Torakoskopia

Torakoskopia on toimenpide, jota lääkäri käyttää rinnan sisällä (keuhkojen ulkopuolella) olevan tilan tutkimiseen. Torakoskopia on määrätty tiukasti erityisiin käyttöaiheisiin, erityisesti spontaanin pneumotoraksin hoitoon. Menettely on tehokas sekä diagnostisesti että terapeuttisesti. Se on minimaalisesti traumaattinen ja siihen liittyy hyvin harvoin intraoperatiivisia tai postoperatiivisia komplikaatioita.

Torakoskopian tärkein "plus" on, että ei tarvitse tehdä suuria vaurioittavia kudosviilloita. Torakoskopia suoritetaan rintakehän pistoksilla käyttämällä erityisiä endoskopialaitteita. Nykyään monia rintakehän interventioita voidaan tehdä thorakoskopian avulla. Toimenpide on merkityksellinen, jos on tarpeen diagnosoida tai hoitaa keuhko- ja sydän- ja verisuonisairauksia, välikarsinaelinten ja ruokatorven sairauksia, rintakehää ja keuhkopussia.

Menettelyn tiedot

Torakoskopia on usein monien patologisten tilojen valintaleikkaus, koska sille ei ole ominaista voimakas postoperatiivinen kipu, komplikaatiot ovat harvinaisia, potilaan ei tarvitse jäädä teho-osastolle. Torakoskopia voidaan määrätä seuraaviin patologioihin:

• ilman kertyminen keuhkopussin onteloon (spontaani ilmarinta);
• keuhkopussin tulehdus;
• rintakehän vammat (suljettu, avoin);
• bullous pulmonary emfyseema (alveolien tuhoutumisen aiheuttama ilmakystien muodostuminen keuhkoihin);
• Yleistetty muoto myasteeniasta (suorita torakoskooppinen tymektomia);
• Kämmenten liikahikoilu (suorittaa rintakooppinen sympatektomia);
• Diffuusi keuhkovaurio (granulomatoosi, alveoliitti);
• hyvänlaatuinen japahanlaatuiset kasvaimet keuhkoissa;
• Rintasyöpä (suorittaa parasternaalinen lymfadenektomia);
• kasvainprosessit jaruokatorven divertikulaarit.

Torakoskopia valokuitukameralla on mainittava erikseen. Tällä menetelmällä on korkeat visualisointiominaisuudet. Tarvittaessa toimenpiteen aikana on mahdollista poistaa keuhkopussin onteloon tai keuhkoihin kertynyt neste sekä ottaa biologista materiaalia myöhempää histologista analyysiä varten.

Diagnostisiin tarkoituksiin käytetty torakoskopia mahdollistaa taudin oikean diagnoosin 99,9 prosentissa tapauksista. Interventio määrätään kuitenkin vain silloin, kun muita diagnostisia menetelmiä ei jostain syystä voida käyttää tai ne eivät ole riittävän tehokkaita ja informatiivisia. Tähän on useita syitä:

• yleisanestesian tarve;
• korkea hinta ja traumaattinen diagnostinen toimenpide;
• teoreettinen, mutta silti mahdollisuus infektioon.

Nämä vivahteet huomioon ottaen asiantuntijat yrittävät olla käyttämättä torakoskopiaa profylaktisiin tarkoituksiin: leikkaus on määrätty vain tiukoille indikaatioille, erityisesti:

• määrittää syövän vaiheen; [1]
• Selvittää kaikki kohdat potilailla, joilla on epäselvää alkuperää oleva keuhkopussintulehdus, ja ottaa biologista materiaalia tai poistaa nestettä.

Torakoskopia määrätään, jos siitä tulee tietyssä tilanteessa ainoa mahdollinen tai informatiivisin tapa oikean diagnoosin tekemiseen ja myöhemmän hoitotaktiikoiden määrittämiseen.

Spontaani ilmarinta on usein indikaatio sairaalahoitoon potilaille, joilla on keuhkosairaus ja jotka vaativat kiireellistä lääketieteellistä hoitoa erityisissä rintakehäkirurgisissa tai kirurgisissa klinikoissa. [2]

Torakoskopia pneumotoraksille on sopiva:

• jos transthorakaalinen vedenpoisto on tehotonta (keuhkopuoto, jossa on progressiivinen tai säilynyt ilmarinta);
• toistuvaan spontaaniin pneumotoraksiin;
• kun ilmarinta kehittyy potilaille, joilla on aiemmin ollut ilmarintaa toisella puolella;
• Jos ilmarinta ei parane henkilöillä, joilla on lisääntynyt somaattinen riski rintakehälle.

Tilastojen mukaan spontaanin pneumotoraksin yleisimmät syyt ovat kasvainprosessit keuhkoissa, tuberkuloosi, keuhkojen sarkoidoosi.

Torakoskopia sisääntuberkuloosi - erityisesti tuberkuloosiin liittyvässä eksudatiivisessa keuhkopussintulehduksessa tai empyeemassa - auttaa arvioimaan visuaalisesti leesion luonnetta, suorittamaan kohdennettua keuhkopussin biopsiaa patologian morfologisen todentamiseksi ja suorittamaan keuhkopussin ontelon paikallista hoitoa. Kirurgi avaa yksittäisiä turvonneita alueita, poistaa eksudaatin ja fibriinin, pesee ontelon antiseptisillä ja tuberkuloosilääkeliuoksilla, hoitaa keuhkopussin laserilla tai ultraäänellä, suorittaa osittaisen pleuron poiston, tyhjentää keuhkopussin ontelon.

Valmistautuminen

Huolimatta siitä, että torakoskopia viittaa minimaalisesti invasiivisiin toimenpiteisiin, se on silti vaikea leikkaus, ja siihen on varauduttava sen mukaisesti. Alustavassa vaiheessa potilaalle tehdään tarvittavat testit ja elektrokardiografia.

Potilaan tulee kertoa lääkäreille etukäteen, jos hänellä on kroonisia patologioita (mukaan lukien sydänsairaus), taipumusta allergioihin. On tärkeää varoittaa lääkäriä, jos lääkkeitä otetaan järjestelmällisesti (usein jotkin säännöllistä käyttöä vaativat lääkkeet peruutetaan väliaikaisesti komplikaatioiden välttämiseksi).

Erityisen tärkeää on ilmoittaa verta ohentavien lääkkeiden ottamisesta.

Jos lääkäri on sallinut jatkuvan hoidon edellyttämien lääkkeiden jättämisen aamulla, on parasta niellä tabletit juomatta nestettä. Pienimmän mahdollisen kulauksen vettä sallitaan.

Torakoskopia tehdään tyhjään mahaan: potilas ei saa syödä eikä juoda mitään ruokaa tai juomaa noin 12 tuntia ennen leikkausta. Eli jos toimenpide on suunniteltu päivän ensimmäiselle puoliskolle, vain kevyt illallinen on sallittu edellisenä iltana.

Sinun tulee myös välttää juomista (jopa veden) ja tupakointia ennen toimenpidettä.

On pakollista käydä suihkussa ihon puhdistamiseksi epäpuhtauksista, mikä vähentää mahdollisuuksia saada infektio toimenpiteen aikana.

Jos sinulla on irrotettavat hammasproteesit, ne on poistettava. Sama koskee piilolinssejä, kuulolaitteita, koruja jne.

Leikkausta edeltävien tutkimusten perussarja sisältää toimenpiteitä, kuten:

• yleiset kliiniset verikokeet ja virtsa;
• veriryhmän ja Rh-tekijän määrittäminen;
• veren biokemia(glukoosin, kokonais- ja suoran bilirubiinin, proteiinin, kreatiniinin, ALT:n ja AST:n, alkalisen fosfataasin jne. määritys);
• verikokeet RW:n, HIV:n, hepatiitti B:n ja C:n varalta;
• koagulogrammi;
• sähkökardiogrammi transkripteillä;
• röntgenkuvat (fluorografia).

Kaikki nämä testit ovat pakollisia ennen torakoskopiaa. Muitakin toimenpiteitä voidaan määrätä yksilöllisesti ohjeiden mukaan. Joskus tarvitaan konsultaatioita erikoislääkäreiden kanssa.

Kaikki tarvittavat laboratoriotutkimukset tulee ottaa aikaisintaan 7-10 päivää ennen suunniteltua torakoskopiaa.

Tekniikka torakoskopiat

Torakoskopia tehdään yleisanestesiassa, tarvittaessa vaurioitunut keuhko "sammutetaan" hengitysprosessista. Potilaan asento leikkauspöydällä on terveellä kyljellä.

Anestesian jälkeen potilas nukahtaa. Kirurgi tekee leikkausveitsellä pieniä viiltoja (keskimäärin 2 cm), joiden kautta hän vie sisäänsä troakaarin, jota seuraa torakoskooppi ja muita instrumentteja sen hihan läpi. Viiltoja voi olla kaksi tai kolme, viiltojen tarkka sijainti valitaan patologisen alueen sijainnin mukaan rintaontelossa.

Torakoskoopin avulla asiantuntija arvioi keuhkopussin ontelon tilan, suorittaa tarvittavat manipulaatiot (poistaa materiaalin biopsiaa, viemäröintiä varten jne.).

Toimenpiteen päätyttyä johonkin viillosta laitetaan dreeni, joka poistaa kertyneet keuhkopussin nesteet ja ylläpitää riittävää intrapleura-painetta.

Yleensä torakoskopialla on useita muunnelmia. Tunnetuin on Friedel-menetelmä, joka voidaan suorittaa sekä yleis- että paikallispuudutuksessa. [3]Viillon kautta keuhkopussin sisään työnnetään erityinen neula, jossa on putoava tuurna, mikä helpottaa thorakoskopiakanavan oikean suunnan valintaa. Sen jälkeen viillon läpi johdetaan troakaari lyhyellä bronkoskooppisella putkella, jonka läpi ontelon sisään johdetaan pehmeällä kärjellä varustettu imulaite märkivien tai eksudatiivisten eritteiden imemiseksi. [4]Yhdessä kirurgisten instrumenttien kanssa onteloon tuodaan optinen laite keuhkopussin visualisointia ja kuvantamista varten.

Jos tehdään torakoskopia ja biopsia, biomateriaali otetaan leikkauksen viimeisessä vaiheessa. Tämä vaatii erikoispihdit, jotka on liitetty optiseen laitteeseen tai biopsianeulaan. Teleskooppihavainnolla pihdit tuodaan ehdotetun biomateriaalikeräyksen alueelle, avataan harjat ja puretaan pois tarvittava määrä kudosta. Koagulaattoria käytetään verenvuodon pysäyttämiseen.

Keuhkopussin ontelon torakoskopia viimeistellään levittämällä syvät U-muotoiset iho- ja lihasompeleet viiltokohtaan, lukuun ottamatta viiltoa, jossa aspiraatiolaitteeseen liitetty silikonivedenpoisto sijoitetaan nesteen, ilman ja veren poistamiseksi.

Diagnostinen torakoskopia kestää yleensä enintään 40 minuuttia, mutta terapeuttinen leikkaus voi kestää useita tunteja (keskimäärin 1,5-2,5 tuntia).

Toimenpiteen jälkeen potilasta seurataan komplikaatioiden havaitsemiseksi ajoissa.

Keuhkojen torakoskopian suorittaa rintakirurgi intubaatiolla tai yleisanestesialla, joka päätetään potilaan tilan, iän ja muiden yksilöllisten ominaisuuksien mukaan. Vain yleisanestesia on tarkoitettu lapsille, nuorille tai henkisesti epävakaille henkilöille. Joissakin terapeuttisessa torakoskopiatapauksissa yhden keuhkon intraoperatiivinen irtikytkentä on mahdollista.

Potilaat, joilla on vaikea keuhkopussintulehdus useita päiviä ennen endoskopiaa keuhkopussin punktio, joka mahdollistaa keuhkopussin ontelon nesteen täydellisen tyhjentymisen stressaavan vaikutuksen vähentämisen torakoskopian aikana sekä estää mediastiinin terävän siirtymisen torakoskoopin asettamisen yhteydessä. Laite on halkaisijaltaan enintään 10 mm metalliputki, jossa on kaksi optista kanavaa. Yhden kanavan kautta valo johdetaan tutkittavaan onteloon ja toista kanavaa pitkin kuva kameran näytölle ja monitorille. [5]

Mediastinumin torakoskopia suoritetaan useimmiten neljännessä kylkiluiden välisessä tilassa, hieman etupuolella kainalolinjan keskiviivasta. Tällä alueella on suhteellisen vähän lihaksia ja kylkiluonten välistä, mikä minimoi vamman todennäköisyyden. Samaan aikaan keuhkopussin tila on selvästi näkyvissä täällä. Jos on karkeaa swarts ja valunut nestettä, thoracocentesis tehdään alueella, joka on äärimmäisen lähellä onteloa rintakehän seinämään. Moniaksiaalinen fluoroskopia tulee tehdä ennen leikkausta sopivimman rintakehän pisteen määrittämiseksi. [6]

Vastaukset menettelyyn

Torakoskopia ei itsessään aiheuta uhkaa potilaan hengelle, joten ilmoitetut vasta-aiheet ovat aina suhteellisia ja määräytyvät ensisijaisesti kehon kunnon ja sen kyvyn sietää yleispuudutusta. Toimenpide voidaan perua, jos sen laadullinen suorituskyky voidaan kyseenalaistaa ensisijaisesti sydän- ja verisuoni- ja hengityselinten dekompensaatioolosuhteiden vuoksi.

Torakoskopian kirurgisia vasta-aiheita ovat:

• keuhkopussin ontelon täydellinen fuusio (obliteraatio), mikä estää endoskooppisen laitteen käytön ja lisää elinvaurioiden ja verenvuodon riskiä;
• Koagulopatia (veren hyytymishäiriö).

Useimmat rintakehäkirurgit pitävät vasta-aiheina merkkejä sydämen, pääverisuoniston, suurten keuhkoputkien ja henkitorven vaurioista sekä epävakaasta hemodynamiikasta.

Torakoskopiaa ei tehdä sydäninfarktin, aivohalvauksen, vakavan aivoverenkierron heikkenemisen ja joidenkin muiden rinnakkaisten sairauksien yhteydessä, mikä määräytyy yksilöllisesti.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Torakoskopia on suhteellisen turvallinen toimenpide, joka on aina etusijalla onteloleikkauksiin nähden. Haittavaikutusten kehittyminen torakoskopian jälkeen on harvinaista, vaikka niitä ei voida täysin sulkea pois.

Välittömästi leikkauksen aikana keuhkojen tai lähellä olevien elinten mekaaninen trauma on mahdollinen, joskus suonet vaurioituvat, verenvuotoa esiintyy, vaikka tämä kuuluu jo kirurgisten komplikaatioiden luokkaan. Leikkauksen jälkeisessä vaiheessa on riski tartuntaprosesseista, turvotuksesta, hemothoraxista, pneumotoraksista.

Torakoskopian jälkeen potilaat voivat valittaa yskästä, rintakipusta. Useimmissa tapauksissa nämä ovat normaaleja oireita, jotka häviävät 2-3 päivässä, jos vuodelepoa ja kaikkia lääketieteellisiä suosituksia noudatetaan.

Komplikaatioita voi esiintyä sekä torakoskopian aikana että leikkauksen jälkeisenä aikana. [7]

Keuhkovaurio, verenvuoto on mahdollista, jos instrumentit asetetaan karkeasti ja väärin. Ongelman korjaamiseksi loukkaantunut alue ommellaan. Jos verisuonivaurio on pieni, käytetään ligaatiota tai kauterisaatiota. Jos suuri suoni loukkaantuu, torakoskopia keskeytetään ja suoritetaan hätätorakotomia.

Voimakkaasta verenpaineen laskusta, sydämen toimintahäiriöstä, keuhkojen romahtamisesta rintapunktion aikana voi kehittyä sokki, mikä vaatii kiireellisiä elvytystoimenpiteitä.

Sydämen rytmin rikkominen voi johtua huolimattomista manipuloinneista toimenpiteen aikana, sydänlihaksen ärsytyksestä. Usein rytmihäiriön syytä ei ole mahdollista tunnistaa.

Jotkut potilaat raportoivat hengenahdistusta torakoskopian jälkeen. Tämän ilmiön poistamiseen käytetään happiterapiaa.

Instrumenttien riittämätön hoito, steriiliyden rikkominen torakoskopian aikana voivat johtaa infektion pääsyyn haavaan. Märkivä tulehdus ilmenee kipuna leikkauksen jälkeisen haavan alueella, kuumeella, kuumeella, yleisellä heikkoudella.

Jos keuhkokudosta ei ole ommeltu riittävästi, voi kehittyä ilmarinta ja seroosikalvovaurio tai infektio voi johtaa keuhkopussin tulehdukseen.

On syytä huomata, että kuvatut komplikaatiot torakoskopian jälkeen ovat erittäin harvinaisia.

Hoito menettelyn jälkeen

Torakoskopian jälkeen potilas herää toipumishuoneeseen. Jos tyhjennysputki on asennettu, se liitetään tyhjennyslaitteeseen.

Potilas jätetään osastolle muutamaksi tunniksi tai yön yli ja siirretään sitten osastolle.

Tupakointi leikkauksen jälkeisen vaiheen aikana on kielletty.

Usein lääkäri suosittelee, että aloitat liikkumisen mahdollisimman aikaisin, nouse säännöllisesti ylös, kävele niin paljon kuin mahdollista. Tämä estää keuhkotulehduksen ja tromboosin kehittymisen. Lisäksi suositellaan hengitysharjoituksia ja erityisharjoituksia hengityselinten tilan parantamiseksi.

Tyhjennysputki poistetaan tyhjennyksen päätyttyä. Poistamisen jälkeen lääkäri kiinnittää sidoksen, joka voidaan poistaa aikaisintaan 48 tunnin kuluttua.

Suihkussa käyminen on sallittua 2 päivää viemärin poistamisen jälkeen. Jos vuotoa ei ole, sidosta ei tarvitse laittaa suihkun jälkeen: riittää, kun pyyhitään viiltokohdat kuivalla puhtaalla pyyhkeellä.

Torakoskopian jälkeistä kylpemistä ei suositella ennen kuin lääkäri on antanut siihen luvan.

Suosittelemme tasapainoista ruokavaliota, joka sisältää runsaasti proteiinia, vihanneksia, hedelmiä ja täysjyvätuotteita. On tärkeää juoda riittävästi vettä (ellei lääkäri toisin suosittele).

Sinun ei pitäisi suunnitella matkustamista lentokoneella, sinun tulee neuvotella lääkärisi kanssa etukäteen.

Ei ole suositeltavaa nostaa yli 3-4 kg painoja kuukauteen torakoskopian jälkeen.

Ennen kotiutusta asiantuntija tutkii kirurgisten viiltojen kunnon ja antaa tarvittavat suositukset haavan hoidosta. Ompeleet poistetaan noin 7 päivän kuluttua.

Sairaalassa oleskelun pituus riippuu monista tekijöistä - erityisesti suoritetun torakoskopian tyypistä ja laajuudesta, alkuperäisestä diagnoosista ja potilaan yleisestä tilasta.

On välttämätöntä, että kerrot lääkärillesi:

• jos hengenahdistus on kehittynyt ja pahentunut;
• jos rintakehä, kaula tai kasvot ovat turvonneet;
• jos hänen äänensä muuttuu äkillisesti, takykardia;
• jos lämpötila nousee yli 38°C, haavoista tulee vuotoa (etenkin epämiellyttävän hajuinen, paksu koostumus).

Useimmissa tapauksissa torakoskopiaan ei liity komplikaatioita, toipuminen on suhteellisen helppoa, jos potilas noudattaa kaikkia lääketieteellisiä suosituksia.