Hemokromatoosi

Hemokromatoosi (pigmentaalinen maksakirroosi , pronssidiabetes) on perinnöllinen sairaus, jolle on tunnusomaista raudan lisääntynyt imeytyminen suolistossa ja raudan sisältävien pigmenttien (pääasiassa hemosideriini) ja fibroosin kehittyminen. Perinnöllisen (idiopaattisen, ensisijaisen) hemokromatoosin lisäksi on myös toissijainen, joka kehittyy tiettyjen sairauksien taustalla.

Tämä sairaus kuvattiin ensimmäisen 1886 pronssi diabetes. Perinnöllinen hemokromatoosi on autosomaalinen resessiivinen aineenvaihduntahäiriö, jossa raudan imeytyminen suolistossa lisääntyy monien vuosien ajan. Kudoksiin kertyy liikaa rautaa, joka voi olla 20–60 g. Jos 5 mg ruoan kanssa kulutettua rautaa säilytetään päivittäin kudoksissa, 50 g: n kertyminen kestää noin 28 vuotta.

[1], [2], [3]

Syyt hemokromatoosi

Tällä hetkellä geneettisten tekijöiden rooli idiopaattisen hemokromatoosin kehittymisessä on osoitettu. Perinnöllisen hemokromatoosin geenin esiintyvyys (se on lokalisoitu kromosomin VI lyhyeen käsivarteen ja liittyy läheisesti HLA-histoyhteensopivuusjärjestelmän antigeenialueeseen) on 0,03--0,07%, ja Euroopan väestössä heterotsygoottisuus on noin 10%. Hemokromatoosi kehittyy 3-5 tapauksessa perinnöllisen hemokromatoosi-geenin 1000 kantajaa kohden ja tarttuu autosomaalisesti resessiivisellä tavalla. Perinnöllisen hemokromatoosin - synnynnäisen entsyymivirheen, joka johtaa raudan kertymiseen sisäelimissä - ja HLA -A3-, B7-, B14-, A11 -järjestelmän histokompatibiliteetti -antigeenien välille on muodostettu yhteys.

Hemokromatoosin molekulaariset geneettiset mekanismit

Sheldon kuvaili klassisessa monografiassaan idiopaattista hemokromatoosia synnynnäisenä aineenvaihduntahäiriönä. Hemokromatoosin ja HLA -antigeenien geneettisen suhteen havaitseminen mahdollisti sen, että perintö tapahtuu autosomaalisesti resessiivisellä tavalla ja että geeni sijaitsee kromosomissa 6. Valkoisten väestön keskuudessa homotsygoottisuus (sairaus) on 0,3%, heterotsygoottisten kuljetusten taajuus on 8-10%.

Geneettinen yhteys HLA-A: n kanssa on vakaa, rekombinaatioaste on 0,01 (1%). Siksi aluksi etsittiin viallista raudan imeytymistä säätelevää geeniä HLA-A-geenin alueelta, mutta sitä ei löytynyt sieltä. Molekyyligeneettiset menetelmät ovat mahdollistaneet DNA -alueiden saamisen lähemmäksi telomeeria ja paljastamaan uusia polymorfisia markkereita. Sidoksen epätasapainon tutkimus näitä markkereita käyttäen osoitti hemokromatoosin suhteen D ₆ S _{105: n}  ja D ₆ S _{1260: n kanssa}. Lisätutkimuksia tähän suuntaan ja analyysi haplotyyppien viittaavat siihen, että geeni sijaitsee välillä D ₆ S ₂₂₃₈  ja D- ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megaemäksen HLA-A kohti telomere. Huolellinen haku 250 kilobassin alueella näiden merkkien välissä paljasti uuden geenin, nimeltään HLA-H. Tämän geenin (Cis282Tyr) mutaatio esiintyy hemokromatoosipotilaiden kromosomeissa 85%: ssa tapauksista, kun taas kontrollikromosomeissa sen esiintymistiheys oli 3%. 83% hemokromatoosipotilaista oli homotsygoottisia tämän mutaation suhteen.

Oletettu hemokromatoosigeeni on homologinen HLA: lle, ja mutaatio näyttää vaikuttavan toiminnallisesti tärkeään alueeseen. Kuitenkin tämän geenin koodaamaa proteiinia on vielä tutkittava, sen roolia raudan aineenvaihdunnassa ja siten sen vahvistamista, että tämä geeni on hemokromatoosigeeni. Aiemmin HLA -antigeenien ja raudan aineenvaihdunnan välinen suhde osoitettiin vain hiirillä, joilla oli beeta ₂ -mikroglobuliinin puutos, ja rauta kertyi parenkymaalisiin elimiin tuntemattoman mekanismin avulla.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että noin 50 %: ssa tapauksista kromosomit, joissa on viallinen gemokromatoosia aiheuttava geeni, sisältävät saman merkkialleelisarjan HLA-A: n ja D ₆ S1 ₂ 60: n välillä, jota esiintyy harvoin ihmisillä, joilla ei ole hemokromatoosia. Se nimettiin yleiseksi haplotyypiksi. Sen uskotaan olevan haplotyyppi ensimmäiselle henkilölle, joka kehitti hemokromatoosin ja sisälsi äskettäin kuvatun mutatoidun geenin. Haplotyypin vertailu raudan kertymisasteeseen osoitti, että geneerinen haplotyyppi yhdistyy raskaampaan ylimääräiseen raudan kerrostumiseen. Lisäksi raudan tason määrittämisen tulokset viittaavat siihen, että heterotsygootit voidaan suojata raudan puutteelta. Tämä voi parantaa eloonjäämistä ja selittää, miksi hemokromatoosi on yksi yleisimmistä yksittäiseen geenimutaatioon liittyvistä sairauksista.

Koska hemokromatoosi liittyy läheisesti HLA -antigeeneihin, niiden serotyyppien määrittäminen on tärkeää hemokromatoosin varhaisessa (ennen raudan kertymistä) havaitsemisessa potilaan sisaruksilla. Kuitenkin tulevaisuudessa hemokromatoosi -geenin mutaatioanalyysi korvaa tämän tutkimuksen.

• Heterotsygootit

Neljänneksellä heterotsygooteista seerumin rauta kasvaa hieman, mutta ei liiallista raudan kertymistä tai kudosvaurioita. Tämä voi kuitenkin tapahtua, jos heterotsygootit kärsivät myös muista sairauksista, joihin liittyy raudan aineenvaihdunnan häiriöitä, esimerkiksi hemolyyttinen anemia.

[4], [5], [6], [7]

Synnyssä

Tähän mennessä ei ole havaittu ferritiinin tai transferriinin rakenteellisia poikkeavuuksia perinnöllisessä hemokromatoosissa. Kuitenkin on havaittu rikkomus prosessissa, jossa transferriinireseptoreita estetään pohjukaissuolessa (mutta ei maksassa). Viallinen geeni sijaitsee kromosomissa 6, mikä mahdollistaa kromosomissa 11 (alayksikkö H) ja 19 (alayksikkö L) sijaitsevien geenien, transferriinin ja sen reseptorin kromosomissa 3 ilmentämien geenien ilmentämän ferritiinin alayksiköiden primaarisen vian poissulkemisen, ja säätelyproteiini, jonka geeni on lokalisoitu kromosomiin 9. Jos osoitetaan, että kromosomissa 6 oleva geeni on vastuussa hemokromatoosin esiintymisestä, sen koodaaman proteiinin kuvaus antaa mahdollisuuden tarkastella uudelleen raudan aineenvaihdunta.

Idiopaattisessa hemokromatoosissa ensisijainen toiminnallinen vika on ruoansulatuskanavan limakalvon solujen raudanoton häiriö, mikä johtaa raudan rajoittamattomaan imeytymiseen, mitä seuraa raudan sisältävän hemosideriinin liiallinen saostuminen maksaan, haimaan, sydämeen, kiveksiin ja muut elimet (ei "imeytymisen rajoituksia"). Tämä aiheuttaa toiminnallisesti aktiivisten elementtien kuoleman ja skleroottisen prosessin kehittymisen. On kliinisiä oireita maksakirroosista, diabeteksesta, metabolisesta kardiomyopatiasta.

Terveen ihmisen keho sisältää 3-4 g rautaa, hemokromatoosi-20-60 g. Tämä johtuu siitä, että hemokromatoosilla imeytyy päivittäin noin 10 mg rautaa, kun taas terveellä aikuisella se on noin 1,5 mg (enintään 2 mg). Siten noin 3 g ylimääräistä rautaa kerääntyy hemokromatoosipotilaan kehoon vuosittain. Siksi hemokromatoosin tärkeimmät kliiniset oireet ilmenevät noin 7-10 vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta.

Toissijainen hemokromatoosi kehittyy useimmiten maksakirroosin, alkoholin väärinkäytön ja riittämättömän proteiinin ravinnon kanssa.

Maksakirroosissa transferriinin synteesi vähenee, mikä sitoo rautaa veressä ja toimittaa sen luuytimeen (erytropoieesin vuoksi), kudoksiin (kudoksen hengitysentsyymien aktiivisuuteen) ja rautavarastoon. Transferriinin puuttuessa kertyy rautaa, jota ei käytetä aineenvaihduntaan. Lisäksi maksakirroosissa ferritiinin synteesi, joka on rautavaraston muoto, häiriintyy.

Alkoholin väärinkäyttö johtaa raudan imeytymisen lisääntymiseen suolistossa, mikä edistää perinnöllisen hemokromatoosin tai maksavaurion oireiden nopeampaa ilmaantumista ja taudin toissijaisen muodon kehittymistä.

Anastomoosien esiintyminen portaalijärjestelmässä parantaa raudan kertymistä maksaan.

Jos kyseessä on raudan tulenkestävä (sivusuuntainen) anemia ja suuri talassemia, imeytynyttä rautaa ei käytetä, se osoittautuu liialliseksi ja kertyy maksaan, sydänlihakseen ja muihin elimiin ja kudoksiin.

Hemokromatoosin patomorfologia

Missä tahansa rauta kerääntyy, se laukaisee kudosreaktion fibroosin muodossa.

Kun  maksa  alkuvaiheessa, vain fibroosi portaalin vyöhykkeiden kanssa raudan saostumisen periportaalisissa hepatosyyteissä ja, vähemmässä määrin, Kupfferin solut voidaan todeta. Sitten kuituiset väliseinät ympäröivät epäsäännöllisen muodon lohkojen ja solmujen ryhmiä (kuva, joka muistuttaa  hollylehteä). Maksan arkkitehtuuri on osittain säilynyt, vaikka sen seurauksena kehittyy suurikokoinen kirroosi. Rasvaiset muutokset eivät ole ominaisia, glykogeenipitoisuus maksasoluissa on normaali.

Potilailla, joilla on maksakirroosi ja joilla ei ole rautaa, on suurempi riski sairastua maksasoluun.

Kun  haima,  fibroosi ja parenkymaalista rappeutuminen rauta talletukset asinaarisoluissa, makrofagit, Langerhansin saarekkeiden ja sidekudos havaitaan.

Merkittäviä muutoksia kehittyy sydänlihakseen  ,  jonka kuiduissa on rautaa sisältävää pigmenttiä. Kuitujen rappeutuminen on harvinaista, ja sepelvaltimoiden kovettumista havaitaan usein.

Raudan kertymistä ei voida havaita pernassa, luuytimessä ja pohjukaissuolen epiteelissä. Sitä ei yleensä ole  aivoissa  ja  hermokudoksessa.

Epidermiksen surkastuminen voi aiheuttaa merkittävää ihon ohenemista  . Karvatupet ja talirauhaset eivät ilmaise. Melaniinipitoisuuden lisääntyminen peruskerroksessa on ominaista. Epidermiksessä rautaa ei yleensä ole, mutta sitä esiintyy sen syvissä kerroksissa, etenkin tyvessä.

Raudan kerrostumista ja fibroosia esiintyy  endokriinisissa rauhasissa,  mukaan lukien lisämunuaisen kuori, aivolisäkkeen etuosa ja kilpirauhanen.

Munat ovat pieniä ja pehmeitä. Ne osoittavat alkion epiteelin atrofiaa ilman raudan kertymistä, interstitiaalista fibroosia ja rautaa löytyy kapillaarien seinämistä.

• Linkki alkoholismiin

Alkoholismia esiintyy usein potilailla, joilla on hemokromatoosin kliinisiä oireita, mutta harvoin sukulaisilla, joilla on oireeton taudin kulku. Alkoholin väärinkäyttö voi nopeuttaa raudan kertymistä henkilöillä, joilla on geneettinen taipumus hemokromatoosiin. Potilailla, joilla on hemokromatoosi, alkoholin käyttö pahentaa maksavaurioita. Alkoholista maksavaurioita koskevassa kokeessa raudan lisääminen ruokaan johti kirroosiin.

Oireet hemokromatoosi

Enimmäkseen miehet kärsivät hemokromatoosista (miesten ja naisten suhde on 20: 1), hemokromatoosin yksityiskohtaiset oireet ilmenevät 40-60-vuotiaana. Taudin ilmaantuvuus naisilla johtuu siitä, että naiset menettävät rautaa kuukautiskierron kautta 25–35 vuoden kuluessa. Naisen ylimääräinen rauta poistetaan kuukautisten ja raskauden aikana. Naisilla, joilla on hemokromatoosi, kuukautiset ovat yleensä (mutta eivät aina) poissa tai niukkoja, tai on aiemmin ollut kohdunpoisto tai pitkittynyt (monien vuosien) jälkeen vaihdevuodet. Kuvataan perinnöllisen hemokromatoosin havaintoja, joissa kuukautiset jatkuivat kahdella eri sukupolveen kuuluvalla naisella. Myös perheen nuorten hemokromatoosi on kuvattu. Miehillä hemokromatoosin oireet ilmenevät nuorempana kuin naisilla.

Hemokromatoosia diagnosoidaan harvoin alle 20 -vuotiailla potilailla, useimmiten se havaitaan 40–60 -vuotiaana. Lapsilla hemokromatoosi on akuutti ja ilmenee ihon pigmentaatiossa, endokriinisissa häiriöissä ja sydämen vaurioissa.

Hemokromatoosin klassiset oireet: letargia, apatia, ihon pigmentaatio, maksan suureneminen, vähentynyt seksuaalinen aktiivisuus, hiustenlähtö toissijaisten hiusten kasvualueilla, usein diabetes mellitus.

Hemokromatoosin mahdollisuus on otettava huomioon kaikissa oireettomissa hepatomegaliatapauksissa miehellä, jolla on käytännössä normaalit maksan toiminnan biokemialliset parametrit. Kun otetaan huomioon heterosygoottien suuri esiintyvyys väestössä, uskomme, että tauti kehittyy useammin kuin se on diagnosoitu. Ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta diagnoosin vahvistamiseen kuluu keskimäärin 5-8 vuotta.

Hemokromatoosin tärkeimmät oireet:

1. Ihon pigmenttiä (melasmaa) havaitaan 52-94%: lla potilaista. Se johtuu raudattomien pigmenttien (melaniini, lipofusiini) ja hemosideriinin saostumisesta ihon alle. Pigmentaation vakavuus riippuu taudin kestosta. Iholla on savuinen, pronssinen, harmahtava väri, joka näkyy eniten kehon avoimilla alueilla (kasvot, kädet), aiemmin pigmentoituneilla alueilla, kainaloissa, sukuelinten alueella.
2. Suurentunut maksa  havaitaan 97%: lla potilaista taudin edistyneessä vaiheessa, maksa on tiheä, usein kivulias.

37%: ssa tapauksista havaitaan vatsakipua, yleensä tylsää, johon liittyy maksan arkuus. Kipu on kuitenkin joskus niin voimakasta, että se simuloi terävää vatsaa ja voi romahtaa ja johtaa äkilliseen kuolemaan. Näiden kliinisten oireiden mekanismi on epäselvä. Tietty rooli johtuu ferritiinin vapautumisesta maksasta, jolla on vasoaktiivisia ominaisuuksia.

Merkkejä maksasolujen vajaatoiminnasta ei yleensä ole, ja askites on harvinaista. Perna voidaan tunnistaa, mutta se saavuttaa harvoin merkittävän koon. Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista ei ole yleistä.

Ensisijainen maksasyöpää kehittyy  vuonna  15-30%: lla potilaista, joilla on kirroosi. Se voidaan diagnosoida taudin ensimmäisten kliinisten ilmentymien yhteydessä, etenkin iäkkäillä potilailla. Sitä tulee epäillä, kun potilaan tila pahenee ja siihen liittyy nopea maksan lisääntyminen, vatsakipu ja askites. Mahdollisesti kohonnut seerumin alfa-fetoproteiinipitoisuus

4. Endokriiniset häiriöt.

Noin kahdella kolmasosalla potilaista ilmenee diabeteksen kliinisiä ilmenemismuotoja, joita voivat vaikeuttaa nefropatia, neuropatia, perifeerinen verisuonisairaus ja proliferatiivinen retinopatia. Joillakin potilailla diabetes on helposti hoidettavissa; toisilla edes suurilla insuliiniannoksilla ei ole vaikutusta. Diabeteksen kehittymistä voi edistää perinnöllinen alttius, maksakirroosi, joka johtaa glukoosinsietokyvyn heikkenemiseen ja raudan kerääntymiseen.

Noin kahdella kolmasosalla potilaista esiintyy aivolisäkkeen toimintahäiriöitä, joiden vakavuus on erilainen. Se voi johtua raudan kertymisestä aivolisäkkeen etuosaan, eikä se riipu maksavaurion vakavuudesta tai raudan aineenvaihduntahäiriön asteesta. Gonadotrooppisia hormoneja tuottavat solut vaikuttavat selektiivisesti, mikä ilmenee prolaktiinin ja luteinisoivan hormonin peruspitoisuuden alenemisena seerumissa ja heikentyneenä vasteena kilpirauhasen ja gonadotropiinin ja klomifeenin saannille. Aivolisäkkeen gonadotrooppisen toiminnan riittämättömyys johtaa kivesten surkastumiseen, impotenssiin, libidon menetykseen, ihon atrofiaan ja hiustenlähtöön toissijaisten hiusten kasvualueilla. Testosteronitaso lisääntyy gonadotropiinien lisäämisen myötä, mikä osoittaa kiveksen säilyneen herkkyyden näille hormoneille.

Vähemmän yleinen on panhypopituitarismi, johon liittyy kilpirauhasen vajaatoimintaa ja lisämunuaisen vajaatoimintaa.

5. Sydämen vajaatoiminta.

Kardiomyopatiaan  liittyy sydämen laajentuminen, rytmihäiriöt ja sydämen glykosideille vastustuskykyisen sydämen vajaatoiminnan asteittainen kehittyminen. 35% hemokromatoosipotilaista kuolee kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan.

Muutoksia EKG: ssä diagnoosin aikaan havaitaan 88%: lla potilaista, joilla on perinnöllinen hemokromatoosi. Joskus etenkin nuorilla potilailla tauti voi ensin ilmetä sydämen vajaatoiminnan merkkinä. Sydänvaurioille on ominaista oikeiden osien progressiivinen epäonnistuminen, rytmihäiriöt ja joskus johtaa äkilliseen kuolemaan. Se voi muistuttaa supistavaa perikardiittia tai kardiomyopatiaa. Sydän on usein pallomainen. "Rautasydän" on heikko sydän.

Sydämen toimintahäiriö liittyy pääasiassa raudan kertymiseen sydänlihakseen ja johtavaan järjestelmään.

6. Metabolinen imeytymishäiriö  johtuu ohutsuolen ja haiman toimintahäiriöstä, joka johtuu rautaa sisältävän pigmentin kertymisestä näihin elimiin.
7. Artropatia

Noin kahdella kolmasosalla potilaista kehittyy luonteenomainen niveltulehdus, joka vaikuttaa metakarpofalangeaalisiin niveliin. Myös lonkan ja ranteen nivelet voivat vaikuttaa. Niveltulehdus voi olla hemokromatoosin ensimmäinen ilmentymä, ja se johtuu kalsiumpyrofosfaattikiteiden kerrostumisen aiheuttamasta akuutista niveltulehduksesta. Röntgentutkimus paljastaa kuvan hypertrofisesta nivelrikosta, aivokalvon kondrokalsinoosista ja nivelrustosta.

Hemokromatoosin oireet voivat ilmetä pitkään (15 vuotta tai enemmän), maksakirroosin kehittymisen myötä elinajanodote ei ylitä 10 vuotta. Toissijaisella hemokromatoosilla elinajanodote on lyhyempi.

[8], [9], [10], [11]

Lomakkeet

1. Perinnöllinen (idiopaattinen, ensisijainen) hemokromatoosi.
2. Toissijainen hemokromatoosi, muodot:
   1. Verensiirto (kroonisen anemian hoitoon, jonka hoidossa käytetään verensiirtoja pitkään).
   2. Ruoansulatus (afrikkalaisen bantu-heimon hemokromatoosi, joka johtuu liiallisesta raudan saannista ruoan ja veden kanssa; maksan alkoholikirroosi; luultavasti Kashin-Beckin tauti jne.).
   3. Aineenvaihdunta (rauta-aineenvaihdunnan rikkominen B-talassemian keskivaiheessa, potilailla, joilla on maksakirroosi, jossa kehittyy tai määrätään portocaval-anastomoosi, haiman kanavan tukos, ihon porfyria jne.).
   4. Sekoitettu alkuperä (thalassemia major, jotkut dyserigropoieettisen anemian tyypit - raudan tulenkestävä, sideroakrestinen, sideroblastinen).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnostiikka hemokromatoosi

• Laboratoriotiedot hemokromatoosista

1. Täydellinen verenkuva: anemian merkkejä (ei kaikilla potilailla), kohonnut ESR.
2. Yleinen virtsan analyysi: kohtalainen proteinuria, urobilinuria, glukosuria ovat mahdollisia; raudan erittyminen virtsaan kasvaa 10-20 mg: aan päivässä (normi on enintään 2 mg / vrk).
3. Biokemiallinen verikoe: seerumin rautapitoisuus on yli 37 μmol / l, seerumin ferritiini on yli 200 μmol / l, transferriinin kyllästymisprosentti raudalla on yli 50%, ALAT -arvon nousu, gammaglobuliinit, tymolitesti, heikentynyt glukoosinsieto tai hyperglykemia.
4. Veren 11-OCS-, 17-OCS-, natrium-, kloridi-, hydrokortisonipitoisuuksien lasku, 17-OCS: n, 17-KS: n päivittäisen virtsanerityksen väheneminen, sukupuolihormonien veren ja virtsan tason lasku.
5. Ulkoinen lävistys: täplässä on korkea rautapitoisuus.
6. Ihon biopsioissa - liiallinen melaniinikerrostuma, maksan biopsioissa - hemosideriinin, lipofuscinin kerrostuminen, kuva mikrometallisesta maksakirroosista. Tutkimustietojen mukaan primaarisen hemokromatoosin maksan rautapitoisuus kasvaa lähes 40 kertaa normaaliin verrattuna ja 3-5 kertaa sekundaarisessa hemokromatoosissa.
7. Desferal -testi - perustuu desferalin kykyyn sitoa raudan ferritiini ja hemosideriini ja poistaa ne kehosta. Testi katsotaan positiiviseksi, jos yli 0,5 mg rautaa erittyy lihakseen 0,5-1 g desferaalia päivässä virtsaan.
8. F erritiiniseerumi

Ferritiini on tärkein soluproteiini, joka varastoi rautaa. Normaalisti seerumin ferritiini sisältää pieniä määriä rautaa, eikä sen toimintaa tunneta. Sen pitoisuus on verrannollinen kehon rautavarastoihin. Sillä on kuitenkin diagnostinen arvo vain mutkattomalla rautaylimäärällä, eikä se salli hemokromatoosin esirroosivaiheen luotettavaa diagnosointia. Normaaliarvot eivät sulje pois raudan liiallista kertymistä. Tätä indikaattoria voidaan käyttää hoidon tehokkuuden seuraamiseen.

Vaikeassa hepatosyyttien nekroosissa seerumin ferritiinitaso nousee johtuen sen vapautumisesta maksasoluista. Lisäksi joillakin syövillä havaitaan korkeita seerumin ferritiinipitoisuuksia.

9. Punktion maksan biopsia

Punktion maksabiopsia on paras tapa vahvistaa diagnoosi, ja sen avulla voit myös määrittää maksan fibroosin tai kirroosin vakavuuden ja raudan kertymisen asteen. Raudan määrä biopsianäytteessä korreloi kehon raudan kokonaisvarastoinnin kanssa. Punktiobiopsia voi olla vaikeaa tiheän fibroosisen maksan kanssa, mutta jos biopsia saadaan, se voi paljastaa tyypillisen pigmentaalisen kirroosin.

Maksaosat värjätään Perls -reagenssilla. Raudan kertymisaste arvioidaan visuaalisesti (0–4+) värjättyjen parenkymaalisten solujen prosenttiosuuden mukaan (0–100%). Raudan määrä määritetään myös kemiallisilla menetelmillä. Jos uutta näytettä ei ole, voit tutkia parafiinilohkoon upotettua kudosta. Rautapitoisuuden tuntemus (mikrogrammoina tai mikromoleina 1 grammaa kuivapainoa kohti) lasketaan maksan rautaindeksi (rautapitoisuus mikromoleina 1 grammaa kuivapainoa kohden jaettuna tavoitteiden iällä). Potilailla, joilla on hemokromatoosi, raudan pitoisuus maksassa riippuu iästä. On osoitettu, että maksan rautaindeksi mahdollistaa homotsygoottien (indeksi yli 1,9) erottamisen heterotsygooteista (indeksi alle 1,5) ja potilaista, joilla on alkoholisairaus. Sekä heterotsygootit että alkoholipitoista maksasairautta sairastavat potilaat voivat kokea ferritiinipitoisuuksien nousua ja / tai kylläisyyttä.

Muiden patologioiden puuttuessa (esimerkiksi verensiirtojen aiheuttama raudan ylikuormitus, alkoholismi, virushepatiitti C, veritaudit), kohtalainen ja vaikea sideroosi (3+ - 4+) osoittaa perinnöllistä hemokromatoosia. Diagnoosin vahvistamiseksi raudan määrä määritetään kemiallisilla menetelmillä ja maksan rautaindeksillä. Lievä siderosis (1+ - 2+) tai samanaikainen sairaus (alkoholismi, virushepatiitti C), perinnöllisen hemokromatoosin poissulkemiseksi, on tarpeen määrittää maksan rautaindeksi.

Kuitenkin potilailla, joilla on verensiirron aiheuttama raudan ylikuormitus, tällä indeksillä ei ole diagnostista arvoa.

Maksan biopsia ei ole tarpeen raudanpuutteen seuraamiseksi hoidon aikana. Seerumin rauta -aineenvaihduntaparametrien määrittäminen riittää.

• Instrumentaalinen data

1. Ultraääni- ja radioisotooppiskannaus: maksan, haiman laajentuminen, diffuusit muutokset niissä, splenomegalia.
2. FEGDS: maksakirroosin kehittymisen myötä ilmenee ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuja.
3. Echokardiografia: sydämen koon kasvu, sydänlihaksen supistumistoiminnan väheneminen.
4. EKG: diffuusit muutokset sydänlihaksessa (vähentynyt T -aalto, ST -väli), QT -ajan pidentyminen, sydämen rytmihäiriöt.
5. Yhden fotonin emissiotietokonetomografialla (CT) maksan signaalinvaimennusaste korreloi seerumin ferritiinipitoisuuden kanssa, mutta tämä tutkimusmenetelmä ei paljasta maksan ylikuormitusta raudalla tapauksissa, joissa sen pitoisuus on alle 5 kertaa normaali (40% potilaista).

Määrityksen tarkkuus paranee merkittävästi CT: llä, joka käyttää kahta energiatasoa.

Rauta, joka on luonnossa esiintyvä paramagneettinen varjoaine, voidaan havaita magneettikuvauksella. Raudan ylikuormituksella rentoutumisaika lyhenee merkittävästi, kun tarkastellaan T2 -tilassa.

Vaikka CT ja MRI voivat havaita merkittävän raudan ylikuormituksen, ne eivät määritä tarkasti sen pitoisuutta maksassa.

Differentiaalinen diagnoosi

Kirroosissa, joka ei liity perinnölliseen hemokromatoosiin (esimerkiksi alkoholisairaus ja virushepatiitti C), seerumin rauta- ja ferritiinipitoisuudet ja transferriinin kyllästyminen raudalla voivat joskus nousta. Kliininen kuva ei myöskään aina mahdollista diagnoosin tekemistä, koska diabetes mellituksen ja maksakirroosin yhdistelmä löytyy usein ja kirroosipotilailla voi esiintyä impotenssia, karvaisuuden vähenemistä ja ihon pigmentaatiota. Kuitenkin hemokromatoosissa maksasolujen vajaatoiminnan ilmenemismuodot ovat yleensä vähäisiä. Kaikki epäilykset ratkaistaan maksan biopsialla. Vaikka alkoholipotilailla on usein (57%) maksasairauksia, se on harvoin merkittävä (7%). Maksan rautaindeksin määrittäminen mahdollistaa eron perinnöllisestä hemokromatoosista (jossa indeksi on yli 1,9) ja muista syistä liialliseen raudan kertymiseen maksaan.

Hoito hemokromatoosi

Rauta voidaan poistaa verenvuodolla; samaan aikaan kudosvarannoista poistetaan jopa 130 mg päivässä. Veren uudistuminen tapahtuu erittäin nopeasti, hemoglobiinisynteesi kiihtyy 6-7 kertaa normaaliin verrattuna. On tarpeen poistaa suuria määriä verta, koska vain 250 mg rautaa erittyy 500 ml: sta verta ja kudokset sisältävät 200 kertaa enemmän. Alkuperäisestä massasta riippuen rautaa on poistettava 7–45 g. 500 ml: n verenvuoto suoritetaan kerran viikossa ja potilaan suostumuksella - 2 kertaa viikossa, kunnes seerumin rauta- ja ferritiinipitoisuudet sekä transferriinin kyllästyminen raudalla vähenevät alarajaan normista. Verenvuodatushoitoa saaneiden potilaiden keskimääräinen elinajanodote osoittautui merkittävästi pidemmäksi kuin potilailla, jotka eivät tuottaneet verta, ja oli 8,2 ja 4,9 vuotta, ja kuolleisuus 5 vuoden aikana - 11 ja 67%. Verenlasku auttaa parantamaan hyvinvointia ja lisäämään painoa. Vähentää pigmenttiä ja hepatosplenomegaliaa. Maksan toiminnan biokemialliset indikaattorit paranevat. Jotkut ihmiset saavat parempaa diabeteksen hoitoa. Artropatian kulku ei muutu. Sydämen vajaatoiminnan vakavuus voi vähentyä. Jos miesten sairaus todetaan ennen 40 -vuotiaita, flebotomia voi johtaa hypogonadismin ilmenemismuotojen heikentymiseen. On kuvattu 2 havaintoa, kun hemokromatoosipotilaat, joilla oli toistuvia biopsioita hoidon aikana, paljastivat kirroosin käänteisen kehityksen. Tämä ilmeisesti selittyy hemokromatoosin fibroosin tyypillä, jossa maksan arkkitehtuuri säilyy.

Raudan kertymisnopeus vaihtelee 1,4 - 4,8 mg / vrk, joten raudan tason normalisoitumisen jälkeen on tarpeen suorittaa verenvuodatus 3 kuukauden välein poistamalla 500 ml verta. Vähärautaista ruokavaliota on mahdotonta löytää.

Sukupuolielinten surkastumista voidaan hoitaa pitkävaikutteisten testosteronivalmisteiden lihaksensisäisellä korvauksella. Ihmisen koriongonadotropiini -injektiot voivat lisätä kiveksen tilavuutta ja siittiöiden määrää.

Diabeteksen hoitoon ruokavalion lisäksi määrätään tarvittaessa insuliinia. Joillakin potilailla diabetes ei ole korjattavissa.

Sydämen komplikaatiot eivät reagoi hyvin tavanomaiseen hoitoon, mutta ne voivat kääntyä verenvuodatuksella.

• Maksansiirto

Perinnöllistä hemokromatoosia sairastavan maksansiirron jälkeen eloonjäämisaste on alhaisempi kuin muilla sairauksilla (53% vs. 81% 25 kuukauden jälkeen). Alempi eloonjääminen liittyy sydämen komplikaatioihin ja sepsikseen, mikä korostaa varhaisen diagnoosin ja hoidon merkitystä.

Kun havaittiin hemokromatoosipotilaita, joille tehtiin terve maksansiirto, ja muita sairauksia sairastavia potilaita, jotka saivat maksansiirron luovuttajilta, joilla oli diagnosoimaton hemokromatoosi, ei ollut mahdollista määrittää, onko maksa metabolisen vian paikka.

• Sukulaisten tutkimus hemokromatoosin havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa

Varhaisessa hoidossa (ennen kudosvaurioiden kehittymistä) on tärkeää tutkia potilaan lähin perhe, erityisesti sisarukset. Normaalit rauta- ja seerumin ferritiinitasot ja transferriinikylläisyys vastaavat normaaleja rautavarastoja. Hemokromatoosin seulontatesti, joka perustuu nuorten homotsygoottien kohonneeseen transferriinisaturaatioon (yli 50%) ja seerumin ferritiinitasoon (yli 200 μg / l miehille ja 150 μg / l naisille) yhdistettynä, on herkkyys 94 %ja spesifisyys 86%. Jos ainakin yhden näistä indikaattoreista kohonneet arvot jatkuvat pitkään, maksan biopsia osoitetaan määrittämällä pitoisuus ja maksan rautaindeksi. Kun hemokromatoosin (homotsygoottisuuden) diagnoosi vahvistetaan sukulaisella, sitä on hoidettava verenvuodatuksella, vaikka oireita ei olisi.

Tauti voidaan havaita myös vertaamalla sukulaisten ja potilaan HLA-A-serotyyppiä. Potilaan veljillä ja sisarilla, joilla on sama serotyyppi hänen kanssaan, on suurempi riski saada hemokromatoosi. Lähitulevaisuudessa on mahdollista suorittaa mutaatioanalyysi HLA -kirjoittamisen sijaan. Heterotsygootit eivät kehitä progressiivista raudan ylikuormitusta.

Hemokromatoosin kehittymisen riski potilaan lapsilla on pieni, koska todennäköisyys, että toinen vanhempi on heterotsygoottinen (kantaja), on noin 1:10. Raudan ylikuormituksen havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa kaikille nuorille on kuitenkin mitattava seerumin rauta- ja ferritiinitasot sekä transferriinin kyllästymisaste raudalla. Kun hemokromatoosin kehittymisestä vastaava viallinen geeni on tunnistettu tarkasti, tauti voidaan diagnosoida mutaatioanalyysin avulla.

• Joukkotutkimus

Rautaisen transferriinikyllästymisasteen massamääritys valkoihoisen rodun edustajilla perinnöllistä hemokromatoosia sairastavien potilaiden tunnistamiseksi osoittautui taloudellisesti kannattavaksi. Myös otantatutkimus väestöstä on perusteltua. Reumatologiselle klinikalle vastaanotetuista potilaista perinnöllistä hemokromatoosia todettiin 1,5%: lla. Toinen positiivinen puoli tutkimuksessa oli raudanpuutteen tunnistaminen 15%: lla potilaista.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Ennuste

Hemokromatoosin ennuste määräytyy suurelta osin raudan ylikuormituksen asteen ja keston perusteella. Siksi varhainen diagnoosi ja hoito ovat välttämättömiä.

Sairaus ei vaikuta elinajanodoteeseen, jos hoito aloitetaan kirroosia edeltävässä vaiheessa, ennen diabetes mellituksen puhkeamista ja jos rautapitoisuus pysyy normaalina verenvuodatuksella. Tämä on tärkeää ottaa huomioon, kun vakuutetaan tällaisten potilaiden henki.

Sydämen vajaatoiminta pahentaa ennustetta, ja hoitamattomat potilaat, joilla on tämä komplikaatio, elävät harvoin yli vuoden. Terminaalinen merkki tällaisilla potilailla on harvoin maksan vajaatoiminta tai verenvuoto ruokatorven suonikohjuista.

Ennuste hemokromatoosipotilailla on parempi kuin alkoholikirroosia sairastavilla potilailla, jotka ovat lopettaneet alkoholin käytön. Kuitenkin sairauden vakavuus hemokromatoosipotilailla pahenee merkittävästi, jos he käyttävät alkoholia väärin.

Riski hepatosellulaarisen karsinooman kehittymiselle potilailla, joilla on hemokromatoosi maksakirroosin yhteydessä, kasvaa noin 200 kertaa eikä vähene, kun rauta erittyy elimistöstä. Pienellä osalla potilaista, joilla on hemokromatoosi (noin 15%), maksasolusyöpä kehittyy ilman kirroosia, ts. Esiintymistiheys on samanlainen kuin maksasyövän esiintyvyys muista syistä johtuen.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]