Krooninen glomerulonefriitti lapsilla

Lasten krooninen glomerulonefriitti on ryhmä munuaissairauksia, joissa glomerulukset vaurioituvat pääasiassa ja joilla on erilaiset etiologiat, patogeneesi, kliiniset ja morfologiset ilmenemismuodot, kulku ja lopputulos.

Glomerulonefriitin pääasialliset kliiniset tyypit (akuutti, krooninen ja nopeasti etenevä) ovat itsenäisiä nosologisia muotoja, mutta niiden tyypillisiä oireita voi esiintyä myös monissa systeemisissä sairauksissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Glomerulonefriitin ilmaantuvuus on keskimäärin 33 tapausta 10 000 lasta kohden. Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain kaksi uutta primaarista nefroottista oireyhtymää sairastavaa potilasta 100 000 lasta kohden. Viime vuosina on havaittu suuntaus steroidiresistentin nefroottisen oireyhtymän (SRNS) ilmaantuvuuden kasvuun lapsilla ja aikuisilla, pääasiassa fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin (FSGS) vuoksi.

Nefroottista oireyhtymää sairastavilla lapsilla FSGS:ää esiintyy 7–10 %:ssa kaikista proteinurian vuoksi tehdyistä munuaisbiopsioista. Nefroottinen oireyhtymä on yleisempi Aasiassa kuin Euroopassa.

Membranoottinen nefropatia on yksi yleisimmistä kroonisen glomerulonefriitin muunnelmista aikuisilla potilailla ja se muodostaa keskimäärin 20–40 % kaikista glomerulonefriittitapauksista. Lapsilla membranoottista nefropatiaa ja nefroottista oireyhtymää esiintyy alle 1 %:ssa tapauksista.

MPGN on melko harvinainen lapsilla, ja sitä esiintyy vain 1–3 prosentissa kaikista biopsioista.

Useimmiten glomerulonefriitti lapsilla havaitaan 5–16 vuoden iässä. Idiopaattinen nefroottinen oireyhtymä ilmenee useimmissa tapauksissa 2–7 vuoden iässä. Tautia esiintyy pojilla kaksi kertaa useammin kuin tytöillä.

IgA-nefropatia on yksi yleisimmistä primaarisista glomerulopatioista maailmassa: sen esiintyvyys vaihtelee 10–15 prosentista Yhdysvalloissa 50 prosenttiin Aasiassa. IgA-nefropatiaa havaitaan useammin miehillä suhteessa 2:1 (Japanissa) ja 6:1 (Pohjois-Euroopassa ja Yhdysvalloissa). Perinnöllisiä tapauksia havaitaan 10–50 prosentilla potilaista asuinalueesta riippuen.

RPGN:n esiintyvyyttä ei ole vielä vahvistettu, mikä johtuu patologian harvinaisuudesta, erityisesti lapsilla. Useimmat RPGN:ää koskevat tutkimukset ovat luonteeltaan kuvailevia ja ne on tehty pienille potilasryhmille.

Syyt krooninen glomerulonefriitti

Kroonisen glomerulonefriitin syyt lapsilla ovat edelleen suurelta osin epäselviä; etiologinen tekijä voidaan määrittää vain 5–10 prosentissa tapauksista.

Joskus havaitaan virusten (hepatiitti B, C, herpes, Epstein-Barr-virus) pysyvyyttä. Prosessin pahenemista voivat aiheuttaa samanaikaiset sairaudet (akuutti hengitystieinfektio, nielurisatulehduksen paheneminen, lapsuusiän infektiot). Kroonisen prosessin kehittymisessä merkittävä rooli on kuitenkin yksilön geneettisesti määräytyneellä immuunivasteella antigeenivaikutukselle.

Glomerulonefriitin etenemiselle on ominaista solujen lisääntyminen, solunulkoisen matriisin kertyminen ja sitä seuraava skleroosi ja munuaisten kutistuminen. Johtavassa roolissa ovat ei-immuunimekanismit, kuten systeeminen ja glomerulaarinen valtimopainetauti, pitkittynyt proteinuria ja hyperlipidemia. Nämä tekijät johtavat angiotensiini II:n (AT II) määrän systeemiseen ja paikalliseen lisääntymiseen, mikä toimii voimakkaana stimulaattorina mesangiaalisolujen lisääntymiselle ja sitä seuraavalle fibroosin ja skleroosin kehittymiselle.

Morfologian mukaan erotetaan seuraavat:

• proliferatiivinen GN: mesangioproliferatiivinen GN (MsPGN), mesangiokapillaarinen tai membranoproliferatiivinen GN (MPGN), ekstrakapillaarinen crescents-rakenteinen (ECC);
• ei-proliferatiivinen GN: minimaaliset muutokset (NCM), kalvomainen GN, fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi (FSGS).

Mikä aiheuttaa kroonista glomerulonefriittiä?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oireet krooninen glomerulonefriitti

Krooninen glomerulonefriitti on yleensä etenevä sairaus, joka johtaa kroonisen glomerulonefriitin kehittymiseen useimmissa morfologisissa varianteissa jo lapsuudessa. Lasten nefrologiassa krooninen glomerulonefriitti on toiseksi yleisin kroonisen munuaisten vajaatoiminnan syiden rakenteessa synnynnäisten ja perinnöllisten nefropatioiden ryhmän jälkeen.

Kroonisen glomerulonefriitin kulku lapsilla voi olla toistuva, jatkuva ja etenevä. Uusiutuvalle kurssille on ominaista lääkkeiden aiheuttamat tai spontaanit, eripituiset remissiot. Jatkuvalle variantille on ominaista prosessin jatkuva aktiivisuus ja munuaisten toiminta säilynyt alkuvaiheessa. Useiden vuosien kuluttua ilmenee kuitenkin krooninen munuaisten vajaatoiminta. Etenevässä kurssissa krooninen glomerulonefriitti kehittyy lapsilla nopeammin – 2–5 vuotta taudin puhkeamisen jälkeen. Kroonisen glomerulonefriitin ennuste riippuu kliinisestä ja morfologisesta variantista sekä oikea-aikaisesta ja riittävästä hoidosta.

Kroonisen glomerulonefriitin tai idiopaattisen nefroottisen oireyhtymän nefroottinen muoto.

3–7-vuotiaat lapset sairastuvat, ja heillä on ollut aiemmin akuutti ensioirejakso. Myöhempiin pahenemisvaiheisiin, potilaiden asianmukaisella seurannalla, liittyy harvoin merkittävää turvotusta. Prosessin paheneminen tapahtuu yleensä (60–70 %) samanaikaisten sairauksien (akuutti hengitystieinfektiot, lapsuusiän infektiot) jälkeen tai täysin terveen henkilön ollessa poissa tolaltaan (30–40 %). Vanhemmat huomaavat silmäluomien lievää tahmaisuutta. Virtsan analyysi paljastaa proteiinipitoisuuden nousun. Harvinaisissa tapauksissa, huonolla havainnoinnilla, kehittyy vaikea turvotus. Laboratoriotutkimukset paljastavat kaikki NS:lle tyypilliset poikkeamat.

Yleisin (85–90 %) morfologinen variantti on minimaalisen muutoksen sairaus (MCD). Tämä termi liittyy siihen, että glomerulukset eivät muutu valomikroskopiassa. Elektronimikroskopiassa näkyy pienten podosyyttien jalkojen "sulaminen". Useimmilla tämän ryhmän potilailla on korkea herkkyys glukokortikoidihoidolle. Fokusaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi (FSGS) on harvinaisempi (10–15 %). Valomikroskopiassa glomerulukset näyttävät muuttumattomilta tai niissä näkyy mesangiaalisolujen lievää lisääntymistä. Elektronimikroskopiassa näkyy podosyyttien paksuuntumista, mutta tyypillinen piirre on segmentaalisen mesangiaaliskleroosin esiintyminen joissakin glomeruluksissa. Myös tubulusepiteelin surkastumista, interstitiumin infiltraatiota ja fibroosia havaitaan.

FSGS:n taudin kliinistä kuvaa leimaa verenpainetaudin ja hematurian lisääminen nefroottiseen oireyhtymään sekä hormoniresistenssin kehittyminen. Tässä tapauksessa on tarpeen suorittaa munuaisbiopsia taudin morfologisen kuvan selventämiseksi ja jatkohoidon taktiikan päättämiseksi.

Kroonisen glomerulonefriitin ja nefriittisen oireyhtymän kulusta on useita muunnelmia:

• usein toistuva kurssi (vähintään 4 relapsia vuodessa tai kaksi relapsia 6 kuukauden aikana);
• harvoin uusiutuva kurssi (alle kaksi uusiutumista 6 kuukauden aikana). Useimpien NSMI-potilaiden ennuste on suotuisa.

NS:n relapsit harvenevat viiden vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta. Pääryhmässä, jolla on NSMI, tauti ei etene, eikä munuaisten toiminta ole heikentynyt. Pienessä ryhmässä pahenemisvaiheiden relapsit voivat jatkua, ja ne ilmenevät yleensä vain proteinuriana. Jos NS:ää edustaa morfologinen variantti - FSGS, ennuste on epäsuotuisa. Useimmat potilaat ovat resistenttejä hoidolle, ja heidän munuaistensa toiminta heikkenee asteittain, verenpaine nousee ja krooninen munuaisten vajaatoiminta kehittyy 1-20 vuoden aikana.

Kroonisen glomerulonefriitin hematurinen muoto lapsilla

Kroonisen glomerulonefriitin hematuuriselle muodolle on ominaista toistuva erillinen (ilman turvotusta ja verenpainetautia) makro- tai mikrohematuria yhdistettynä alle 1 g/vrk proteinuriaan tai ilman sitä, ja se ilmenee 2–5 päivää akuutin hengitystieinfektion jälkeen. Useimmiten tauti perustuu tiettyyn glomerulonefriittimuotoon, jota kutsutaan Bergerin taudiksi eli IgA-nefropatiaksi. Tällä hetkellä Bergerin tautia pidetään yhtenä yleisimmistä hematuurisista glomerulopatioista monissa maailman maissa. Lähes puolella hematuurista glomerulonefriittiä sairastavista lapsista on Bergerin tauti. Tauti on yleisempi pojilla ja yli 10-vuotiailla lapsilla.

Etiologia liittyy ylähengitysteiden virus- tai bakteeri-infektioon sekä HB5-antigeenin kantajuuteen. Useimmiten syy jää kuitenkin tuntemattomaksi.

Hematuurisen muodon patogeneesissä pääroolissa ovat immuunikompleksimekanismeja. Jos IC sisältää IgA:ta, tätä varianttia kutsutaan IgA-nefropatiaksi tai Bergerin taudiksi.

Morfologisesti tämä on mesangioproliferatiivinen glomerulonefriitti, jolle on ominaista mesangiosolujen lisääntyminen, mesangiumatriisin laajeneminen ja IC:n kertyminen mesangiumiin ja subendoteeliin.

Kliinisesti erotetaan seuraavat kurssimuunnelmat:

• toistuva makrohematuria, jonka aiheuttavat akuutit hengitystieinfektiot. Makrohematuriajaksojen kesto voi vaihdella useista viikoista useisiin vuosiin. Jaksojen välillä virtsakokeet voivat pysyä normaaleina;
• yksittäinen makrohematuriajakso, jota seuraa jatkuva mikrohematuria.

Taudin kulku on uusiutuva tai pitkittynyt ja etenee hitaasti. Ennuste pahenee valtimoverenpainetaudin ja nefroottisen oireyhtymän myötä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kroonisen glomerulonefriitin sekamuoto

Suhteellisen harvinainen sairaus lapsilla, yleisempi nuorilla. Taudin puhkeaminen liittyy aiempaan virusinfektioon ja hepatiitti B -viruksen pysyvyyteen. Useimmissa tapauksissa esiintymisen ja pahenemisvaiheiden syy jää kuitenkin tuntemattomaksi.

Yleisin morfologinen variantti on kalvoproliferatiivinen (mesangiokapillaarinen) glomerulonefriitti. Morfologiselle kuvalle on ominaista diffuusi mesangiaalisen proliferaatio ja mesangiaalisen matriisin lisääntyminen sen asettuessa glomerulaarisen tyvikalvon ja endoteelisolujen väliin, mikä johtaa tyvikalvojen paksuuntumiseen ja kaksoismuotoiseen muotoon.

Kroonisen glomerulonefriitin oireet lapsilla ilmenevät nefroottisen oireyhtymän ja hematurian ja/tai valtimoverenpainetaudin yhdistelmänä. Diagnoosi vahvistetaan munuaisbiopsialla.

Taudin kulku on etenevä ja siihen liittyy jatkuvaa verenpainetautia, vaikeaa jatkuvaa proteinuriaa ja varhainen munuaisten toimintahäiriö, johon liittyy kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen 10 vuoden kuluessa taudin puhkeamisesta. Joissakin tapauksissa kliininen remissio voidaan saavuttaa. Taudin uusiutuminen voi kehittyä jopa siirretyssä munuaisessa.

Lomakkeet

Tällä hetkellä ei ole kehitetty yhtenäistä kliinistä glomerulonefriitin luokitusta, joka heijastaisi näkemystä taudista yhtenä kliinisenä ja morfologisena nosologisena yksikkönä. Yleisin kroonisen glomerulonefriitin kotimainen luokittelu perustuu kliinisiin ja laboratorio-oireyhtymiin.

• Kroonisen glomerulonefriitin muoto.
  • Nefroottinen.
  • Sekoitettu.
  • Hematurinen.
• Munuaisprosessin aktiivisuus.
  • Pahenemisvaihe.
  • Osittaisen remission ajanjakso.
  • Täydellisen kliinisen ja laboratoriokokeiden mukaisen remission ajanjakso.
• Munuaisten toiminnan tila.
  • Ei rikkomusta.
  • Rikkomuksella.
  • Krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Tällä hetkellä käytetään laajalti kroonisen glomerulonefriitin morfologista luokitusta, joka erottaa 7 pääasiallista morfologista varianttia:

• • minimaaliset muutokset;
  • kalvomainen glomerulonefriitti;
  • membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti (MPGN);
  • mesangioproliferatiivinen glomerulonefriitti (MPGN);
  • fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi (FSGS);
  • fibroplastinen glomerulonefriitti;
  • nopeasti etenevä glomerulonefriitti (kapillaarien ulkopuolinen, puolikuumainen) (RPGN).

IgA-nefropatiaa pidetään erikseen - MsPGN:n varianttia, jolle on ominaista pysyvä mikro- ja/tai makrohematuria, jossa IgA:n pääasiallinen kiinnittyminen mesangiumiin.

Kehityksen patogeneettisistä mekanismeista riippuen erotetaan seuraavat glomerulonefriittityypit:

• ei-immuuniperäiset glomerulopatiat:
  • minimaaliset muutokset;
  • FSGS;
  • kalvomainen nefropatia;
• immuuni-inflammatorinen proliferatiivinen glomerulonefriitti:
  • MzPGN;
  • MPGN-arvo;
  • diffuusi ekstrakapillaarinen glomerulonefriitti (puolikuulla);
  • fokaalinen glomerulonefriitti.

Kroonisen glomerulonefriitin kulun mukaan voi olla:

• toistuva (spontaanit tai lääkkeen aiheuttamat remissiot esiintyvät ajoittain);
• pysyvä (glomerulonefriitin jatkuvaa aktiivisuutta havaitaan normaalin munuaisten toiminnan pitkäaikaisen säilymisen myötä);
• progressiivinen (glomerulonefriittiaktiivisuus on vakio, mutta SCF:n asteittainen väheneminen ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan muodostuminen);
• nopeasti etenevä (kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen tapahtuu useiden kuukausien aikana).

Pysyvän kurssin varianttina voidaan erottaa piilevä (torpidinen) kurssi - kroonisen glomerulonefriitin vähäaktiivisuus ja vähäoireiset ilmenemismuodot. Glukokortikoidiherkkyydestä riippuen erotetaan seuraavat nefroottisen oireyhtymän variantit.

• Steroidiherkälle nefroottiselle oireyhtymälle (SSNS) on ominaista taudin täydellisen kliinisen ja laboratoriokokeiden perusteella saavutettava remissio prednisolonin oraalisen annon taustalla annoksella 2 mg/kg päivässä (60 mg/vrk) 6-8 viikon ajan.
• SRNS - proteinuria jatkuu suun kautta otettavan prednisolonin kuurin jälkeen annoksella 2 mg/kg päivässä (<60 mg/vrk) 6-8 viikon ajan ja sitä seuranneiden kolmen laskimonsisäisen metyyliprednisolonin annoksella 20-30 mg/kg, mutta enintään 1 g antokertaa kohden.
• Usein uusiutuvalle nefroottiselle oireyhtymälle (FRNS) on ominaista taudin relapsien esiintyminen useammin kuin 4 kertaa vuodessa tai yli 2 kertaa 6 kuukauden aikana (glukokortikoidihoidon aikana suositeltuja annoksia ja hoitojaksoja käyttäen).
• Steroidiriippuvainen nefroottinen oireyhtymä (SDNS) ilmenee uusiutuvien oireiden kehittymisenä, kun prednisolonin annosta pienennetään tai kahden viikon kuluessa sen lopettamisesta (edellyttäen, että suositeltua glukokortikoidihoitoa annetaan).

ICD-10:n mukaan krooninen glomerulonefriitti voidaan luokitella seuraaviin osioihin taudin kliinisten ilmentymien ja morfologisen kulun mukaan.

Kroonisen glomerulonefriitin eri kliinisten ja morfologisten varianttien luokittelu ICD-10:n mukaan

Oireyhtymä	Patologinen merkki	ICD-10-koodi
Toistuva ja jatkuva hematuria	Toistuva ja jatkuva hematuria	N02
	Lievät glomerulaariset häiriöt	N02.0
	Fokusaaliset ja segmentaaliset glomerulaariset leesiot	N02.1
	Diffuusi kalvoinen glomerulonefriitti	N02.2
	Diffuusi mesangiaalinen proliferatiivinen glomerulonefriitti	N02.3
	Diffuusi endokapillaarinen proliferatiivinen glomerulonefriitti	N02.4
	Diffuusi mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti	N02.5
Krooninen nefriittinen oireyhtymä	Krooninen nefriittinen oireyhtymä	N03
	Lievät glomerulaariset häiriöt	N03.0
	Fokusaaliset ja segmentaaliset glomerulaariset leesiot	N03.1
	Diffuusi kalvoinen glomerulonefriitti	N03.2
	Diffuusi mesangiaalinen proliferatiivinen glomerulonefriitti	N03.3
	Diffuusi endokapillaarinen proliferatiivinen glomerulonefriitti	N03.4
	Diffuusi mesangiohepaattinen glomerulonefriitti	N03.5
	Muut muutokset	N03.8
	Määrittelemätön muutos	N03.9
Nefroottinen oireyhtymä	Nefroottinen oireyhtymä	N04
	Lievät glomerulaariset häiriöt	N04.0
	Fokusaaliset ja segmentaaliset glomerulaariset leesiot	N04.1
	Diffuusi kalvoinen glomerulonefriitti	N04.2
	Diffuusi mesangiaalinen proliferatiivinen glomerulonefriitti	N04.3
	Diffuusi endokapillaarinen proliferatiivinen glomerulonefriitti	N04.4
	Diffuusi mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti	N04.5
Eristetty proteinuria, johon liittyy määritelty morfologinen leesio	Eristetty proteinuria, johon liittyy määritelty morfologinen leesio	N06
	Lievät glomerulaariset häiriöt	N06.0
	Fokusaaliset ja segmentaaliset glomerulaariset leesiot	N06.1
	Diffuusi kalvoinen glomerulonefriitti	N06.2
	Diffuusi mesangiaalinen proliferatiivinen glomerulonefriitti	N06.3
	Diffuusi endokapillaarinen proliferatiivinen glomerulonefriitti	N06.4
	Diffuusi mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti	N06.5

[ 13 ]

Diagnostiikka krooninen glomerulonefriitti

Kliininen diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan (nefroottinen oireyhtymä, proteinuria, hematuria, valtimoverenpainetauti) ja laboratoriokokeiden tietoihin, jotka mahdollistavat glomerulonefriitin aktiivisuuden selvittämisen ja munuaisten toiminnallisen tilan arvioinnin. Vain munuaiskudoksen histologinen tutkimus mahdollistaa glomerulonefriitin morfologisen variantin selvittämisen. Tässä tapauksessa on tarpeen arvioida munuaisbiopsian indikaatioiden olemassaolo, joiden tulokset voivat määrittää jatkohoitomenetelmän valinnan ja taudin ennusteen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoito krooninen glomerulonefriitti

Lasten kroonisen glomerulonefriitin terapeuttisiin taktiikoihin kuuluvat patogeneettinen hoito glukokortikosteroideilla ja tarvittaessa immunosuppressanteilla sekä oireenmukainen hoito diureeteilla, verenpainelääkkeillä ja taudin komplikaatioiden korjaaminen.

Ennaltaehkäisy

Kroonisen glomerulonefriitin ehkäisyn perusta lapsilla on infektiopesäkkeiden oikea-aikainen havaitseminen ja poistaminen kehossa, virtsasedimentin säännöllinen tutkiminen samanaikaisten sairauksien jälkeen, mikä mahdollistaa piilevien, piilevien kroonisen glomerulonefriitin muotojen oikea-aikaisen havaitsemisen ja hoidon.

Lapsen kehon vahvistaminen: kovettuminen, liikunta ja hygieniatoimenpiteiden noudattaminen ovat myös tärkeitä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ennuste

Kroonista glomerulonefriittiä sairastavilla lapsilla ennuste riippuu taudin kliinisestä muodosta, patologian morfologisesta variantista, munuaisten toiminnallisesta tilasta ja patogeneettisen hoidon tehokkuudesta. Lapsilla, joilla on krooninen glomerulonefriitti ja johon liittyy erillinen hematuria MsPGN:n muodossa tai SRNS ilman munuaisten vajaatoimintaa ja ilman valtimoverenpainetta, ennuste on suotuisa. Krooniseen glomerulonefriittiin, johon liittyy SRNS, on ominaista taudin eteneminen, ja krooninen vajaatoiminta kehittyy 5–10 vuoden aikana yli puolella potilaista.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]