Sappikivet: tyypit ja niiden koostumus

Sappikivet voivat olla koostumukseltaan ja rakenteiltaan erilaisia. Sappikivien päätyypit ovat:

1. Kolesterolikivet: Kolesterolikivet ovat yleisin sappikivien tyyppi. Ne muodostuvat, kun sappeen kertyy liikaa kolesterolia ja se kiteytyy. Kolesterolikivet voivat olla keltaisia tai vihreitä.

2. Pigmenttikivet: Pigmenttikivet muodostuvat bilirubiinista, pigmentistä, jota muodostuu punasolujen hajoamisessa. Ne voivat olla mustia tai ruskeita. Pigmenttikiviä on kahdenlaisia:

   • Bilirubiinikivet: Muodostuvat suorasta bilirubiinista ja ovat yleisempiä sappitiesairauksia sairastavilla potilailla.
   • Kalsiumbilirubiinikivet: Sisältävät kalsiumkertymiä ja ovat yleensä harvempia.

3. Sekalaiset kivet: Sekalaiset kivet koostuvat, kuten nimestä voi päätellä, kolesterolin ja pigmentin seoksesta. Niillä voi olla erilaisia värejä ja koostumuksia.

4. Sappitiehyiden mudakivet: Tämän tyyppiset kivet koostuvat sappitiehyiden mutaan jääneistä kivimuodostelmista. Ne voivat olla kovia tai pehmeitä ja erikokoisia.

Sappikivet voivat vaihdella koostumukseltaan ja rakenteeltaan, mikä voi vaikuttaa niiden kliiniseen esitykseen ja mahdollisiin hoitovaihtoehtoihin. Sappikiviä voi olla yksi tai useita, ja niiden koot voivat vaihdella pienistä kiteistä suuriin kiviin. Kivien tyypin ja ominaisuuksien määrittämiseen käytetään usein testejä, kuten sappirakon ja sappitiehyiden ultraäänitutkimusta, tietokonetomografiaa (TT) tai magneettikuvausta (MRI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sappikivien muodostumisen patogeneesi

Patogeeni on monimutkainen ja sisältää useita keskeisiä kohtia. Sappikivien patogeneesin päävaiheet ovat:

1. Sappinesteen komponenttien epätasapaino: Terve sappineste sisältää vettä, sappihappoja, fosfolipidejä ja kolesterolia. Kun näiden komponenttien välillä on epätasapaino, erityisesti jos kolesteroli- tai sappihappopitoisuus on liian korkea, se voi edistää sappikiteiden muodostumista.
2. Kiteiden muodostuminen: Kun kolesterolin ja sappihappojen välillä on epätasapaino, sappeen voi alkaa muodostua kiteitä. Nämä kiteet voivat olla pieniä ja huomaamattomia, mutta jos epätasapaino jatkuu pitkään, ne voivat yhdistyä ja suurentua.
3. Kivien kasvu ja koon kasvu: Sappinesteen kiteet voivat kasvaa ja yhdistyä muodostaen erikokoisia kiviä. Kivien kasvu voi olla asteittaista ja kestää useita vuosia.
4. Tulehdus ja oireet: Kun kivet saavuttavat tietyn koon tai tukkivat sappitiet, se voi johtaa sappirakon tai sappitiehyiden tulehdukseen. Tulehdus voi aiheuttaa oireita, kuten kipua vatsan oikeassa yläneljänneksessä ja muita ruoansulatusvaivoja.
5. Komplikaatiot: Joissakin tapauksissa sappikivet voivat aiheuttaa komplikaatioita, kuten keltaisuutta, haimatulehdusta (haiman tulehdusta), koledokolitiaasia (kivien esiintymistä yhteisessä sappitiehyessä), infektioita ja muita.

Sappikivien muodostumisen patogeneesi voi olla monitekijäinen ja riippuu useista tekijöistä, kuten geneettisestä alttiudesta, elämäntavoista, ruokailutottumuksista ja terveydentilasta. Tämän prosessin ymmärtäminen auttaa kehittämään ennaltaehkäiseviä ja hoitavia toimenpiteitä niille, joilla on riski kehittää sappikivet tai jotka ovat jo kohdanneet tämän tilan.

Kolesteroli Sappikivet

Kolesterolikivet, yleisin sappikivien tyyppi, koostuvat joko pelkästään kolesterolista tai kolesteroli on kivien pääkomponentti. Pelkkää kolesterolia sisältävät sappikivet ovat yleensä suuria, väriltään valkoisia tai kellertäviä, pehmeitä, murenevat melko helposti ja niillä on usein kerrosrakenne. Mikroskooppisesti puhtaita kolesterolikiviä edustavat lukuisat ohuet, pitkät, monohydraattiset kolesterolikiteet, jotka ovat yhteydessä toisiinsa musiiniglykoproteiinien ja tummien kuidujen avulla, jotka koostuvat konjugoimattoman bilirubiinin kalsiumsuoloista.

Sekalaiset kolesterolikivet sisältävät yli 50 % kolesterolia ja ovat jonkin verran yleisempiä kuin puhtaat kolesterolikivet. Ne ovat yleensä kooltaan pienempiä ja niitä on useammin useita.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pigmenttisappikivet

Pigmenttikivet muodostavat 10–25 % kaikista sappikivistä Euroopassa ja Yhdysvalloissa, mutta niiden esiintyvyys on merkittävästi suurempi Aasian väestössä. Kuten kolesterolikivet, pigmenttikivet ovat yleisempiä naisilla ja ovat yleensä pieniä, hauraita, mustia tai tummanruskeita, ja niiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä.

Mustat pigmenttikivet

Mustat pigmenttikivet koostuvat joko mustasta polymeeristä – kalsiumbilirubinaatista – tai polymeerin kaltaisista kalsiumin, kuparin ja suuren määrän musiiniglykoproteiineja sisältävistä yhdisteistä. Ne eivät sisällä kolesterolia. Kivissä ei voida havaita selkeää kiteistä rakennetta. Ne ovat yleisempiä potilailla, joilla on maksakirroosi, kroonisia hemolyyttisiä sairauksia (perinnöllinen sferosyyttinen tai sirppisoluanemia, verisuoniproteesit, tekoläpät jne.). Ne muodostavat noin 20–25 % sappikivistä ja voivat kulkeutua sappitiehyisiin.

Mustapigmenttikivien muodostumismekanismissa tunnettu rooli johtuu sapen ylikyllästymisestä konjugoimattomalla bilirubiinilla ja sen pH-arvon muutoksista.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ruskeat pigmenttikivet

Ruskeat pigmenttikivet koostuvat pääasiassa konjugoimattoman bilirubiinin kalsiumsuoloista (kalsiumbilirubinaatti, polymeroituu vähemmän kuin mustissa pigmenttikivissä), ja niihin on lisätty vaihtelevia määriä kolesterolia ja proteiinia. Ruskeiden pigmenttikivien muodostuminen liittyy infektion (kolekystiitti, nouseva sappitietulehdus) esiintymiseen; mikroskooppinen tutkimus paljastaa niissä bakteeriperäisiä sytoskeletoneja. Kiviä voi muodostua sekä sappirakkoon että tiehyisiin, ja jälkimmäisissä ne muodostuvat useammin kuin muun koostumuksen omaavien kivien. Viime vuosikymmeninä on havaittu pigmenttisappikivien esiintyvyyden vähenemistä, minkä monet tutkijat yhdistävät sappiteiden tartuntatautien vähenemiseen.

Kivien muodostumismekanismissa suuri merkitys on jo sappitiehyissä olevan bilirubiglukuronidin hydrolyysillä bakteerien beeta-glukuronidaasin vaikutuksesta, minkä jälkeen bilirubiini saostuu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pigmenttikivien muodostuminen

Mustapigmenttikiviä muodostuu yleensä sappirakossa maksakirroosia (jopa 30 % tapauksista), kroonista hemolyysiä ja kroonista haimatulehdusta sairastavilla potilailla. Kivien koostumus sisältää pääasiassa kalsiumbilirubinaattia sekä kalsiumkarbonaattia, kalsiumfosfaattia, musiiniglykoproteiinia (jopa 20 % massasta) jne.

Kuten tiedetään, bilirubiini on hydrofobinen (veteen liukenematon) ja mahdollisesti myrkyllinen aine, joka kiertää plasmassa tiukasti albumiiniin sitoutuneena yhdisteenä eikä voi erittyä virtsaan. Elimistön kyky erittää bilirubiinia liittyy sen poistamiseen veriplasmasta maksasolujen konjugoituessa glukuronihapon kanssa ja sen jälkeen vesiliukoisen yhdisteen erittymiseen sappeen - sitoutunut tai suora bilirubiini (bilirubiinidiglukuronidi, bilirubiinimonoglukuronidi). Yhdistävä tekijä, joka altistaa ensimmäisten pigmenttikivien muodostumiselle, on bilirubiiniyhdisteiden (erityisesti bilirubiinimonoglukuronidin) lisääntynyt erittyminen sappeen. Esimerkiksi hemolyysin aikana bilirubiiniyhdisteiden erittyminen sappeen voi lisääntyä 10-kertaisesti.

Sappirakon happamoitumisen häiriintymisen seurauksena (esimerkiksi sen tulehduksen aikana) sappineste ylikyllästyy kalsiumkarbonaatilla ja fosfaatilla, mitä ei tapahdu happamassa ympäristössä ja mikä puolestaan edistää bilirubiiniyhdisteiden saostumista ja sitä seuraavaa kivien muodostumista. On tärkeää huomata, että mustia sappikiviä sairastavilla potilailla ei ole havaittu sappirakon motoristen toimintojen häiriöitä.

Ruskeiden pigmenttikivien muodostumisen uskotaan johtuvan anaerobisesta infektiosta, jossa on bakteerien sytoskelettoja. Sappinesteen staasin läsnäolo voi edistää bakteeri-infektiota, liman ja bakteerien sytoskelettojen kertymistä sappitiehyisiin. Enterobakteerien tuottamien entsyymien vaikutuksesta muodostuu konjugoimattomia sappihappoja (happohydrolaasi) ja fosfolipideistä palmitiini- ja steariinihappoja (fosfataasi A).

Kuvatun entsymaattisen prosessin anioniset tuotteet voivat sitoutua kalsiumiin muodostaen liukenemattomia kalsiumsuoloja ja johtaen sappikivien muodostumiseen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikaatiot

Sappikivet voivat aiheuttaa erilaisia komplikaatioita, jotka voivat olla vakavia ja vaatia lääkärinhoitoa. Joitakin yleisimpiä komplikaatioita ovat:

1. Keltatauti: Sappitiehyitä tukkiva kivi voi aiheuttaa keltatautia. Keltatautiin on ominaista ihon ja kovakalvon (silmänvalkuaisten) kellertävä värjäytyminen, joka johtuu sappinesteen normaalin virtauksen häiriöstä ja veren bilirubiinipitoisuuden noususta.
2. Haimatulehdus: Haiman tulehdus (pankreatiitti) voi johtua sappikivien tukkimisesta sappitiehyessä ja ruoansulatusentsyymien normaalin virtauksen häiriintymisestä. Haimatulehdus voi aiheuttaa voimakasta ylävatsakipua, oksentelua ja muita oireita.
3. Sappirakontulehdus: Kivet voivat siirtyä sappirakosta sappitiehyeseen, mitä kutsutaan sappirakontulehdukseksi. Tämä voi aiheuttaa tiehyen tukkeutumisen, mikä puolestaan johtaa komplikaatioihin, kuten keltatautiin ja haimatulehdukseen.
4. Kolekystiitti: Sappirakon tulehdus (kolekystiitti) voi kehittyä, jos sappikivi tukkii tai ärsyttää sappirakkoa. Tämä voi aiheuttaa akuuttia tai kroonista kipua vatsan oikeassa yläneljänneksessä.
5. Maksapaise: Joskus infektio voi päästä maksaan sappitiehyiden kautta ja aiheuttaa maksapaiseen muodostumisen. Tämä on vakava komplikaatio, joka vaatii välitöntä lääkärinhoitoa.
6. Sappirakon perforaatio: Harvoin sappikivet voivat aiheuttaa sappirakon seinämän perforaation (repeämän), mikä johtaa akuuttiin vatsakipuoireyhtymään, joka vaatii leikkausta.
7. Pyoesteettiset kivet: Jotkut kivet voivat siirtyä sappirakosta sappitiehyisiin ja aiheuttaa toistuvia sappikipuja.
8. Sepsis: Jos infektio ilmenee tai leviää sappitiehyiden tukkeutumisen vuoksi, voi kehittyä sepsis (vakava tartuntatauti).

Sappikivien aiheuttamat komplikaatiot voivat olla vaarallisia, joten on tärkeää käydä lääkärissä, jos sinulla on oireita tai olet vaarassa sairastua näihin komplikaatioihin. Hoitoon voi kuulua sappikivien poistaminen ja niihin liittyvien sairauksien hoito.