Epävakaa angina

Epävakaa anginaa pidetään äärimmäisen vaarallisena sepelvaltimotaudin pahenemisvaiheena, joka uhkaa sydäninfarktin kehittymistä tai äkillistä kuolemaa. Kliinisissä ilmenemismuodoissa ja ennustetussa arvossa epävakaa angina vie välitilan vakaan angina- ja akuutin sydäninfarktin välille, mutta toisin kuin sydänkohtaus, iskemian aste ja kesto eivät riitä sydänlihaksen nekroosin kehittymiseen epävakaissa angiinissa.

Mikä aiheuttaa epävakaa anginaa?

Se tapahtuu niin, että sydäninfarkti kehittyy äkillisesti ilman prekursoreita. Mutta useammin muutamassa päivässä tai jopa viikossa potilailla on oireita, joita voidaan pitää oireina sepelvaltimon vajaatoiminnan alkamisesta tai pahenemisesta. Tämä voi olla muutos olemassa olevan anginan luonteessa eli hyökkäykset voivat lisätä, lisätä, muuttaa tai laajentaa säteilytyksen aluetta, jolloin esiintyy vähemmän stressiä. Yöhyökkäykset tai rytmihäiriöt voivat liittyä.

Epävakaan anginan kehittyminen liittyy tavallisesti ateroskleroottisen plakin repeämiseen ja sen jälkeiseen intrakoronaariseen trombin muodostumiseen. Joissakin tapauksissa syy on sepelvaltimon sävyjen lisääntyminen tai niiden spasmi.

Joskus pre-infakt-jaksolle on tunnusomaista väsymyksen tyypin tai yleisen heikkouden oireet, jotka ovat melko epäspesifisiä sepelvaltimon vajaatoiminnalle. Tällaisia oireita on enemmän kuin vaikea tulkita, ellei niihin liity sydänlihaksen iskemian elektrokardiografisia muutoksia.

Miten epävakaa angina ilmentyy?

Epävakaa angina sisältää:

• ensi kertaa angina pectoris (28-30 päivän kuluessa ensimmäisestä kivulias hyökkäyksestä);
• progressiivinen angina (ehdollisesti - ensimmäisten 4 viikon aikana). Kivulias hyökkäys tapahtuu useammin, vakavampi, vähentää suvaitsevaisuutta stressiin, näyttää anginahyökkäyksiltä levossa, vähentää aiemmin käytettyjen antianginaalisten lääkkeiden tehokkuutta, lisää päivittäistä tarvetta nitroglyseriinille;
• varhainen infarktin jälkeinen angina pectoris (2 viikon kuluessa sydäninfarktin kehittymisestä);
• spontaani angina pectoris (vakavien tuskallisten hyökkäysten ilmaantuminen, jotka kestävät usein yli 15–20 minuuttia ja joihin liittyy hikoilu, ilmanpuutteen tunne, rytmihäiriöt ja johtuminen, verenpaineen lasku).

Ensi kertaa angina ei vaadi lisämäärittelyä. Progressiivinen angina viittaa angina pectoriksen kliinisen kulun äkilliseen pahenemiseen: stressi angina -hyökkäysten alkamiseen, jossa on kevyempi kuormitus, niiden keston lisääntyminen, lepo-angina pectoriksen puhkeaminen ja EKG-muutosten esiintyminen, jotka jatkuvat angina pectoriksen lopettamisen jälkeen. Progressiivinen angina, kouristukset kestävät usein yli 20 minuuttia, esiintyvät yöllä, oireita ilmenee: pelko, hiki, pahoinvointi, sydämentykytys).

Eräs muunnoksena eristetään angina, joka esiintyy sydäninfarktin alkuvaiheessa (2 - 1 kuukausi sydäninfarktin alkamisesta) tai sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen.

Yhdysvalloissa (1994) kehitetyt epävakaan anginan diagnosointiin ja hoitoon liittyvät suuntaviivat ehdottivat seuraavien kliinisten vaihtoehtojen erottamista epävakaalle angiinalle:

1. Hiljainen angina (yleensä hyökkäykset kestävät yli 20 min;
2. Ensimmäistä kertaa syntyvä anginan angina (vähintään III funktionaalinen luokka);
3. Progressiivinen angina on angina-asteen vakavuuden lisääntyminen luokkaan 1 - III tai IV.

J. Braunwaldin (1989) ehdottama epästabiilin anginan luokittelu tunnetaan hyvin:

Riskin aste	Vaihtoehto
I - vakava rasitusrintakipu (ensin syntynyt tai progressiivinen)	A - toissijainen
II - subakuutti lepo angina (remissio viimeisten 48 tunnin aikana)	B - ensisijainen
III - akuutti angina pectoris (kohtaukset viimeisten 48 tunnin aikana)	C - sydäninfarktin jälkeen

Toissijainen epävakaa angina sisältää tapauksia, joissa epävakauden syy on ei-sydämen tekijät (anemia, infektio, stressi, takykardia jne.)

Epävakaalla angiinalla sydäninfarktin riski kasvaa jyrkästi. Sydäninfarktin suurin todennäköisyys on epästabiilin stenokardian ensimmäisten 48 tunnin aikana (luokka III - akuutti epävakaa lepotila).

[1], [2], [3], [4], [5]

Miten epävakaa angina havaitaan?

Normaalisti elektrokardiogrammin epävakaalla angiinalla ei ole pysyviä ST-segmentin kohoumia, eikä sydänlihaksen nekroosin (kardiospesifisten entsyymien) biomarkkereita vapautuisi verenkiertoon. Joissakin tapauksissa, joissa on epävakaa angina, ei ole mitään muutoksia, jotka osoittavat iskemiaa ja sydänlihaksen vaurioita. Epävakaiden angina-ilmiöiden haittavaikutukset:

• ST-segmentin masennus;
• lyhyen aikavälin ST-segmentin korkeus;
• T: n hampaiden kääntäminen (napaisuus muuttuu).

Echokardiografinen tutkimus epävakaissa angina-potilailla voi olla iskeemisten sydänlihasalueiden liikkuvuuden heikkeneminen. Näiden muutosten laajuus riippuu suoraan taudin kliinisten oireiden vakavuudesta.

EKG-rekisteröinti kouristusten aikana ja interkotaalisessa jaksossa on erittäin tärkeää. Vaikka EKG-muutosten puuttuminen ei sulje pois iskemian läsnäoloa, sydäninfarktin riski tällaisilla potilailla on yleensä suhteellisen pieni. Toisaalta EKG: n mahdollisten muutosten rekisteröinti ja EKG-muutosten säilyttäminen hyökkäysten lopettamisen jälkeen osoittaa suuren sydäninfarktin ja komplikaatioiden riskin. Useimmilla potilailla, joilla on epävakaa angina, havaitaan ST-segmentin masennusta tai negatiivisia T-hampaita, joillakin potilailla epävakaa angina pectoris ilmenee spontaanien angina pectoris -hyökkäysten muodossa ST-segmentin korkeudella. On huomattava, että ensimmäistä kertaa syntyvä stenokardia voi olla vakaa (tai "ehdollisesti stabiili") kliinisessä vaiheessa, esim. Ensimmäistä kertaa II FC: n angina pectoriksesta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]