Sappitiehyiden yleiset kivet (koledokolitiaasi): syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Useimmissa tapauksissa yhteinen sappitiehen kivet siirtyvät sappirakosta ja yhdistetään laskevaan kolekystiittiin. Siirtymisprosessi riippuu kiven koon ja sappirakon ja tavallisten sappitiehyiden välisestä suhteesta. Kiven koon kasva- minen tavallisessa sappitiehessä aiheuttaa jälkimmäisen huojentamista ja edistää uusien kivien siirtymistä sappirakosta.

Toissijainen kivet (ei muodostunut sappirakon) yleensä liittyy osittain piilossa sappitiehyen on poistamatta kivi, traumaattinen kurouma, sklerosoiva sappitietulehdus ja sapen synnynnäisiä epämuodostumia. Kivenmuodostuksen lähtökohtana voi olla infektio. Kivet ovat ruskeita, voi olla yksittäisiä tai useita, on soikea muoto ja ovat suuntautuneet pitkin kanavan akselia. Heitä loukataan tavallisesti maksa-haima-ampulleissa.

Muutokset koleikolitiasissa

Venttiilivaikutuksen takia kiven tiivistys yhteisen sappitiehen viimeisen osan kanssa on tavallisesti osittainen ja ohimenevä. Koska ei ole keltaisuutta, histologista kuvaa maksassa ei muuteta; keltaisuutta on seurattu merkkien kolestaasi. Krooninen arpeutuminen choledocholithiasis ovat samankeskisiä sappiteiden, ja lopulta kehittää toissijainen sklerosoiva sappitietulehdus ja sappiteiden kirroosi, sappitietulehdus. Sappin stagnoituminen edistää sen infektiota, erityisesti suolen mikroflooraa, kun sappi muuttuu sameaksi, tummanruskeaksi (sappikitti) harvoin - märkivä. Yleinen sappitiehy on suurennettu, sen seinämät ovat paksuuntuneet, limakalvon ja limakalvon haavaumia on havaittu, erityisesti maksan ja haiman ampullissa. Sappitietulehdus voi ulottua intrahepaattinen sappitiehyeiden ja vaikeita infektioita pitkäaikainen maksaan johtaa muodostumiseen paiseet, joka poikkileikkauksena näyttää zholchnymi polkuja yhteydessä ontelon täynnä missä ja sappi. Useimmiten cholangitis, kylvetään Escherichia coli , ja harvemmin Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Rintojen rikkominen tai läpikulku nänniippien kautta voi aiheuttaa akuuttia tai kroonista haimatulehdusta.

Kliiniset oireet

Koledositiitti voi olla oireeton, ja se voidaan havaita vain koleekystektomian visualisointimenetelmien avulla, joka suoritetaan kroonisen laskevan kolekystiitin suhteen. Muissa tapauksissa koleikolitiasairaus monimutkaistaa akuutti kolangitis, jossa on keltaisuus, kipu ja kuume. Vanhemmilla ihmisillä sairaus voi ilmetä vain henkisellä ja fyysisellä rasituksella. Yhteisen sappitiehen epäonnistuneet kivet määrittävät kliiniset oireet varhaisessa tai myöhäisessä vaiheessa toiminnan jälkeenkin tai "mykistyvät".

Kongelitis ja keltaisuus

Klassisen kliininen kuva on ominaista keltaisuus, vatsakipu, vilunväristykset ja kuume vanhemmilla naisilla lihavuuden ja kipu ylävatsan alueella historiassa, ilmavaivat, dyspepsia, siedä rasvaisia ruokia. Kolestaattinen keltaisuus ei kehity kaikissa potilailla, se voi olla lievä tai voimakas. Yhteisen sappitiehen täydellistä obturaatiota havaitaan harvoin, mikä johtuu jakajan sappipigmenttien tasojen vaihteluista.

Noin 75% potilaista valittaa kipua vatsan tai epigastrisen alueen oikeassa yläosassa, jolla on voimakas kouristuksia herkällä valolla ja vaatii kipulääkkeiden käyttöä. Joissakin tapauksissa havaitaan jatkuvia, vakavia voimakkaita kipuja. Kipu säteilee selälle ja oikealle olkapäälle, johon liittyy oksentelu. Epigastrinen alue, jossa palpataatio on tuskallista. Kolmasosa potilaista kokee kuumetta, joskus vilunväristyksiä. Virtsan väri on tumma, sen väri riippuu yhteisen sappitiehyn muodonmuutoksen asteesta.

In viljelykasvien sapen kasvaneet sekoitetun suoliston mikroflooran, edullisesti Escherichia coli .

Alkalisen fosfataasin, GGTP: n ja konjugoituneen bilirubiinitason aktiivisuus seerumissa kasvaa, mikä on ominaista kolestaasiin. Akuisissa vieroitusvaiheissa voidaan havaita transaminaasien aktiivisuuden lyhyen aikavälin merkittävää lisääntymistä.

Obstruktio, jolla on pääasiallinen haimasyövän kivi, johtaa amylaasin aktiivisuuden nopeaan lisääntymiseen, joskus haimatulehduksen kliinisten oireiden yhteydessä.

Hematologiset muutokset. Polymorfonukleaaristen leukosyyttien määrä kasvaa riippuen kolangiitin vakavuudesta ja vakavuudesta.

Veriviljelmät toistuvat koko ajan kuumeen. On tarpeen määrittää havaittujen mikro-organismien herkkyys antibiooteille. Huolimatta esiintyvyys viljelykasvien suoliston mikroflooran ( Escherichia coli , anaerobinen streptokokit), on tarpeen etsiä ja suunnatusti muita epätavallisia kantoja ( Pseudomonas spp .). Kun teet ERCPH: ta, sinun pitää ottaa sappi kylvämiseen.

Käytössä plain elokuva vatsa voidaan nähdä kiviä tai sappirakon kivet sappitiekivistä, jotka sijaitsevat enemmän mediaalisesti ja posteriorisesti projektio sappirakon.

Ultrasound voi paljastaa intraeppaattisten sappitiehoitteiden laajentamisen, vaikka niitä ei useinkaan laajenneta. Yhteisen sappitiehen terminaalisen osan kivet voidaan havaita usein ultraäänellä.

Kiven läsnäolo varmistetaan kolangiografialla (mieluiten endoskooppisella).

diagnoosi

Diagnoosi on yleensä helppoa, jos keltaisuutta edeltää maksan koleeminen ja kuume. Kuitenkin usein kliinisiä variantteja, joilla sumea vakavia ruoansulatushäiriöt, mutta ilman sappirakko kipu, kuume, valkosolujen muutoksia tai keltaisuutta (joskus kutina), mutta ei kipua. Näissä tapauksissa differentiaalinen diagnoosi suoritetaan muiden kolestaasiformien (mukaan lukien tuumorin aiheuttama kolestaasi) ja akuutin viruksen hepatiitin muodossa. Sisätaudin tuumorin tukkeutumisen vuoksi sapen ja kolangiitin tulehdus on harvinainen ja yleensä kehittyy endoskopisen kolangiografian tai stenttien jälkeen.

Yhteen sappitiehen epäonnistuneet kivet

Noin 5-10% potilaista, joilla on kolekystektomia ja yhteinen sappitiehoito, ei voi poistaa kaikkia kivia. Useimmiten intrahepaattisten sappitiehen kivet jäävät havaitsematta leikkauksen aikana. Kipu, joka tapahtuu, kun T-muotoinen vedenpoisto on puristettu, mahdollistaa epäilevän kivien esiintymistä sappitiehyissä, jotka näyttävät cholangiogrammilta täytehäiriöinä. Postoperatiivisessa vaiheessa sepsis ja kolangiitti voivat kehittyä, mutta useimmissa tapauksissa kehittymättömät sappikivet eivät esiinny monen vuoden ajan.

Terapeuttinen taktiikka riippuu kliinisestä kuvusta, potilaan iästä ja yleisestä tilasta, lääketieteellisestä laitteistosta ja pätevän henkilöstön saatavuudesta. Antibiootteja yhä suunnattu hoitoon ja ehkäisyyn verenmyrkytyksen kuin sterilointi sapen ja neustranonnoy tukkeutumista sappitiehyen avulla saavutetaan vain väliaikainen vaikutus. On tarpeen tyhjentää yhteinen sappitie, oikeat vodnoelektrolitnye rikkomukset, läsnä ollessa keltaisuus lihaksensisäisesti annettava Vitamiini K.

Akuutti märkivä obturaatiokolangiitti

Tämän oireyhtymän kliiniset ilmiöt ovat kuume, keltaisuus, kipu, sekavuus ja valtimon hypotensio (Reynoldin pentada). Myöhemmin munuaisten vajaatoiminta kehittyy ja DIC-oireyhtymän - trombosytopenian seurauksena. Ehto edellyttää kiireellisiä lääketieteellisiä toimenpiteitä.

Laboratoriotestit sisältävät veriviljelmät, leukosyyttien ja verihiutaleiden määrityksen, protrombiiniajan ja munuaisten toiminnan. Kun ultraääni paljastaa sappiteiden laajenemisen, joka voi sisältää kivet. Vaikka ultraäänellä olisi negatiivisia tuloksia, endoskooppinen kolangiografia olisi tehtävä, jos oireetologiat osoittavat sappitiehen patologian.

Hoito koostuu antibioottien nimeämisestä, jolla on laaja toiminta-alue, sappitiehen hätäpurkautuminen ja massiivinen infuusiohoito. Laskenta gram-negatiivisten suoliston mikrofloora hyödyllistä yhdistää aminoglykosidit (gentamysiini tai netilmisiini), jossa ureidopenitsillinami (piperasilliinin tai atslosilliini) ja metronidatsolin (ja anaerobit). Läsnä ollessa kiviä sappea kanavaan yleistä, jolla useimmissa tapauksissa, tuottaa ERCP kanssa sphincterotomy ja kivi poisto, jos se ei häiritse rakennetta ja kunto sappiteiden hyytymisjärjestelmän. Kun et voi poistaa kiveä, jätä istutusverkko.

Kirurgin on varmistettava sappihäiriöiden purkaminen millä tahansa käytettävillä menetelmillä. Tällä hetkellä valintamenetelmä on endoskooppinen dekompressio, vaikka se liittyy merkittävään kuolleisuuteen (5-10%). Jos endoskooppinen dekompressio ei ole mahdollinen, turvaudumme keuhkoputken perkutaaniseen transkepaattiseen tyhjennykseen. "Avoimella" viemäröinnillä kuolleisuus on huomattavasti korkeampi kuin vähäinvastaisesti ja on 16-40%. Tyypillisesti dekompression jälkeen septikemia ja toksemia häviävät nopeasti. Jos näin ei tapahdu, sinun on tarkistettava tyhjennyksen läpinäkyvyys sekä suljettava pois muita sepsiksen syitä, kuten sappirakon empiema ja maksaentsyymi.

Antibioottihoito jatkuu viikon ajan, mikä on erityisen tärkeää sappikivet, koska sappirakon empyema voi monimutkaistaa kolangiittia.

Tällaiset interventiot, kuten cholangiografialla, ilman vartalo- tai endoprostetiaa, voivat johtaa märkivän kolangiitin kehittymiseen yleisen sappitiehen kasvaimen ahtauman taustalla. Terapeuttinen taktiikka näissä komplikaatioissa käsittää myös antibioottien määräämisen ja sappihäiriön purkamisen.

Akuutti kolangiitti

Akuutin kolangiitin oireet:

Huonovointisuus ja kuume korvataan vilunväristyksillä, joilla on runsas hikoilu (vaihteleva sappihäiriö Charcot). Jotkut Charcotin trio-osien komponentit (kuume, kipu, keltaisuus) voivat olla poissa. Laboratoriotutkimukseen kuuluu leukosyyttien määrän, munuaisten toiminnan, maksan ja veriviljelmien määrittäminen. Ultraäänellä voit tunnistaa sappitiehen tappion.

Antibioottien valinta riippuu potilaan kunnosta ja lääketieteellisen laitoksen tilasta. Yleensä riittää nimittämään ampisilliini, siprofloksasiini tai kefalosporiinisarjan valmiste. Kolangiografian ajoitus määräytyy antibioottien vasteen ja potilaan tilan perusteella. Kivien poisto suoritetaan endoskooppisen sfinkerotomian jälkeen. Jos et voi poistaa kiveä, anna sappua ulosvirtauksen kautta ruuansulatuskanavan tai endoproteesin kautta, riippumatta siitä, onko sappirakko poistettu vai ei. Seuraavassa käsitellään kolekystektomiaa koskevia kysymyksiä.

Monimuuttujamenetelmin sekoitetussa joukko potilaita, joille tehtiin leikkaus ja vähän invasiivisia hoidon havaittiin ominaisuudet yhdessä huono tulos sappitietulehdus: akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka liittyy paise tai kirroosi, sappitietulehdus vastaan korkea kasvain ahtauma sappiteiden tai perkutaanisen chrespechonochnoy cholangiography ( CHCHKH), kolangiitti naisilla ja yli 50-vuotiaat.

Kolo- koliittiaasi ilman kolangiittia

Koledokolitiasista ilman kolangiittia esitetään suunniteltu endoskooppinen kolangiografia, papillosfinktterotomi, kivenpoisto ja profylaktiset antibiootit. Kivestä voidaan irrottaa ilman papillofosfenotrikloridia, useimmiten kuulakierteen ilmapalloa laajentamalla. 4-10 prosentissa tapauksista haimatulehdus kehittyy. Odotetaan satunnaistettujen kokeiden tuloksia, jotka toistaiseksi osoittavat papillosfinkterootomin epäsopivuuden.

Gallstone-tauti ja akuutti haimatulehdus

Amputin vateraterän sisään pääsemiseksi yhteisen sappitiehen kivet voivat aiheuttaa akuuttia haimatulehdusta. Ne harvoin saavuttavat suurikokoisia ja yleensä kulkevat pohjukaissuoleen, minkä jälkeen tulehdus vähenee. Jos kivet rikkovat papilla, haimatulehduksen oireet kasvavat. Haiman aiheuttamaa haimatulehdusta diagnosoidaan funktionaalisten maksanäytteiden muutosten avulla, erityisesti transaminaasiaktiivisuuden ja ultraäänen lisäämiseksi. Osoitettiin, että varhaisen ERCP: n ja papillosfinktriotomian kivieristys vähentävät kolangitin ja muiden komplikaatioiden määrää vaikeaa haimatulehdusta sairastavilla potilailla. Kysymyksiä tämän toimenpiteen ajoituksesta ja potilaiden valinnasta on tutkittava edelleen.

Keltainen kitti voi myös aiheuttaa akuutin haimatulehduksen.

Suuret sikiön kankaat

Papillosfinkterootomian jälkeen kiviä, joiden halkaisija on yli 15 mm, voi olla vaikeaa tai mahdotonta poistaa standardikori- tai palloketometrillä. Ja vaikka yksittäiset kivierot lähtevät itsenäisesti, kirurgi voi soveltaa tätä tai sitä vaihtoehtoista tekniikkaa riippuen hänen taidoistaan ja mieltymyksistään.

Voit tuhota kiven mekaanisesti, mutta mahdollisuudet poistaa palasia riippuu niiden koosta ja muodoista sekä korin suunnittelusta. Uusien mallikappaleiden avulla mekaaninen lithotripsy menestyy 90 prosentissa tapauksista.

Yksinkertaisin menetelmä, erityisesti riskialttiilla potilailla, on pysyvän tai tilapäisen käyttöönotto (dekompressiota varten ennen endoproteettien avointa tai endoskooppista tarkistamista sappitiehyössä). Varhaisia komplikaatioita havaitaan 12 prosentissa tapauksista, kuolleisuus on 4%. Myöhäisimpiä komplikaatioita ovat sappihäiriöt, kolangiitti ja kolekystiitti.

Extrakorporaalinen iskun aalto-lithotripsy voi tuhota 70-90% yhteisen sappitiehen suurista kiveistä, minkä jälkeen useimmilla potilailla konkreetoinnit evakuoidaan sfinkerotomi-reiän kautta. Kuolleisuus ensimmäisten 30 päivän aikana menettelyn jälkeen ei ylitä 1%.

Kiviä voidaan liuottaa metyylibutyylieetterin kanssa, vaikka lääkeaineen sisääntulo sikiönlääketieteellisellä koettimella liittyy tiettyihin teknisiin vaikeuksiin.

Elektro-hydraulinen ja laser-lithotripsy endoskoopin kautta ovat parhaillaan kehittymässä.

Kivien poisto T-muotoisen vedenpoiston kanavalla

T-muotoisen tyhjennysputken kanavan kautta kiviä voidaan poistaa 77-96% potilaista. 2-4 prosentissa tapauksista manipulaatio monimutkaistaa kolangitis, haimatulehdus, kanavan repeämä. Toimenpiteen jälkeen T-muotoinen putki on jätettävä 4-5 viikon ajan niin, että ympärillä muodostuu kuitukanava. Tämä menetelmä kivien poistamiseen on endoskooppisen papillosfinktrerootomin lisäksi ja lisää sen tehokkuutta 75%: iin. Iäkkäillä potilailla, kuten myös T-muotoisella vedenpoistolla, suolen riittämättömällä halkaisijalla tai epäedullisella suunnalla, valitaan endoskooppinen tekniikka.

Intrahepaattiset kivet

Intrahepaattisten kanavien kivet ovat erityisen yleisiä joillakin alueilla, esimerkiksi Brasiliassa ja Kaukoidässä, missä ne ovat loiset. Myös kivet muodostuvat kroonisessa sappitietukos takia ahtaumaan biliodigestive anastomosis, ensisijainen sklerosoiva sappitietulehdus tai Caroli tauti, ja ne koskevat tyypin ruskean pigmentin kiviä. Toissijaisen infektion lisääminen johtaa moninkertaisten maksapsauttojen muodostumiseen.

Suurikokoisten katetrien perkutáninen transkepattava injektio, tarvittaessa yhdistettynä "avoimeen" toimintaan, mahdollistaa kivien poistamisen 90 prosentissa potilaista, mikä useimmissa tapauksissa johtaa oireiden häviämiseen. Perkutaaninen transkepaattinen kolangioskooppi mahdollistaa suonensisäisten kanavien kivien poistamisen yli 80 prosentissa potilaista. 50%: lla potilaista, joilla on sappitiehyeitä, kivet toistuvat.

Mirizin oireyhtymä

Kiven rikkoutuminen virtsarakon kanavassa tai kaulassa voi johtaa yhteisen maksa-aukon osittaiseen tukkeutumiseen, mikä johtaa toistuvan kolangitisin kehittymiseen. Sairauden vuoksi saattaa muodostua yhteinen maksa-kanava.

Ehtoa diagnosoidaan endoskooppisella tai perkutaanisella kolangiografialla. Kun ultraäänit määrittävät kivet maksan kanavan ulkopuolella. Hoito koostuu sappirakon, virtsarakon ja kivien poistamisesta.

Hematobilia

Verenvuotoa sappitiehyen voi kehittyä sen jälkeen, kun käyttö- ja maksabiopsia komplikaationa aneurysman maksan valtimo tai sen oksat, ulkopuolisen ja maksansisäisten sapen kasvaimia, sappikivien tauti, loismato- tartuntoja ja maksan paise, harvoin - varix ja portaalihypertoniaan joskus primaarisen maksasyövän kanssa. Tällä hetkellä 40% iatrogeeninen luonteeltaan hemobilia (jälkeen maksabiopsia, ihon läpi cholangiography chrespechonochnoy - CHCHHG ja sappi kuivatus).

On olemassa kipuja, joita aiheuttavat sappitiehyvien hyytymät, keltaisuus, verinen oksentelu ja melena. Pieni määrä verenvuotoa voi paljastaa piilevän veren ulosteiden analyysin.

Maha-suolikanavan verenvuotojen yhdistelmä sappikivikolla, keltaisuus, arkuus tai tuntuva muodostuminen vatsan oikeaan yläkulmaan avautuu ajatella hemobiologiaa.

ERCPH: lla tai CHCHHG: llä voidaan määrittää hyytymiä sappitiehyissä. Usein hemorrhoid pysähtyy yksinään, muissa tapauksissa angiografiaa kontrolloiva embolisaatio näytetään. Jos verenvuoto ja sappitiehyytymättömyys eivät pysähdy, voidaan tarvita yhteinen sappitiehen "avoin" tarkistus ja tyhjennys.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]