Apostematoottinen pyelonefriitti

Apostematoosinen pyelonefriitti on märkäinen-tulehduksellinen urologinen sairaus, jossa parenkyymiin, pääasiassa munuaiskuoreen, muodostuu useita pieniä märkärakkulia (apostemeja). Tämä on yksi akuutin märkäisen pyelonefriitin tyypeistä.

[ 1 ], [ 2 ]

Syyt apostematoottinen pyelonefriitti

Apostematoosisen nefriitin kehittymiseen johtavat neljä patogeneettistä vaihetta.

• Toistuva lyhytaikainen bakteremia. Mikro-organismit voivat päästä vereen pyelolymfaattisen ja pyelovenoosisen refluksin kautta virtsateissä sijaitsevista ekstrarenuaalisista infektiopesäkkeistä. Pieni infektiomäärä ei johda sepsiksen kehittymiseen. Bakteerit kuolevat ja niiden hajoamistuotteet erittyvät virtsaan. Tässä tapauksessa glomerulaaristen hemokapillaarien kalvo vaurioituu, jolloin siitä tulee mikro-organismeille läpäisevä.
• Kun bakteereja pääsee toistuvasti vereen, osa niistä voi kulkeutua kalvon läpi ja päästä kapselin luumeniin ja sitten ensimmäisen asteen kiemurtelevan putken luumeniin. Jos ulosvirtaus munuaisputkien läpi ei ole heikentynyt, prosessi voi rajoittua bakteriurian esiintymiseen.
• Kun munuaisissa on virtsan staasia tai tubulusten läpi kulkevan ulosvirtauksen hidastuminen (virtsateiden tukkeutuminen, kehon suhteellinen nestehukka), glomerulaarisen kapselin luumeniin ja ensimmäisen asteen kiemurtelevaan tubulukseen päässeet mikro-organismit alkavat lisääntyä nopeasti. Huolimatta kosketuksesta infektiopesäkkeiden kanssa, epiteeli ja tyvikalvo eivät vaurioidu näissä osissa.
• Liikkuessaan kiemurtelevaa putkistoa pitkin lisääntyneet mikro-organismit pääsevät virtsaan, mikä on niille epäsuotuisa ympäristö. Bakteerien massiivinen hyökkäys putkimaisen epiteelin suhteellisen heikosti suojattuja soluja vastaan alkaa. Samanaikaisesti alkaa voimakas mutta viivästynyt leukosyyttireaktio, johon liittyy suuren määrän leukosyyttien tunkeutuminen putkistoon. Epiteelisolut hajoavat ja kuolevat. Tyvikalvo repeää monin paikoin. Toisen asteen kiemurtelevan putken voimakkaasti infektoitunut sisältö tunkeutuu munuaisen kudoskudokseen. Jos mikrofloora on riittävän virulentti ja elimistön puolustuskyky on heikentynyt, primaariset peritubulaariset infiltraatit muuttuvat märkiviksi. Mätä lokalisoituu munuaiskuoren pintakerroksiin, koska siellä sijaitsee suurin osa toisen asteen kiemurtelevista putkista. Paiseet ovat pieniä (peritubulaariset infiltraatit eivät voi kasvaa suuriksi), niitä on paljon (massiivinen infektion leviäminen tapahtuu merkittävän määrän glomerulusten kautta). Ne ovat huonosti leukosyyttien ja sidekudoksen rajaamia. Riittämättömän eristyksen vuoksi märkäisten tulehdustuotteiden resorptiota havaitaan merkittävästi. Tämä voi johtaa sekä paikallisiin (akuuttiin rappeutumiseen, jopa tubulaariepiteelin nekroosiin) että yleisiin häiriöihin, jotka johtuvat akuutisti kehittyneestä infektio-septisestä toksemiasta. Yleisistä häiriöistä etusijalle tulevat sydän- ja verisuoni-, hermosto-, hengityselin- ja maksan toiminnan muutokset. Toissijaiset (tokso-septiset) degeneratiiviset muutokset kontralateraalisessa munuaisessa ovat mahdollisia, jopa tubulaariepiteelin täydelliseen nekroosiin ja kortikaaliseen nekroosiin asti, mikä johtaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen. Pitkittyneen apostematoottisen nefriitin aikana voidaan havaita muita patologisen prosessin ilmentymiä. Tyydyttävän suojareaktion ja bakteerikannan normaalin virulenssin myötä yksittäiset apoaeemit yhdistyvät, niitä rajaa tiheämpi solu- ja sitten sidekudosvarsi, muuttuen paiseiksi. Samalla fibroplastinen reaktio voimistuu. Munuaisen sidekudos kasvaa ja karhenee. Siihen ilmestyy lymfosyyteistä ja plasmasoluista koostuvia fokaalisia infiltraatteja. Monien munuaisvaltimoiden intima paksuuntuu. Jotkut laskimot tromboosoituvat. Tämän seurauksena voi esiintyä munuaisparenkyymin suhteellisen iskemian vyöhykkeitä. Muissa tapauksissa tulehdusprosessi leviää koko elimen sidekudosstroomaan, joka on alttiina diffuusille massiiviselle polymorfonukleaaristen leukosyyttien tunkeutumiselle. Tästä syystä munuaisten sisäisissä verisuonissa esiintyy vakavia muutoksia (valtimotromboosi) ja paikallisia iskemiavyöhykkeitä. Superinfektio voi usein johtaa munuaiskarbunkkelin kehittymiseen apostematoosisen nefriitin taustalla.

Apostematoosisen nefriitin sairastama munuainen on suurentunut, väriltään sinikirsikanpunainen tai sinivioletti. Sen sidekudoskapseli on paksuuntunut ja munuaisten ympärillä oleva rasvakapseli on turvonnut. Kapselin poistamisen jälkeen pinta vuotaa verta. Siinä näkyy useita tulehduspesäkkeitä, jotka näyttävät 1–2,5 mm halkaisijaltaan olevilta märkärakkuloilta, jotka sijaitsevat yksittäin tai ryhmissä. Suurella määrällä märkärakkuloita munuainen veltostuu (parenkyymin turvotuksen ja dystrofian vuoksi). Pieniä märkärakkuloita näkyy paitsi kuoressa myös ytimessä (harvinaisissa tapauksissa ne ovat vain ytimessä).

[ 3 ]

Oireet apostematoottinen pyelonefriitti

Apostematoosisen nefriitin oireet riippuvat pitkälti virtsanerityshäiriön asteesta. Hematogeenisessa (primaarisessa) apostematoosisessa nefriitissä tauti ilmenee äkillisesti (usein hypotermian tai samanaikaisen infektion aiheuttaman ylikuormituksen jälkeen). Tauti alkaa jyrkällä ruumiinlämmön nousulla (jopa 39–40 °C:een tai enemmän), joka sitten laskee nopeasti; voimakkaita vilunväristyksiä, runsasta hikoilua. Vaikean myrkytysoireita ilmenee: heikkous, takykardia, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, heikkous, verenpaineen lasku. 5.–7. päivänä lannerangan alueen kipu voimistuu, ja taudin alussa se on tylsää. Tämä selittyy munuaisen sidekudoskapselin osallisuudella prosessissa tai märkärakkuloiden repeämisellä.

Yleensä jo taudin alusta alkaen kipu havaitaan vastaavan alueen, suurentuneen munuaisen, tunnustelulla. Primaarisessa apostematoosisessa nefriitissä prosessi voi olla molemminpuolinen, mutta tauti ei aina ala samanaikaisesti molemmilla puolilla. Virtsassa ei välttämättä ole aluksi muutoksia. Myöhemmin havaitaan leukosyturiaa, proteinuriaa, todellista bakteriuriaa ja mikrohematuriaa. Verikuva on tyypillinen sepsikselle: hyperleukosytoosi, veren kaavan siirtymä vasemmalle, leukosyyttien toksinen rakeisuus, hypokrominen anemia, kohonnut laskettu veren lasko (ESR), hypoproteinemia.

Pitkittyessään munuaisalueen kipu lisääntyy, sairastuneen puolen etuseinämän lihasten jäykkyys ja vatsakalvon ärsytyksen oireet ilmenevät. Infektio imusuonten kautta voi tunkeutua pleuraan ja aiheuttaa eksudatiivisen pleuriitin ja empyeeman kehittymisen. Esiintyy verenmyrkytys ja septikopyemia. Märkivän tulehduksen pesäkkeitä voi esiintyä munuaisten ulkopuolella - keuhkoissa (metastaattinen keuhkokuume), aivoissa (aivopaise, basaalinen aivokalvontulehdus), maksassa (maksapaise) ja muissa elimissä. Kehittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta ja maksan vajaatoiminta, esiintyy keltaisuutta.

Apostematoosinen nefriitti, jos sitä ei hoideta ajoissa tai väärin, voi johtaa urosepsikseen.

Toissijainen apostematoosinen nefriitti, toisin kuin primaarinen, alkaa yleensä 2-3 päivää (joskus myöhemmin) munuaiskoliikkikohtauksen jälkeen. Joskus se kehittyy kroonisen virtsatietukoksen taustalla, sekä pian munuais- tai virtsanjohdinleikkauksen jälkeen virtsakivitaudin vuoksi, virtsarakon resektion tai adenomektomian jälkeen. Useimmiten prosessi ilmenee, kun leikkauksen jälkeistä aikaa vaikeuttaa virtsatietukos, munuaisen tai virtsanjohdin virtsafisteli. Tauti alkaa vilunväristyksillä ja lisääntyneellä kivulla lannealueella. Myöhemmin primaarinen ja sekundaarinen apostematoosinen nefriitti etenevät lähes identtisesti.

[ 4 ]

Lomakkeet

Erotetaan primaarinen ja sekundaarinen akuutti märkäinen pyelonefriitti. Primaarinen akuutti märkäinen pyelonefriitti esiintyy aiemmin muuttumattoman munuaisen taustalla, sekundaarinen - olemassa olevan sairauden (esimerkiksi virtsakivitaudin) taustalla. Virtsatietukoksen tapauksessa prosessi on yksipuolinen, hematogeenisen alkuperän tapauksessa - kahdenvälinen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostiikka apostematoottinen pyelonefriitti

Apostematoottisen nefriitin diagnoosi perustuu anamnestisten tietojen, kliinisten oireiden, laboratorio-, röntgen- ja radiologisten tutkimusmenetelmien tulosten analyysiin. Verrataan sormesta ja molemmista lannealueista otettavien veren leukosyyttien määrää (leukosytoosi on korkeampi sairastuneella puolella). Lannealueen yleisröntgenkuvassa sairastuneen munuaisen varjo on suurentunut, tämän puolen lannelihaksen ääriviivat puuttuvat tai ovat tasoittuneet ja selkärangan kaarevuus sairastuvaa elintä kohti havaitaan. Munuaisten ympärillä olevan kudoksen tulehduksellisen turvotuksen vuoksi munuaisen ympärillä näkyy ohenemisreunus. Patologisen prosessin kehittyessä lantiossa tai virtsanjohtimessa havaitaan virtsakiven varjo. Erittyvän urografian avulla voidaan tutkia erittäviä virtsakiviä. Urografiassa munuaisen liikkuvuus hengityksen aikana on heikentynyt tai puuttuu kokonaan, sairastuneen munuaisen erittämän varjoaineen varjon intensiteetti on heikko, elin on suurentunut ja toisen asteen verisuonet eivät ole muotoiltuja tai ovat epämuodostuneita. Munuaisen suurentuminen voidaan havaita tomografialla ja ultraäänellä. Seuraavat apostematoottisen pyelonefriitin oireet havaitaan kaikukuvauksessa:

• parenkyymin hypoekogeeniset fokukset, joiden alkumitat ovat enintään 2–4 mm:
• munuaisen kuoren ja ytimen paksuuntuminen:
• lisääntynyt munuaiskudoksen kaikukuvaus:
• kapselin paksuuntuminen jopa 1-2 mm:iin:
• kuppien ja lantion muodonmuutos;
• munuaislantion seinämien paksuuntuminen.

Dopplerografia paljastaa verisuonten paikallisen ehtymisen, erityisesti kortikaalisessa kerroksessa.

Dynaaminen gammakuvaus paljastaa verisuonituksen, erityksen ja erittymisen häiriöitä. Obstruktiivinen renogrammi osoittaa munuaisten patologista prosessia.

Spiraali-CT:tä suoritettaessa on mahdollista saada seuraavat taudin oireet:

• munuaisten tiheyden epätasainen lasku;
• munuaisten parenkyymin paksuuntuminen.

Primaarinen apostematoosinen nefriitti erotetaan tartuntataudeista, subfreenisestä paiseesta, akuutista kolekystopankreatiitista, akuutista sappitietulehduksesta, akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta ja akuutista pleuriitista.

[ 8 ], [ 9 ]

Hoito apostematoottinen pyelonefriitti

Apostematoottisen nefriitin hoitoon kuuluu kiireellinen leikkaus. Munuainen paljastetaan subkostaalisen lumbotomia-leikkauksen avulla ja sitten dekapsuloidaan. Paiseet avataan. Retroperitoneaalinen tila tyhjennetään, ja jos virtsan kulku on heikentynyt, sen vapaa virtaus varmistetaan nefrostomia-avanneella. Munuaisten drenaaatiota ylläpidetään, kunnes virtsateiden avoimuus palautuu, akuutti tulehdusprosessi on hävinnyt ja munuaisten toiminta normalisoituu.

Viime aikoina on yleistynyt munuaisen sisäinen drenaaatio stentin asentamisen avulla. Useimmat urologit suorittavat munuaisaltaan drenaation sekä primaarisessa että sekundaarisessa apostematoosisessa nefriitissä. Useat urologit eivät kuitenkaan drenaa munuaista primaarisessa apostematoosisessa nefriitissä. Kokemus osoittaa, että leikkauksen aikana asennettu nefrostomia ei toimi normaalin virtsan ulosvirtauksen yhteydessä leikkauksen jälkeen. Virtsa poistuu luonnollisesti. Molemminpuolisessa vaikeassa prosessissa munuaisen drenaaatio on pakollista. Leikkauksen jälkeisenä aikana suoritetaan antibakteerista ja vieroitushoitoa ja korjataan yleisoireet. Akuutin tulehduksen laannuttua apostematoosisen nefriitin hoito suoritetaan kroonisen pyelonefriitin hoidossa käytetyn hoito-ohjelman mukaisesti.

Iäkkäillä potilailla, joilla on vaikea myrkytys ja hyvä vastakkaisen munuaisen toiminta, jos munuaisessa on täydellinen märkäinen vaurio, on suositeltavaa suorittaa nefrektomia välittömästi. Koska primaarisessa apostematoosisessa pyelonefriitissä toisen munuaisen vaurioitumisen mahdollisuutta ei kuitenkaan suljeta pois, nefrektomian käyttöaiheita on rajoitettava jyrkästi. Elinsäästävä leikkaus, jos se suoritetaan oikea-aikaisesti ja asianmukaisesti leikkauksen jälkeisen hoidon kanssa, antaa tyydyttävän tuloksen.

Valitettavasti joskus leikkaus on liian myöhäistä. On muistettava, että antibakteerisen hoidon tehostaminen ilman paikallisesti kohdistuvaa yhdistelmävaikutusta ei anna odotettua tulosta. Tällaisessa tapauksessa suositellaan apostematoosisen nefriitin varhaista kirurgista hoitoa.

Ennaltaehkäisy

Apostematoosisen nefriitin ehkäisy koostuu pyelonefriitin oikea-aikaisesta diagnosoinnista ja hoidosta, virtsan ulosvirtausta estävien esteiden poistamisesta ylemmistä virtsateistä ja infektiopesäkkeiden puhdistamisesta kehossa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ennuste

Kahdenvälisellä apostematoosisella pyelonefriitillä on epäsuotuisa ennuste, kuolleisuus on 15 %. Elinsäästävien leikkausten jälkeisten myöhäisten vakavien komplikaatioiden (kroonisen pyelonefriitin usein pahenemisvaiheet, nefrogeeninen valtimopaine, leikatun munuaisen kutistuminen, kivien muodostuminen jne.) mahdollisuus sanelee potilaiden elinikäisen aktiivisen lääkärintarkastuksen tarpeen.