaatoiminnan tasolle useista viikoista useisiin vuosiin. Edellä mainitun yhteydessä alhaisilla imeytymisluvuilla ei ole diagnostista arvoa ilman kliinisten oireiden arviointia. Kuvatun tutkimuksen diagnostista arvoa lisätään käyttämällä teknetium-isotooppia - ^99mTc.

Kilpirauhasen radioisotooppikuvaus ( skintigrafia ) mahdollistaa toiminnallisesti aktiivisen kudoksen tunnistamisen, sen muodon ja koon sekä imusolmukkeiden läsnäolon määrittämisen. Lisäksi tällä menetelmällä voidaan havaita kilpirauhaskudoksen ektooppisia alueita, jotka sitovat isotooppeja. Kuvaus suoritetaan 24 tuntia 1-5 μCi^131I- tai 2-3 μCi ^99mTc -annoksen ottamisen jälkeen. Diffuusi toksinen struuma (Gravesin tauti) on tyypillistä kilpirauhasen kuvan suurentuminen ja isotooppien lisääntynyt sitominen.

Ultraäänitutkimuksessa voidaan määrittää kilpirauhasen koko ja tilavuus sekä sen kaikurakenteen ominaisuudet. Autoimmuuniprosessien aiheuttamassa kilpirauhasen liikatoiminnassa havaitaan kilpirauhaskudoksen kaikuisuuden diffuusi väheneminen.

Epäspesifisistä biokemiallisista veriparametreista on huomattava hypokolesterolemia ja kohtalainen hyperglykemia.

Jos läsnä on tyreotoksikoosin tyypillisiä oireita, diffuusin toksisen struuman diagnoosi ei ole suuria vaikeuksia. Oikean diagnoosin tekeminen on vaikeampaa tapauksissa, joissa yhden järjestelmän, esimerkiksi sydän- ja verisuonijärjestelmän, ruoansulatuskanavan tai mielenterveysjärjestelmän, häiriön oireet ovat vallitsevia, ja on tarpeen erottaa diffuusin toksinen struuma ( Gravesin tauti) vastaavista sairauksista. Diagnoosi on vaikeaa iäkkäillä potilailla, kun tyreotoksikoosin oireiden lisäksi samanaikaiset krooniset sairaudet pahenevat.

Lievissä tyreotoksikoosin muodoissa lääkärin tulee suorittaa erotusdiagnoosi vegetatiivisen ja verisuonten dystopian kanssa. Jatkuva takykardia, potilaan asennosta riippumatta ja levossa, kohonneet T3- ja T4-tasot _sekä kohonneet kilpirauhasen _isotooppien imeytymisarvot viittaavat kilpirauhasen liikatoimintaan.

Keskivaikea tyreotoksikoosi ei yleensä aiheuta diagnostisia vaikeuksia. Kilpirauhasen suurentumisen, silmäoireiden ja sydän- ja verisuonijärjestelmän vallitsevien häiriöiden puuttuessa tarvitaan erotusdiagnoosia reumaattisen sydänlihastulehduksen, sydänvikojen ja tuberkuloosimyrkytyksen kanssa. Diagnoosi vahvistetaan kilpirauhashormonien määrän lisääntymisellä, jodidin imeytymisen lisääntymisellä ja rauhasen koon kasvulla.

Vaikeissa tapauksissa, joissa lähes kaikki sisäelimet ja -järjestelmät ovat mukana prosessissa, tarvitaan erotusdiagnoosi aivolisäkkeen kakeksian, maksan, munuaisten, sydän- ja verisuonijärjestelmän orgaanisten vaurioiden ja myasthenia graviksen kanssa. Edellä mainittujen tutkimusten lisäksi määritetään aivolisäkkeen trooppisten hormonien esiintyminen, maksan ja munuaisten toiminta, suoritetaan maksan skannaus sekä proseriinitesti, joka mahdollistaa myasthenian poissulkemisen.

Myrkyllisen adenooman oireet eivät eroa merkittävästi diffuusin myrkyllisen struuman (Gravesin taudin) oireista, lukuun ottamatta eksoftalmoa, jota ei juurikaan esiinny adenoomassa. Skintigrammassa näkyy isotooppien imeytyminen tunnusteltavan tiivistymän kohdassa ja imeytymisen väheneminen tai puuttuminen ympäröivästä kudoksesta. Kun eksogeenistä TSH:ta annetaan, isotooppi konsentroituu rauhasen alueille, joihin sitä ei aiemmin kertynyt, mikä mahdollistaa myrkyllisen adenooman erottamisen kilpirauhasen kehityshäiriöistä.

Kilpirauhasen liikatoiminta de Quervainin tyreoidiittia eli subakuuttia tyreoidiittia leimaa alhainen isotooppien otto. Tässä tapauksessa on suositeltavaa määrittää tyreoglobuliinitaso. Esimerkiksi kilpirauhashormonien lisääntymisen ja kilpirauhasen ^131I -ottokyvyn alhaisen arvon myötä kohonnut tyreoglobuliinitaso on tyypillistä subakuutille tyreoidiittille ja alhainen tyreotoksikoosille.

Trofoblastikasvaimista johtuvaa kilpirauhasen liikatoimintaa voidaan epäillä, jos potilaalla on ollut äskettäinen raskaus, kasvain ja korkea istukkahormonin gonadotropiinipitoisuus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]