Addisonin tauti

Addisonin tauti (primaarinen tai krooninen lisämunuaisten kuorikerroksen vajaatoiminta) on vähitellen kehittyvä, yleensä etenevä lisämunuaisten kuorikerroksen vajaatoiminta. Sille on ominaista erilaiset oireet, kuten hypotensio ja hyperpigmentaatio, ja se voi johtaa lisämunuaiskriisiin ja sydän- ja verisuonikriisiin. Diagnoosi perustuu kohonneen plasman ACTH-pitoisuuden ja alhaisen plasman kortisolipitoisuuden havaitsemiseen. Hoito riippuu syystä, mutta yleensä siihen kuuluu hydrokortisonin ja joskus muiden hormonien anto.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Addisonin tautiin sairastuu vuosittain neljä ihmistä 100 000:ta kohden. Sitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä, yhtä usein miehillä ja naisilla, ja se ilmenee kliinisesti useimmiten aineenvaihdunnallisena stressinä tai traumana. Vakavien oireiden (lisämunuaiskriisin) alkamista voi edeltää akuutti infektio (yleinen syy, erityisesti verenmyrkytyksen yhteydessä). Muita syitä ovat trauma, leikkaus ja lisääntyneen hikoilun aiheuttama natriumin menetys.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt Addisonin tauti

Noin 70 % tapauksista Yhdysvalloissa johtuu idiopaattisesta lisämunuaisten surkastumisesta, jonka todennäköisesti aiheuttavat autoimmuuniprosessit. Loput tapaukset johtuvat lisämunuaisen tuhoutumisesta granuloomien (esim. tuberkuloosi), kasvaimen, amyloidoosin, verenvuodon tai tulehduksellisen nekroosin vuoksi. Lisämunuaisten vajaatoimintaa voi aiheuttaa myös glukokortikoidien synteesiä estävien lääkkeiden (esim. ketokonatsolin, puudutusaineen etomidaatin) antaminen. Addisonin tauti voi liittyä diabetekseen tai kilpirauhasen vajaatoimintaan polyglandulaarisessa puutosoireyhtymässä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Synnyssä

Mineralokortikoidien ja glukokortikoidien puutos havaitaan.

Mineralokortikoidien puutos johtaa lisääntyneeseen natriumin erittymiseen ja vähentyneeseen kaliumin erittymiseen, pääasiassa virtsaan, mutta myös hikeen, sylkeen ja ruoansulatuskanavaan. Tuloksena on alhainen plasman natrium- ja korkea plasman kalium-pitoisuus. Kyvyttömyys tiivistää virtsaa yhdistettynä elektrolyyttitasapainon häiriöihin johtaa vaikeaan nestehukkaan, plasman hypertonisuuteen, asidoosiin, verenkierrossa olevan veren määrän vähenemiseen, hypotensioon ja lopulta verenkiertokollapsiin. Heikentyneen ACTH-tuotannon aiheuttamassa lisämunuaisten vajaatoiminnassa elektrolyyttitasot ovat kuitenkin usein normaalit tai vain kohtalaisesti muuttuneet.

Glukokortikoidien puutos aiheuttaa hypotensiota ja muutoksia insuliiniherkkyydessä sekä häiriöitä hiilihydraatti-, rasva- ja proteiiniaineenvaihdunnassa. Kortisolin puuttuessa tarvittavat hiilihydraatit syntetisoidaan proteiineista; tämä johtaa hypoglykemiaan ja maksan glykogeenivarastojen vähenemiseen. Heikkous kehittyy osittain neuromuskulaarisen vajaatoiminnan vuoksi. Myös vastustuskyky infektioille, vammoille ja muille stressityypeille heikkenee.

Sydänlihaksen heikkous ja nestehukka vähentävät sydämen minuuttitilavuutta, ja voi kehittyä verenkierron vajaatoiminta. Plasman kortisolipitoisuuden lasku johtaa lisääntyneeseen ACTH-tuotantoon ja veren beeta-lipotropiinipitoisuuden nousuun. Beeta-lipotropiinilla on melanosyyttejä stimuloiva vaikutus, ja se yhdessä ACTH:n kanssa aiheuttaa Addisonin taudille tyypillistä ihon ja limakalvojen hyperpigmentaatiota. Näin ollen aivolisäkkeen vajaatoiminnan seurauksena kehittyvä sekundaarinen lisämunuaisten vajaatoiminta ei aiheuta hyperpigmentaatiota.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Oireet Addisonin tauti

Varhaisia oireita ja löydöksiä ovat heikkous, väsymys ja ortostaattinen hypotensio. Hyperpigmentaatiolle on ominaista epämääräinen tummuminen paljailla ja vähäisemmässä määrin myös ei-paljailla kehon osilla, erityisesti painopisteillä (luisilla kohoumilla), ihopoimuilla, arvilla ja ojentajapinnoilla. Mustia pigmenttiläiskiä näkyy usein otsassa, kasvoissa, kaulassa ja hartioissa.

Vitiligo-alueita ilmestyy, ja nännit, huulten limakalvot, suu, peräsuoli ja emättimen limakalvot muuttuvat sinertävänmustiksi. Ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu ja ripuli ovat yleisiä. Kylmänsietokyvyn heikkenemistä ja aineenvaihdunnan hidastumista voi esiintyä. Huimaus ja pyörtyminen ovat mahdollisia. Varhaisten oireiden asteittainen alkaminen ja epäspesifisyys johtavat usein neuroosin virheelliseen diagnoosiin. Painonpudotus, nestehukka ja hypotensio ovat tyypillisiä Addisonin taudin myöhemmille vaiheille.

Lisämunuaiskriisille on ominaista voimakas voimattomuus; kipu vatsassa, alaselässä, jaloissa; ääreisverenkierron vajaatoiminta ja lopulta munuaisten vajaatoiminta ja atsotemia.

Ruumiinlämpö voi olla matala, vaikka korkea kuume on yleistä, varsinkin jos kriisiä on edeltänyt akuutti infektio. Merkittävällä osalla potilaista, joilla on osittainen lisämunuaisten toiminnan menetys (rajoittunut lisämunuaisten kuorikerroksen reservi), lisämunuaisten kriisi ilmenee fysiologisen stressin aikana (esim. leikkaus, infektio, palovammat, vakava sairaus). Sokki ja kuume voivat olla ainoat oireet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostiikka Addisonin tauti

Lisämunuaisten vajaatoimintaa voidaan epäillä kliinisten oireiden ja löydösten perusteella. Joskus diagnoosi epäillään vasta, kun havaitaan tyypillisiä elektrolyyttihäiriöitä, kuten matala Na (< 135 mEq/l), korkea K (> 5 mEq/l), matala HCO3 ₍ 15–20 mEq/l) ja korkea veren urea.

Addisonin tautiin viittaavat testitulokset

Biokemiallinen verikoe	Matala natrium (< 135 mEq/l). Korkea kaliumia (> 5 mEq/l). Plasman natrium-kaliumsuhde 30:1. Matala paastoverensokeri [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] Matala HCO3 ( < 20 mEq/l) Korkea veren urea [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)]
Täydellinen verenkuva	Korkea hematokriitti. Leukopenia. Suhteellinen lymfosytoosi. Eosinofilia
Visualisointi	Oireet: kalkkeutuminen lisämunuaisissa munuaistuberkuloosi keuhkotuberkuloosi

Tutkimus

Laboratoriotutkimukset, jotka alkavat plasman kortisolin ja ACTH:n mittauksilla, vahvistavat lisämunuaisten vajaatoiminnan. Kohonnut ACTH (>50 pg/ml) ja alhainen kortisoli [<5 mcg/dl (<138 nmol/l)] ovat diagnostisia merkkejä, erityisesti potilailla, jotka ovat vakavassa stressissä tai sokissa. Alhainen ACTH (<5 pg/ml) ja kortisoli viittaavat sekundaariseen lisämunuaisten vajaatoimintaan; on tärkeää huomata, että normaalit ACTH-tasot eivät välttämättä vastaa hyvin alhaisia kortisolitasoja.

Jos ACTH- ja kortisolitasot ovat normaalin rajalla ja kliiniset havainnot viittaavat lisämunuaisten vajaatoimintaan, erityisesti leikkaukseen menevillä potilailla, on tehtävä provokaatiokoe. Jos aika on kortilla (esim. kiireellinen leikkaus), hydrokortisonia on annettava empiirisesti (esim. 100 mg laskimoon tai lihakseen) ja provokaatiokoe on tehtävä sen jälkeen.

Addisonin tauti diagnosoidaan, jos kortisolitasot eivät nouse vasteena eksogeenisen ACTH:n käyttöönotolle. Sekundaarinen lisämunuaisten vajaatoiminta diagnosoidaan käyttämällä stimulaatiotestiä pitkittyneellä ACTH:lla, insuliininsietotestiä ja glukagonitestiä.

ACTH-stimulaatiotestissä annetaan synteettistä ACTH-analogia 250 mikrogramman annoksella laskimoon tai lihakseen. (Joidenkin kirjoittajien mukaan, jos epäillään sekundaarista lisämunuaisten vajaatoimintaa, tutkimus tulisi suorittaa pienellä 1 mikrogramman annoksella laskimoon 250 mikrogramman sijaan, koska tällaisilla potilailla kehittyy normaali vaste suurempia annoksia annettaessa.) Glukokortikoideja tai spironolaktonia käyttävien potilaiden tulee jättää annos väliin tutkimuspäivänä. Normaalit plasman kortisolipitoisuudet ennen injektiota vaihtelevat välillä 5–25 mikrogrammaa/dl (138–690 mmol/l), ja 30–90 minuutin kuluessa ne kaksinkertaistuvat saavuttaen vähintään 20 mikrogrammaa/dl (552 mmol/l). Addisonin tautia sairastavilla potilailla on matalat tai normaalit pitoisuudet, jotka eivät nouse yli 20 mikrogrammaa/dl 30 minuutin kuluessa. Normaali vaste synteettiselle ACTH-analogille voi ilmetä sekundaarisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa. Koska aivolisäkkeen vajaatoiminta voi kuitenkin aiheuttaa lisämunuaisten surkastumista, potilaalle voi olla tarpeen antaa 1 mg pitkävaikutteista ACTH:ta lihakseen kerran päivässä kolmen päivän ajan ennen testiä, jos epäillään aivolisäkkeen sairautta.

Pitkävaikutteista ACTH-stimulaatiotestiä käytetään sekundaarisen (tai tertiäärisen - hypotalamuksen) lisämunuaisten vajaatoiminnan diagnosointiin. Synteettistä ACTH:n analogia annetaan lihakseen 1 mg:n annoksella, ja kortisolitasoa mitataan 24 tunnin ajan tasaisin väliajoin. Ensimmäisen tunnin tulokset ovat samanlaiset kuin lyhyen testin (määritys ensimmäisen tunnin aikana) tulokset, mutta Addisonin taudissa kortisolitaso ei nouse enää 60 minuutin jälkeen. Sekundaarisessa ja tertiäärisessä lisämunuaisten vajaatoiminnassa kortisolitasot nousevat edelleen 24 tuntia tai kauemmin. Vain pitkittyneen lisämunuaisten surkastumisen yhteydessä on tarpeen antaa pitkävaikutteista ACTH:ta lisämunuaisten stimuloimiseksi. Yleensä ensin tehdään lyhyt testi, ja jos vaste on normaali, harkitaan lisätutkimuksia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Addisonin taudin erotusdiagnoosi

Hyperpigmentaatiota voidaan havaita keuhkosyöpäkasvaimissa, raskasmetallisuolojen (esim. rauta, hopea) aiheuttamassa myrkytyksessä, kroonisissa dermatooseissa ja hemokromatoosissa. Peutz-Jeghersin oireyhtymälle on ominaista poskien ja peräsuolen limakalvojen pigmentaatio. Usein havaitaan hyperpigmentaation ja vitiligon yhdistelmä, joka voi viitata Addisonin tautiin, vaikka sitä esiintyy myös muissa sairauksissa.

Addisonin taudissa kehittyvä heikkous helpottaa levossa, toisin kuin neuropsykiatrinen heikkous, joka on aamulla pahempi kuin fyysisen rasituksen aikana. Useimmat myopatiat voidaan erottaa toisistaan niiden levinneisyyden, pigmentaation puutteen ja tyypillisten laboratoriokokeiden perusteella.

Lisämunuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla paastotilanteessa esiintyvä hypoglykemia kehittyy glukoneogeneesin vähenemisen vuoksi. Sitä vastoin potilailla, joilla hypoglykemia johtuu insuliinin liikatuotannosta, voi esiintyä kohtauksia milloin tahansa, heidän ruokahalunsa lisääntyy usein painonnousun myötä ja heidän lisämunuaisten toimintansa on normaali. On tarpeen erottaa Addisonin tautia sairastavien potilaiden matalat natriumpitoisuudet sydän- ja maksasairauksia (erityisesti diureetteja käyttävien), ADH:n epäasianmukaisen erityksen oireyhtymässä esiintyvän hyponatremian ja suolaa hukkaavan nefriitin pitoisuuksista. Nämä potilaat eivät ole alttiita hyperpigmentaatiolle, hyperkalemialle ja kohonneelle veren ureapitoisuudelle.

[ 26 ], [ 27 ]

Hoito Addisonin tauti

Normaalisti kortisolin erittyminen on suurimmillaan aikaisin aamulla ja pienimmillään yöllä. Siksi hydrokortisonia (kortisolin analogi) määrätään 10 mg:n annoksella aamulla, puolet tästä annoksesta lounaalla ja sama illalla. Vuorokausiannos on yleensä 15–30 mg. Yöllistä nauttimista tulee välttää, koska se voi aiheuttaa unettomuutta. Lisäksi on suositeltavaa ottaa 0,1–0,2 mg fludrokortisonia kerran päivässä aldosteronin korvaamiseksi. Helpoin tapa valita annos asianmukaisesti on saavuttaa normaali reniinitaso.

Normaali nesteytys ja ortostaattisen hypotension puuttuminen viittaavat riittävään korvaushoitoon. Joillakin potilailla fludrokortisoni aiheuttaa verenpainetautia, joka korjataan pienentämällä annosta tai määräämällä verenpainelääkkeitä, jotka eivät sisällä diureetteja. Jotkut lääkärit määräävät liian pienen fludrokortisoniannoksen välttääkseen verenpainelääkkeiden määräämistä.

Samanaikaiset sairaudet (esim. infektiot) ovat mahdollisesti vaarallisia ja niitä on hoidettava erittäin huolellisesti; sairauden aikana hydrokortisoniannos tulee kaksinkertaistaa. Jos oraalisen hydrokortisonin käytön yhteydessä ilmenee pahoinvointia ja oksentelua, siirtyminen parenteraaliseen antoon on tarpeen. Potilaille on opetettava, milloin ottaa lisää prednisolonia ja miten parenteraalista hydrokortisonia annetaan hätätilanteessa. Potilaalla tulee olla esitäytetty ruisku, jossa on 100 mg hydrokortisonia. Lisämunuaisten kriisissä rannekoru tai kortti, jossa on diagnoosi ja glukokortikoidiannos, voi olla hyödyllinen. Jos suolan menetys on vakavaa, kuten kuumassa ilmastossa, fludrokortisonin annosta voi olla tarpeen suurentaa.

Samanaikaisessa diabetes mellituksessa hydrokortisonin annos ei saa ylittää 30 mg/vrk, muuten insuliinin tarve kasvaa.

Lisämunuaiskriisin ensiapu

Apua on annettava kiireellisesti.

VAROITUS: Lisämunuaiskriisissä glukokortikoidihoidon viivästyminen, erityisesti hypoglykemian ja hypotension yhteydessä, voi olla kohtalokasta.

Jos potilas on akuutisti sairas, ACTH-stimulaatiotestillä tehtävää vahvistusta tulee lykätä, kunnes potilaan tila paranee.

100 mg hydrokortisonia annetaan laskimoon suihkusuihkuna 30 sekunnin aikana, minkä jälkeen annetaan infuusiona 1 litra 5-prosenttista dekstroosia 0,9-prosenttisessa keittosuolaliuoksessa, joka sisältää 100 mg hydrokortisonia, kahden tunnin aikana. Lisäksi 0,9-prosenttista keittosuolaliuosta annetaan laskimoon, kunnes hypotensio, nestehukka ja hyponatremia korjataan. Nesteytyksen aikana seerumin K-pitoisuus voi laskea, mikä vaatii korvaushoitoa. Hydrokortisonia annetaan jatkuvasti nopeudella 10 mg/h 24 tunnin ajan. Kun annetaan suuria hydrokortisoniannoksia, mineralokortikoideja ei tarvita. Jos tila on vähemmän akuutti, hydrokortisonia voidaan antaa lihakseen 50 tai 100 mg:n annoksina. Verenpaineen tulisi palautua ja yleistilan paranevan tunnin kuluessa ensimmäisestä hydrokortisoniannoksesta. Inotrooppisia aineita voidaan tarvita, kunnes glukokortikoidien vaikutus saavutetaan.

Toisen 24 tunnin jakson aikana annetaan yleensä 150 mg hydrokortisonia, jos potilaan tila on parantunut merkittävästi, ja 75 mg kolmantena päivänä. Ylläpitoannoksina annetaan sen jälkeen päivittäin suun kautta otettavaa hydrokortisonia (15–30 mg) ja fludrokortisonia (0,1 mg) edellä kuvatulla tavalla. Toipuminen riippuu taustalla olevan syyn hoidosta (esim. trauma, infektio, aineenvaihduntahäiriö) ja riittävästä hormonihoidosta.

Potilaille, joilla on osittainen lisämunuaisten toiminta ja joille kehittyy stressitekijän aiheuttama kriisi, tarvitaan samaa hormonihoitoa, mutta nesteen tarve voi olla paljon pienempi.

[ 28 ]

Addisonin taudin komplikaatioiden hoito

Joskus nestehukkaan liittyy yli 40,6 °C:n kuume. Kuumelääkkeitä (esim. aspiriinia 650 mg) voidaan antaa suun kautta varoen, erityisesti verenpaineen laskun yhteydessä. Glukokortikoidihoidon komplikaatioihin voi kuulua psykoottisia reaktioita. Jos psykoottisia reaktioita ilmenee 12 ensimmäisen hoitotunnin jälkeen, hydrokortisoniannosta tulee pienentää pienimmälle tasolle, jolla verenpaine ja hyvä sydän- ja verisuonitoiminta pysyvät yllä. Antipsykootteja voidaan tarvita tilapäisesti, mutta niiden käyttöä ei pidä pitkittää.

Hoidon aikana Addisonin tauti ei yleensä lyhennä elinajanodotetta.