Peritoniitti

Peritoniitille on ominaista vaikeat yleiset oireet, mukaan lukien endogeeninen myrkytys ja moninkertainen elimen vika. Kuolleisuus peritoniitissa oli aina yksi korkeimmista ja saavuttanut 55-90% postoperatiivisessa kirurgisessa peritoniitissa. Huolimatta siitä, että niin vakava komplikaatio niin vatsakalvotulehduksen jälkeen Keisarinleikkauksen, on nyt melko harvinainen (0,2-0,8%), kuolleisuutta tämänkaltaisen septinen tauti pysyy korkeana ja saavuttaa 26-35%.

Peritoniitti on peritoneumin tulehdus, johon liittyy kehon voimakasta päihtymystä. Peritoniitilla ymmärretään tulehduksen hajakuormitus.

Paikalliset tulehdukset määritellään vatsaontelon abscesseiksi (rajat peritoniitti). Peritoniitti on toissijainen prosessi, joka vaikeuttaa taustalla olevan taudin kulkua. Idiopaattinen (primäärinen) peritoniitti, kun sitä ei löydetä viimeisten 20 vuoden aikana, ei lainkaan lainkaan, eikä sitä ole luokiteltu.

Diffusoidussa peritoniitissa, esiintyvyydellä peritoneumilla, erotetaan: paikallinen peritoniitti, kun ontologian osa tai yksi anatominen alue vaikuttaa; yleinen peritoniitti, kun prosessi vangitsee useita alueita, diffuusi (yleinen), ja koko peritoneaalin tappio. Päihtymyksen vakavuus selittyy peritoneumien valtavasta pituudesta, lähes 10 neliökilometristä. M, jossa korkea viskositeetti viskeraalinen lehti ja parietaalinen resorptiota. Siksi myrkkyjä nopeasti ja suuria määriä tulee verenkiertoon.

Etiologiassa peritoniitti jakautuu bakteereihin (tarttuvaan), kehittyy sisäelinten tulehdussairauksissa tai onttojen elinten perforaatioissa sekä traumoissa; ja aseptinen peritoniitti, kun peritoneumin tulehdusprosessi aiheuttaa joko ärsyttäviä kemikaaleja tai biologisia nesteitä - sappi, virtsa, veri. Epidemian voi olla: seroosi, verenvuoto, fibrinous, purulent, putrefactive. Kliininen kurssi on akuutti, subakuutti ja krooninen. Akuutissa peritoniitissa virtauksen reaktiiviset, myrkylliset ja terminaaliset vaiheet eristetään.

[1], [2], [3], [4], [5]

Peritoniitin syyt

Ensisijainen peritoniitti - tulehdus, joka kehittää ilman rikkoutuminen onttoja kappaleita, tuloksena spontaanin hematogenous levittämistä mikrobien vatsakalvon kansi tai siirtää tiettyjä monoinfektiota muista elimistä.

Primaarisen peritoniitin lajit:

• Spontaani peritoniitti lapsilla.
• Aikuisten spontaani peritoniitti (ascites-peritoniitti, dialyysin peritoniitti jne.).
• Tuberkuloottinen peritoniitti

Syynäoleva aine on pääsääntöisesti eräs mikro-organismin tyyppi. Toissijainen peritoniitti on yleisin tautityyppi, se yhdistää kaikki peritoneumin tulehduksen muodot, jotka kehittyvät vatsan onteloelinten tuhoutumisen tai trauman seurauksena.

Toissijaisen peritoniitin tyypit:

• Peritoniitti, joka aiheutuu vatsan elinten perforoinnista ja tuhoutumisesta.
• Postoperatiivinen peritoniitti.
• Posttraumaattinen peritoniitti:
  • suljetulla vatsavaivoilla,
  • tunkeutuvat vatsaan

Tertiäärinen peritoniitti on "toistuvan" luontaisen peritoneumin tulehdus ("pysyvä" tai "toistuva" peritoniitti).

Se kehittyy ilman infektion lähteitä ja / tai leikkauksen jälkeen sekundaarisen peritoniitin toteamiseksi kokonaan, mutta kehon suojauksen mekanismien voimakasta vähenemistä vastaan. Tämän muotoisen kurssin erottua on poistettu kliininen kuva, mahdollinen monen elimen toimintahäiriö ja endotoksikoosin ilmentyminen tulenkestävänä hoidettavalle hoidolle. Patologisen prosessin lähde on harvoin todettu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mikrobiologinen rakenne

Vaikka suolistossa elävät mikro-organismit vaihtelevat, vain osa niistä voi aiheuttaa peritoniittiä. Tämä johtuu siitä, että merkittävä osa suolistobakteereista - tiukat anaerobit (kuolee hapen läsnäollessa), toiset ovat herkkiä peritoneumin bakteereille. Vatsan ontelon bakteerikontaminaation lähteiden ja patologisen prosessin kehittymisolosuhteiden erojen yhteydessä eristetään useita peritoniitin muotoja (yhteisöhankinta tai sairaala).

Ensisijainen peritoniitti

Ensisijainen peritoniitti - aiheuttamien infektioiden yhden lajin bakteerien aineen, kehittyy maksan kirroosi (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella, S. Vindans, S. Pneumoniae, B-ryhmän streptokokkien, harvoissa tapauksissa, vakava .. - S. Aureus) tai peritoneaalidialyysipotilaille (koagulaasinegatiiviset stafylokokit, alle vakavimmat muodot - S. Aureus (MRSA), kun kyseessä on sairaalainfektioiden - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, harvoin -. Candida spp) ..

Toissijainen peritoniitti

Ensisijainen aiheuttava tekijä toissijaisen peritoniitti - E. Coli (56-68%), vähemmän Klebsiella (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens ja Morganella morganii. Usein tärkein taudinaiheuttaja liittyy streptokokkeihin (26-35%) ja enterokokkiin (10-50%). Lähes aina potilailla, joilla on sekundaarinen peritoniitti osoittavat sekoitetaan (aerobinen-anaerobinen) kasvi- ja anaerobit ryhmä, jota edustaa pääasiassa Bacteroides spp., Vähemmässä määrin Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Syitä leikkauksen jälkeisiä vatsansisäiset infektiot useita muita, ensiksi - Enterococcus-, koagulaasinegatiiviset stafylokokit, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Immunosuppression taustalla olevien komplikaatioiden kehittymisen myötä sieni-infektioiden todennäköisyys kasvaa, tärkein taudinaiheuttaja on C. Albicans.

Syitä peritoniitti liittyy lantion infektio naisilla - B-ryhmän streptokokki, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp Peptococcus spp Mobiluncus spp ...

Patogeenit, joilla sappitoireyhtymän lokalisointi - Enterobactenaceae ja Enterococcus spp.

-asteen vatsakalvotulehdus

Exciter tertiäärisen määrittää peritoniitti usein epäonnistuu kuitenkin huolellisesti mikrobiologinen tutkimus eristetty yleensä mnozhestvennorezistentnye enterokokkeja, koagulaasinegatiiviset stafylokokit ja C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa ja vähemmän enterobakteerit. Rooli Anaerobien asteen peritoniitti ei ole täysin selvä.

Miten peritoniitti kehittyy?

Peritoniitin patogeneesi on hyvin monimutkainen, riippuu syystä, virulenssista, mikroflorasta, korjaavien prosessien tilasta ja raskauttavien tekijöiden esiintymisestä. Tärkeimmät nykyisen virran vakavuutta koskevat pisteet ovat:

1. suuren veden, suolojen ja proteiinien menetykset vatsaontelossa ja suolistossa, joka on pareseksessä; päivässä nesteiden menetykset ovat jopa 4-8 litraa, mikä johtaa kuivumiseen, hypovolemiaan, sydämen ja hengityksen vajaatoiminnan kehittymiseen, asidoosiin;
2. nopeus ja tilavuus myrkkyjen imeytyminen peritoneumin pinnalta, joka määräytyy peritoniitin esiintyvyyden ja raja-arvon mukaan;
3. endointoxication aiheutti anafilaksinom (se on muodostettu sitomalla mikrobi lipopolysakkaridien verta vasta-aineen ja komplementin) ja ei-muodostava poliallergiyu lähtökohtana kehittämiseen myrkytyksen.

Heikentyneiden parannusprosessien tai massiivisen hyökkäyksen seurauksena rajaus ei kehity ja peritoniitti on diffuusi, hidastuu toimintaan ja prosessi etenee. Myös peritoniitin ensimmäisten tuntien tunnusomaiset hyperperistalsiat, tyhjennetyt omentumit, veren ja eksudaten esiintyminen vatsaontelossa estävät myös rajausta.

Peritoniitti-oireet

Kliiniset oireet määräytyvät suurelta osin peritoniitin aiheuttajaksi, lähteen lokalisoimiseksi sekä taudin ajoitukseksi. Diagnoosin ja laparotomian ajankohdasta lähtien hoidon ja tuloksen lopputulos riippuu, joten on tärkeää tietää tämän taudin varhaiset oireet.

Aikaisimman ja jatkuva merkkejä peritoniitti - vatsakipu, se voi esiintyä äkillisesti, kuten on tyypillistä rei'itys onttoja elimiä ja rikkoo suoliliepeen liikkeeseen, tai kehittää vähitellen, mikä vastaa tulehduksellinen tuhoisa prosesseja minkä tahansa elimen vatsan. Kipu lokalisaatio riippuu patologisen prosessin paikasta ja luonteesta (peritoniittien syistä), mutta pikemminkin nopeasti laajenee. Kipu vatsassa on voimakasta, kasvaa muuttamalla kehon asemaa, johon usein liittyy mahalaukun sisältöä, ei tuoda helpotusta. Potilaan asema pakotetaan "rajoitetuksi", mahala ei osallistu hengitystoimintaan, sen seinämä on jännittynyt.

Palpataatio, arkuus kaikissa vatsan osissa, voimakkaampi patologisen prosessin projisoinnissa. Shchetkin-Blumbergin positiivinen oire ja taudin ominaispiirteet ovat peritoniitin syitä. Kuten tämän prosessin etenemiselle on parannettu kuiviin kieli kasvaa takykardia, jännite ja vatsakipu, suoliston pareesi tapahtuu, ja mahdollinen viive tuoli ilmavaivat, on olemassa merkkejä systeemisen tulehdusreaktion, nestehukka ja endotoksemian.

Diffuusi peritoniitti

Hajakuormituksen oireet ovat polymorfisia. Riippuu prosessin ensisijaisesta kohdasta ja vaiheesta; Eksuuttiaineen määrä ja tyyppi (lukuun ottamatta hemoperitoneumia) ei ole merkittävää vaikutusta klinikalla.

Ensimmäisten 24 tunnin aikana (reaktiivinen vaihe) johtavat oireet ovat seuraavat. Kipu on terävä, jatkuva, lisääntynyt yrittäessään liikkua, yskä, syvä hengitys, palpataatio. Vatsan ravistamiseen potilas ottaa pakotetun aseman: paikallisissa kipuissa hän painaa kärsiviä osastoja kädet; jossa diffuusi kipu on takana kiristetyillä jaloilla, paina vatsaan kätensä yskän aikana. Kuivaus: ilmenee jano, kielen kuivuminen, iho, takykardia. Vatsakivutuksen jännityksen ja ärsytyksen oireet: vatsa on vedetty, litteä, ei osallistu hengitystoimintaan, se on kireä "pahanlaatuiseen" tilaan; palpataatio on voimakkaasti tuskallinen kohde-elimen tai koko vatsaan diffuusi peritoniitti; positiiviset oireet vatsakalvon ärsytyksestä - Shchetkin-Blumbergin ja muiden oire, joka on erityinen jokaiselle asianomaiselle elimelle. Hyperperistinen vaikutus näkyy silmällä tai se johtuu lisääntyneestä suolen kohina. Ei pakollinen, mutta voi olla: oksentelu, ripuli, tenesmi. Verikokeissa, nopeasti, tunti kasvaa: leukosytoosi, neutrofilia, ESR, LII, MSM. Näitä laboratorio-indikaattoreita käytetään differentiaaliseen diagnoosiin, joka suorittaa tuntitutkimuksia.

Jos sitä ei leikata seuraavan 2-3 päivää kehittää myrkyllisiä vaihe peritoniitti, joka määräytyy muodostuminen myrkytyksen oireyhtymä, vallitseva paikallisessa ilmenemismuotoja. Myrkytyksen kehittyy nopeasti ja on erittäin huomattavaa: teroitettu ominaisuuksia, kalpea iho, jossa maanläheinen sävy, syanoosi huulien, syvälle painuneet silmät (Hippokrateen kasvot), kuiva kieli, kuten harja, voidaan lakata, kasvaa hypotensio, hypovolemia, takykardia, hypertermia.

Paikalliset ilmenemismuodot vähenevät vakavuudessa, mutta prosessi itse kasvaa ja leviää koko vatsaonteloon. Vatsan kipuja vähenevät, tulevat pahoin, ovat pysyviä, mutta levittäytyvät kaikkialle mahaan. Vatsan seinämän suojaava kireys on tasoitettu, Shchetkin-Blumberg-oire on vähäisempi, mutta se on tavallinen koko vatsan alueella. Peristalsi katoaa, suolen paresis kehittyy, ja vatsa-auskultaatio paljastaa "kuoleman hiljaisuuden" oire, vatsavaivat.

Adynaamisessa vaiheessa kosketus potilaan kanssa on vaikeaa tulpan takia tai on mahdotonta komean takia. Päihtymys ilmaantuu, ja siihen liittyy hypovolemisen sokin kehittyminen. Vatsa on turvonnut, suoli on paresis, vatsan seinän jännityksen oireita ja peritoneaalinen ärsytys ei ole voimakasta, ja suuri hikoiluveden fluctuation määritetään. Oksentelu hallitsematonta, hienolla tuoksulla.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

rajattu vatsakalvotulehdus,

Tärkeä patogeneesi on parannusprosessien tila, josta riippuu prosessin rajaus. Peritoneumin tulehdus kehittää vaskulaarisen reaktion plasman ja verisolujen himoon. Plasmasta fibriini putoaa ulos, joka toimii liimana, joka takaa rauhaset ympäröivän suolen silmukan ympärille. Aluksi irtonaiset piikit tiivistyvät, ja vatsaontelossa muodostuu tulehduksellinen infiltraatio, jonka keskellä on kipeä elin. Jos tätä elintä tuhotaan - vatsaontelossa muodostuu absessi, jota kutsutaan rajattu peritoniitti. Yleisimmät paiseet: Douglas-paise, subhepaattiset ja subdiaphragmaattiset tilat, suolen väliseinät. Jos tulehdus pysähtyy, tunkeutuu hitaasti.

Lisääntynyt infiltraatio ja paise - kehittyy epupatoitumatonta akuuttia suuonteloa, useammin potilaiden myöhäisessä hoidossa, lämmittimien käyttöä jne.

Tässä tapauk- sessa tulehdusvyöhyke rajataan ensin omentumilla, kun suolen seuraavissa silmukoissa juotetaan, muodostaen elastisen, tiheän, tuskallisen infiltraatin. Potilaiden tila paranee, kipu vähenee, peritoneumin ärsytyksen oireet häviävät. Tällaiset potilaat ovat konservatiivisia: massiivinen anti-inflammatorinen hoito, kylmä mahassa; prosessin jatkuvan seurannan avulla - infiltraatin rajat piirretään markkerin ympärille. Jos prosessi ei rappeudu ja tulehdus pysähtyy, infiltraatti liukenee 2-3 viikossa.

Kun tuhoaminen lisäyksen keskellä infiltraatin muodostettu paise: vatsakipu ei häviävät, ja joskus alkaa edetä, merkkejä myrkytyksen, vatsa tulee tiukka, kivulias tunnustelu yli tunkeutumisen, voi olla oire Shchetkina-Blumberg, tunkeutua koko kasvaa. Tässä tapauksessa näytetään operatiivinen toimenpide, jonka määrä riippuu havainnoista

Douglas-paise - limakalvon kertymistä peräsuolikastikkeessa (miehillä) ja peräsuolen-emättimessä (naisilla) lantion syveneminen.

Paise voi kehittyä minkä tahansa patologian vatsaonteloon, kun eritteen on siirtynyt pieni allas, rajattu ja paiseet, rajaaminen, yleensä, on varsin tehokas, mutta läpimurtoa mätä vatsaonteloon kanssa peritoniitti voi olla. Kliinisessä kuvassa on seuraavat ominaisuudet: korkea kehon lämpötila; karmin ja peräsuolen lämpötilan ero on yli 1 aste (Lennanderin oire); kipu suprapubiseen alueella syvä tunnustelu, ulottuu seinän peräsuolen tai pullottava taka emätinholviin, määräytyy tunnustelu tiheä, tuskallinen "kiinteitä tunkeutua kanssa pehmentävää keskustassa. Tyypillisiä ovat tenesmi, usein virtsaaminen. Röntgenkuvat seisoo lantion kaasun kanssa nesteen taso, havaitsemaan ultraääni nestettä lantion tapauksissa epäillä punktio emättimen kautta tai peräsuolen.

Mezhkishechny paise paljastaa melko vaikeaa, lähtökohdat ovat läsnä myrkytyksen, joka ei vähennetä huolimatta aktiivisen hoidon, pitkä suoliston pareesi, kivun tunnustelu vatsan, läsnä vaihtelevalla oireita vatsakalvon ärsytystä. Kun otetaan huomioon huono rajaamista paiseet, kehittyy usein diffuusi peritoniitti, olisi edullista relaparotomy alussa sen sijaan, että odottava hallinta.

Subdiafragmaattinen paise on intraperitoneaalinen paise, joka sijaitsee alilevämatilassa.

Subdiafragmaattinen tila on jaettu 2 osaan - intraperitoneaalinen ja retroperitoneaalinen.

Paise on useimmiten muodostunut intraperitoneaaliseen osaan - vasemmanpuoleinen ja oikea puoli, joka kommunikoi subatomisen tilan kanssa, jossa myös absessi voi muodostua. Syyt ovat moninaisia, ne voidaan jakaa neljään ryhmään:

1. vatsaontelon patologia;
2. keuhkopussin ontelon patologia;
3. märkivä munuaisen patologia;
4. sekamuoto, pääasiassa thoracoabdominal vammoja.

Kliininen kuva on polymorfinen, on poistettu, epätyypillinen, erityisesti massiivisella antibakteerisella hoidolla. Jotkin ominaisuudet ovat tyypillisiä: oli vatsan trauma, leikkaus tai akuutti patologia sisäelimet vatsaontelon; jatkuva myrkytys huolimatta aktiivisesta proinflammatorisesta hoidosta; kipu oikealla ylä Quadrant, alempi alueet rinnassa, selkä, oikealla puolella vatsan, pahentaa yskä, kehon liikkuvuutta, syvä hengitys, johon liittyy kuiva yskä (Troyanova oire). Potilaiden tulee pakko asema polusidja, kalpea iho, kovakalvon subikterichnost, kylkiluuväli kennon pohjalle vaikea tasoitetaan, tahnamainen iho, paksuuntunut iho kertaiseksi voi olla ihon hyperemia. Sama pätee retroperitoneaalisessa paikassa, usein paljastava "psoas-oireyhtymä".

Etupään vatsan seinä on myöhäisempi hengityselimessä, on tuskallista palpataatiolla, kalvon asema on korkea, sen liikkuvuus on vähäistä. Oikeanpuoleisten XI-XII-kylkiluiden palpata, varsinkin niiden fuusioalueen kohdalla, on tuskallinen (Kryukovin oire). Röntgenkuvissa diafragman korkean seinämän kupin taustalla näkyy joskus kaasua, jossa on nesteen vaakasuora raja. Varhainen diagnoosi mahdollistaa ultraäänen. Hoito on nopeaa, menetelmä riippuu paiseesta.

Diagnoosi vatsakalvon taudin kotona perustuu läsnä ollessa: vakio vatsakipu, eniten sairastuneeseen elimeen tai tasaisesti koko vatsa, kielen kuiviin, takykardia. Kaikissa tapauksissa potilas on otettava kirurgiseen sairaalaan kiireellisessä hoidossa.

[23], [24]

Peritoniitin luokitus

Ensisijaista ja sekundaarista peritoniittiä esiintyy.

Primaarinen (idiopaattinen) peritoniitti - vatsakalvon infektio hematogeenisilla tai lymfogeenisilla reiteillä (ilman vatsaontelon läsnäoloa vatsaontelossa).

Toissijainen peritoniitti on infektion leviäminen peritoneumiin vatsaontelon märkivaltaisilta tuhoisilta ampumatiloilta.

Peritoniitista johtuvan peritoneaalisen vaurion laajuudesta riippuen ja anatomisten alueiden osallistumisasteen mukaan eritellään seuraavat peritoniittityypit:

• paikallinen (yhden anatomisen alueen vaurio);
• yleinen (useiden anatomisten alueiden vaurio);
• yleinen (diffuusi) - vatsaontelon kaikkien osien häviäminen.

Erään toisen luokittelun, riippuen ominaisuuksista etenemisen inflammatorisen prosessin (virulenssi taudinaiheuttajan, organismin kyky rajaamiseen märkivä keskittyä johtuen immuunijärjestelmän vierekkäisten elinten, vatsakalvon, omentum, fibriinikerrostumat) erotettava toisistaan, jolla ei ole taipumusta rajaamiseen diffuusi peritoniitti (eli yleinen tai hajanainen) ja rajattu peritoniitti (olennaisesti - vatsaontelon tyhjentynyt absessi). Esimerkkejä on rajattu kirurginen peritoniitti raajojen, supradiafragmaattisen, subhepatic, mezhkishechnye paiseet.

Gynekologiassa rajattu peritoniitti esimerkkejä ovat seuraavia sairauksia: piosalpinks, piovar, märkivä tubo-munasarjojen muodostuminen (tubo-munasarjojen paise), paise Douglas tilaa, ja kohtu kehittämiseen paise panmetrita. Näiden sairauksien oireet, diagnoosi ja hoito sekä ekstragenitaaliset märkivä fuusio.

Kliinisissä käytännöissä termi peritoniitti tarkoittaa tavallisesti peritoneumin hajanainen vaurio, ja tulevaisuudessa, käyttämällä tätä termiä, pidämme mielessä tarkalleen diffuusi peritoniitti.

Kliinisen kurssin tyypin mukaan erotavat akuutti, subakuutti (krooninen) ja krooninen peritoniitti, jotkut kirjoittajat erottavat sairauden fulminanttisen muodon.

Akuutti peritoniitti on nopeasti kehittyvä vakava sairaus, yleensä tyypillinen kliininen kuva, vuorottelevat vaiheet taudista ja ilman kirurgista hoitoa, joka johtaa nopeasti kuolemaan.

Subakuutin (hitaasti) vatsakalvotulehduksen ominaisuus kauemmin, useammin otgranichenie märkivä prosessi ja muodostumista paiseet kapseloituneet, usein sen jälkeen reikien vieressä onttojen kappaleiden.

Krooninen peritoniitti on äärimmäisen harvinainen, pääasiassa spesifisen peritoneumin vaurioitumisella (esim. Karsinoomatolla tai tuberkuloosilla).

Salama peritoniitti on itse asiassa peritoniitti monimutkainen septinen sokki.

Peritoniitin aikana tunnistetaan kolme vaihetta (vaiheet): reaktiivinen, myrkyllinen ja terminaalinen. Reaktiivinen vaihe akuutti vatsakalvontulehdus keskimäärin kestää noin yksi päivä, kesto myrkyllisten ja loppuvaiheissa on vaihteleva ja riippuu monista tekijöistä (massiivinen bakteerien hyökkäystä ja luonne, "volyymi" ensisijaisen märkivä keskittyä immunokompetenttien potilas, luonne hoito). Eksuataattiperitoniitin luonteesta on jaettu:

• serous;
• fibrinoznыy;
• märkivä;
• aivoverenvuotoon;
• virtsan;
• ulosteen.

On mahdotonta erottaa erikseen postoperatiivinen peritoniitti.

NA Efimenko (1999) katsoo, että ensisijainen postoperatiivinen peritoniitti esiintyy suunniteltujen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen kolmesta syystä:

• anastomosien saumojen riittämättömyys,
• vatsaontelon intraoperatiivisen infektion,
• tekniset virheet tai virheet toiminnassa.

Toissijainen postoperatiivinen peritoniitti on peritoniitin esiintyminen ensimmäisen hätätoimenpiteen aikana.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Peritoniitin diagnoosi

Historian potilailla, joilla on vatsakalvotulehdus usein todeta, tulehdussairauksien vatsaonteloon ja pieni lantion, vatsan trauma, ruoansulatuskanavan haavaumat eri lokalisointi, sappikivitauti, kuljettaa eteenpäin Vatsaleikkausajanjakso neoplastisiin prosesseihin.

Potilaan haastattelussa on tarpeen selvittää taudin kuvaus, luonteen muutos ja kipu lokalisointi, ilmentymien dynamiikka, komplikaatioiden oireet.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Fyysinen tarkastelu

On syytä kiinnittää huomiota systeemisen tulehdusreaktion ja elinten toiminnan häiriöiden, sydämen sykkeen, verenpaineen, hengitystaajuuden ja syvyyden, tajunnan tason ja limakalvojen tilan merkkien vakavuuteen. Potilailla, joilla peritoniitti takykardia on yli 100-120 minuutissa, BP: tä voidaan suurentaa tai pienentää, hengitysnopeus on yli 20 minuuttia minuutissa. Myrkyllisen enkefalopatian ilmentyminen on inhibitiota, potilaan herättämistä tai deliriumia.

Vatsa on symmetrinen, ei osallistu hengityksen tekoon, jyrkästi kivulias kun palpata.

Kun peräsuolen ja emättimen tutkiminen - ylittävät kaaret ja arkuus johtuen tulehduksellisten eritteiden kertymisestä

Laboratoriotutkimus

Laboratoriossa tutkimus merkkejä peritoniitti tunnettu siitä, että ne lisäävät maksan ja munuaisten vajaatoiminta, hallitsematon lasku proteiinin tasot, oireet atsotemia, tulehdukselliset muutokset veren anemia.

Yksinkertaisin ja luotettavin menetelmä laboratoriodiagnoosia gnoynovospalitelnyh vatsan sairauksien - määritys leukosyyttien päihtymyksen indeksi (LII) (alun perin kaava on ehdotettu diagnoosi umpilisäkkeen), joita käytetään laskettaessa modifioitu kaava YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2B + Mo + L (normi 1,08 ± 0,45),

Jossa Pl - plasma-soluja, Mi - myelosyyttejä, Yu - nuori neutrofiilien, P - puukottaa neutrofiilien, C - liuskatumaisten neutrofiilien, E - eozinofi- ly, B - basofiilien, Mo - monosyytit, A - B-lymfosyytit.

Lupaava lisälaboratorion indikaattori vatsan sepsiksen ja peritoniitin diagnosoinnissa on prokalsitoniinin pitoisuus veriplasmassa. Tämä luku - markkerina erotusdiagnoosissa SIRS ja septinen abakteerisen alkuperästä, erityisesti steriili ja tartunnan muodot haiman kuolio, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, tartunnan ja infektoimattomat vatsaonteloon nesteen kertymistä. Prokalsitoniinin pitoisuuden ylittäminen yli 2 ng / ml plasmassa on kriteeri septisen prosessin kehittymiselle. Indikaattori toimii arvokkaana apuna ratkaisevana kysymyksenä vatsan leikkauksen purulentti-septisten komplikaatioiden kirurgisen tai intensiivisen konservatiivisen hoidon taktiikasta.

Instrumentaalinen tutkimus

Instrumentaaliset tutkimusmenetelmät voivat tunnistaa peritoniitin aiheuttamat syyt. Näin ollen, kun lävistävä onttojen kappaleiden tavalliselle raina on nähtävissä vapaa kaasu pallean alapuolelta, akuutti sappirakon tulehdus ultraääni - kasvu sappirakon epähomogeeninen sisältö concrements kaksinkertaistaa piiri ja sen seinään. Samassa tutkimuksessa voit tunnistaa vapaan nesteen vatsan ontelossa tai tunkeutua ileocecal alueella akuutti appendicitis.

Shtetkin-Blumbergin oireen ilmaantuva etupään vatsa-seinämän endotoksikoosin, jännityksen ja arkuuden lisääntyminen palpataation aikana ei edellytä muita tutkimusmenetelmiä. Poistuneen kliinisen kuvan, erityisesti vanhusten, diagnoosin ja patologisen prosessin laajuuden selvittämiseksi olisi tehtävä diagnostinen laparoskopio. Näkyvä samea tulehdusnestettä vatsaonteloon, peite säikeet fibriinin on sisäelinten vatsakalvon, viimeinen sappi, rei'itys tai vatsan sisältöä tai suolistossa vapaassa vatsaonteloon ja muut patologiset muutokset.

Varhaiset merkit toisen peritoniitti (perustaso taudin oireita) diagnosoitiin vatsan ultraääni ja retroperitoneum, säteily- tarkastelu vatsan ja rintakehän, CT, ja, viimeisenä vaiheessa diagnoosi, diagnostisen laparoscopy suoritettiin.

Tilan vakavuuden ja ennustearvon objektiivinen arviointi potilailla, joilla on peritoniitti

Potilaan tilan vakavuuden objektiivinen arviointi ottaa huomioon lukuisia tekijöitä.

Laajalle levinnyt asteikolla yhdistetty arviointi vakavuuden (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, sohva, MODS), vaaka, ottaen huomioon tarjolla peritoniitti (Mannheim vatsakalvontulehdus indeksi - PIR - MPI, relaparotomies prognostisia indeksi).

Homostaasin yksittäisiä indeksejä käytetään itsenäisinä ennusteina epäedulliseen lopputulokseen.

Systemaarisen tulehdusreaktion oireyhtymä ja peritoniitin tilan objektiivinen arviointi

Emäs nykyinen käsitys infektiota vastaan - käsite vatsan sepsis (patologinen prosessi, joka perustuu reaktioon organismin muodossa yleinen tulehdus vasteena infektion leikkaus vatsaontelon). Kliininen tulkinta tästä näkemyksestä patogeneesin sepsiksen (mukaan lukien vatsa) - kriteerit diagnoosin SIRS ja sepsis ehdottama luokitus neuvottelukokouksessa American College of Chest Physicians ja Society of Critical Medicine Specialist - ACCP / SCCM.

Kun vatsan sepsis, aiheutti yleistynyt peritoniitti, on korrelaatio vakavuuden SIRS (kolme ominaisuus SIRS - SIRS-3, neljä ominaisuus SIRS - SIRS-4, vakava sepsis, septinen shokki) ja vakavuus potilaan asteikolla vakavuus - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimin peritoniitti-indeksi (IIP / MP1)

M Linder ja ryhmä saksa-kirurgija Mannheimissa kehittivät indeksin märkivän peritoniitin ennustamiseen ja tulokseen, mukaan lukien 8 riskitekijää:

1. potilaan ikä,
2. kerros,
3. elinpotku,
4. pahanlaatuisen kasvaimen läsnäolo,
5. peritoniitin kesto ennen leikkausta yli 24 tuntia,
6. yleinen peritoniitti,
7. ensisijainen painopiste,
8. peritoneaalisen eritteen tyyppi.

IIP-arvot voivat vaihdella 0 - 47 IIP: stä. IIP: ssä on kolme peritoniitin vakavuuden astetta. Alle 21 pisteen (I vakavuusaste) indeksissä letahuus on 2,3%, 21-29 pistettä (luokka II) - 22,3%, yli 29 pistettä (III vakavuusaste) - 59,1%. Ehdotetaan myös kaavaa ennustetun kuolleisuuden laskemiseksi MPI: n perusteella.

Lethality (%) = 0,065 x (MPI-2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Kuitenkin jopa tämän erityisen kehitetyn asteikon avulla oli mahdotonta ennustaa tietyn potilaan tulosta ja määrittää hoidon taktiikka.

Mannheimin peritoniitti-indeksi

Ikä yli 50 vuotta	1
Nainen sukupuoli	5
Elinten vikaantuminen	7
Pahanlaatuisen kasvaimen läsnäolo	4
Peritoniittien kesto yli 24 tuntia	4
Suolistosperitoniitti lähteenä	4
Peritoniitti hajoaa	6
Exudate (vain yksi vastaus)
Läpinäkyvä	0
Epäselvä-gnilostnyj	6
Kalovo-mädäntynyt	12

Tilan arvioimiseksi on objektifikaation vatsan vatsakalvon käytettyjen Altona indeksi (PIA) ja PIA II, mutta jolla on alhaisempi ennustusarvon verrattuna MPI Tällä kirurgian osastolta pk johti Acad VS Savelieva vastaavia järjestelmiä on kehitetty optimaalisen hoidon valintaan joukkueen epämääräistä vatsakalvontulehdus ja nekrotisoiva pankreatiitti (indeksi vatsaontelon - UPS).

Vatsakalvon indeksi peritoniitille

Peritoniitin esiintyvyys	Paikallinen (tai absessi)	1
	Vuotanut	3
Eksudatumien luonne	Herainen	1
	Märkivä	3
	Verenvuototauti	4
	Stercorous	4
Asetettu fibriini	Kuoren muodossa	1
	Vapautuneen massan muodossa	4
Suoliston kunto	Seinän tunkeutuminen	3
	Spontaanin ja stimuloidun peristaltiikan puuttuminen	3
	Suolen fistula tai epäjohdonmukaisuus anastomosis	4
Vatsan seinämän tila	Haavan tukkoisuus tai nekroosi	4
	Eventeratsiya	3
	Määritetyt devalisoidut kudokset	3
Pisteiden kokonaismäärä on vatsaontelon indeksi (UPS)

Peritoniitin hoito

Peritoniittipotilaiden hoito suoritetaan vain kirurgisen sairaalan olosuhteissa. Hoidon tehtävät:

• Puhtaiden tulehduskipulääkkeiden poistaminen / poistaminen.
• Riittävä antibakteerinen hoito.
• Kudosten perfuusion ja hapen kulkeutumisen optimointi.
• Ravitsemuksellinen tuki.
• Immunoterapia.
• Komplikaatioiden ehkäisy.
• Sepsiksen tehokas tehohoito on mahdollinen vain, jos infektion painopiste puhdistetaan ja antimikrobista hoitoa tarjotaan riittäväksi.

Kirurginen hoito

Kirurgisen hoidon vaiheet:

• Rational pääsy.
• Patologisten sisältöjen poistaminen.
• Tarkistaminen vatsaontelon tai poistaminen paikallistamiseen lähde peritoniitti (sisältää lisäksi valitaan joukkueen potilas - vahvistetaan viitteitä hoitoon peritoniitti vaiheistus).
• Vatsan ontelon huuhtelu.
• Ohutsuolen tyhjeneminen.
• Vatsan tyhjennys

Vaihtelut lopullisen vaiheen toiminnasta kehittynyt peritoniitti riippuu edelleen taktisia kirurgisen hoidon "on demand" tai "mukaan ohjelma" -tilassa.

Joissakin tapauksissa hoito suoritetaan kerroksittain kerrosttamalla etummaisen vatsan seinämän haava. Jälleen laparotomiaa koskevat merkinnät esiintyvät abdominaalisen tulehdusprosessin tai sen komplikaatioiden etenemisen varalta. Ekspressoidussa suolen paresisissa tai viseraalisen ja parietaalisen peritoneumin tulehduksen merkkeissä on mahdollista ommella vain ihonalainen kudos ja iho. Tällä leikkaustekniikalla muodostuu ventraalinen tyrä, mutta potilaan kuolema progressiivisesta peritoniitista tai abdominaalisen hypertension oireyhtymästä estyy.

Terminaalisen hoitomenetelmän valintaperusteet:

• diffuusi fibrinous-purulent tai fekal peritonitis,
• vatsan ontelon anaerobisen infektion merkkejä,
• että peritoniitin lähteen välittömän eliminaation tai luotettavan lokalisoinnin mahdottomuus,
• laparotomisen haavan tilasta, joka ei salli edeltävän vatsan seinämän puutteen sulkemista,
• abdominaalisen hypertension oireyhtymä,
• peritoniitin vaihe, joka vastaa vaikeaa sepsistä tai septistä sokkia.

Peritoniitti-leikkauksen jälkeiset intra-abdominaaliset komplikaatiot ja toistuva kirurginen hoito.

Näihin tiloihin kuuluvat:

• vatsan ontelon absasteita,
• KNA,
• eventration,
• onttojen elinten, anastomosien ja stoman saumojen epäjohdonmukaisuus, suolen fistulan muodostuminen,
• leikkauksen jälkeinen verenvuoto,
• nenän sisäisen verenpaineen oireyhtymä.

Predoieratsioiiaya valmistelu

Korkean riskin potilaat:

• ikä yli 60 vuotta,
• ABA: n arvio on 3-4,

Akuutti sydänlihasiskemia, joka kärsi viime vuoden aikana. Standard ennen leikkausta potilailla, joiden vatsakalvontulehdus saisi ylittää 2-3 tuntia. Erikoistapauksissa (nestehukka, vaikea sydämen vajaatoiminta), preoperatiivinen valmistelu voidaan pidentää 4-5 tuntia.

Epäonnistuminen vaaditun korjaustason saavuttamiseksi määritetyllä aikataululla ei ole perusta kirurgisen toimenpiteen myöhempää lykkäämistä varten.

Preoperatiivisen valmistelun tärkeimmät tehtävät ovat ennakoida ja estää potilaiden mahdollinen heikentyminen anestesian aikana.

Anestesiasta voi aiheutua hemodynaamisia korvausmekanismeja, jotka johtuvat käytettyjen lääkkeiden vasodilatoivista ja negatiivisista inotrooppisista vaikutuksista. Tässä suhteessa erittäin tärkeä tekijä koko kirurgisen hoidon ennusteessa on varovainen preoperatiivinen korjaus potilaan tilavuudesta.

Ekstrasellulaarisen nesteen puutteen kliininen arviointi aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia. Kun suolen paresis on sen lumen on 1500-3000 ml nestettä ja enemmän. Potilailla, joilla on hyvä korvaava kapasiteetti verenkiertoelimistön BP ja sykettä - epäselvät kriteerit tilasta keuhkoverenvirtauksen. Potilailla, vanhuksille, joilla on alentunut korvaavat kapasiteetti sydäninfarkti ja perifeeristen verisuonten vastus kasvoi kliinisiä oireita nestehukka voi esiintyä, kun verenkierron nestemäärän vaje on vähintään 15-20%, mikä johtuu ikään liittyvän heikentymisen herkkyys baroreseptorin korvaavat takykardia eivät välttämättä heijasta vakavuutta nestehukka. Samalla, ortostaattinen hypotensio - varma merkki merkittävää nesteen vaje kykenee (jos riittämätön korjaus) johtaa merkittävään verenpaineen lasku vaiheessa anestesiainduktiosta.

Solunulkoisen nesteen häviötilavuuden arviointi

aste	Nesteiden menetyksen tilavuus ml: ssä 70 kg painavalla potilaalla	Kliiniset ominaisuudet
Minimi	Yli 2500	Jano, vähentynyt ihon elastisuus, silmänsisäinen paine, kielen kuivuminen, vähentynyt hikoilu
Kohtalainen	Yli 4500	Kaikki edellä mainitut plus ortostaattinen hypotensio, pienentynyt ääreisverisuonien täyttö, oliguria, pahoinvointi, CVP: n väheneminen, apatia, hemokoncentraatio
Keskus-	Yli 5500	Kaikki edellä mainitut plus hypotensio, langan kaltainen pulssi, kylmä iho
Paino	7000-10 500	Shock, kooma, kuolema

Preoperoperaattinen valmistelu ja seuranta

• Keskushermoston katetrointi
• Virtsarakoksen katetrointi
• Nenähammasputken asennus
• Happihoito kasvojen peitteen kautta
• Kiteiden ja kolloidisten liuosten infuusio vähintään 1500 ml: n tilavuudella

Lääkkeiden antamista, jotka lisäävät pH mahalaukun sisällön protonipumpun estäjät (omepratsoli 40 mg laskimonsisäisesti) tai H-salpaajien ₂ -reseptoreihin (ranitidiini 50 mg IV).

Ongelma pulauttelu mahan sisällön myöhempien ainetta menee hengitystiet - yksi vakavimmista ongelmista anestesian aikana leikkauksen peritoniitti. Regurgitaation ja imetyksen uhka on olemassa, kun mahalaukun pitoisuus on yli 25 ml. Nesteiden, joiden pH on <2,5, injektio aiheuttaa keuhkoputken limakalvon, keuhkoputkien ja alveolien palamisen, mikä johtaa atelektasian, OL: n kehittymiseen ja keuhkojen vajaatoiminnan vähenemiseen. Lisäksi bronkospasmi voi kehittyä. Joissakin tapauksissa, käänteisvirtaus piilossa ja ilmeinen vasta myöhemmin keuhkokuume tai imemällä keuhkotulehdus todennäköisyys refluksitaudin määritetään paine-ero mahassa ja alin kolmannes ruokatorveen.

Sinun ei pitäisi käyttää lääkkeitä, jotka vähentävät ruokatorven sulkijalihaksen sävy, kuten antikolinergit, ganglionisen, tämä johtuu hylkäämistä käytön atropiinin esilääkityksen sairastavilla potilailla peritoniitti.

Preoperatiivisen antibakteerisen hoidon ennen toiminnan aloittamista on aloitettava empiirinen antibioottihoito, jonka hoito määräytyy peritoniitin etiologian mukaan.

Antibakteerisen hoidon approksimaatiot:

• Sairaalan ulkopuolinen peritoniitti on kefotaksiimi (2 g) + metronidatsoli (500 mg) IV.
• Sisäinen sairaala peritoniitti - kefepiimi (2 g) + metronidatsoli (500 mg) IV.
• Intrahospital edellisen antibioottihoidon taustalla - meropeneemi (1 g) IV.

Esilääkitys

Se suoritetaan leikkauspöydällä. Suositeltu midatsolaamin (5 mg) ja metoklopramidin (10-20 mg) laskimonsisäinen anto. Atropiinin tai metotiinijodidin käyttö edellä mainituista syistä rajoittuu tiukkoihin indikaatioihin (voimakas bradykardia).

Tärkeimmät ongelmat varhaisen peslooperationaljakson ja niiden ratkaisemiseksi

Suositukset:

• Hypotermia. On välttämätöntä lämmittää potilasta, jossa on lämpimiä infuusionesteitä ja nykyaikaisia lämpenemislaitteita.
• Hypoksia. Happihoitoa (tai pitkittynyttä ilmanvaihtoa) tarvitaan 72 tuntia.
• Nestehukka. Oikaistu riittävä infuusiohoito, seurantaa tehdään volemic tila jatkuvaa arviointia syke, verenpaine, virtsaneritystä, laskimopaineesta paine, nestehukka kuivatuksen kautta avanne ja t. D.
• Ruoansulatuskanavan paresis. Optimaalinen - GI-motiliteetin ennenaikainen elpyminen pitkäaikaisen epiduraalisen eston avulla paikallispuudutusaineilla (vähintään 72 tuntia).
• Kipu-oireyhtymä. Optimaalinen tekniikka leikkauksen jälkeisen kivun helpotus - yhdistetään pitkäaikainen epiduraali kivunlievitystä 0,2% ropivakaiinin liuosta (nopeus 5,7 ml / h + fentanyyli 0,1-0,2 mg / vrk), laskimoon NSAID - lornoksikaamin (jopa 24 mg / vrk ) tai ketorolakilla (enintään 90 mg / vrk). Yhdistelmä pitkittyneen epiduraalipuudutuksen ja NSAID voi vähentää potilaan lihasmassan menetystä pienentämällä proteiinin aiheuttama hajoaminen ylituotanto kortisolin ja prostaglandiini E2:.

Antimikrobinen hoito peritoniitti

"Peritoniitti" -diagnoosi on ehdoton indikaatio antibioottihoidon nimittämiselle. Hoito on aloitettava etukäteen, koska käyttövaiheen aikana käyttöhaavan massiivinen saastuminen on väistämätöntä ja antibioottien varhainen antaminen vähentää infektioiden esiintymistä leikkauksen jälkeen.

Lääkkeiden valinta perustuu infektioprosessin todennäköisimpiin syihin. Kun tämä on epäkäytännöllistä määrätä antibiootteja tai niiden yhdistelmä, aktiivisuus spektri leveämpi lista mahdollisista patogeeneistä ei ole käytännöllistä määrittää valmisteiden aktiivinen mnozhestvennoustoychivyh aiheuttamien bakteeri-infektioiden herkät kannat.

Antibakteerisia lääkkeitä valittaessa on otettava huomioon:

• lähteen lokalisointi,
• todennäköinen mikrobiologinen rakenne,
• antibioottien farmakodynamiikka ja farmakokinetiikka,
• tilan vakavuus (APACHE II),
• taloudelliset realiteetit.

[40], [41], [42], [43]

Toissijaisen peritoniitin antimikrobinen hoito

Valmisteet ja niiden yhdistelmät, jotka liittyvät yhteisön hankkiman peritoniitin lievään ja kohtalaiseen vakavuuteen:

• suojattuja aminopenisilliinejä (amoksisilliini ja ampisilliini / sulbaktaami),
• kefalosporiinien II-III-sukupolvien (kefuroksiimi, kefotaksimi, keftriaksoni) yhdistelmät antineerobisilla lääkkeillä,
• yhdistelmä fluorokinolonien (levofloksasiini, moksifloksasiini, ofloksasiini, pefloksasiini, siprofloksasiini) anti-anaerobinen aineita.

Anaerobisista lääkeaineista metronidatsoli on tällä hetkellä hyödyllisin, koska sen vastustuskyky on käytännössä poissa. Klindamysiini (linkomysiini) ja anaerobiset kefalosporiinit (kefosyyttiini) havaitaan lisääntyvän vastustuskyvyssä.

Hakemus avohoidossa vatsakalvotulehduksen halvempi yhdistelmät bakteerilääkkeitä (ampisilliini / gentamysiini, kefatsoliini / gentamysiini, gentamisiini / metronidatsoli tai gentamisiini / klindamysiini) on tehoton, koska suuri esiintyvyys resistenssin näiden mikro-organismien, erityisesti E. Coli.

Jos infektion lähde on sappirakko tai ylempi ruoansulatuskanava, silloin, kun ei ole esteitä tai syöpä, lääkkeitä, joilla ei ole antieraerobista aktiivisuutta, on mahdollista.

Tapauksessa avohoidon vatsakalvotulehduksen vakavia oireita OPA (vaikea sepsis) ja / tai septisen sokin ensimmäisessä käsittelyvaiheessa perusteltua nimitys antibakteerinen hoito, suurin limitysalueella mahdollisten virusten minimaalisella vastuksella niitä vaarallisia kantoja kefepiimin + metronidatsoli Ertapeneemia, levofloksasiini + metronidatsoli , moksifloksasiini.

Erillisessä ryhmä olisi myönnettävä vatsakalvon joka kehittyi potilailla, joilla on muita sairauksia tai riskitekijöitä, vakavasti pahentaa taudinkulkua ja jotka lisäävät etiologinen rooli mnozhestvennoustoychivoy sairaala mikrokasvisto:

• pitkäaikainen oleskelu sairaalassa ennen leikkausta (kriittistä kestoa ei ole mahdollista määrittää),
• aiempi antibioottihoito (yli 2 päivää),
• (onkologiset sairaudet, transplantaatio, glukokortikoidien tai sytostaattien hoito, HIV-infektio),
• haiman nekroosi,
• siirretyt kirurgiset toimenpiteet vatsaontelon elimiin,
• infektioiden painopisteen asianmukaisen sanelun mahdottomuus,
• diabetes mellitus.

Seuraavien lääkkeiden tai niiden yhdistelmien piiriin kuuluvat positiivisen peritoniitin ja peritoniitin potentiaalisten haittavaikutusten maksimaalinen taipumus potilailla, joilla on nämä riskitekijät:

• karbapeneemit (meropeneemi),
• suojatut kefalosporiinit (kefoperatsoni / sulbaktaami),
• IV-sukupolven kefalosporiinit (kefepimi) yhdessä metronidatsolin kanssa.

Kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa on varmistettu muiden hoito-ohjelmien korkea kliininen tehokkuus vakavan peritoniitin hoidossa. Kuitenkin niiden käyttö tässä potilasryhmässä voi liittyä lisääntyneeseen tehottomuuteen liittyvään riskiin, koska nenän infektioiden taudinaiheuttajien korkea resistenssiaste on:

• yhdistelmä fluorokinoloneja metronidatsolin kanssa,
• toisen sukupolven kefalosporiinien (kefotaksiimi, keftriaksoni, keftatsidiimi, kefoperatsoni) yhdistelmä metronidatsolin kanssa.

Mahdollisuutta käyttää nosokomialääketieteellistä fluorokinolonia, jolla on antianaerobinen vaikutus - moksifloksasiini - ei ole täysin vahvistettu.

Kepalosporiinien tai karbapeneemien yhdistelmän toteutettavuutta aminoglykosidien (amikasiini, netilmysiini) kanssa ei ole varmistettu kontrolloiduissa tutkimuksissa.

Huolimatta siitä, että stafylokokki - harvinaisia ruokamyrkytysepidemian peritoniitti, lukuun ottamatta sen kehityksen taustalla PD sairaaloissa ja korkeaa leviämisen metisilliiniresistenttien kantoja vaatii valppautta. Joissakin tapauksissa on mahdollista sisällyttää vankomysiini empiiriseen terapiaan.

Immuunivastetta saaneilla potilailla peritoniitin sieni-etiologian todennäköisyys, erityisesti Candida spp., Kasvaa. Candida albicansin eristämisen vuoksi valittu lääke on flukonatsoli. Muut Candida-lajit (C. Crusei, C. Glabrata) ovat vähemmän herkkiä tai resistenttejä atsoleille (flukonatsoli), jolloin on suositeltavaa käyttää vorikonatsolia tai kaspofungiinia.

Kun taudinaiheuttajan antibioottisen herkkyyden laboratorio on määritetty, hoidolle tehdään tarvittavat muutokset.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Antimikrobisten aineiden antoreitti

Peritoniittiä käytettäessä antibakteerisia aineita annetaan laskimonsisäisesti, eikä ole olemassa vakuuttavia todisteita, jotka suosivat intraarterial- ta tai endolympaalista antoa

Antibakteeristen lääkkeiden intraluminaalinen antaminen

Pääasiallinen huumausaine intrakaviteettiseen antoon on dioksidiini. Kun ontelonsisäisen antaminen ei ole mahdollista ennustaa, mitkä lääkeaineen pitoisuus seerumissa on mahdollista ja onko toksisia reaktioita rappeutuminen ja tuhoutuminen lisämunuaisen kuoren (annos-vaste) alkioon, teratogeeninen ja mutageenisia vaikutuksia. Tässä yhteydessä, tärkein syy ei dioksidina intracavitary hallinto ja muut bakteerilääkkeitä - ennustamattomuus niiden farmakokinetiikka ja kyky moderni mikrobilääkkeiden työntyä hyvin elinten, kudosten, ja onteloita kun niitä annetaan suonensisäisesti, luoda terapeuttinen konsentraatio siinä.

Antibioottihoidon kesto määräytyy teholla, joka arvioidaan 48-72 tunnin kuluttua sen alkamisesta. Hoito korjataan antamalla tehokkaampia lääkkeitä jaettaessa ja käyttämällä stabiileja kasvien kapea taudinaiheuttajista jakamisessa herkän (eskalaation hoito).

Peritoniitin antibakteerisen hoidon tehokkuuskriteerit (48-72 tuntia sen jälkeen):

• vatsatoiminnan oireiden positiivinen dynamiikka,
• kohonnut kuume (maksimilämpötila enintään 38,9 ° C),
• myrkytyksen vähentäminen,
• systeemisen tulehdusreaktion vakavuuden lasku.

Koska jatkuva kliinisen laboratorion antibioottihoidon vaikutuksesta suoritettiin 5-7 päivää on tarpeen suorittaa lisätestejä (ultraääni, CT, jne.), Havaitsemiseksi komplikaatioiden tai muiden infektio-.

Antibioottihoidon riittävyyden (lopettamisen) kriteerit:

• Systeemisen tulehdusreaktion oireiden puuttuminen.
• Lämpötila on <38 ° C ja> 36 ° C.
• Syke <90 minuutissa.
• Hengitysnopeus <20 minuutissa.
• Leukosyytit <12x10 ⁹ / l tai> 4x10 ⁹ / l ja roduprofiiliprofiilien määrä <10%.
• PON: n puuttuminen, jos syy liittyi infektioon.
• Ruoansulatuskanavan toiminnan palauttaminen.
• Alentuneen tajunnan puuttuminen.

Vain yhden bakteeri-infektion (kuumeen tai leukosytoosin) merkityksen säilyttäminen ei ole absoluuttinen osoitus antibioottihoidon jatkumisesta. Eristetty kasvoi subfebrile lämpötilassa (suurin päivittäinen lämpötila-alueella 37,9 ° C), vilunväristykset ja mitään muutoksia perifeerisessä veressä voi olla näyttö infektion voimattomuus tai ei-bakteeri tulehduksen jälkeen kirurgisia toimenpiteitä, eikä vaadi jatkamista antimikrobisen hoidon. Säästö kohtalainen leukosytoosi (9-12h10 ⁹ / l) ilman vasenta siirtoa ja muita merkkejä bakteeri-infektio ei myöskään vaadi jatkokäsittelyä antibiooteilla.

Kesto tehokkaan antimikrobisen hoidon useimmissa tapauksissa on noin 7-10 päivää, enää toivottavaa, koska se voi aiheuttaa mahdollisia komplikaatioita hoidon, resistenttien kantojen mikro-organismien ja kehityksen superinfektio.

Todiste tehohoidon tehokkuudesta vatsan sepsiksessä

Menetelmät, jotka on testattu niiden tehokkuudesta monikeskustutkimuksissa, joilla on korkea näyttöaste:

• Antibioottien käyttö.
• Ravitsemuksellisen tuen toteuttaminen.
• "Aktivoidun proteiinin C" käyttö * vaikean sepsiksen hoidossa.
• Polyvalenttisten immunoglobuliinien käyttö korvaavan immunoterapian käyttöön.
• Pieni määrä hengitysilmastointia.

Menetelmät, jotka on testattu useissa tutkimuksissa, mutta ei monikeskustutkimuksissa:

• Antikoagulanttien käyttö sepsiksen hoidossa.
• Pienien hydrokortisoniannosten (300 mg / päivä) käyttö tulenkestoisen septisen sokin kanssa.
• Glykemian tason säätely ja korjaus.
• Menetelmiä, joita ei voida suositella laajalle kliiniselle käytännölle, koska niillä ei ole riittäviä todisteita.
• Ultravioletti ja laserherraatio verestä.
• Hemosorption.
• Limfosorbtsiya.
• Diskreetti plasmapheresi.
• Veren, plasman, imusolmukkeiden elektrokemiallinen hapettuminen.
• Xenophoresisin infuusio.
• Kiteiden otsonoidun liuoksen infuusio.
• Endolympaattinen antibioottihoito.
• Immunoglobuliinit intramuskulaariseen injektiota varten.

Vatsan sepsiksen potilaiden hoidon tärkeimmät ohjeet ja tehtävät, jotka todistetaan I- ja II-tasoilla:

• Hemodynaaminen tuki HPC 8-12 mm RTST, BP _ke 65 mm RTST, diureesi 0,5 ml / kg tunnissa yli 30% hematokriitti, happisaturaation sekoitettu laskimoverta ei ole pienempi kuin 70%.
• Hengityselimet tukevat huipun paineita hengitysteissä alle 35 cm: n vettä, hapen sisäänhengitysfraktiota alle 60%, hengityksen tilavuus on alle 6 ml / kg, ei-käänteinen inspiraatio-uloshengitys-suhde.
• Glukokortikoidit "pienet annokset" - 240-300 mg päivässä.
• Aktivoitu proteiini C 24 ug / kg tunnissa 4 päivän ajan vaikealla sepsiksellä (APACHE II yli 25).
• Immunokorjauskorvaushoito pentaglobinilla.
• Syvän laskimotromboosin profylaksia.
• Ruoansulatuskanavan rasitushaavan muodostumisen estäminen käyttämällä H2-reseptorin salpaajia ja protonipumpun estäjiä.
• Korvaava munuaishoito akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa vaikean sepsiksen vuoksi.