Diffuusin toksisen struuman syyt

Tällä hetkellä diffuusia toksista struumaa (DTG) pidetään elinspesifisenä autoimmuunisairautena. Sen perinnöllisyyttä vahvistaa se, että struumaa esiintyy suvussa, potilaiden sukulaisten veressä havaitaan kilpirauhasen vasta-aineita, perheenjäsenten keskuudessa esiintyy paljon muita autoimmuunisairauksia ( tyypin 1 diabetes mellitus, Addisonin tauti, pernisioosi anemia, myastenia gravis ) ja esiintyy spesifisiä HLA-antigeenejä (HLA B8, DR3). Taudin kehittymistä provosoi usein emotionaalinen stressi.

Diffuusin toksisen struuman (Gravesin taudin) patogeneesi johtuu perinnöllisestä viasta, ilmeisesti T-lymfosyyttien suppressorien puutteesta, joka johtaa kiellettyjen T-lymfosyyttien auttajasolujen kloonien mutaatioon. Immunokompetentit T-lymfosyytit stimuloivat autovasta-aineiden muodostumista reagoidessaan kilpirauhasen autoantigeenien kanssa. Diffuusin toksisen struuman immuuniprosessien erityispiirre on se, että autovasta-aineilla on soluja stimuloiva vaikutus, mikä johtaa rauhasen liikatoimintaan ja hypertrofiaan, kun taas muissa autoimmuunisairauksissa autovasta-aineilla on estävä vaikutus tai ne sitoutuvat antigeeniin.

Herkistyneet B-lymfosyytit muodostavat vastaavien antigeenien vaikutuksesta spesifisiä immunoglobuliineja, jotka stimuloivat kilpirauhasta ja matkivat TSH:n toimintaa. Ne yhdistetään yleisnimellä TSI. Immunoglobuliinien erityksen oletettu syy on T-suppressorien puutos tai toiminnallisen aktiivisuuden väheneminen. TSI ei ole täysin spesifinen merkki diffuusista toksisesta struumasta. Näitä vasta-aineita esiintyy potilailla, joilla on subakuutti tyreoidiitti, Hashimoton tyreoidiitti.

Tyrosyyttien sytoplasmakalvojen reseptoriin (mahdollisesti TSH-reseptoriin) kohdistuvien TSI-vasta-aineiden ohella potilailla, joilla on diffuusi toksinen struuma, havaitaan usein vasta-aineita muille kilpirauhasen antigeeneille (tyreoglobuliini, toinen kolloidikomponentti, mikrosomifraktio, tumakomponentti). Mikrosomifraktion vasta-aineita havaitaan useammin potilailla, jotka ovat saaneet jodivalmisteita. Ottaen huomioon, että niillä on vahingollinen vaikutus kilpirauhasen follikkeliepiteeliin, on mahdollista selittää Jod-Basedow-oireyhtymän (jodipohjaisen) kehittyminen jodivalmisteiden pitkäaikaisella käytöllä potilailla, joilla on diffuusi toksinen struuma tai endeeminen struuma. Follikulaarisen epiteelin vaurio johtaa kilpirauhashormonien massiiviseen virtaukseen verenkiertoon ja tyreotoksikoosin kliiniseen kuvaan tai sen pahenemiseen aiemman remission jälkeen jodivalmisteiden käytön taustalla. Jodibasedowismi ei kliinisessä kuvassa eroa todellisesta Basedow'n taudista. Jodin saannin aiheuttaman kilpirauhasen liikatoiminnan erottuva piirre on jodi-isotooppien puuttuminen tai heikko imeytyminen kilpirauhaseen.

Aikaisemmin uskottiin, että kilpirauhasen liikatoiminta kehittyy lisääntyneen tyreotropiinin tuotannon myötä. Kävi ilmi, että TSH:n taso tässä sairaudessa pysyy muuttumattomana tai useammin laskee, koska suuret kilpirauhashormonipitoisuudet heikentävät aivolisäkkeen toimintaa. Harvinaisissa tapauksissa potilailla on TSH:ta tuottavaa aivolisäkeadenoomaa, ja vaikka plasman TSH-pitoisuus on merkittävästi kohonnut, TSH ei reagoi TSH:hon. Joissakin taudin muodoissa havaitaan samanaikaisesti kohonneita TSH- ja kilpirauhashormonipitoisuuksia veressä. Uskotaan, että tyreotrofit ovat osittain resistenttejä kilpirauhashormoneille, mikä johtaa tyreotoksikoosin oireiden kehittymiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patologinen anatomia

Diffuusi toksinen struuma luokitellaan primaariseksi kilpirauhasen hyperplasiaksi ja hypertrofiaksi. Rauhanen pinta on sileä, ja leikkauksella sen aine on tiheää, homogeenista rakennetta, harmahtavan vaaleanpunaista, joskus kiiltävää tai kolloidista. Pieniä, valkeahkoja pistemäisiä sulkeumia (imusolmukkeiden infiltraatteja), pesäkkeitä tai sidekudoskerroksia voi esiintyä. Histologisesti erotetaan kolme diffuusin toksisen struuman (Gravesin taudin) päämuunnosta:

1. hyperplastiset muutokset yhdistettynä lymfoidi-infiltraatioon;
2. ilman imukudosinfiltraatiota;
3. kolloidinen proliferatiivinen struuma, jolla on morfologisia merkkejä lisääntyneestä kilpirauhasen epiteelin toiminnasta.

Ensimmäinen variantti on klassinen. Sille on ominaista kilpirauhasen epiteelin lisääntynyt lisääntyminen ja papillejen muodostuminen follikkeliin, mikä antaa niille tähtimäisen ulkonäön. Follikulaarinen epiteeli on yleensä matala, sylinterimäinen tai kuutiomainen. Strooman lymfoidi-infiltraatio on vaihtelevassa määrin voimakasta ja fokaalista. Heikosti ilmentyneenä lymfoidisolujen pesäkkeet sijaitsevat pääasiassa kapselin alla. Lymfoidi-infiltraation ilmenemisasteen ja kilpirauhasen vasta-aineiden tiitterin sekä onkosyytti-solureaktion vakavuuden välillä on suora yhteys. Tällaisissa rauhasissa havaitaan joskus fokaalisen autoimmuunityreoidiitti. Joissakin tapauksissa havaitaan diffuusin toksisen struuman (Gravesin taudin) kehittyminen autoimmuunityreoidiittiksi.

Taudin toinen variantti esiintyy pääasiassa nuorilla. Kilpirauhasen epiteelin liikakasvu on erityisen voimakasta. Kilpirauhasen epiteelin proliferaatioon liittyy pienten, lieriömäisellä ja harvemmin kuutiomaisella epiteelillä vuorattujen follikkelien muodostuminen. Suurin osa tällaisista follikkeleista sisältää pieniä määriä nestettä, voimakkaasti imeytyvää kolloidia tai niissä ei ole sitä lainkaan. Follikkelit sijaitsevat lähellä toisiaan. Tämä on niin sanottu parenkymaattinen rauhasrakenne.

Kolloidiproliferatiiviselle struumalle, toisin kuin endeemiselle kolloidistruumalle, on ominaista follikulaarisen epiteelin lisääntynyt lisääntyminen, johon liittyy joko lukuisten papillejen kasvua tai Sanderson-tyynyjen muodostumista. Follikulaarinen epiteeli on enimmäkseen kuutiomainen, ja siinä on morfologisia merkkejä lisääntyneestä toiminnallisesta aktiivisuudesta. Follikulaarien suurin osa on nestemäistä ja imeytyy voimakkaasti.

Diffuusin myrkyllisen struuman (Gravesin taudin) uusiutuessa kilpirauhasen rakenne usein toistaa ensimmäistä kertaa poistetun kilpirauhaskudoksen rakennetta, mutta siinä havaitaan usein subkapsulaarista ja interstitiaalista fibroosia sekä taipumusta kyhmyjen muodostumiseen.

Viime vuosina diffuusiin toksiseen struumaan (Gravesin tautiin) liittyvien primaaristen kilpirauhassyöpien ilmaantuvuus on lisääntynyt. Nämä ovat yleensä mikrosyöpätyyppejä, jotka ovat pääasiassa hyvin erilaistuneita: papillaarisia, kuten Grahamin adenokarsinooma, follikulaarisia tai sekamuotoisia, joiden poisto yleensä johtaa toipumiseen. Näissä tapauksissa ei ole havaittu uusiutumisia tai etäpesäkkeitä.

Sydämen vajaatoimintaan kuolleilla diffuusia toksista struumaa (Gravesin tautia) sairastavilla henkilöillä sydän on kohtalaisesti suurentunut, eteisten laajentuma ja molempien kammioiden lievä hypertrofia ja laajentuma. Vasemman kammion sydänlihaksessa havaitaan nekroosi- ja fibroosipesäkkeitä. Kateenkorvan, kaulan imusolmukkeiden ja jopa nielurisojen suurenemista havaitaan usein. Maksassa kehittyy rasvadystrofiaa. Luissa esiintyy joskus lisääntynyttä osteoklastien aktiivisuutta ja luun resorptiota. Tyreotoksiselle myopatialle on ominaista luustolihasten surkastuminen ja rasvainen infiltraatio.