Pitkien putkiluiden osteomyeliitti lapsilla

Pitkien putkiluiden akuutin hematogeenisen osteomyeliitin ortopedisiä seurauksia ovat nivelten anatomisten suhteiden häiriöt (desentraatio, subluksaatio, sijoiltaanmeno), raajojen segmenttien muodonmuutos ja lyheneminen, luukudoksen eheyden häiriöt (pseudoartroosi ja vika) sekä nivelten toiminnan häiriöt kontraktuurojen tai ankyloosin muodossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oireet pitkien putkiluiden osteomyeliitti

Lokalisaation mukaan erotetaan epifyysien, metafyysien ja diafyysien vauriot. Lasten putkiluun epifyysin ja metafyysin välinen raja on metaepifyysinen kasvuvyöhyke (physis), jonka reaktio tulehdukseen eri-ikäisillä lapsilla on omat ominaispiirteensä. Niinpä ensimmäisen elinvuoden lapsilla tulehdusprosessi leviää metaepifyysien kasvuvyöhykkeiden kypsymättömyyden ja transfyysisten verisuonten läsnäolon vuoksi metafyysistä epifyysiin aiheuttaen usein merkittävää tuhoa. Tässä tapauksessa itse kasvuvyöhyke vaurioituu.

Vaurioiden esiintymistiheyden suhteen lonkkanivel on ensimmäisellä sijalla, ja polvi- ja olkanivelet ovat toisella ja kolmannella sijalla.

Lonkkanivelen vaurio

Vauriovaihtoehdot: lonkan patologinen subluksaatio ja patologinen sijoiltaanmeno, reisiluun kaulan pseudoartroosi, lonkkanivelen kontraktuura tai ankyloosi.

Polvinivelen vaurio

Vauriovaihtoehdot: erilaiset muodonmuutokset, raajan segmentin lyheneminen, kontraktuura, ankyloosi viallisessa asennossa.

Diagnostiikkaohjelma: anamneesi, tutkimus, lisätutkimusmenetelmät (röntgenkuvaus ja alle 5-vuotiaille lapsille radiokontrastiartropneumografia, ultraääni ovat pakollisia).

Kirurginen hoito on aiheellista, jos raajan muodonmuutos on yli 10–15° yksilölliseen normaaliin nähden. Kulmamuutosten korjaamiseen käytetään erilaisia osteotomiatyyppejä; nivelankyloosin yhteydessä käytetään tekonivelleikkausta demineralisoiduilla luu-rustoallografteilla tai kovakalvolla. Jos raajan segmentti sekä lyhenee että muuttuu, on edullista käyttää transosseaalista kompressio-distraktioosteosynteesitekniikkaa.

Nilkan nivelvaurio

Vaurioita esiintyy melko harvoin – enintään 3,5 %. Vaurioita voivat olla erilaiset muodonmuutokset yhdistettynä nilkan nivelen subluksaatioihin, nivelen kontraktuura tai ankyloosi viallisissa asennoissa. Raajan lyheneminen ei yleensä ole ilmeistä.

Kirurgisen hoidon tarkoituksena on korjata epämuodostumia. Lyhenemistä kompensoidaan ortopedisilla pohjallisilla tai kengillä. Alaraajan pidentäminen on aiheellista, kun jalkojen pituusero on yli 4 cm.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Olkanivelen vaurio osteomyeliitissä

Vauriovaihtoehdot: olkapään patologinen subluksaatio ja sijoiltaanmeno, olkaluun muodonmuutos ja lyheneminen.

Diagnostiikkaohjelma on samankaltainen. Kirurginen hoito on aiheellista olkapään sijoiltaanmenossa, olkanivelen liikkeen rajoittumisessa 45–50 asteeseen tai olkapään lyhentymisessä yli 5–6 cm. Käytetään transosseous-distraktio-osteosynteesitekniikoita.

Kuntoutushoito - liikuntaterapia, hieronta ja fysioterapia.

Kyynärnivelen vaurio

Vauriovaihtoehdot: ankyloosi viallisessa asennossa, säteittäisen luun pään sijoiltaanmeno, erilaiset muodonmuutokset.

Kirurginen hoito on aiheellista yli 10–15 asteen muodonmuutoksissa, nivelankyloosissa ja värttinäluun pään sijoiltaanmenossa. Käytetään korjaavia osteotomiaa, jossa luunpalat kiinnitetään tapeilla, kyynärnivelen tekonivelleikkausta kovakalvolla ja transosseaalisia distraktio-osteosynteesitekniikoita.

Artroplastian jälkeen on osoitettu varhainen korjaava hoito: mekanoterapia, hieronta, fysioterapiamenetelmät.

Ranteen nivelvamma

Vauriomuunnokset: kyynärluun tai värttinäluun lyheneminen ja kyynär- tai värttinäluun muodostuminen, kyynärvarren lyheneminen. Kirurginen hoito on aiheellista jo värttinäluun pään muodonmuutoksen ja sijoiltaanmenon etenemisen estämiseksi. Käytetään transosseous-distraktio-osteosynteesitekniikoita.

Pitkien putkiluiden pseudoartroosit ja viat

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin jälkeisille pitkien putkiluiden väärille nivelille ja vioille on ominaista merkittävä luumassan menetys, luunmuodostuksen estyminen luunpalojen päissä ja heikentynyt verenkierto raajan vaurioituneen segmentin luussa ja pehmytkudoksissa.

Diagnostiikkaohjelma: kartoitus, tutkimus, röntgenkuvaus, reovasografia, skintigrafia.

Potilaiden hoidon päätavoitteet ovat luukudoksen eheyden palauttaminen, korjaavan luunmuodostuksen stimulointi ja verenkierron parantaminen vaurioituneessa raajassa. Ensimmäisessä vaiheessa hoito käsittää luun eheyden palauttamisen ja toisessa vaiheessa raajan pituuden palauttamisen. Luun eheyden palauttamiseksi käytetään erilaisia luusiirtoja.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin seurauksista kärsivien lasten avohoidon seuranta - vuosittainen tutkimus ja testaus jopa 18-vuotiaaksi asti ja aktiivisen kasvun aikana alaraajojen vaurioiden yhteydessä - 2 kertaa vuodessa. Vuosittainen kylpylähoito on aiheellista, kaksi kertaa vuodessa - kompleksinen korjaava hoito: hieronta, liikuntaterapia, fysioterapiahoidot.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Putkiluiden metaepifyseesialueiden akuutin hematogeenisen osteomyeliitin seuraukset ovat moninaiset: epifyseiden kasvun ja luutumisen häiriintyminen, osittainen tai täydellinen tuhoutuminen, metafyseiden väheneminen täydellisen tai segmentaalisen vajaatoiminnan tai metaepifyseesien kasvuvyöhykkeiden tuhoutumisen seurauksena. Metaepifyseesin lokalisaation putkiluiden vaurioituminen voi aiheuttaa nivelen subluksaation tai sijoiltaanmenon, erilaisia muodonmuutoksia ja raajan lyhenemistä.

Nuorilla ja keski-ikäisillä lapsilla metaepifysaalinen kasvuvyöhyke saa estefunktion verisuonten puuttumisen vuoksi. Tulehdusprosessin leviämisvyöhyke rajoittuu metafyysiin ja diafyysiin, mikä aiheuttaa sekvesterien muodostumista ja sen seurauksena patologisia murtumia, pseudoartroosia ja luuvaurioita.

Nuorilla havaitaan jälleen metaepifysaalisen verenkierron yhteisyys tulehdusprosessin leviämisen kanssa epifyseesiin. Samalla metaepifyseesin merkittävää tuhoutumista ei tapahdu, prosessi rajoittuu niveltulehdukseen ja vaurioituneen nivelen kontraktuuran tai ankyloosin muodostumiseen kierossa asennossa.

Ortopedisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi taudin akuutissa vaiheessa tarvitaan ortopedista estohoitoa käyttämällä abduktiolastoja ja liikkumattomaksi tekeviä kipsisidoksia. Akuutista hematogeenisesta osteomyeliitistä kärsivän lapsen tulisi käydä ortopedin tai lastenkirurgin tutkinnassa tuki- ja liikuntaelimistön tilan arvioimiseksi ja yksilöllisen kuntoutussuunnitelman laatimiseksi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostiikka pitkien putkiluiden osteomyeliitti

Diagnostiikkaohjelma - anamneesi, tutkimus ja lisätutkimusmenetelmät. Aikaisemman tulehdusprosessin tyypillisiä merkkejä, arpien esiintyminen reiden ja pakaroiden iholla, reiden pehmytkudosten aliravitsemus, ontuminen, alaraajan lyheneminen, lonkkanivelen abduktion rajoittuminen, lonkan kallonsiirtymä kuormituksen aikana akselin suuntaisesti ("mäntä"-oire), pakaralihasten poimujen epäsymmetria imeväisillä. Lapsen kasvaessa ja raajan lyhenemisen edetessä lisätään toissijaisia staattisia muodonmuutoksia: lantion kallistus, selkärangan staattinen kaarevuus ja jalan tasapainoasento.

Muita tutkimusmenetelmiä ovat ultraäänitutkimus, röntgenkuvaus ja alle 5-vuotiailla lapsilla radiokontrastiartropneumografia, jonka avulla reisiluun pään voidaan visualisoida luutumishäiriöissä.

[ 18 ], [ 19 ]

Hoito pitkien putkiluiden osteomyeliitti

Luutumishäiriöiden yhteydessä konservatiivinen hoito on aiheellista:

• parantaa mikrokiertoa ja stimuloida käpyrauhasen luutumista - pentoksifylliini (Trental) ja sen analogit;
• hieronta;
• fysioterapia:
  • elektroforeesi kalsiumilla lonkkanivelalueella;
  • elektroforeesi aminofylliinillä (eufylliinillä) lanne-ristirangassa.

Lonkan patologisen subluksaation tai sijoiltaanmenon konservatiivinen hoito pienillä lapsilla suoritetaan heti havaitsemishetkestä lähtien. Leveää kapalointia käytetään 1-2 viikon ajan, minkä jälkeen lapsi siirretään asentoon, jossa alaraajat on abduktoitu (Frejka-tyyny, Pavlik-jalustin, Koshl-lastan avulla). 1-2 kuukauden kuluttua tehtävä röntgenvalvonta, joka osoittaa anatomisten suhteiden normalisoitumisen sairastuneessa nivelessä, mahdollistaa lapsen siirtämisen asentoon, jossa lonkat on abduktoitu ja sisäänpäin rotoitu (II Mirzoevan lastan avulla). Samanaikaisesti lapsi saa hierontaa, liikuntaterapiaa, yleistä vahvistavaa hoitoa, fysioterapiaa ja vesihoitoja. Lastan kiinnityksen ajoitus määräytyy yksilöllisesti reisiluun proksimaalisen pään ja lonkkamaljan toipumisprosessien luonteen ja nopeuden mukaan ja vaihtelee 3 kuukaudesta 1 vuoteen. Konservatiivisen hoidon onnistuminen riippuu patologisen lonkan sijoiltaanmenon diagnosoinnin oikea-aikaisuudesta ja hoidon aloittamisesta.

Kirurgisen hoidon indikaatiot

• Anatomisten suhteiden rikkominen nivelessä (peruuttamaton patologinen dislokaatio, subluksaatio) yli 1-vuotiailla lapsilla.
• Reisiluun proksimaalisen metaepifysyn spatiaalisen suunnan rikkominen (varus, valgus ja vääntömuodonmuutokset).
• Lonkkanivelen kontraktuura, jota ei voida korjata konservatiivisesti.
• Lonkkanivelen ankyloosi kierossa asennossa.
• Reisiluun väärä nivel (vika).

Leikkauksen suorittamisen ehtona on, että tulehdusprosessista on kulunut vähintään yksi vuosi. Lonkassa tehdään avoin repositio, ja jos reisiluun pään tai lonkkamaljan hyaliinirusto tuhoutuu, tehdään lonkkanivelen tekonivelleikkaus demineralisoiduilla luu-rustosiirteillä. Leikkausta täydennetään tarvittaessa reisiluun alaosan kolmanneksen lyhentävällä osteotomialla.

Jos reisiluun kaulassa havaitaan pseudoartroosi (röntgentoiminnallinen tutkimus ja ultraääni), on aiheellista tehdä reisiluun kaulan plastiikkakirurgia, jossa tuki- ja liikuntaelimistökompleksi siirtyy isosta sarvennoksesta (keskipakaralihaksen etuosa) tai suoliluun harjanteesta (sartorius-lihas).

Reisiluun korjaava osteotomia suoritetaan kirurgisen hoidon toisena vaiheena reisiluun kaulan luukudoksen rakenteen normalisoinnin jälkeen.

Leikkauksen jälkeen suoritetaan varhainen kuntoutushoito: liikuntaterapia, mekanoterapia, hieronta, fysioterapia. Annosteltu kuormitus leikatulle raajalle sallitaan 8 kuukauden kuluttua ja täysi kuormitus 10–12 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Ennuste

Ortopedisia seurauksia esiintyy 22–71,2 %:lla akuutista hematogeenisesta osteomyeliitistä kärsivistä lapsista; ne johtavat varhaiseen vammautumiseen 16,2–53,7 %:lla potilaista. Ortopedisen patologian muodostumisen vakavuus lapsilla määräytyy paitsi lapsen iän mukaan, jolloin lapsi kärsi tulehdusprosessista, myös diagnostisten vaikeuksien mukaan, jotka johtavat virheisiin jo sairaalaa edeltävässä vaiheessa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]