Akuutti aneurysma sydäninfarktissa

Sydänlihaksen aneurysma on paikallinen pullistuma sydämen heikentyneessä alueella. Se kehittyy useimmiten akuuteissa aneurysmissa sydäninfarktin yhteydessä, harvemmin trauman, infektion tai synnynnäisten epämuodostumien seurauksena. Useimmilla potilailla ongelma ilmenee komplikaationa sydänlihaksen pääasiassa transmuraalisesta infarktista. Akuutista aneurysmasta puhutaan, jos patologian kehittyminen tapahtui ensimmäisten 14 päivän aikana sydäninfarktin hetkestä. [ 1 ]

Epidemiologia

Sydäninfarktit esiintyvät useammin aamulla. Kohtausta edeltää usein vakava henkinen shokki tai fyysinen ylikuormitus, väsymys tai kohonnut verenpaine. Akuutti aneurysma kuuluu sydänkohtauksen varhaisiin seurauksiin, ja se voi kehittyä kohtauksen ensimmäisistä tunneista lähtien. Tällaisen komplikaation kehittymisen esiintymistiheys on 15–20 % (eri lähteiden mukaan 9–34 %), useimmiten vasemman kammion ohenemista ja pullistumaa. Patologia johtuu laajasta sydänlihasvauriosta ja liittyy läheisesti elimistön taustatilaan infarktin jälkeisinä ensimmäisinä päivinä.

Yleisesti ottaen maailmanlaajuinen sydän- ja verisuonitautien tilasto ei lisää optimismia: noin seitsemäntoista miljoonaa ihmistä kuolee sydänsairauksiin vuosittain. Alle 50–60-vuotiailla miehet ovat pääasiassa sairaita (5–7 kertaa useammin), ja 60 vuoden iän jälkeen tilanne on tasoittunut: sekä miehet että naiset sairastuvat suunnilleen samalla taajuudella. Laajempia transmuraalisia infarkteja havaitaan ennen 40 vuoden ikää.

Kuolleisuus akuutteihin aneurysmiin sydäninfarktin yhteydessä on erittäin korkea ja saavuttaa joskus 80–85 %. Viiden vuoden seurantajakson aikana konservatiivisella hoidolla eloonjäämisaste oli noin 15–20 %. [ 2 ]

Syyt sydäninfarktin aneurysmat

Akuutin aneurysman muodostumisen pääasiallinen syy on itse sydäninfarkti. Altistavia tekijöitä ovat suositellun hoito-ohjelman rikkominen taudin ensimmäisestä päivästä lähtien, samanaikainen korkea verenpaine jne. Joskus patologiset kudosmuutokset voivat johtua aiemmin ilmenneistä syistä:

• Suuri fyysinen rasitus pitkän ajan kuluessa;
• Jatkuva, systemaattinen verenpainelukemien nousu;
• Infektiot, erityisesti kuppa, krooninen tonsilliitti, mikrobien aiheuttama endokardiitti;
• Ulkoiset tekijät, traumat, mukaan lukien rintakehän ruhjeet, sydänvammat, putoamiset korkealta ja moottoriajoneuvo-onnettomuudet.

Yleisin sydänkohtauksen syy on ateroskleroosi ja sepelvaltimoiden tukkeutuminen verihyytymän tai ateroskleroottisen kasvun (plakin) vuoksi. Harvemmin "syyllisiä" ovat embolia tai verisuonten kouristus. [ 3 ]

Riskitekijät

Akuutin aneurysman ja sydäninfarktin kehittymiselle altistavat tekijät ovat:

• Systemaattisesti korkea verenpaine;
• Kohonnut veren kolesteroli;
• Tupakointi, huumeriippuvuus, alkoholismi;
• Hypodynamia;
• Diabetes, korkea verensokeri;
• Ylipaino, vatsan lihavuus;
• Perinnöllinen alttius;
• Stressi ja vakava emotionaalinen ahdinko;
• Naisilla vaihdevuodet;
• Ikä 60 vuoden jälkeen;
• Tarttuvat patologiat (kuppa, stafylokokki- ja streptokokki-infektio);
• Angina pectoris;
• Ravitsemusvirheet.

Synnyssä

Akuutin infarktin jälkeisen aneurysman muodostuminen tapahtuu sydäninfarktin akuutissa vaiheessa. Altistavia tekijöitä ovat pääasiassa:

• Lepokäyttäytymisen puute;
• Kohonnut verenpaine akuutissa vaiheessa;
• Kortikosteroidilääkkeiden käyttö.

Patogeenisessä näkökulmassa erotetaan tällaiset aneurysman muodot:

• Diffuusi - edustaa kudosarpeutumisvyöhyke, joka etenee vähitellen normaalin sydänlihaksen alueelle.
• Suoliliepe - siinä on kaula, joka levenee muodostaen suoliliepeen ontelon.
• Dissecting - muodostuu endokardiaalisen vaurion seurauksena, johon liittyy bursan muodostuminen sydänlihaksen paksuuteen epikardin alle.

Valtaosassa tapauksista akuutti aneurysma muodostuu vasemman kammion etu- tai anterolateraaliseen seinämään tai vasemman kammion kärkeen. Muodostuneen ontelon tromboosi havaitaan 40 %:ssa tapauksista. Bursan seinämissä on tulehduksellisia muutoksia, kuten tromboendokardiittia. Pitkittyneessä patologiassa havaitaan kalsinoosialueita. [ 4 ]

Oireet sydäninfarktin aneurysmat

Sydänlihasinfarktin akuutille aneurysmalle ovat ominaisia seuraavat oireet:

• Lisääntyvä heikkous;
• Hengityselinsairaudet, kuten sydänperäinen astma tai keuhkopöhö;
• Pitkittynyt kuumeinen tila;
• Lisääntynyt hikoilu;
• Epäsäännöllinen sydämen rytmi (lyheneminen, kohonnut syke, lisälyöntejä, tukoksia, eteis- ja kammiovärinää).

Ensimmäisiä merkkejä on usein vaikea määrittää, koska akuutti aneurysma "piiloutuu" muiden sepelvaltimosairauksien taakse ja siihen liittyy sydänsairauksien yleisiä oireita. [ 5 ] On mahdollista ilmetä:

• Sydänkipu;
• Epämukavuus rintalastan takana;
• Hengenahdistus, sydämentykytys;
• Huimaus, pyörtymiskohtaukset;
• Perifeerinen turvotus;
• Hengenahdistuksen tunteet.

Sydäninfarktin akuutin aneurysman diagnosoi kardiologi.

Vaiheet

Sydäninfarktin aneurysma voi edetä eri tavalla, mikä riippuu patologisen prosessin vaiheesta:

• Akuutti vaihe määritellään 14 päivän jaksoksi infarktin alkamisesta;
• Subakuutti vaihe määritellään 15–42 päivän ajanjaksoksi sydäninfarktin jälkeen, johon yleensä liittyy arpikudoksen muodostuminen;
• Kroonisessa vaiheessa on tiettyjä vaikeuksia diagnostisessa suunnitelmassa, jolle on ominaista akuutin sydämen vajaatoiminnan oireet.

Lomakkeet

Sydäninfarktin akuutit aneurysmat voivat vaihdella kokoonpanossa:

• Verkkomainen (pyöreä, leveä sydänlihaspohja).
• Sienenmuotoinen (kapea kaula melko suurta pullistumaa vasten).
• Dissektio (jolle on ominaista useita pullistumia sydänlihaksen yhdellä alueella).
• Diffuusi (pitkänomainen pullistuma ja siinä oleva kuppimainen syvennys on havaittu).

Rakenteellisesti ne erottavat:

• Todellinen akuutti aneurysma, joka on arpeutuneen tai nekrotisoituneen kudoksen laajeneminen sydänlihaksen seinämässä;
• Väärä aneurysma - sydänlihaksen vaurion aiheuttama vika;
• Toiminnallinen aneurysma on normaalin sydänlihaksen modifioitunut osa.

Komplikaatiot ja seuraukset

Koska sydäninfarkti itsessään on patologinen prosessi, joka aiheuttaa suoraa vahinkoa elintärkeälle elimelle, akuutista aneurysmasta tulee jo komplikaatio. Muita mahdollisia komplikaatioita ovat:

• Aivohalvaus, toistuva sydänkohtaus;
• Sydämen vajaatoiminta;
• Sydämen rytmihäiriöt;
• Kohonnut verenpaine;
• Kammiovärinä;
• Aneurysma repesi.

Kammiovärinä ja aneurysman repeämä lyhyessä ajassa voivat johtaa potilaan kuolemaan, koska ne vaativat hengityskoneen ja sähköiskun hätäkäyttöä.

Jos muita komplikaatioita esiintyy, lääkehoitoa määrätään sydämen rytmin ja verenpaineen palauttamiseksi. On erittäin tärkeää noudattaa tiukkaa vuodelepoon, älä salli henkistä stressiä, kunnes tila paranee pysyvästi.

Akuutti aneurysma sydäninfarktissa on vakavin tila, joka voi lyhyessä ajassa johtaa potilaan kuolemaan. Muiden komplikaatioiden samanaikainen kehittyminen pahentaa merkittävästi eloonjäämisennustetta. [ 6 ]

Diagnostiikka sydäninfarktin aneurysmat

Akuutin sydäninfarktin aneurysman diagnosoinnin suorittaa kardiologi. Diagnoosi tehdään potilaan tutkimuksen ja kaikkien laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten jälkeen saatujen tietojen perusteella. Oikea-aikaisesti ja asianmukaisesti suoritetut diagnostiset toimenpiteet voivat välttää vaarallisimmat komplikaatiot, mukaan lukien kuoleman.

Akuutin aneurysman diagnosoinnin pääasialliset menetelmät perustuvat kliinisten ja toiminnallisten oireiden määrittämiseen. Anamneesin keräämisen jälkeen lääkäri määrää yleiset kliiniset veri- ja virtsakokeet, joiden avulla voidaan tunnistaa samanaikaiset sairaudet, jotka voivat vaikuttaa akuutin aneurysman kehittymiseen ja kulkuun.

Seuraavaksi potilas tarvitsee perinteistä instrumentaalista diagnostiikkaa:

• Elektrokardiografia - auttaa havaitsemaan sydäninfarktin kuvion;
• Magneettikuvaus - antaa tietoa akuutin aneurysman sijainnista ja koosta;
• Ultraääni - auttaa visuaalisesti tutkimaan patologisesti muuttuneita alueita, selvittämään kokoonpanon;
• EchoCG - antaa sinun määrittää ongelma-alueen rakenteelliset ominaisuudet, tunnistaa trombit;
• Kammiokuvaus - antaa tietoa pullistuman sijainnista ja koosta sekä supistusten esiintymisestä tai puuttumisesta siinä.

EKG-kuva on epäspesifinen: havaitaan pysyviä akuutin transmuraalisen sydäninfarktin merkkejä, rytmihäiriöt (useammin kammioperäiset lisälyönnit) ja johtumishäiriöt (vasemman haarakatkoksen) ovat mahdollisia.

Sydänlihaksen elinkykyisyys patologisen pullistuman alueella voidaan määrittää rasituskaikukuvauksella ja PET-kuvauksella.

Kattava ja monimutkainen diagnostinen lähestymistapa auttaa selvittämään kaikki vaurioituneiden kudosten muodonmuutoksen yksityiskohdat ja määräämään selkeän ja onnistuneen hoidon. Potilaan ei tule kieltäytyä diagnoosista, koska tämä patologia ei siedä viivytystä: ohenevan seinämän repeämisen ja sitä seuraavan kuoleman riski on liian suuri. [ 7 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Erota akuutti aneurysma sydäninfarktissa tällaisten patologioiden kanssa:

• Celominen perikardiaalinen kysta - usein oireeton ja havaitaan vain profylaktisen fluorografian aikana; voi liittyä polymorfisia epäspesifisiä ilmenemismuotoja.
• Mitraaliläpän vika - johon liittyy vasemman eteisen ja pienen verenkiertopiirin ylikuormitus, joka ilmenee hengenahdistuksena.
• Mediastinaalinen kasvain - voi naamioitua paitsi aneurysmaksi, myös keuhkoputkentulehdukseksi tai keuhkokuumeeksi, ja alkuvaiheessa se on oireeton. Se havaitaan rintakehän läpivalaisun, tietokonetomografian tai magneettikuvauksen tai positroniemissiotomografian yhteydessä. Pahanlaatuiset kasvaimet ovat alttiita nopealle laajenemiselle, etäpesäkkeiden leviämiselle ja usein lähellä olevien elinten ja kudosten puristumiselle.

Hoito sydäninfarktin aneurysmat

Konservatiiviset taktiikat eivät poista akuutteja aneurysmeja kokonaan, joten tällaisen diagnoosin yhteydessä kirurgisen hoidon kysymys nousee väistämättä esiin. Päätekniikka koostuu sydämen seinämän vaurion kirurgisesta resektiosta ja ompelusta. Joillekin potilaille on osoitettu kudosvahvistusta polymeeri-implantaateilla.

Leikkaukseen valmistautumisen vaiheessa määrätään veren hyytymisprosesseja normalisoivia lääkkeitä, sydänglykosideja, verenpainetta vakauttavia lääkkeitä, suoritetaan happihoitoa ja happibaroterapiaa. Vaaditaan tiukkaa vuodelepiä. [ 8 ]

Kirurgisen hoidon suhteellisia vasta-aiheita voivat olla:

• Kyvyttömyys antaa potilaalle tarvittavaa anestesiaa;
• Normaalin elinkelpoisen sydänlihaksen puuttuminen aneurysman ulkopuolella;
• Matala sydänindeksi.

Kirurginen hoito

Kirurgisen toimenpiteen ehdoton indikaatio on suuri akuutti aneurysma, joka ylittää 22 % vasemman kammion tilavuudesta, sekä verenkiertohäiriö vaiheissa I-IIA.

Leikkauksen päätavoitteena on sydänlihaksen aneurysman suurentuman poisto ja revaskularisaatio. Toimenpide suoritetaan tekoverenkiertoa käyttäen.

Toimenpide suoritetaan vaiheittain:

1. Leikkaa aneurysmapullistuma pois ja avaa vasemman kammion ontelo.
2. Aneurysman seinämät leikataan.
3. Vasemman kammion ontelo muodostetaan käyttämällä arpiommelmenetelmää.
4. Endokardiaalinen ompelu.
5. Sydämen seinämä ommellaan jatkuvilla ompeleilla tiivisteiden avulla.

Kirurgisten toimenpiteiden päätyttyä ilma poistetaan sydämen onteloista ja verenkierto käynnistetään poistamalla aortan puristin. Muutaman minuutin kuluttua sydämen toiminta palautuu. Lisäksi voidaan käyttää vasopressoreita ja inotrooppisia aineita sekä aortan sisäistä pallopulsaatiota.

Yksi yleisimmistä leikkauksen komplikaatioista on matalan ejektio-oireyhtymä. Ongelma johtuu vasemman kammion tilavuuden pienenemisestä. Kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja keuhkojen vajaatoimintaa kehittyy jonkin verran harvemmin. [ 9 ] Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden kehittymisen riskitekijät:

• Vanhuus;
• Hätäleikkaus;
• Samanaikainen mitraaliläpän vaihto;
• Sydänlihaksen aluksi epätyydyttävä supistuva toiminta (EF alle 30%);
• Lisääntynyt keuhkojen sisäinen paine;
• Munuaisten vajaatoiminta.

Ennaltaehkäisy

Tärkeimmät ennaltaehkäisevät toimenpiteet akuuttien sydänaneurysmien kehittymisen estämiseksi ovat itse sydäninfarktin ehkäisy. Tärkeitä kohtia ovat kolesterolitasojen, verenpaineen ja veren hyytymisen hallinta.

Muita yhtä tärkeitä periaatteita ovat:

• Ravitsemuksellinen korjaus lisäämällä kasvituotteiden, merenelävien kulutuksen osuutta, välttäen pikaruokaa ja valmisruokia, makeisia ja makkaroita, eläinrasvoja ja suuria määriä suolaa;
• Painonhallinta;
• Tupakoinnin, alkoholin ja huumeiden käytön lopettaminen;
• Systemaattiset tarkastukset perhelääkärin kanssa;
• Verensokerin hallinta;
• 40 vuoden iän jälkeen - asetyylisalisyylihapon profylaktinen anto (lääkärin määräämällä tavalla);
• Stressitekijöiden vaikutuksen vähentäminen, riittävien työ-, uni- ja lepo-ohjelmien varmistaminen.

Akuutti sydäninfarktin aneurysma on vakava uhkaava tila. Jopa kohtauksen jälkeen, kun potilas on elossa, hänen sydämensä toiminta heikkenee merkittävästi ja kehittyy krooninen sydämen vajaatoiminta. Vain lääkäreiden pätevä lähestymistapa ja radikaali elämäntapamuutos estävät epäsuotuisien seurausten kehittymisen.

Ennuste

Akuutin sydäninfarktia sairastavan aneurysman ennuste on epäselvä, koska se riippuu potilaan yleisestä terveydentilasta, hoitotoimenpiteiden oikea-aikaisuudesta ja täydellisyydestä. Jos aneurysma repeää, ennuste heikkenee merkittävästi. On tietoa, että viime vuosina tämän patologian kuolleisuus on hieman vähentynyt.

Ennusteellisesti paljon liittyy myös sydänkuntoutuksen laatuun, jonka tavoitteena on parantaa sydämen toimintaa ja potilaan elämänlaatua. On tärkeää koordinoida fyysinen aktiivisuus asianmukaisesti, hallita kolesterolia ja verenpainetta sekä painoa, minimoida stressin ja muiden haitallisten tekijöiden vaikutus. Monet potilaat eivät kiirehdi harjoittamaan terapeuttista liikuntaa, koska he ovat varmoja siitä, että se provosoi ongelman uusiutumisen. On kuitenkin ymmärrettävä, että sydäninfarktin yhteydessä siirretty akuutti aneurysma on osoitus ehdottoman välttämättömästä, mutta annostellusta fyysisestä aktiivisuudesta. Samalla on tarpeen lopettaa tupakointi ja alkoholin käyttö, noudattaa erityistä ruokavaliota ja ottaa hoitavan lääkärin määräämiä lääkkeitä. Tällainen taktiikka auttaa ehkäisemään toissijaisten sydän- ja verisuonitautien kehittymistä.