Jänteen supistuminen

Tuki- ja liikuntaelimistöön sekä sidekudoksiin vaikuttaviin ongelmiin kuuluu jänteiden kireys eli kontraktuura, tila, jossa lihaksia ja luuta yhdistävät sidekudoksen kimput, jotka välittävät lihasvoimaa luihin ja niveliin, menettävät elastisuuttaan ja kiinteyttään, mikä rajoittaa nivelten liikettä.

Epidemiologia

Yleisesti ottaen nivel- ja jännekontraktuurojen tilastotiedot ovat rajalliset. Joidenkin tietojen mukaan kontraktuuroja kehittyy 30–54 %:lla vakavista palovammoista kärsivistä potilaista. Jännekontraktuurien esiintyvyyden CP-vammapotilailla arvioidaan olevan pysyvä 36–42 %.

Dupuytrenin kontraktuuran maailmanlaajuinen esiintyvyys on 8,2 %. Pohjois-Euroopan miespuolisen väestön merkittävän tapausmäärän vuoksi sitä kutsutaan viikinkitaudiksi: Skandinavian maissa taudin esiintyvyys on 3,2–36 %, Isossa-Britanniassa 8–30 %, Belgiassa 32 % ja Alankomaissa 22 %. Yhdysvalloissa se on enintään 4 %, mutta tämä on noin 15 miljoonaa ihmistä.

Asiantuntijat huomauttavat, että lähes puolella Dupuytrenin kontraktuuraa sairastavista potilaista on myös Ledderhosenin kontraktuura, joka vaikuttaa jalan jänteisiin.

Akillesjänteen vammat muodostavat lähes 50 % urheiluvammoista. Peukalon jänne on yleisimmin vaurioitunut jänne käden vammoissa.

Syyt jänteen supistumat

Jänteen tai sen nivelkalvon kontraktuuraa esiintyy yleisimmin ranteessa, käsissä ja jaloissa. Tärkeimpiä syitä ovat traumaperäinen arpeutuminen, joka johtuu jänteen mekaanisesta vauriosta (repeämä tai repeämä) tai palovammasta; tuki- ja liikuntaelimistön nivel- ja nivelten ulkopuolisten rakenteiden muodonmuutokset, esim. jalan epämuodostuma systeemisten sairauksien yhteydessä; pitkittynyt liikkumattomuus tai raajan immobilisaatio; ja tietyt sairaudet.

Näin ollen kontraktuura voi olla seurausta jänteiden, niiden tuppien ja/tai nivelkalvojen tuppien tulehduksesta; ammatillisesta epikondyliitista; erilaisista enthesopatioista - patologisista prosesseista enthesesissä (nivelten ympärillä olevien jänteiden kiinnityskohdissa luihin).

CP-vammauksessa alaraajojen lihakset ja jänteet voivat lyhentyä ajan myötä, mikä johtaa ortopediseen komplikaatioon, lihasspastisuuteen ja kontraktuuroihin. [ 1 ], [ 2 ] Useat jännekontraktuurit (latinaksi tendo - tendo) ja kaikkien raajojen halvaus ovat tyypillisiä Charcot-Marie-Toothin taudille (X-kromosomiin kytkeytynyt tyyppi I). [ 3 ], [ 4 ]

Lisäksi jänteen vetäytymiseen ja fleksiokontraktuuraan liittyy synnynnäisiä (geneettisten mutaatioiden aiheuttamia) lihasdystrofioita, joihin kuuluvat Duchennen myodystrofia [ 5 ], Emery-Dreyfus-dystrofia ja raajavyön Erb-Roth-dystrofia, joka ilmenee murrosiässä.

Harvinainen sairaus, kuten synnynnäinen pookyloderma (Rothmund-Thomsonin oireyhtymä), johon liittyy jännekontraktuuroja (usein nilkkoihin ja jalkoihin vaikuttavia), myopatiaa, ihon pigmenttihäiriöitä ja keuhkokudosten fibroottisia leesioita, voi myös kehittyä varhain.

Riskitekijät

Jännekontraktuurien merkittäviä riskitekijöitä ovat:

• Liiallinen fyysinen rasitus (usein ammatillinen) ja vamma. Lisätietoja on kohdassa - urheilijoiden ammattitaudit;
• Eri etiologioiden nivelsairaudet;
• Raajojen lihasten riittämätön kehitys tai lihasjänteyden häiriö;
• Perinnölliset tai hankinnaiset aineenvaihduntasairaudet;
• Krooninen maksasairaus;
• Diabetes;
• Pitkäaikainen alkoholin käyttö.

Jänteen lyhenemistä havaitaan potilailla, joilla on käsivammoja ja joille kehittyy akuutti osasto-oireyhtymä, traumaperäinen intrafaskiaalinen hypertensio-oireyhtymä. Tämä johtaa käden ja sormien fleksiokontraktuuraan.

Lääkärit ovat havainneet, että Dupuytrenin kontraktuura – kämmenen jänteen kontraktuura, kämmenen aponeuroosin kontraktuura tai kämmenen fibromatoosi – on todennäköisempi diabeteksen ja epilepsian yhteydessä.

Muuten, ortopedit sanovat, että naisten korkokenkien riippuvuus altistaa heidät akillesjänteen supistumisen riskille.

Synnyssä

Tähän mennessä eniten tutkittuja ovat jänteiden paranemismekanismi jännevammoissa ja niiden arpien muodostumisen patogeneesi, joita pidetään yhtenä jännekontraktuurien keskeisimmistä etiologisista tekijöistä.

Jänteiden perustana ovat solunulkoisen matriisiproteiinin kuidut - fibrillaarinen kollageeni tyyppiä I (emäksinen) ja tyyppiä III, jotka ovat yhdistyneet kimpuiksi (jänteen päärakenneyksiköt), joista kutakin peittää sidekudoskerros - endotenoni. Koko jännettä ympäröi myös ohut sidekudosvaippa - epitenoni. Kollageenikimppujen välissä on karanmuotoisia soluja - tenosyyttejä ja munanmuotoisia tenoblasteja eli jänteen fibroblasteja.

Ensimmäisen, tulehdusvaiheen jälkeen alkaa lisääntyneen verisuonituksen vaihe – paranevien kudosten ravitsemiseksi, jota seuraa fibroplastinen vaihe. Sen ydin on solunulkoisen matriisin uudelleenmuokkauksessa aktiivisempien tenoblastien siirtyminen epitenonista vauriokohtaan – samalla lisääntynyt tyypin III kollageenin tuotanto (kykenee muodostamaan nopeita ristisidoksia). Kuten tutkimukset ovat osoittaneet, tyypin III kollageenin lisääntyminen ei palauta kudoksen alkuperäisiä mekaanisia ominaisuuksia, vaan johtaa paksumpaan ja jäykempaan ja usein lyhyempään jänteeseen, mikä aiheuttaa kontraktuuraa.

Entesopatioissa, kuten tendiniitissä tai tendovaginiitissa, ei ole vain patologisia muutoksia enthesiksen kollageenikuitujen rakenteessa, vaan myös jänteen paksuuntumista sen kiinnityskohdassa luuhun.

Dupuytrenin kontraktuurassa kämmenen ja sormien ihon alla oleva sidekudoskerros vaurioituu: aluksi se paksuuntuu ja ajan myötä kutistuu, jolloin sormet vetäytyvät kämmenen pintaa vasten.

Posttraumaattisen lokero-oireyhtymän kehittymismekanismi selittyy sillä, että turvotuskudoksen laajenemista rajoittavat lihaskalvo ja luupinnat, mikä johtaa paineen lisääntymiseen kalvon sisällä. Tämän seurauksena verenkierto heikkenee paikallisesti, mikä aiheuttaa traumatisoituneiden kudosten iskemiaa, johon reaktiona muodostuu arpi ja lihas-jänneadheesiot – ja kontraktuurat.

Oireet jänteen supistumat

Sen lisäksi, että jännekontraktuura vaikeuttaa tai estää nivelten normaalin liikuttamisen, se voi aiheuttaa oireita, kuten kipua ja fyysisiä epämuodostumia, kuten käden sormien taipumista (jos kontraktuura on fleksiokontraktuura).

Esimerkiksi Ledderhosen jännekontraktuura (etiologisesti yhteydessä plantaarifibromatoosiin) ei ala ilmetä välittömästi, vaan sen jälkeen, kun plantaarifaskian mediaaliosassa olevat sidekudoskyhmyt alkavat lisääntyä ja muodostaa venymiä, jolloin jalkapohjan pinta muuttuu epätasaiseksi. Tällöin esiintyy vaikeuksia varpaiden ojentamisessa (ne ovat koukussa), kipua jalkaterässä ja nilkan nivelessä, ihon kireyttä, parestesiaa ja pysyviä kävelyn muutoksia. [ 6 ]

Lihasdystrofioissa jalkojen jännekontrakturan ensimmäiset merkit ilmenevät eri aikoina ja eri tavoin. Esimerkiksi Duchennen myodystrofiassa lapsilla itsenäinen kävely alkaa myöhään, he kävelevät varpaillaan – kantapäällä lattiaan asti; juokseminen ja hyppiminen ovat joskus mahdotonta, ja kaatumiset ovat yleisiä.

Akillesjänteen kontraktuura rajoittaa nilkan nivelen dorsifleksiota neutraaliin tai seisonta-asentoon (equinus-asentoon), ja takajalassa on myös valgus-poikkeama (ulkoinen poikkeama), jossa dorsifleksio on voimakkaampi. Myös synnynnäinen akillesjänteen kontraktuura johtaa varpailla kävelemiseen, ja tyypillinen askelkuvio on nilkan ja polven lisääntynyt plantaarifleksio askeleen lopussa, mutta molempien polvien fleksio on vähentynyt alkuliikkeessä. [ 7 ]

Käden jänteiden kontraktuura ahtautumis- tai nodulaarisessa jännetupentulehduksessa (tenovaginiitissa), jota kutsutaan napsahdussormen oireyhtymäksi, ilmenee napsahtelutunneena sormea koukistettaessa ja ojennettaessa, epämukavuutena tai kipuna sormia liikutettaessa, sormien jäykkyytenä (etenkin aamulla) ja liikkumisvaikeuksina. Useampi kuin yksi sormi voi olla tulehdustilassa samanaikaisesti, ja molemmat kädet voivat olla vaurioituneet. [ 8 ]

Jos prosessi vaikuttaa vain peukalon ojentaja- ja vetäjälihasten jänteisiin, sillä on oma nimensä, de Quervainin tauti tai oireyhtymä, jossa peukalon liikkeet ovat vaikeita ja aiheuttavat kipua.

Lähes kaikki kotimaiset ja ulkomaiset ortopedit yhdistävät kämmenen jännekontrakturan hitaasti etenevään Dupuytrenin kontraktuuraan, jossa kämmeneen voi ilmestyä yksi tai useampi pieni kyhmy (tuberkulli), minkä jälkeen kämmenen iho paksuuntuu ja muuttuu kyhmyiseksi, ja ihonalainen kudos kiristyy vetämällä sormia (useammin pikkusormea ja nimettömiä) kämmentä vasten, jolloin niitä ei voida suoristaa. Tämä kontraktuura voi esiintyä molemmissa käsissä, vaikka yleensä toinen käsi on vakavampi.

Komplikaatiot ja seuraukset

Jännekontrakturan tärkeimmät komplikaatiot ja seuraukset ovat: tietyn kehon osan liikeradan ja toiminnan rajoittuminen, epämukavuus ja kipu sekä fyysiset epämuodostumat, esim. vääntyneet sormet, jalkojen ja säärien väärä asento jne. Toimintakyvyn heikkenemistä ei voida sulkea pois.

Diagnostiikka jänteen supistumat

Diagnoosi aloitetaan potilaan valitusten kirjaamisella, anamneesin keräämisellä ja tutkimuksella, johon sisältyy aktiivisen liikeradan määrittäminen (goniometria) ja jännerefleksien tutkiminen.

Yleiset ja biokemialliset verikokeet, reumatekijä, C-reaktiivinen proteiini, lihasentsyymitasot (kreatiinifosfokinaasi jne.) otetaan.

Instrumentaaliset diagnostiikat suoritetaan: nivelten röntgen- tai tietokonetomografia, jänteiden ja lihasten ultraääni, neulaelektromyografia.

Erotusdiagnoosin tehtävänä on sulkea pois lihaskontraktuura ja -spastisuus, synnynnäinen nivelkontraktuura (artrogryposis) ja iäkkäillä potilailla nivelkontraktuurat erityyppisissä dementioissa.

Hoito jänteen supistumat

Jännekontraktuurien hoito voi olla konservatiivista ja kirurgista: kaikki riippuu niiden vakavuudesta ja kestosta.

Kun kipua ja tulehdusta esiintyy, tärkeimmät lääkkeet ovat ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet: ibuprofeeni, naprokseeni ( Nalgesin ) ja muut.

Useimmissa tapauksissa jännetupen lähellä tai sisään annettavilla hydrokortisoni-injektioilla on positiivinen vaikutus. Diabeetikoilla steroidi-injektiot ovat kuitenkin yleensä tehottomampia.

Kontrakturan alueelle voidaan määrätä injektioita Collalysin-valmisteella (Clostridiopeptidase A, Xiaflex), joka sisältää kollagenaasientsyymiä, sekä Lidase- tai longidase -valmistetta, jonka hyaluronidaasentsyymi hajottaa glykosaminoglykaaneja. Näitä lääkkeitä ei käytetä raskauden eikä syövän aikana; sivuvaikutuksia voivat olla yleistynyt heikkous, päänsärky ja huimaus, vilunväristykset ja kuume, ihon kipu ja punoitus pistoskohdassa (joka annetaan samaan kohtaan - kerran kuukaudessa). Näille entsyymeille on myös autoimmuunireaktion riski.

Dupuytrenin tai Ledderhosenin kontraktuuran alkuvaiheissa Contratubex-geeliä voidaan levittää ulkoisesti, ja lisäksi tulisi tehdä hierontaa ja venyttelyä, jotka voivat hidastaa taudin etenemistä; myöhemmissä vaiheissa voidaan käyttää edellä mainittujen lääkkeiden injektioita.

Ortoosilla tehtävää lastausta käytetään jänteen rentouttamiseen ja sen kiinnittämiseen venytettyyn asentoon.

Sormien jännekontraktuuroissa, jotka johtuvat arvenmuodostuksesta, käytetään jännekudosten asteittaista venytystä ulkoisella kiinnityksellä puristus- ja distraktiovälineillä (samanlaisia kuin Elizarovin laite). Niiden poistamisen jälkeen määrätään fysioterapiaa ja fysioterapeuttista hoitoa: elektroforeesi tai ultrafonoforeesi hydrokortisonilla, pulssitettu magneettiterapia jne.

Kirurginen hoito tarvitaan täyden liikeradan palauttamiseksi – jos jänteen venytys liikunta- ja fysioterapialla ei auta estämään kontraktuuran pahenemista. Leikkauksessa, jota kutsutaan tenotomiaksi, paksuuntunut jänne erotetaan viillolla; myös jännearpi voidaan poistaa. Jänteen siirtoa eli artrodeesia käytetään nilkan toiminnan parantamiseen.

Yleisimmät CP-vammaisten lasten kontraktuurojen hoitoon tehtävät leikkaukset ovat tenotomia ja jänteen siirto tai pidennys (jota suositellaan 6–10-vuotiaille).

Jalkaterän jännekontraktuurien hoito lokero-oireyhtymän vuoksi riippuu taudin vakavuudesta. Lievissä tapauksissa lastatus riittää; vaikeissa tapauksissa hoito on kirurginen: dekompressiofaskiotomia, lihas-jännerakenteiden pidentäminen tai tenotomia.

Ei ole näyttöä siitä, että yrttihoito auttaisi eroon jännekontrakturasta tai ainakin vähentäisi sitä. Siitä huolimatta on suositeltavaa tehdä kompressioita ja hieroa sormia, kämmenten ja jalkojen väliin alkoholipitoisia tinktuuroita tavallisen kuonoyrtin (Echinops ritro) siemenistä, joihin on lisätty raastettua piparjuuren juurta, mutta tällaisia kansanlääkkeitä käytetään yksinomaan tulehduksellisten nivelsairauksien, pleksiitin, osteokondroosin ja iskiaksen hoidossa.

Ennaltaehkäisy

Jännekontraktuurien ehkäisy jänteen repeämän/repeämän tai palovamman vuoksi on vammojen ja palovammojen ehkäisy. Muuten, jos vamma sattuu, yksi tapa ehkäistä kontraktuuroja on käyttää sidettä (ortoosin muotoa) useita tunteja joka päivä tai jopa nukkuessa – jänteen passiiviseksi venyttämiseksi ja sen pitämiseksi löysänä. Tämä pätee myös palovammoihin.

Ennuste

Asiantuntijoiden mukaan useimmat kontraktuurat voidaan korjata, jos ne havaitaan ennen nivelen täydellistä immobilisaatiota. Ennuste voi kuitenkin olla huono, jos sitä ei hoideta, sillä tällaiset kontraktuurat voivat johtaa jalkojen tai käsien epämuodostumiin, halvaantumiseen ja sensoriseen neuropatiaan.