Histiosytoosi X keuhko: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Keuhkojen histiosytoosi X (keuhkojen histiosyyttinen granulomatoosi, eosinofiilinen granuloma, pulmonaalinen granulomatoosi X, histiosytoosi X) on tuntemattoman etiologian retikulohistiosyyttisen järjestelmän sairaus, jolle on ominaista histiosyyttien (X-solujen) lisääntyminen ja histiosyyttisten granuloomien muodostuminen keuhkoihin ja muihin elimiin ja kudoksiin.

Pulmonaalinen Langerhansin solugranulomatoosi on näiden solujen monoklonaalinen lisääntyminen keuhkojen interstitiumissa ja ilmatiloissa. X-keuhkohistiosytoosin syytä ei tiedetä, mutta tupakointi on ensisijainen merkitys. Oireina ovat hengenahdistus, yskä, väsymys ja/tai pleuriittinen rintakipu. Diagnoosi perustuu anamneesiin, kuvantamistutkimuksiin, bronkoalveolaariseen huuhtelunesteeseen ja koepalaan. X-keuhkohistiosytoosin hoitoon kuuluu tupakoinnin lopettaminen. Glukokortikoideja käytetään monissa tapauksissa, mutta tehoa ei tiedetä. Keuhkonsiirto on tehokas yhdistettynä tupakoinnin lopettamiseen. Ennuste on yleensä hyvä, vaikka potilailla on suurentunut pahanlaatuisten kasvainten riski.

Keuhkojen histiosytoosi X:ää esiintyy 5 tapauksella miljoonaa asukasta kohden. Sekä miehet että naiset ovat yhtä lailla alttiita sille. Naisilla tauti kehittyy myöhemmin, mutta eri sukupuolten edustajien taudin puhkeamisen ajoituksen erot voivat heijastaa tupakoinnin suhteen erilaisia asenteita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa keuhkojen histiosytoosi X:n?

Taudin syyt ovat tuntemattomat. Patogeneesiä on tutkittu riittämättömästi. Autoimmuunimekanismien roolia histiosytoosi X:n kehittymisessä ei ole suljettu pois. Pulmonaalinen Langerhansin solugranulomatoosi on sairaus, jossa monoklonaaliset CD1a-positiiviset Langerhansin solut (histiosyyttien alatyyppi) tunkeutuvat bronkioleihin ja alveolaariseen interstitiumiin, missä niitä esiintyy yhdessä lymfosyyttien, plasmasolujen, neutrofiilien ja eosinofiilien kanssa. Pulmonaalinen granulomatoosi X on yksi Langerhansin soluhistiosytoosin ilmenemismuodoista, joka voi vaikuttaa elimiin erikseen (useimmiten keuhkoihin, ihoon, luihin, aivolisäkkeeseen ja imusolmukkeisiin) tai samanaikaisesti. Pulmonaalista granulomatoosia X esiintyy erikseen yli 85 %:ssa tapauksista.

Taudin tyypillinen patomorfologinen piirre on erikoisten granuloomien muodostuminen ja elin- ja kudosvaurioiden systeeminen luonne. Granulomia esiintyy useimmiten keuhkoissa ja luissa, mutta niitä voi esiintyä myös ihossa, pehmytkudoksissa, maksassa, munuaisissa, ruoansulatuskanavassa, pernassa ja imusolmukkeissa. Granulooman pääsolut ovat luuytimestä peräisin olevia histiosyyttejä.

Histiosytoosi X:ssä erotetaan akuutti muoto (Abt-Leggerer-Siwen tauti) ja primaarinen krooninen muoto (Höfda-Schüller-Christianin tauti).

Akuutille muodolle on ominaista keuhkojen tilavuuden kasvu, useiden kystojen muodostuminen, joiden halkaisija on enintään 1 cm; mikroskooppinen tutkimus paljastaa histiosyyttien, eosinofiilien ja plasmasolujen granuloomia.

Kroonisessa histiosytoosi X:ssä keuhkojen pinnalla voi nähdä lukuisia pieniä kyhmyjä, pleurakerrostumia, kystoja muistuttavia emfyseematoottisia turvotuksia, ja keuhkot ovat leikattaessa hunajakennorakenteisia. Keuhkojen mikroskooppinen tutkimus varhaisessa vaiheessa paljastaa granuloomia, jotka koostuvat histiosyyteistä, plasmasoluista, eosinofiileistä ja lymfosyyteistä. Myöhemmin kystiset muodostumat ja ohutseinäiset emfyseematoottiset bullat muodostuvat melko varhain. Myös sidekudoksen kehittyminen on tyypillistä.

Patofysiologisiin mekanismeihin voi kuulua Langerhansin solujen suurentuminen ja lisääntyminen vasteena alveolaaristen makrofagien tupakansavun vaikutuksesta vapauttamille sytokiineille ja kasvutekijöille.

Keuhkojen histiosytoosin X oireet

Tyypillisiä X-keuhkohistiosytoosin oireita ovat hengenahdistus, yskä, väsymys ja/tai pleuriittinen rintakipu, ja äkillinen spontaani ilmarinta kehittyy 10–25 %:lla potilaista. Noin 15 % potilaista on oireettomia ja heidät löydetään sattumalta jostain muusta syystä tehdyssä rintakehän röntgenkuvauksessa. Kystojen aiheuttama luukipu (18 %), ihottumat (13 %) ja diabetes insipiduksesta johtuva polyuria (5 %) ovat yleisimmät keuhkojen ulkopuoliset ilmentymät, joita esiintyy 15 %:lla potilaista, mutta ne ovat harvoin X-keuhkohistiosytoosin oireita. X-keuhkohistiosytoosin oireet ovat niukkoja; fyysisen tutkimuksen löydökset ovat yleensä normaalit.

Abt-Letterer-Siwen tauti (akuutti histiosytoosi X) esiintyy pääasiassa alle 3-vuotiailla lapsilla, ja sillä on seuraavat pääasialliset ilmenemismuodot:

• taudin akuutti puhkeaminen, johon liittyy korkea ruumiinlämpö, vilunväristykset, vaikea yskä (yleensä kuiva ja kivulias), hengenahdistus;
• patologisen prosessin nopea yleistyminen, johon liittyy kliinisiä merkkejä luiden, munuaisten, ihon ja keskushermoston vaurioista (aivokalvon oireyhtymä, vaikea enkefalopatia);
• märkäisen otiitin kehittyminen on mahdollista.

Kuolema voi tapahtua muutaman kuukauden kuluessa.

Histiosytoosi X:n ensisijainen krooninen muoto (Heth-Schüller-Christchenin tauti) esiintyy pääasiassa nuorilla, yleensä 15–35-vuotiailla.

Potilaat valittavat X-keuhkojen histiosytoosin oireista, kuten hengenahdistuksesta, kuivasta yskästä ja yleisestä heikkoudesta. Joillakin potilailla tauti alkaa äkillisellä akuutilla rintakivulla, joka johtuu spontaanin ilmarinnan kehittymisestä. Taudin täysin oireeton puhkeaminen on mahdollista, ja vain vahingossa tehty fluorografinen tai röntgenkuvaus paljastaa muutoksia keuhkoissa. Granulomatoottisen prosessin aiheuttaman luustovaurion vuoksi voi esiintyä luukipua, useimmiten kallon, lantion ja kylkiluiden luut vaurioituvat. Myös turkkilaisen seinämän tuhoutuminen on mahdollista. Tässä tapauksessa hypotalamus-aivolisäkevyöhyke vaurioituu, antidiureettisen hormonin eritys häiriintyy ja ilmenee diabetes insipiduksen kliininen kuva - vaikea suun kuivuminen, jano, tiheä virtsaamistarve ja kevyt, suhteellisen tiheyden omaava virtsa (1,001-1,002 kg/l) erittyy.

Potilaita tutkittaessa havaitaan akrosyanoosia, pään falangien paksuuntumista "rumpukapiden" muodossa ja kynsien muodostumista "kellonlasien" muodossa. Nämä kymmenennen keuhkon histiosytoosin oireet ovat erityisen voimakkaita, jos sairaus on ollut pitkään ja hengitysvajaus on vaikea. Monilla potilailla on ksantelasmoja (lipoidikeltaisia läiskiä silmäluomien alueella, yleensä yläluomissa). Jos selkäranka on vaurioitunut, sen kaarevuus voidaan havaita. Kallon, kylkiluiden, lantion ja selkärangan luiden iskututkimuksessa havaitaan kivuliaita kohtia. Silmäkuopan histiosyyttinen infiltraatio aiheuttaa joillakin potilailla eksoftalmoksen. On otettava huomioon, että yksipuolinen eksoftalmoksen esiintyminen on mahdollista.

Keuhkojen lyömäsoittelu paljastaa normaalin selkeän keuhkoäänen, johon liittyy emfyseeman kehittyminen - laatikkoääni, ja ilmarinta - tympaninen ääni. Keuhkojen auskultaatio paljastaa vesikulaarisen hengityksen heikkenemisen, harvemmin - kuivan hengityksen vinkumisen, hyvin harvoin - krepitaation alaleuoissa. Ilmarinta kehittyessä hengitys sen projektiossa puuttuu.

Kun maksa on mukana patologisessa prosessissa, sen suurenemista ja lievää arkuutta havaitaan. Pernan ja imusolmukkeiden suureneminen on mahdollista.

Munuaisvaurio ilmenee virtsan määrän vähenemisenä ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen on mahdollista.

Keuhkojen histiosytoosin X diagnoosi

Keuhkojen histiosytoosi X:ää epäillään anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja rintakehän röntgenkuvauksen perusteella; varmistus saadaan tarkalla tietokonetomografialla (HRCT), keuhkoputkien tähystyksellä ja biopsialla sekä keuhkohuuhtelulla.

Keuhkoröntgenkuvauksessa näkyy klassisia molemminpuolisia symmetrisiä fokaalisia infiltraatteja keuhkojen keski- ja ylälohkoissa, joissa on kystisiä muutoksia normaalin tai suurentuneen keuhkotilavuuden läsnä ollessa. Alakeuhkot säilyvät usein vaurioitumattomina. Taudin puhkeaminen voi olla samanlaista kuin keuhkoahtaumataudin tai lymfangioleiomyomatoosin. HRCT-kuvauksessa vahvistettuja kystoja keuhkojen keski- ja ylälohkoissa (usein omituisia) ja/tai fokaalisia leesioita, joissa on interstitiaalista paksuuntumista, pidetään patognomonisena tekijänä tyypin X histiosytoosille. Toimintakykytutkimukset voivat olla normaaleja tai restriktiivisiä, obstruktiivisia tai sekamuotoisia riippuen taudin vaiheesta tutkimushetkellä. Hiilimonoksidin diffuusiokapasiteetti (DLC0) on usein heikentynyt, mikä heikentää rasituksen sietokykyä.

Bronkoskopia ja biopsia tehdään, kun radiologiset menetelmät ja keuhkojen toimintakokeet eivät ole informatiivisia. CDIa-solujen havaitseminen bronkoalveolaarisessa huuhtelunesteessä, joka muodostaa yli 5 % solujen kokonaismäärästä, on spesifinen tälle taudille. Biopsiamateriaalin histologisessa tutkimuksessa havaitaan Langerhansin solujen lisääntymistä ja pienen määrän eosinofiiliklustereiden (aiemmin eosinofiilisiksi granuloomiksi määriteltyjen rakenteiden) muodostumista solun sidekudossolmukkeiden keskelle, joilla voi olla tähtimäinen rakenne. Immunohistokemiallinen värjäys on positiivinen CDIa-soluille, S-100-proteiinille ja HLA-DR-antigeeneille.

[ 4 ]

Keuhkojen histiosytoosin X laboratoriodiagnostiikka

1. Täydellinen verenkuva: taudin akuutissa muodossa on tyypillistä anemia, leukosytoosi, trombosytopenia ja kohonnut ESR. Taudin kroonisessa muodossa ei ole merkittäviä muutoksia, mutta monilla potilailla ESR:n nousu on havaittavissa.
2. Yleinen virtsa-analyysi - taudin akuutissa muodossa sekä munuaisvaurion sattuessa kroonisen kurssin aikana havaitaan proteinuriaa, sylindruriaa ja mikrohematuriaa.
3. Biokemiallinen verikoe: taudin akuutissa muodossa ilmenee biokemiallinen tulehdusoireyhtymä (kohonneet seromukoidi-, siaalihappo-, a1-, a2- ja y-globuliinipitoisuudet); kolesteroli ja kupari voivat lisääntyä, ja taudin pahanlaatuisessa kulussa angiotensiinikonvertaasientsyymin aktiivisuus lisääntyy. Maksavaurioon liittyy bilirubiinin ja alaniiniaminotransferaasin pitoisuuden nousu, ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä kreatiniinin ja urean pitoisuudet lisääntyvät.
4. Immunologiset tutkimukset. Yleensä ei ole erityisiä muutoksia. Immunoglobuliinien ja verenkierrossa olevien immuunikompleksien pitoisuuksien nousua sekä T-suppressoreiden ja luonnollisten tappajasolujen vähenemistä voidaan havaita.
5. Keuhkoputkien huuhtelunesteen tutkiminen paljastaa lymfosytoosin ja T-suppressorien määrän lisääntymisen.

Keuhkojen histiosytoosin X instrumentaalinen diagnostiikka

• Keuhkojen röntgentutkimus. Yleensä taudin röntgenkuvauksessa erotetaan kolme vaihetta.

Ensimmäinen vaihe on tyypillinen histiosytoosi X:n varhaiselle vaiheelle. Sen tärkeimmät ilmenemismuodot ovat kahdenväliset pienet fokaaliset tummumiset lisääntyneen keuhkokuvion taustalla. Pienet fokaaliset tummumiset vastaavat histiosyyttien lisääntymistä ja granuloomien muodostumista. Rintakehän sisäisten imusolmukkeiden suurenemista ei havaita.

Toiselle vaiheelle on ominaista interstitiaalisen fibroosin kehittyminen, joka ilmenee hienojakoisena retikulaarisena (pienisoluisena) keuhkorakenteena.

Kolmas vaihe (lopullinen) ilmenee kystisen-bullousisena muodostumana, jossa on "hunajakennomainen keuhko" -kuvio, voimakkaat kuitu-skleroottiset ilmentymät.

• Transbronkiaalinen eli avoin keuhkobiopsia – tehdään diagnoosin lopulliseksi varmentamiseksi. Biopsianäytteistä paljastuu taudin tyypillinen merkki – lisääntyvistä histiosyyteistä koostuva granuloma. Taudin vaiheissa 2 ja 3 biopsiaa ei tehdä, koska granuloomia ei yleensä enää voida havaita.
• Ulkoisen hengitystoiminnan tutkimus. Ventilaatiotoiminnan häiriöitä havaitaan 80–90 %:lla potilaista. Tyypillinen on restriktiivinen hengitysvajaus (alentunut ventilaatiotilavuus, lisääntynyt keuhkojen jäännöstilavuus). Myös keuhkoputkien avoimuuden häiriöitä havaitaan, mistä on osoituksena FEV1:n ja Tiffnon-indeksin (FEV1/VC-suhde) lasku sekä maksimitilavuusvirtauksen tilavuuden lasku 25, 50 ja 75 % VC:stä (MVF 25, 50, 75).
• Veren kaasuanalyysi. Osittaisen happipaineen lasku on tyypillistä.
• Kuituoptinen bronkoskopia. Keuhkoputkissa ei ole erityisiä tai merkittäviä muutoksia.
• Keuhkojen perfuusioskintigrafia. Tyypillistä on jyrkkä mikroverenkierron häiriö, jyrkästi heikentyneen verenvirtauksen alueet havaitaan.
• Keuhkojen tietokonetomografia. Määritetään erikokoisia ohutseinäisiä kystisiä-rakkulaisia muodostumia, joita esiintyy kaikkialla keuhkoissa.
• EKG. Keuhkoemfyseeman kehittyessä sydämen sähköakselin poikkeama oikealle, sydämen pyöriminen myötäpäivään pituusakselin ympäri (syvät S-aallat lähes kaikissa rintajohdoissa) voidaan havaita.

Keuhkojen histiosytoosin X diagnostiset kriteerit

Histiosytoosi X:n primaarisen kroonisen muodon tärkeimmät diagnostiset kriteerit voidaan ottaa huomioon:

• toistuva pneumotoraksi;
• rajoittavat ja obstruktiiviset hengityksen häiriöt;
• elinten ja kudosten systeemisten vaurioiden mahdollisuus;
• "kennomaisen keuhkon" muodostuminen (havaitaan radiologisesti);
• histiosyyttisen granulooman havaitseminen keuhkokudosbiopsioissa.

[ 5 ]

Keuhkojen histiosytoosin X hoito

Hoidon perusta on tupakoinnin lopettaminen, mikä johtaa oireiden häviämiseen noin kolmanneksella potilaista. Kuten muissakin IBLAR-tapauksissa, glukokortikoidien ja sytostaattien empiirinen käyttö on yleistä, vaikka niiden tehoa ei ole todistettu. Keuhkosiirto on ensisijainen hoitomuoto terveille potilaille, joilla on etenevä hengitysvajaus, mutta tauti voi uusiutua siirteessä, jos potilas jatkaa tupakointia.

Oireiden spontaania häviämistä esiintyy joillakin potilailla, joilla taudin ilmenemismuodot ovat minimaalisia; 5 vuoden eloonjäämisaste on noin 75 %, potilaiden mediaanieloonjäämisaste on 12 vuotta. Joillekin potilaille kehittyy kuitenkin hitaasti etenevä sairaus, jonka kliinisesti merkittäviä ennustetekijöitä ovat tupakoinnin kesto, ikä, useiden elinten vaurioituminen, jatkuvat keuhko X -histiosytoosin oireet, jotka viittaavat prosessin yleistymiseen, useat kystat rintakehän röntgenkuvauksessa, alentunut DL, matala FEV1/FVC-suhde (< 66 %), korkea jäännöstilavuuden (RV) ja keuhkojen kokonaiskapasiteetti (TLC) suhde (> 33 %) ja pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon tarve. Kuolemansyynä on hengitysvajaus tai pahanlaatuisten kasvainten kehittyminen. Tupakointi lisää keuhkosyövän riskiä.