Epävakaa angina pectoris

Epästabiilia angina pectorista pidetään erittäin vaarallisena iskeemisen sydänsairauden pahenemisvaiheena, joka uhkaa sydäninfarktin tai äkillisen kuoleman kehittymistä. Kliinisten oireiden ja ennustearvon suhteen epästabiili angina pectoris on välimuoto stabiilin angina pectoriksen ja akuutin sydäninfarktin välillä, mutta toisin kuin infarktissa, epästabiilissa angina pectoriksessa iskemian aste ja kesto eivät riitä sydänlihasnekroosin kehittymiseen.

Mikä aiheuttaa epästabiilin angina pectoriksen?

Sydäninfarkti voi kehittyä äkillisesti ilman edeltäjiä. Useammin potilaat kuitenkin kokevat useita päiviä tai jopa viikkoja aiemmin oireita, joita voidaan pitää sepelvaltimoiden vajaatoiminnan alkamisen tai pahenemisen merkkeinä. Kyseessä voi olla muutos olemassa olevan angina pectoriksen luonteessa, eli kohtaukset voivat tihentyä, voimistua, muuttaa tai laajentaa säteilyaluetta ja esiintyä vähemmän rasituksena. Mukana voi olla myös yökohtauksia tai rytmihäiriöitä.

Epästabiilin angina pectoriksen kehittyminen liittyy yleensä ateroskleroottisen plakin repeämiseen ja sitä seuraavaan sepelvaltimotukoksen muodostumiseen. Joissakin tapauksissa syynä on sepelvaltimoiden sävyn lisääntyminen tai niiden kouristus.

Joskus infarktia edeltävälle jaksolle on ominaista sepelvaltimoiden vajaatoiminnalle suhteellisen epäspesifiset oireet, kuten lisääntynyt väsymys tai yleinen heikkous. Tällaisten oireiden tulkinta on enemmän kuin vaikeaa, ellei niihin liity sydänlihaksen iskemiaan liittyviä EKG-muutoksia.

Miten epästabiili angina pectoris ilmenee?

Epästabiili angina pectoris sisältää:

• äskettäin kehittynyt angina pectoris (28–30 päivän kuluessa ensimmäisestä kipukohtauksesta);
• progressiivinen angina pectoris (ehdollisesti - ensimmäisten 4 viikon aikana). Kipukohtauksia esiintyy useammin, ne pahenevat, stressinsietokyky heikkenee, angina pectoris -kohtauksia esiintyy levossa, aiemmin käytettyjen angina pectoris -lääkkeiden teho heikkenee, nitroglyseriinin päivittäinen tarve kasvaa;
• varhainen infarktin jälkeinen angina pectoris (kahden viikon kuluessa sydäninfarktin kehittymisestä);
• spontaani angina pectoris (vakavien kipukohtausten ilmaantuminen levossa, usein yli 15-20 minuuttia ja niihin liittyy hikoilua, hengenahdistusta, rytmi- ja johtumishäiriöitä sekä verenpaineen laskua).

Äskettäin kehittynyt angina pectoris ei vaadi lisämäärittelyä. Progressiivinen angina pectoris on angina pectoriksen kliinisen kulun äkillinen paheneminen: angina pectoris -kohtauksia esiintyy kevyemmällä rasituksella, niiden keston pidentyminen, angina pectoriksen ilmaantuminen levossa, EKG-muutosten ilmaantuminen, jotka jatkuvat angina pectoriksen lopettamisen jälkeen. Progressiivisessa angina pectoriksessa kohtaukset kestävät usein yli 20 minuuttia, esiintyvät yöllä, ja ilmenee muita oireita: pelkoa, hikoilua, pahoinvointia, sydämentykytys.

Erillinen variantti on angina pectoris, joka ilmenee sydäninfarktin jälkeisessä vaiheessa (2 viikon - 1 kuukauden kuluessa sydäninfarktin alkamisesta) tai sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen.

Yhdysvalloissa (1994) kehitetyissä epästabiilin angina pectoriksen diagnosointia ja hoitoa koskevissa ohjeissa ehdotetaan seuraavien epästabiilin angina pectoriksen kliinisten varianttien erottamista:

1. Lepoangina pectoris (yleensä yli 20 minuuttia kestävät kohtaukset;
2. Äskettäin kehittynyt angina pectoris (vähintään toiminnallinen luokka III);
3. Progressiivinen angina pectoris - angina pectoriksen vaikeusasteen lisääntyminen luokasta 1 luokkaan FC III tai IV.

J. Braunwaldin (1989) ehdottama epästabiilin angina pectoriksen luokittelu on laajalti tunnettu:

Riskitaso	Vaihtoehto
I - vaikea angina pectoris (uusi tai etenevä)	A - toissijainen
II - subakuutti angina pectoris levossa (remissio viimeisten 48 tunnin aikana)	B - ensisijainen
III - Akuutti levossa oleva angina pectoris (kohtaukset viimeisten 48 tunnin aikana)	C - sydäninfarktin jälkeen

Toissijainen epästabiili angina pectoris sisältää tapaukset, joissa epävakauden syynä ovat sydämen ulkopuoliset tekijät (anemia, infektio, stressi, takykardia jne.).

Epästabiilissa angina pectoriksessa sydäninfarktin riski kasvaa jyrkästi. Sydäninfarktin todennäköisyys on suurimmillaan epästabiilin angina pectoriksen (luokka III - akuutti epästabiili angina pectoris levossa) ensimmäisten 48 tunnin aikana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Miten epästabiili angina pectoris tunnistetaan?

Yleensä epästabiilissa angina pectoriksessa ei ole pysyviä ST-segmentin nousuja EKG:ssä, eikä sydänlihasnekroosin biomarkkereita (sydänspesifisiä entsyymejä) vapaudu verenkiertoon. Joissakin tapauksissa epästabiilissa angina pectoriksessa ei ole lainkaan muutoksia, jotka viittaavat iskemiaan ja sydänlihasvaurioon. Epäsuotuisat ennustearvot epästabiilissa angina pectoriksessa:

• ST-segmentin lasku;
• ohimenevä ST-segmentin nousu;
• T-aallon inversio (napaisuuden kääntyminen).

Epästabiilia angina pectorista sairastavien potilaiden sydämen kaikukuvauksessa voidaan havaita sydänlihaksen iskeemisten alueiden liikkuvuuden heikkenemistä. Näiden muutosten aste riippuu suoraan taudin kliinisten oireiden vakavuudesta.

EKG:n kirjaaminen kohtausten aikana ja kohtausten välisenä aikana on erittäin tärkeää. Vaikka EKG-muutosten puuttuminen ei salli iskemian poissulkemista, sydäninfarktin riski tällaisilla potilailla on yleensä suhteellisen pieni. Toisaalta EKG-muutosten kirjaaminen ja EKG-muutosten säilyminen kohtausten lopettamisen jälkeen viittaa suureen sydäninfarktin ja komplikaatioiden riskiin. Useimmiten epästabiilia angina pectorista sairastavilla potilailla on ST-segmentin lasku tai negatiiviset T-aallat. Joillakin potilailla epästabiili angina pectoris ilmenee spontaaneina angina pectoris -kohtauksina, joihin liittyy ST-segmentin nousu. On huomattava, että äskettäin ilmennyt angina pectoris voi olla kliinisesti stabiili (tai "ehdollisesti stabiili"), esimerkiksi äskettäin ilmennyt FC II -rasituksella oleva angina pectoris.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]