Pyelonefriitti raskauden aikana

Viime vuosina raskauden aikainen pyelonefriitti (erityisesti märkivien ja tuhoavien munuaisvaurioiden yhteydessä) on todettu paljon useammin kuin raskaana olevilla naisilla muissa maissa.

Pyelonefriitin esiintyvyyden lisääntyminen raskauden aikana ja sen komplikaatiot liittyvät epäsuotuisiin ympäristö- ja sosiaalisiin tekijöihin, jotka luovat olosuhteet raskaana olevan naisen suojamekanismien heikkenemiselle. Niiden hajoamista edistävät myös yliväsymys, vitamiininpuutos, heikentynyt immuniteetti, samanaikaiset tartuntataudit ja muut tekijät.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt pyelonefriitti raskauden aikana

Raskauden aikainen pyelonefriitti luokitellaan sairaudeksi, jolla on haitallinen vaikutus sekä äidin kehoon että kehittyvään sikiöön. Sen esiintyminen voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten märkä-nekroottiseen munuaisvaurioon ja sepsikseen. Raskauden aikaisessa pyelonefriitissä ennenaikaisen synnytyksen, keskenmenojen, kohdunsisäisen sikiökuoleman ja muiden synnytykseen liittyvien komplikaatioiden todennäköisyys kasvaa. Myöhemmin raskauden aikaisen pyelonefriitin jälkeen tehdyssä tutkimuksessa monilla naisilla havaitaan krooninen pyelonefriitti, munuaiskivitauti, nefroskleroosi, valtimoverenpainetauti jne.

Akuutti pyelonefriitti voi esiintyä raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisenä aikana, minkä vuoksi tätä komplikaatiota kutsutaan useimmiten akuutiksi raskauspyelonefriitiksi.

Raskaana olevilla naisilla (useimmiten havaittu), synnyttävillä naisilla ja synnyttäneillä naisilla (synnytyksen jälkeinen pyelonefriitti) on akuutti raskauspyelonefriitti.

Jopa 10 % akuuttia pyelonefriittia sairastavista raskaana olevista naisista kärsii taudin märkivästi tuhoavista muodoista. Näistä vallitsevia ovat karbunkkelit, niiden yhdistelmät aposteemeihin ja paiseisiin. Useimmille raskaana oleville naisille kehittyy yksipuolinen akuutti pyelonefriitti, ja oikeanpuoleinen prosessi havaitaan 2–3 kertaa useammin kuin vasemmanpuoleinen. Tällä hetkellä pyelonefriitti on toiseksi yleisin ekstragenitaalinen sairaus raskaana olevilla naisilla. Raskauden aikainen pyelonefriitti on yleisempää ensimmäisen raskauden aikana (70–85 %) ja esikoisilla kuin uudelleen synnyttävillä naisilla. Tämä selittyy sillä, että naisen elimistön immunologisiin, hormonaalisiin ja muihin muutoksiin raskauden aikana sopeutumismekanismit eivät ole riittävät.

Useimmiten raskauden aikainen pyelonefriitti esiintyy raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella. Kriittisinä ajanjaksoina sen kehittymiselle pidetään raskauden 24.–26. ja 32.–34. viikkoa, mikä voidaan selittää taudin patogeneesin erityispiirteillä raskaana olevilla naisilla. Harvemmin raskauden aikainen pyelonefriitti ilmenee synnytyksen aikana. Synnyttävillä naisilla pyelonefriitti ilmenee yleensä synnytyksen jälkeisenä päivänä 4.–12. päivänä.

Pyelonefriitin syyt raskauden aikana ovat moninaiset: bakteerit, virukset, sienet, alkueläimet. Useimmiten akuutti pyelonefriitti raskauden aikana johtuu suolistoryhmän opportunistisista mikro-organismeista (E. coli, Proteus). Useimmissa tapauksissa se esiintyy lapsuusiän pyelonefriitin jatkeena. Tulehdusprosessin aktivoituminen tapahtuu usein murrosiässä tai seksuaalisen toiminnan alussa (defloraatiokystiitin ja raskauden yhteydessä). Etiologinen mikrobitekijä on sama kaikissa raskauden aikaisen pyelonefriitin kliinisissä muodoissa, ja yli puolella raskauden aikana pyelonefriitistä kärsivistä naisista on ollut virtsatieinfektio.

Raskaana olevilla naisilla esiintyvä oireeton bakteriuria on yksi taudin kehittymisen riskitekijöistä. Bakteeri itsessään ei aiheuta akuuttia pyelonefriittiä, mutta raskaana olevien naisten bakteriuria voi johtaa pyelonefriittiin raskauden aikana. Oireetonta bakteriuriaa havaitaan 4–10 %:lla raskaana olevista naisista, ja akuuttia pyelonefriittiä esiintyy jälkimmäisistä 30–80 %:lla. Raskaana olevan naisen bakteriuria on yksi vastasyntyneiden pyelonefriitin kehittymisen riskitekijöistä. Se on vaarallinen äidille ja sikiölle, koska se voi johtaa ennenaikaiseen synnytykseen, raskausmyrkytyshäiriöön ja sikiökuolemaan. On tunnettua, että raskaana olevan naisen virtsa on hyvä ympäristö bakteerien (erityisesti E. colin) lisääntymiselle. Siksi bakteriurian oikea-aikainen havaitseminen ja hoito on erityisen tärkeää mahdollisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Oireettoman bakteriurian esiintyvyyteen raskaana olevilla naisilla vaikuttavat naisen seksuaalinen aktiivisuus ennen raskautta, virtsateiden erilaiset epämuodostumat ja huono henkilökohtainen hygienia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Synnyssä

Useat tekijät vaikuttavat pyelonefriitin synnyssä raskauden aikana, ja hemo- ja urodynamiikan häiriöiden mekanismit voivat muuttua raskausiän mukaan. Tärkeä rooli pyelonefriitin synnyssä raskauden aikana on ylempien virtsateiden urodynamiikan häiriöillä, joiden syitä voivat olla sekä hormonaaliset että kompressiotekijät. Raskauden alkuvaiheessa havaitaan sukupuolihormonien suhteen muutos, jolla on myöhemmin neurohumoraalisia vaikutuksia alfa- ja beeta-adrenergisiin reseptoreihin, mikä johtaa ylempien virtsateiden sävyn laskuun. Raskauden aikainen pyelonefriitti ja sen myöhempi vaihe pidetään kohdun mekaanisena paineena virtsanjohtimissa.

Edellä mainittujen mekanismien lisäksi urodynaamiset muutokset ylemmissä virtsateissä, vesikoureteraalinen refluksi, immuunijärjestelmän heikkeneminen ja geneettinen alttius ovat tärkeitä pyelonefriitin kehittymisessä raskauden aikana.

Lantionpohjan laajenemista havaitaan 6.–10. raskausviikolla, ja sitä havaitaan lähes 90 %:lla raskaana olevista naisista. Tänä aikana tapahtuu hormonaalinen dissosiaatio: estronin ja estradiolin pitoisuus veressä nousee merkittävästi 7.–13. raskausviikolla ja progesteronin pitoisuus 11.–13. raskausviikolla. 22.–28. raskausviikolla glukokortikoidien pitoisuus veressä kasvaa. On todettu, että progesteronin vaikutus virtsanjohtimeen on samanlainen kuin beeta-adrenergisen stimulaation ja johtaa ylempien virtsateiden hypotensioon ja dyskinesiaan. Estradiolipitoisuuksien noustessa alfa-reseptorien aktiivisuus vähenee. Hormonien epätasapainon vuoksi ylempien virtsateiden urodynamiikka häiriintyy, lantionpohjan ja virtsanjohtimien sävy heikkenee ja niiden kineettinen reaktio hidastuu.

Virtsan virtauksen heikkeneminen virtsateiden atonian vuoksi johtaa patogeenisen mikroflooran aktivoitumiseen, ja mahdollinen vesikoureteraalinen refluksi edistää mikro-organismien tunkeutumista munuaisparenkyymin ytimen interstitiaaliseen aineeseen.

Siten raskaana olevilla naisilla munuaisten tulehdukselliset muutokset ovat toissijaisia ja liittyvät hormonaalisen epätasapainon aiheuttamaan ylempien virtsateiden urodynamiikan heikkenemiseen.

Estrogeenipitoisuuksien muutokset edistävät patogeenisten bakteerien, pääasiassa E. colin, kasvua, mikä johtuu lymfosyyttien toiminnan vähenemisestä. Tässä tapauksessa pyelonefriittiä ei välttämättä esiinny sinänsä, vain bakteriuriaa esiintyy. Myöhemmin pyelonefriitti kehittyy ylempien virtsateiden urodynamiikan heikkenemisen taustalla. Glukokortikoidien pitoisuuden nousu veressä 22–28 raskausviikolla edistää aiemmin alkaneen piilevän tulehdusprosessin aktivoitumista munuaisissa.

Raskauden loppuvaiheessa alempien virtsanjohtimien (etenkin oikean) puristuminen suurentuneen kohdun vuoksi johtaa virtsan virtauksen häiriintymiseen munuaisista. Virtsateiden urodynamiikan häiriöt raskauden jälkipuoliskolla, jolloin akuutti pyelonefriitti esiintyy useimmiten, selittyvät enimmäkseen etummaisen vatsaontelon seinämän, kohdun ja sikiön, lantion luurenkaan ja virtsanjohtimien välisillä dynaamisilla anatomisilla ja topografisilla suhteilla.

Kohdun puristama virtsanjohdin, kun se on suurennettu ja kiertynyt pituusakselinsa ympäri oikealle, edistää ylempien virtsateiden laajenemista ja pyelonefriitin kehittymistä. On todettu, että ylempien virtsateiden laajeneminen tapahtuu jo 7.–8. raskausviikolla, kun raskaana olevan kohdun mekaaninen vaikutus virtsanjohtimeen ei vielä ole olemassa. Uskotaan, että mitä suurempi ylempien virtsateiden laajenemisaste on, sitä suurempi on pyelonefriitin kehittymisen riski raskauden aikana. Vaihtelevassa määrin munuaisaltaan ja virtsanjohtimen voimakasta laajenemista suoliluun verisuonten leikkauspisteeseen nähden havaitaan 80 %:lla raskaana olevista naisista ja 95 %:lla esikoisnaisista.

Raskaana olevien naisten ylävirtsateiden urodynamiikan heikkeneminen liittyy usein sikiön asentoon. Esimerkiksi virtsanjohtimien puristumista havaitaan useimmilla raskaana olevilla naisilla, joilla sikiö on pään muotoinen, eikä sitä rekisteröidä perätilassa tai poikittaisessa asennossa. Joissakin tapauksissa virtsan kulun heikkeneminen ylävirtsateistä raskaana olevilla naisilla voi liittyä oikean munasarjan laskimo-oireyhtymään. Tässä tapauksessa virtsanjohtimella ja oikean munasarjan laskimolla on yhteinen sidekudosvaippa. Laskimon halkaisijan kasvaessa ja paineen noustessa siinä raskauden aikana oikea virtsanjohdin puristuu keskimmäisessä kolmanneksessa, mikä johtaa virtsan virtauksen häiriintymiseen munuaisesta. Oikean munasarjan laskimon laajeneminen voi liittyä siihen, että se virtaa munuaislaskimoon suorassa kulmassa. Oikean munasarjan laskimo-oireyhtymä selittää akuutin oikeanpuoleisen pyelonefriitin yleisemmän kehittymisen raskaana olevilla naisilla.

Vesikoureteraalinen refluksi on yksi raskaudenaikaisen pyelonefriitin kehittymisen patogeneettisistä mekanismeista. Vesikoureteraalista refluksiä esiintyy lähes 18 prosentilla kliinisesti terveistä raskaana olevista naisista, kun taas aiemmin akuuttia pyelonefriittia sairastaneilla raskaana olevilla naisilla sen esiintyvyys on yli 45 prosenttia.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sekä hormonaalinen epätasapaino että virtsateiden leiomyosyyttien tyvikalvojen vaurioituminen kaikilla tasoilla johtavat vesikoureteraalisen segmentin pettämiseen ja vesikoureteraalisen refluksin kehittymiseen raskaana olevilla naisilla. Munuaisaltaan refluksin seurauksena tapahtuva verhiön holvin repeämä ja siitä johtuva munuaisen ja virtsateiden välisen kudoksen virtsan tunkeutuminen aiheuttavat akuutteja verenkiertohäiriöitä munuaisissa ja elinten hypoksiaa, mikä luo myös suotuisat olosuhteet pyelonefriitin kehittymiselle.

Normaalisti, kun rakko täyttyy luonnollisesti fysiologisen virtsaamistarveen vuoksi, vatsan jännitys ja rakon tyhjeneminen eivät aiheuta munuaisaltaan laajenemista eli refluksitautia ei tapahdu.

Ultraäänitietojen mukaan raskaana olevilla naisilla erotetaan seuraavat vesikoureteraalisen refluksin tyypit:

• kun vatsalihakset ovat jännittyneet ja virtsarakko täyttyy ennen fysiologisen virtsaamistarveen syntymistä tai virtsaamisen jälkeen, munuaisaltaan laajeneminen havaitaan, mutta 30 minuutin kuluessa tyhjentymisen jälkeen munuaisaltaan kokoonpuristuu;
• kun vatsalihakset ovat jännittyneet ja rakko täyttyy ennen fysiologisen virtsaamistarveen syntymistä tai virtsaamisen jälkeen, munuaisaltaan laajeneminen havaitaan, mutta 30 minuutin kuluessa tyhjentämisen jälkeen munuaisaltaan koko on vain puolet alkuperäisestä.
• Munuaisallas ja -verhiöt laajenevat ennen virtsaamista, ja sen jälkeen virtsanpidätys lisääntyy entisestään eikä palaudu alkuperäiseen kokoonsa 30 minuutin kuluttua.

Raskauden aikana imukudoselimet käyvät läpi uudelleenjärjestelyn, mikä liittyy suppressorisolujen mobilisoitumiseen. Raskauteen liittyy kateenkorvan involuutio, jonka massa pienenee 3-4 kertaa alkuperäiseen verrattuna 14. raskauspäivään mennessä. Rauhanen hypotrofia jatkuu yli 3 viikkoa synnytyksen jälkeen.

T-solujen määrän lisäksi myös niiden toiminnallinen aktiivisuus vähenee merkittävästi, mikä liittyy steroidisten sukupuolihormonien suoraan ja epäsuoraan (lisämunuaisten kautta) vaikutukseen niihin. Akuutista pyelonefriitistä kärsivillä raskaana olevilla naisilla T-lymfosyyttien määrä vähenee voimakkaammin ja B-lymfosyyttien määrä kasvaa enemmän kuin naisilla, joilla on normaali raskaus. Näiden indikaattoreiden normalisoituminen hoidon aikana voi toimia toipumisen kriteerinä. Akuuttia pyelonefriittiä sairastavilla raskaana olevilla naisilla ei ole ainoastaan leukosyyttien fagosyyttisen aktiivisuuden ja fagosyytti-indeksin väheneminen, vaan myös epäspesifisten puolustustekijöiden heikkeneminen (komplementtikomponenttien ja lysotsyymin pitoisuuden väheneminen).

Välittömästi synnytyksen jälkeisenä aikana akuutin pyelonefriitin kehittymisen riskitekijät ovat edelleen olemassa kuin raskauden aikana, ja lisäksi ilmaantuu uusia:

• kohdun hidas supistuminen, joka voi silti aiheuttaa virtsanjohtimien puristumista 5-6 päivää syntymän jälkeen;
• raskaushormonit, jotka pysyvät äidin kehossa jopa 3 kuukautta syntymän jälkeen ja ylläpitävät virtsateiden laajentumista;
• synnytyksen jälkeisen ajan komplikaatiot (epätäydellinen istukan irtoaminen, verenvuoto, kohdun hypo- ja atonia);
• sukupuolielinten tulehdussairaudet:
• synnytyksen jälkeisen varhaisen jakson urologiset komplikaatiot (akuutti virtsaretentio ja pitkittynyt virtsarakon katetrointi).

Usein akuutti synnytyksen jälkeinen pyelonefriitti havaitaan naisilla, joilla on ollut akuutti raskausajan pyelonefriitti raskauden aikana.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet pyelonefriitti raskauden aikana

Pyelonefriitin oireet raskauden aikana ovat muuttuneet viime vuosina, mikä vaikeuttaa varhaista diagnoosia. Akuutin pyelonefriitin oireet raskaana olevilla naisilla johtuvat tulehduksen kehittymisestä munuaisten virtsanerityksen heikentymisen taustalla. Taudin puhkeaminen on yleensä akuutti. Jos akuutti pyelonefriitti kehittyy ennen 11–12 raskausviikkoa, potilailla on pääasiassa yleisiä tulehdusoireita (kuume, vilunväristykset, hikoilu, korkea ruumiinlämpö, päänsärky). Havaitaan heikkoutta, adynamiaa ja takykardiaa. Raskauden myöhemmissä vaiheissa esiintyy myös paikallisia pyelonefriitin oireita raskauden aikana (kipu lannealueella, kivulias virtsaaminen, tunne rakon epätäydellisestä tyhjenemisestä, makrohematuria). Lannealueen kipu voi säteillä ylävatsaan, nivusalueelle ja isoihin häpyhuuliin.

Potilailla tietyin väliajoin esiintyvä kiireinen lämpötilan nousu voi liittyä märkivien pesäkkeiden muodostumiseen ja munuaisbakteremiaan. Synnytyksen aikana raskaudenaikaisen pyelonefriitin oireet peittyvät elimistön reaktion alle synnytykseen. Joillakin akuutista pyelonefriitistä kärsivillä naisilla diagnosoidaan virheellisesti endometriitti, perimetriitti, sepsis tai umpilisäkkeen tulehdus. Se ilmenee yleensä 13.–14. päivänä synnytyksen jälkeen, ja sille on ominaista jännitys, oikean suoliluun alueen lihaskipu, joka säteilee alaselkään, korkea lämpötila, vilunväristykset ja epämääräiset vatsakalvon ärsytyksen oireet, jotka usein toimivat umpilisäkkeen poiston syynä.

Diagnostiikka pyelonefriitti raskauden aikana

Monien diagnostisten menetelmien käyttö akuutissa raskausajan pyelonefriitissä on rajallista. Tämä pätee erityisesti röntgentutkimuksiin. Sikiöön kohdistuva säteilykuorma ei saisi ylittää 0,4–1,0 radiaania. Kuitenkin, jopa tässä tilassa, ekskretorinen urografia aiheuttaa sille vakavan uhan. Tiedetään, että 0,16–4 radiaanin säteilytyksellä (keskimääräinen annos - 1,0 radiaania) lapsen leukemian kehittymisen riski kasvaa lähes kaksinkertaiseksi ja vastasyntyneiden pahanlaatuisten kasvainten riski kasvaa kolminkertaiseksi tai enemmän. Ekskretorista urografiaa käytetään raskaana oleville naisille vain poikkeustapauksissa – erittäin vaikeissa pyelonefriitin muodoissa raskauden aikana. Yleensä sitä määrätään vain niille potilaille, jotka lääketieteellisistä syistä joutuvat keskeyttämään raskauden.

Röntgen- ja radioisotooppitutkimusmenetelmiä suositellaan käytettäväksi vain synnytyksen jälkeisenä aikana synnytyksen jälkeisen pyelonefriitin diagnosoimiseksi.

Laboratoriotestit ovat pakollinen menetelmä pyelonefriitin diagnosoimiseksi raskauden aikana; niiden kompleksiin kuuluu yleinen virtsa- ja verikoe, bakteriologinen verikoe bakteriurian asteen ja eristettyjen organismien antibiooteille herkkyyden määrittämiseksi sekä verihiutaleiden toiminnallisen aktiivisuuden määrittäminen.

Akuutin pyelonefriitin vakavuuden informatiivisimmat ja objektiivisimmat kriteerit ovat veren hyytymisjärjestelmän indikaattorit ja immunologiset testit, leukosyyttien myrkytysindeksi ja keskimolekyylisten peptidien pitoisuus.

Ehdotetaan menetelmää munuaisten lämpötilan laskemiseksi niiden mikroaaltosäteilyn perusteella, joka on täysin vaaraton äidille ja sikiölle ja jota voidaan käyttää lisämenetelmänä pyelonefriitin diagnosoimiseksi raskauden aikana.

Instrumentaalisia menetelmiä pyelonefriitin diagnosoimiseksi raskauden aikana, mukaan lukien virtsanjohtimien ja munuaisaltaan katetrointi, käytetään harvoin. Jopa virtsarakon suprapubisen punktion suorittaminen virtsa-analyysiä varten raskaana oleville naisille pidetään vaarallisena, mikä liittyy virtsa- ja sukupuolielinten topografisten ja anatomisten suhteiden mahdolliseen muutokseen raskauden aikana.

Virtsarakon katetrointia ei suositella, koska instrumentin kulkeminen virtsaputken kautta virtsarakkoon on täynnä infektioriskiä virtsaputken ja virtsarakon etuosasta takaosaan. Jos virtsanjohdinkatetri tai stentti kuitenkin asetetaan hoitotarkoituksessa, on suositeltavaa tehdä virtsanjohtimien alustava katetrointi virtsan ottamiseksi sairastuneesta munuaisesta (valikoivaa tutkimusta varten).

Munuaisten ultraäänitutkimuksella on johtava rooli raskaudenaikaisen pyelonefriitin diagnostiikassa. Sen avulla voidaan paitsi määrittää ylempien virtsateiden laajentuma ja munuaisparenkyymin tila, myös havaita epäsuoria merkkejä vesikoureteraalisesta refluksista. Ultraäänitutkimuksessa havaitaan munuaisen ympärillä oleva harvinainen sädekehä, sen liikkuvuus on rajoittunut ja ylempien virtsateiden laajentuma on vähentynyt eri kehon asennoissa. Pyelonefriitin ultraäänitutkimuksissa raskaudenaikaisia oireita ovat munuaisen koon kasvu, parenkyymin kaikukuvauksen pieneneminen, soikean pyöreän muotoisten (pyramidin) muotoisten, vähentyneen kaikukuvauksen omaavien pesäkkeiden ilmaantuminen ja munuaisten liikkuvuuden väheneminen.

Joskus havaitaan munuaisparenkyymin paksuuden kasvua 2,1 ± 0,3 cm:iin ja sen kaikuaistisuuden lisääntymistä. Karbuncleissa ja paiseissa parenkyymin heterogeenisuus määräytyy yhdessä sen paksuuden epätasaisuuden, 1,7–2,7 cm:n läpimittaisten kaikuaistimuspesäkkeiden, munuaisen täydellisen liikkumattomuuden syvähengityksen aikana ja munuaisaltaan laajenemisen kanssa. Nykyaikaiset ultraäänilaitteet mahdollistavat kaikuistuksen tiheyden kvantitatiivisen arvioinnin, jota käytetään laajalti pyelonefriitin diagnosoinnissa raskauden aikana.

Toinen kvantitatiivisen arvioinnin menetelmä on dopplerografia, jossa määritetään intensiteetti ja pulsatiliteetti-indeksi, systolinen-diastolinen suhde tilavuusveren virtausnopeuden ja munuaisvaltimon halkaisijan välillä.

Raskauden aikana tapahtuvan pyelonefriitin tuhoavien muotojen diagnosointi on erittäin vaikeaa ja perustuu kliinisiin, laboratorio- ja ultraäänitietoihin, joita analysoidaan dynaamisesti. Tärkein kriteeri tilan vakavuudelle on myrkytyksen vakavuus. Hälyttävät merkit, jotka viittaavat munuaisten tuhoisiin muutoksiin, ovat jatkuvasti korkea ruumiinlämpö, joka on resistentti antibioottihoidolle, sekä kreatiniinin ja bilirubiinin pitoisuuksien nousu veressä. Munuaiskarbunkkelin tapauksessa visualisoidaan parenkyymin suuria fokaalisia alueita, joissa kaikukuvaus lisääntyy tai vähenee (prosessin kehitysvaiheesta riippuen) ja munuaisen ulkomuodon muodonmuutos. Munuaispaise määritellään pyöreäksi muodostumaksi, jonka sisällöllä on vähentynyt kaikukuvaus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoito pyelonefriitti raskauden aikana

Viime vuosina monimutkaisten, kirurgista hoitoa vaativien pyelonefriitin muotojen esiintyvyys raskauden aikana on edelleen korkea. Raskauden aikana pyelonefriitin myöhäisvaiheessa olevia naisia tutkittaessa havaitaan usein kroonista pyelonefriittia, munuaiskivitautia, valtimoverenpainetta, kroonista munuaisten vajaatoimintaa ja muita sairauksia, joten pyelonefriitin ehkäisyn, oikea-aikaisen diagnosoinnin ja hoidon ongelmia raskauden aikana pidetään erittäin tärkeinä.

Pyelonefriitin hoito raskauden aikana suoritetaan vain sairaalassa. Potilaiden varhainen sairaalahoito parantaa hoitotuloksia.

Pyelonefriitin hoito raskauden aikana alkaa palauttamalla virtsan virtaus munuaisaltaan alueelta. Käytetään asentokuivatusta, jossa raskaana oleva nainen asetetaan terveelle puolelleen tai polvi-kyynärpääasentoon. Samanaikaisesti määrätään kouristuksia estäviä lääkkeitä: baralgin (5 ml lihakseen), drotaveriini (2 ml lihakseen), papaveriini (2 ml 2-prosenttista liuosta lihakseen).

Jos hoito on tehotonta, tehdään munuaisaltaan katetrisointi käyttämällä virtsanjohtimen katetria tai stenttiä virtsan tyhjentämiseksi. Joskus tehdään perkutaaninen punktio tai avoin nefrostomia. Perkutaanisella nefrostomialla on tiettyjä etuja sisäiseen drenaattiin verrattuna:

• muodostavat hyvin hallitun lyhyen ulkoisen salaojituskanavan;
• valumiseen ei liity vesikoureteraalista refluksi:
• Dreeni on helppo huoltaa, eikä sen korvaamiseksi tarvitse tehdä toistuvia kystoskopioita.

Samanaikaisesti perkutaaninen nefrostomia liittyy tiettyyn sosiaaliseen sopeutumattomuuteen. Lantiosta tulevan virtsan virtauksen palautumisen taustalla suoritetaan antibakteerinen hoito, vieroitus ja immunomodulatorinen hoito. Antimikrobisia lääkkeitä määrättäessä on otettava huomioon niiden farmakokinetiikan ominaisuudet ja mahdolliset myrkylliset vaikutukset äidin ja sikiön kehoon. Raskauden aikana esiintyvissä märkivästi tuhoavissa pyelonefriitin muodoissa suoritetaan kirurginen hoito, useammin - elintärkeiden (nefrostomia, munuaisten dekapsulaatio, karbunkulien poisto, paiseiden avaaminen), harvemmin - nefrektomia.

Kun valitaan raskauden aikana pyelonefriitin ylempien virtsateiden tyhjennysmenetelmä, on otettava huomioon seuraavat tekijät:

• pyelonefriittikohtauksen kesto;
• mikroflooran ominaisuudet;
• munuaislantion ja -verhiöiden laajentumisaste;
• vesikoureteraalisen refluksin esiintyminen;
• raskauden ehdot.

Virtsatiehyiden drenaamisessa parhaat tulokset saavutetaan yhdistämällä asento- ja antibakteerinen hoito, tyydyttävät tulokset stentin asentamisella ja huonoimmat tulokset munuaisen katetroinnilla tavanomaisella virtsanjohdinkatetrilla (katetri voi irrota, minkä vuoksi toimenpide on toistettava useita kertoja).

Kun munuaisten virtsaneritys palautuu, raskauden aikaiseen pyelonefriittiin tehdään konservatiivinen hoito, johon kuuluu etiologinen (antibakteerinen) ja patogeneettinen hoito. Jälkimmäiseen kokonaisuuteen kuuluvat ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), angioprotektiivit ja salureetit. On otettava huomioon bakteerilääkkeiden farmakokinetiikan erityispiirteet, niiden kyky tunkeutua istukan läpi rintamaitoon. Synnyttävien naisten pyelonefriittia hoidettaessa vastasyntyneen herkistyminen on mahdollista antibioottien saannin vuoksi äidinmaidon mukana. Raskauden aikana pyelonefriittia sairastaville naisille määrätään mieluiten luonnollisia ja puolisynteettisiä penisilliinejä (joilla ei ole alkiotoksisia ja teratogeenisia ominaisuuksia) ja kefalosporiineja. Viime vuosina makrolidiantibiootit (roksitromysiini, klaritromysiini, josamysiini jne.) ovat yleistyneet.

Pipemidiinihappo (urotraktiini), joka kuuluu kinoloniryhmään, läpäisee istukan vain pieninä määrinä. Synnyttäjän äidinmaidon pitoisuus 2 tuntia 250 mg:n annoksen ottamisen jälkeen ei ylitä 2,65 mikrog/ml, ja sitten se laskee vähitellen, eikä 8 tunnin kuluttua sitä havaita lainkaan. Aminoglykosideja tulee antaa varoen ja enintään kymmenen päivän ajan. Sulfonamideja ei suositella käytettäväksi koko raskauden ajan. Gentamysiinia määrätään varoen, koska sikiön VIII aivohermon vaurioituminen on mahdollista.

Pyelonefriitin monimutkaisten muotojen hoito raskauden aikana on edelleen yksi urologien ja synnytyslääkäreiden-gynekologien vaikeimmista tehtävistä. Taudin komplikaatioille ei ole olemassa yhtä ainoaa luokitusta. Lisäksi on havaittu taipumus märkivän ja tuhoavan pyelonefriitin esiintyvyyden lisääntymiseen raskauden aikana. Mahdollisia syitä ovat usein toistuvat infektiot erittäin virulenttien gramnegatiivisten mikro-organismien kanssa, immuunipuutostilat, taudin myöhäinen diagnosointi ja hoidon aloittamisen viivästyminen.

Tärkeä osa vieroitushoitoa monimutkaisissa pyelonefriitin muodoissa raskauden aikana on kehonulkoisten vieroitusmenetelmien, kuten plasmafereesin, käyttö. Menetelmän edut: helppo toteuttaa, hyvä siedettävyys potilailla, ei vasta-aiheita sen käytölle raskaana olevilla naisilla. Plasmafereesi poistaa solu- ja humoraalisen immuniteetin puutteen. Jo ensimmäisen hoitokerran jälkeen useimmilla potilailla on normaali ruumiinlämpö, kliinisten ja laboratoriokokeiden mukaisten myrkytysoireiden vakavuus vähenee ja vointi paranee; potilaiden tila vakautuu, mikä mahdollistaa kirurgisen toimenpiteen minimaalisella riskillä.

Pyelonefriitin monimutkaisessa hoidossa raskauden aikana on suositeltavaa sisällyttää autologisen veren ultraviolettisäteilytys. Tehokkain on tämän menetelmän varhainen käyttö (ennen kuin taudin seroosivaihe muuttuu märkiväksi).

Indikaatiot pyelonefriitin kirurgiseen hoitoon raskauden aikana:

• antibakteerisen hoidon tehottomuus 1-2 päivän kuluessa (leukosytoosin lisääntyminen, neutrofiilien määrän lisääntyminen veressä ja ESR:n nousu, kreatiniinipitoisuuden nousu);
• virtsateiden tukkeutuminen kivien vuoksi;
• kyvyttömyys palauttaa ylempien virtsateiden urodynamiikkaa.

Vain varhaiset ja riittävän kokoiset leikkaukset raskaana oleville naisille, joilla on märkivä-tuhoava pyelonefriitti, voivat pysäyttää munuaisten infektio- ja tulehdusprosessin ja varmistaa normaalin sikiönkehityksen.

Kirurgisen menetelmän valinta riippuu raskaudenaikaisen pyelonefriitin kliinisistä ominaisuuksista: myrkytysasteesta, muiden elinten vaurioista, munuaisten makroskooppisista muutoksista. Oikea-aikainen kirurginen toimenpide mahdollistaa useimmissa tapauksissa munuaisen säilyttämisen ja septisten komplikaatioiden kehittymisen estämisen.

Jos märkä-tuhoavat muutokset rajoittuvat 1-2 munuaissegmenttiin, nefrostomiaa ja munuaisen kapselin avaamista pidetään riittävänä kirurgisena hoitomenetelmänä. Laajojen märkä-tuhoavien elinvaurioiden ja raskaana olevan naisen ja sikiön henkeä uhkaavan vakavan myrkytyksen yhteydessä nefrektomia on oikeutetuin. 97,3 %:lla raskaana olevista naisista erilaisten kirurgisten toimenpiteiden käyttö mahdollisti märkä-tuhoavan pyelonefriitin kliinisen parantumisen.

Raskaudenkeskeytys pyelonefriitin vuoksi raskauden aikana on harvinaista. Käyttöaiheet:

• sikiön hypoksia;
• akuutti munuaisten vajaatoiminta ja akuutti maksan vajaatoiminta;
• kohdunsisäinen sikiön kuolema;
• keskenmeno tai ennenaikainen synnytys;
• verenpainetauti raskaana olevilla naisilla;
• vaikea gestoosi (jos hoito ei tehoa 10–14 päivän ajan).

Taudin uusiutumista havaitaan 17–28 %:lla naisista, joilla hoito on riittämätöntä tai myöhäistä. Taudin uusiutumisen estämiseksi on suositeltavaa tehdä apteekissa tarkkailu naisille, joilla on ollut pyelonefriitti raskauden aikana, sekä perusteellinen tutkimus synnytyksen jälkeen, mikä mahdollistaa erilaisten urologisten sairauksien oikea-aikaisen diagnosoinnin, komplikaatioiden ehkäisyn ja seuraavien raskauksien suunnittelun.