Sappikivitautien diagnoosi

Sappikivitauti on usein oireeton (piilevä kulku havaitaan 60–80 %:lla sappikiviä sairastavista ja 10–20 %:lla sappitiehyen kiviä sairastavista), ja kivet löydetään vahingossa ultraäänitutkimuksen aikana. Sappikivitaudin diagnoosi perustuu kliinisiin tietoihin (yleisin muoto 75 %:lla potilaista on sappikoliikki) ja ultraäänitutkimusten tuloksiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Kirurgin konsultaatio on tarpeen, jos sappikivien taudin kirurgiseen hoitoon on viitteitä, jotta voidaan päättää kirurgisen toimenpiteen menetelmästä.

Potilaat, joilla epäillään toimintahäiriöitä, tulee ohjata neuropsykiatrin konsultaatioon.

Sappikivitautiepäilyn tutkimussuunnitelma

Perusteellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus (tyypillisten sappikiikin oireiden tunnistaminen, sappirakon tulehduksen oireet).

Ultraäänen suorittaminen ensisijaisena menetelmänä tai muut tutkimukset, jotka mahdollistavat sappikivien visualisoinnin. Vaikka kiviä ei havaitakaan käytettävissä olevilla menetelmillä, niiden esiintymisen todennäköisyys yhteisessä sappitiehyessä arvioidaan suureksi, jos seuraavat kliiniset ja laboratoriokokeiden löydökset ilmenevät:

• keltaisuus;
• sappitiehyiden laajeneminen, mukaan lukien intrahepaattiset, ultraäänitietojen mukaan;
• muuttuneet maksan toimintakokeet (kokonaisbilirubiini, ALAT, ASAT, gammaglutamyylitranspeptidaasi, alkalinen fosfataasi; jälkimmäinen suurenee, kun kolestaasi ilmenee yhteisen sappitiehyen tukkeutumisen vuoksi).

Laboratoriotestit ovat välttämättömiä sappiteiden pysyvän tukkeuman tai akuutin kolekystiitin kehittymisen tunnistamiseksi.

Yksi tärkeimmistä diagnostisista tavoitteista tulisi pitää eroa sappikivitaudin mutkattoman kulun (oireeton kivikanto, mutkaton sappikoliikki) ja mahdollisten komplikaatioiden (akuutti kolekystiitti, akuutti kolangiitti jne.) välillä, jotka vaativat aggressiivisempaa hoitotaktiikkaa.

Sappikivien taudin laboratoriodiagnostiikka

Komplisoitumattomassa sappikivitaudeissa laboratorioparametrien muutokset eivät ole tyypillisiä.

Akuutin kolekystiitin ja samanaikaisen kolangiitin kehittyessä leukosytoosin (11-15x109/l) esiintyminen ^, ESR:n nousu, seerumin aminotransferaasien aktiivisuuden lisääntyminen, kolestaasientsyymit - alkalinen fosfataasi, y-glutamyylitranspeptidaasi (GGT) ja bilirubiinitasot [jopa 51-120 μmol/l (3-7 mg%)] ovat mahdollisia.

Pakolliset laboratoriotestit

Yleiset kliiniset tutkimukset:

• kliininen verikoe. Leukosytoosi, jossa leukosyyttikaava siirtyy vasemmalle, ei ole tyypillistä sappikoliikille. Se esiintyy yleensä akuutin kolekystiitin tai kolangiitin yhteydessä;
• retikulosyytit;
• koohjelma;
• yleinen virtsa-analyysi;
• veren plasman glukoosi.

Lipidiaineenvaihdunnan indikaattorit: veren kokonaiskolesteroli, matalatiheyksiset lipoproteiinit, erittäin matalatiheyksiset lipoproteiinit.

Maksan toimintakokeet (niiden nousu liittyy sappitiehyiden kiveksiin ja sappitiehyiden tukkeutumiseen):

• TOIMIA;
• ALT;
• y-glutamyylitranspeptidaasi;
• protrombiini-indeksi;
• alkalinen fosfataasi;
• bilirubiini: kokonaisbilirubiini, suora bilirubiini.

Haimaentsyymit: veren amylaasi, virtsan amylaasi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lisälaboratoriokokeet

Maksan toimintakokeet:

• seerumin albumiini;
• seerumin proteiinielektroforeesi;
• tymolitesti;
• sublimaatiotesti.

Hepatiittiviruksen merkit:

• HBs _Ag (hepatiitti B -viruksen pinta-antigeeni);
• anti-HB _c (vasta-aineet hepatiitti B -ydinantigeeniä vastaan);
• anti-HCV (hepatiitti C -viruksen vasta-aineet).

Haiman entsyymit:

• veren lipaasi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sappikivien instrumentaalinen diagnostiikka

Jos on kliinisesti perusteltu epäily sappikivitautista, on ensin tehtävä ultraäänitutkimus. Sappikivitautidiagnoosi vahvistetaan tietokonetomografialla (TT), magneettikuvauksella kolangiopankreatografialla ja ERCP:llä.

Pakolliset instrumentaaliopinnot

Vatsan elinten ultraäänitutkimus on helpoin ja herkin menetelmä sappikivien havaitsemiseksi, ja sen spesifisyys ja herkkyys ovat korkeat: sappirakon ja sappitiehyen kivien osalta ultraäänen herkkyys on 89 % ja spesifisyys 97 %; yhteisen sappitiehyen kivien osalta herkkyys on alle 50 % ja spesifisyys 95 %. Kohdennettu haku on tarpeen:

• sappitiehyiden sisäisten ja ulkopuolisten alueiden laajeneminen; kivet sappirakon ja sappitiehyiden luumenissa;
• akuutin kolekystiitin merkkejä sappirakon seinämän paksuuntumisena yli 4 mm ja sappirakon seinämän "kaksinkertaisen ääriviivan" havaitsemisena.

Sappirakon alueen tavallinen röntgenkuvaus: menetelmän herkkyys sappikivien havaitsemisessa on alle 20 % niiden usein esiintyvän röntgensäteilyn vuoksi.

FEGDS: suoritetaan mahalaukun ja pohjukaissuolen tilan arvioimiseksi sekä pohjukaissuolen päänystyn tutkimiseksi, jos epäillään sappirakon kivitautia.

[ 17 ], [ 18 ]

Lisäinstrumentaaliset tutkimukset

Oraalinen tai laskimonsisäinen kolekystografia. Tutkimuksen merkittävänä tuloksena voidaan pitää "irronnutta" sappirakkoa (ekstrahepaattiset sappitiet kontrastoidaan, eikä virtsarakkoa määritetä), mikä osoittaa sappirakon kanavan tukkeutumista tai tukkeutumista.

Vatsan elinten (sappirakko, sappitiet, maksa, haima) TT-kuvaus, jossa määritetään kvantitatiivisesti sappikivien Hounsfield-vaimennuskerroin; menetelmä mahdollistaa kivien koostumuksen epäsuoran arvioinnin niiden tiheyden perusteella.

ERCP on erittäin informatiivinen menetelmä ekstrahepaattisten sappitiehyiden tutkimiseen, kun epäillään yhteistä sappitiehyen kiveä tai kun halutaan sulkea pois muita sairauksia ja mekaanisen keltaisuuden syitä.

Dynaaminen koleskintigrafia mahdollistaa sappitiehyiden avoimuuden arvioinnin tapauksissa, joissa ERCP:n suorittaminen on vaikeaa. Sappikivitautia sairastavilla potilailla havaitaan radiolääkkeen kulkeutumisnopeuden hidastuminen sappirakkoon ja suolistoon.

Magneettiresonanssikolangiopankreatografia mahdollistaa sappitiehyissä olevien kivien havaitsemisen, jotka eivät ole näkyvissä ultraäänellä. Herkkyys 92 %, spesifisyys 97 %.

[ 19 ], [ 20 ]

Sappikivitaudin erotusdiagnoosi

Sappikoliikki on erotettava seuraavista sairauksista:

Sappiliete: joskus havaitaan tyypillinen sappikoliikin kliininen kuva. Sappisedimentin esiintyminen sappirakossa ultraäänitutkimuksen aikana on tyypillistä.

Sappirakon ja sappitiehyiden toiminnalliset sairaudet: tutkimuksessa ei löydy kiviä, merkkejä sappirakon supistuvuuden heikkenemisestä (hypo- tai hyperkinesia), sulkijalihaksen kouristuksia suoran manometrian mukaan (Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriö). Ruokatorven patologiat: esofagiitti, esofagospasmi, pallean aukon tyrä. Tyypillisiä oireita ovat kipu ylävatsan alueella ja rintalastan takana yhdessä tyypillisten muutosten kanssa FGDS:ssä tai ylemmän ruoansulatuskanavan röntgentutkimuksessa.

Maha- ja pohjukaissuolihaava. Ominaista on ylävatsan kipu, joka joskus säteilee selkään ja lievittyy syömisen, antasidien ja eritystä estävien lääkkeiden ottamisen jälkeen. FEGDS on välttämätön.

Haimasairaudet: akuutti ja krooninen haimatulehdus, pseudokystat, kasvaimet. Tyypillistä ylävatsan alueen kipua, joka säteilee selkään, jonka laukaisee ruokailu ja johon usein liittyy oksentelua. Diagnoosia helpottaa amylaasin ja lipaasin lisääntynyt aktiivisuus veriseerumissa sekä tyypilliset muutokset sädehoidon tuloksissa. On otettava huomioon, että sappikivitauti ja sappiliete voivat johtaa akuutin haimatulehduksen kehittymiseen.

Maksasairaudet: tyypillistä on tylsä kipu oikeassa hypokondriumissa, joka säteilee selkään ja oikeaan lapaluuhun. Kipu on yleensä jatkuvaa (mikä ei ole tyypillistä sappikoliikin kipuoireyhtymälle) ja siihen liittyy suurentunut ja kivulias maksa tunnusteltaessa. Diagnoosia auttavat veren maksaentsyymien määrittäminen, akuutin hepatiitin merkkiaineet ja kuvantamistutkimukset.

Paksusuolen sairaudet: ärtyvän suolen oireyhtymä, tulehdukselliset leesiot (etenkin kun patologisessa prosessissa on mukana paksusuolen maksamutka). Kipuoireyhtymän aiheuttavat usein liikehäiriöt. Kipu usein vähenee ulostamisen tai kaasunpurkauksen jälkeen. Kolonoskopia tai irrigoskopia auttavat erottamaan toiminnalliset muutokset orgaanisista.

Keuhko- ja keuhkopussisairaudet. Keuhkopussintulehduksen tyypillisiä oireita, joihin usein liittyy yskää ja hengenahdistusta. On tarpeen tehdä rintakehän röntgenkuvaus.

Luustolihasten patologiat. Kipu vatsan oikeassa yläneljänneksessä voi liittyä liikkeisiin tai tietyn asennon ottamiseen. Kylkiluiden tunnustelu voi olla kivuliasta; kipu voi lisääntyä vatsan etuseinämän lihasten jännittyessä.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]