Trofiset haavaumat

Troofinen haavauma (ulcus) on ihon tai limakalvon vika, jolle on ominaista krooninen kulku ilman taipumusta spontaaniin paranemiseen tai säännölliseen uusiutumiseen. Alaraajojen lukuisten märkivien-nekroottisten sairauksien joukossa trofisilla haavaumilla on erityinen asema laajan esiintyvyytensä ja hoidon monimutkaisuuden vuoksi. "Jalan haavaumat ovat todellinen risti kirurgille valtavan pysyvyytensä ja hoidon vaikeutensa vuoksi", kirjoitti S. I. Spasokukotsky viime vuosisadan alussa. Tämä ongelma ei kuitenkaan ole menettänyt merkitystään tänäkään päivänä.

Euroopan ja Pohjois-Amerikan maissa vähintään 0,8–1,5 % väestöstä kärsii pelkästään alaraajojen laskimohaavoista, ja yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä ilmaantuvuus on 3,6 %. Haavojen hoitoon liittyvät kustannukset muodostavat 1–2 % näiden maiden terveydenhuoltobudjetista. Pitkäaikainen ja jatkuva taudin kulku sekä komplikaatioiden kehittyminen johtavat usein työkyvyn menetykseen. Työkyvyttömyys todetaan 10–67 %:lla alaraajojen haavaumia sairastavista potilaista.

Haavaumien muodostumisesta on keskusteltava, jos ihovaurio ei parane kuudessa viikossa tai pidemmässä ajassa. Useimpien haavaumien muodostumisen patogeneesiä ei ole tutkittu riittävästi, vaikka siitä tiedetään jo paljon. Yksi sen tärkeimmistä tekijöistä on kudosten verenkierron häiriintyminen seuraavista syistä: verenkierron ja hapen kulkeutumisen heikkeneminen, verenkiertohäiriöt, laskimoiden ja imusuonten virtauksen häiriöt, aineenvaihdunnan ja vaihdunnan häiriöt, infektio- ja autoimmuuniprosessit jne.

Troofisia haavaumia esiintyy alaraajoissa yli 95 %:ssa tapauksista. Niiden esiintyminen yläraajoissa, vartalossa ja päässä on paljon harvempaa, eikä se yleensä liity mihinkään verisuonisairauksiin. Ihon trofista haavaumaa ei pidetä itsenäisenä sairaustilana, vaan useiden (yli 300) sairauksien ja oireyhtymien komplikaationa. Haavaumien muodostumisen syynä voivat olla erilaiset synnynnäiset tai hankitut verisuonisairaudet, vammojen seuraukset, infektiot, yleissairaudet ja muut tekijät, joita on usein hyvin vaikea systematisoida, koska haavaumavaurion kehittymiseen johtaa valtava määrä sairauksia ja tiloja. Alla on luokittelu ihon haavaumaoireyhtymän pääsairauksista.

Mikä aiheuttaa trofisia haavaumia?

Yleisin syy on suonikohjujen vajaatoiminta, jota seuraavat valtimoiden vajaatoiminta, neuropatia ja diabetes mellitus. Riskitekijöitä ovat istuva elämäntapa, vammat ja uupumus.

Suonikohjuisia troofisia haavaumia esiintyy syvän laskimotromboosin tai pinnallisten tai lävistävien laskimoläppävikojen jälkeen. Laskimoiden kohonneessa verenpaineessa kapillaarit mutkittelevat, niiden läpäisevyys suurille molekyyleille kasvaa ja fibriiniä kertyy verisuonten ympärille. Tämä häiritsee hapen ja ravinteiden diffuusiota, mikä edistää iskemiaa ja nekroosia. Lievät vammat (mustelmat ja naarmut) ja kosketusihottuma provosoivat haavaumien muodostumista.

Neurotrofiset haavaumat (diabeettinen jalka) johtuvat iskemiasta yhdistettynä sensoriseen neuropatiaan. Jalan paineen epänormaalin jakautumisen vuoksi luisiin kohoumiin muodostuu kovettumia, jotka myöhemmin haavautuvat ja tulehtuvat nopeasti.

Lisäksi perinnöllisyydellä on suuri merkitys. Yleensä puolella jalkojen troofisista haavaumista kärsivistä potilaista on myös lähisukulaisia, jotka kärsivät siitä. Sidekudoksen ja sen muodostamien laskimoläppäläppäjen heikkous on mahdollisesti perinnöllistä.

Sekalaiset troofiset haavaumat

Sekamuotoiset troofiset haavaumat ovat seurausta useiden etiologisten tekijöiden vaikutuksesta haavaumien muodostumisprosessiin. Ne muodostavat vähintään 15 % kaikista alaraajojen haavaumista. Yleisimpiä muunnelmia ovat ne, joissa yhdistyvät valtimoiden ja laskimoiden patologia, valtimoiden ja diabeettisen neuropatian sekä laskimoiden patologia ja vaikea verenkierron vajaatoiminta.

Sekamuotoisten haavaumien diagnosoinnissa on ensin määritettävä kunkin etiologisen tekijän rooli ja tunnistettava ensisijainen patologia. Hoidon tulisi pyrkiä korjaamaan kaikki ihohaavan muodostavat patogeneettiset yhteydet. Valtimopatologian läsnä ollessa valtimoiden vajaatoiminnan asteen määrittäminen on ratkaiseva tekijä kirurgisen taktiikan määrittämisessä raajan menetyksen todellisen tai mahdollisen vaaran vuoksi.

Kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa troofisia haavaumia kehittyy yleensä molempiin raajoihin, ne ovat moninaisia, laajoja ja erittävät runsaasti. Tämän tyyppinen ihohaavauma vaikuttaa yleensä iäkkäisiin ja seniileihin potilaisiin. Tällaisten haavaumien todelliset paranemismahdollisuudet voidaan arvioida vasta verenkiertohäiriöiden kompensoinnin ja turvotuksen poistamisen jälkeen. Koska raajoissa on laajoja kudosvaurioita, jotka kehittyvät vaikean verenkiertohäiriön taustalla yhdessä kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan tai valtimoiden vajaatoiminnan kanssa, tällaisten haavaumien paranemismahdollisuudet ovat erittäin pienet. Useimmissa tapauksissa onnistumisena tulisi pitää tulehdusprosessin poistamista, tulehduserityksen vähenemistä, haavauman siirtymistä vaiheeseen II ja kivun poistamista.

Erityisen merkittäviä ovat valtimo-laskimoperäiset sekamuotoiset troofiset haavaumat, joita havaitaan useimmin. Niiden diagnosointi ja hoito aiheuttavat tiettyjä vaikeuksia.

Hypertensiivinen-iskeeminen trofinen haava

Hypertensiivinen-iskeeminen troofinen haavauma (Martorell) muodostaa enintään 2% kaikista alaraajojen haavais-nekroottisista leesioista. Se esiintyy potilailla, joilla on vaikea valtimoverenpainetauti alaraajojen ihon pienten valtimorunkojen hyalinosiksen seurauksena. Tämän etiologian haavaumat havaitaan yleensä 50–60-vuotiailla naisilla.

Pitkäaikainen verenpainetauti johtaa valtimoiden vaurioitumiseen, minkä seurauksena verenkierto tällä ihoalueella heikkenee. Veren mikroverenkiertohäiriöiden yhteydessä havaitaan verisuonikalvon läpäisevyyden lisääntymistä ja paikallisten mikrotromboosien muodostumista, jotka lopulta johtavat pehmytkudosnekroosiin. Troofiset haavaumat sijaitsevat yleensä säären ulko- tai takapinnalla. Ne esiintyvät usein säären symmetrisillä alueilla. Haavaumille on ominaista terävä kipu sekä levossa että tunnusteltaessa. Haavaumat alkavat violettien papulejen tai plakkien muodostumisena, jotka sitten muuttuvat verenvuotoisiksi rakkuloiksi. Primaariset ihoelementit kuivuvat ajan myötä ja muuttuvat kuivaksi nekroottiseksi rupeeksi, jolloin iho ja ihonalaisen kudoksen ylemmät kerrokset osallistuvat patologiseen prosessiin. Perifokaalinen tulehdus ei yleensä ole voimakasta.

Martorellin troofisessa haavaumassa ei havaita hemodynamisesti merkittäviä valtimoverenkierron häiriöitä eikä kliinisesti, ultraääni-dopplerografialla ja dupleksangioskannauksella määritettyjä patologisia venovenoosia refluksitauteja. Oikean diagnoosin tekemiseksi on suljettava pois kaikki muut syyt, jotka voivat johtaa jalan haavaisen vian kehittymiseen (diabetes mellitus, obliteroiva tromboangiitti ja ateroskleroosi, krooninen laskimoiden vajaatoiminta jne.), lukuun ottamatta verenpainetautia.

Martorellin troofiselle haavalle on ominaista haavan prosessin ensimmäisen vaiheen kesto ja vastustuskyky erilaisille paikallisen ja yleisen hoidon menetelmille ja keinoille. Hoito on vähäistä ilman verenpaineen vakaata vakautumista. Paikallishoidossa, kuivan nekroottisen ruven läsnä ollessa, etusijalla ovat hydrogeelisidokset. Laajojen troofisten haavaumien tapauksessa haavan prosessin toisessa vaiheessa harkitaan autodermoplastian mahdollisuutta.

Mätäiset troofiset haavaumat

Märkiviä troofisia haavaumia esiintyy epäspesifisten märkivien pehmytkudossairauksien (pyoderma, tulehtuneet haavat jne.) taustalla sosiaalisesti heikommassa asemassa olevilla potilailla. Tämän tyyppisiin haavaumiin voi kuulua myös pitkäaikaisia, paranemattomia ihovaurioita, jotka ovat syntyneet monimutkaisten erysipelas-, karbunkulus-, paise- ja flegmonin jälkeen. Klassisessa muodossaan märkäiset trofiset haavaumat ovat useita pinnallisia, märkiviä pesäkkeitä, jotka ovat pyöreitä ja peittyneet paksulla märkäisellä pinnoitteella, jolla on voimakas perifokaalinen tulehdusreaktio. Tärkeänä diagnostisena kriteerinä pidetään systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymää ilman merkkejä raajan verisuonijärjestelmän vaurioista ja muista haavaumien muodostumisen syistä. Troofisten haavaumien kehittymisen aiheuttavat yleensä grampositiiviset kokit Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., paljon harvemmin Pseudomonas aeruginosa ja muut gramnegatiiviset sauvat.

Märkäisillä troofisilla haavaumilla on yleensä pitkä ja itsepintainen kulku. Tärkeimmät hoitomenetelmät ovat märkivän pesäkkeen kirurginen hoito, antibakteerinen hoito (suojatut puolisynteettiset penisilliinit (amoksiklav 625 mg 2 kertaa päivässä), II-III sukupolven kefalosporiinit jne.), yleinen vahvistava hoito ja paikallishoito. Laajojen ihovaurioiden tapauksessa tehdään ihon plastiikkakirurgia.

Traumaperäiset troofiset haavaumat

Posttraumaattiset troofiset haavaumat ovat melko heterogeeninen ryhmä kroonisia ihovaurioita, joita esiintyy kirurgisten toimenpiteiden, erilaisten mekaanisten, termisten, säteily- ja muiden ihovammojen jälkeen. Viime vuosina raajojen injektion jälkeiset haavaumat ovat yleistyneet huumeriippuvaisilla potilailla. On tarpeen erottaa trofiset haavaumat, jotka ilmenevät traumaattisen aineen riittävän voimakkaan vaikutuksen jälkeen, joka aiheutti vakavia paikallisia mikroverenkiertohäiriöitä, haavaisista vaurioista, jotka kehittyivät vamman jälkeen laskimo-, valtimo-, neurologisten ja muiden patologioiden taustalla.

Traumaperäisten haavaumien pääasiallinen hoitomenetelmä on arpikudoksen poisto ja ihonsiirto. Useimpien puutosten sulkemiseen käytetään paikallista kudossiirtoa ja yhdistelmämenetelmiä. Tarvittaessa raajan tukipinnoilla, nivelten alueella ja sädehoitohaavojen tapauksessa käytetään kokokerroksen verisuonitettuja läppäleipiä, joihin käytetään annosteltua kudosvenytystä, rotoivia iho-faskiaaliläppäleipiä, italialaista ihonsiirtoa, Filatovin vartta ja vapaata läppäsiirtoa mikrovaskulaaristen anastomoosien avulla.

Trofiset haavaumat pahanlaatuisten kasvainten taustalla

Trofisia haavaumia pahanlaatuisten kasvainten taustalla esiintyy noin 1–1,5 %:ssa tapauksista. Ne syntyvät ihokasvainten (melanooma, tyvisolusyöpä jne.), pehmytkudosten ja luiden pahanlaatuisten kasvainten (rintarauhasen adenokarsinooma, fibrosarkooma, rabdomyosarkooma, osteosarkooma jne.) hajoamisen ja haavautumisen seurauksena sekä erilaisten kasvainten etäpesäkkeiden muodostumisen seurauksena ihoon ja ihonalaisiin imusolmukkeisiin. Useilla sisäelinten kasvaimia ja leukemiaa sairastavilla potilailla trofisia haavaumia kehittyy haavainen-nekroottisen vaskuliitin seurauksena, jota pidetään yhtenä paraneoplastisen oireyhtymän silmiinpistävimmistä ilmenemismuodoista.

Tällaisilla trofisilla haavaumilla on epätasaiset, heikentyneet reunat, pohja on syvä, kraatterinmuotoinen, tunkeutunut, täynnä nekroosia, runsasta pahanhajuista vuotoa. Diagnoosin varmistamiseksi suoritetaan reunoilta otettujen koepalanäytteiden histologinen tutkimus. Tällaisten potilaiden hoitoa suorittavat pääasiassa onkologit ja ihotautilääkärit.

Tämän laajan ja monimuotoisen ryhmän hoitomenetelmät riippuvat pahanlaatuisen taudin vaiheesta. Jos etäpesäkkeitä ei ole, suoritetaan laaja vaurioituneen kudoksen poisto haavan vauriokohdan ihonsiirrolla tai raajan amputaatio (eksartikulaatio) ja alueellinen imusolmukkeiden poisto. Jos komplikaatioita ovat verenvuoto, kasvaimen hajoaminen ja myrkytys, voidaan suorittaa palliatiivisia toimenpiteitä, kuten kasvaimen osittainen tai täydellinen poisto, raajan amputaatio tai yksinkertainen mastektomia. Nämä toimenpiteet mahdollistavat potilaiden eliniän pidentymisen ja elämänlaadun parantamisen.

Toipumisennuste riippuu onkologisen prosessin vaiheesta ja siihen liittyy radikaalin intervention mahdollisuus. Koska pahanlaatuisten sairauksien ihohaavat ovat useimmissa tapauksissa merkki taudin myöhäisestä vaiheesta, ennuste on yleensä epäsuotuisa paitsi troofisen haavauman paranemisen, myös keston ja elämänlaadun kannalta.

Trofiset haavaumat sidekudoksen systeemisten sairauksien taustalla

Systeemisten sidekudossairauksien taustalla olevilla trofisilla haavaumilla ei yleensä ole erityisiä oireita. Taustalla olevan sairauden luonteen selvittämiseksi on erittäin tärkeää diagnostisoida se. Potilaille tulisi tehdä kohdennettuja tutkimuksia, jos kyseessä on pitkittynyt epätyypillinen haavauma, jolla ei ole taipumusta uusiutumiseen, sekä jos havaitaan oireyhtymiä, jotka viittaavat elinten ja kudosten systeemiseen autoimmuunivaurioon (polyartriitti, polyserosiitti, munuaisten, sydämen, keuhkojen, silmien jne. vauriot). Troofiset haavaumat esiintyvät iho-oireyhtymän taustalla, jota esiintyy vaihtelevassa määrin kollageenisairailla. Ihovaurio syntyy nekroottisen vaskuliitin seurauksena. Trofiset haavaumat esiintyvät useimmiten alaraajoissa (sääressä, jalkaterässä), mutta myös epätyypillinen lokalisointi on mahdollista (reidet, pakarat, vartalo, yläraajat, pää, suun limakalvo).

Trofiset haavaumat muiden sairauksien taustalla

Gangrenoottisen pyoderman taustalla kehittyvillä trofisilla haavaumilla on joitakin kliinisiä piirteitä. Niitä esiintyy useimmiten Crohnin tautia ja epäspesifistä haavaista paksusuolentulehdusta sairastavilla potilailla. Noin 10 %:lla näistä potilaista gangrenoottinen pyoderma on yksi vakavimmista suoliston ulkopuolisista ilmenemismuodoista. Tällaisille haavaumille on ominaista useiden, voimakkaasti kivuliaiden, märkäisten-nekroottisten ihovaurioiden esiintyminen, jotka vähitellen kasvavat. Troofisen haavauman reunoilla on sinertävät, syöpyneet reunat ja hyperemiarengas. Trofiset haavaumat sijaitsevat pääasiassa jaloissa ja säärissä.

30 prosentilla potilaista haavaumia voi muodostua pakaroihin, vartaloon ja yläraajoihin.

Troofisille haavaumille on ominaista itsepintainen lupus erythematosus ja pitkittynyt haavauman vaihe I. Regeneratiiviset kyvyt heikkenevät jyrkästi, mikä liittyy sekä perussairauden kulkuun että standardihoitoon (kortikosteroidihormonit, sytostaatit jne.). Kun potilaan tila vakautuu ja remissio on vakaa, autodermoplastia ei ainoastaan merkittävästi nopeuta laajojen haavaumien paranemista, vaan tekee tästä paranemisesta ainoan mahdollisen. Potilailla, joilla perussairaus on etenevä, niiden sulkeutumisen mahdollisuus on erittäin pieni.

Trofisia haavaumia, muiden harvinaisempien sairauksien taustalla, havaitaan enintään 1 prosentissa tapauksista, mutta ne aiheuttavat suurimmat vaikeudet diagnoosissa.

Niiden diagnoosi edellyttää perusteellista anamneesin tutkimusta ja perussairauden tunnistamista. Erityistutkimukset tulisi suorittaa pitkittyneiden epätyypillisten tai etenevien haavaumien yhteydessä, joilla ei ole taipumusta uusiutumiseen. Epäselvissä tapauksissa käytetään biokemiallisia, serologisia, immunologisia, histologisia ja muita tutkimusmenetelmiä, joiden avulla voidaan tunnistaa perussairauden luonne.

Trofisten haavaumien oireet

Yleisin on suonikohjuinen troofinen haava. Kudosten tiivistymisen ja turvotuksen taustalla muodostuu syviä ja pinnallisia haavaumia, jotka ovat pyöreitä, soikeita tai polysyklisiä ja joiden koko vaihtelee 2-3 cm:stä 5-10 cm:iin tai enemmän. Haavojen reunat ovat epätasaiset ja heikentyneet. Ne sijaitsevat usein jalan alaosassa tai anterolateraalisella pinnalla. Troofisille haavaumille on ominaista horroksessa oleva kulku, ja sekundaarinen infektio (ruusu tai flegmoni) on melko yleinen. Pohja on peittynyt seroosiin märkäiseen vuotoon, velttoihin rakeisiin, joihin liittyy kipua.

Iskeemisillä troofisilla haavaumilla on jyrkät, selkeästi määritellyt reunat, ja niiden pohja on yleensä peittynyt rupeen, jonka alta jänteet näkyvät. Vuode on niukka. Muita iskemian merkkejä ovat karvojen puuttuminen jalasta ja säärestä, kiiltävä atrofinen iho: ei ole hyperpigmentaatiota, ei ihon ja ihonalaisen kudoksen skleroosia. Pohja on kuiva - harmaa tai musta. Tunnusteltaessa havaitaan kipua ja ääreisvaltimoiden pulssin puuttumista tai heikkenemistä. Trofiset haavaumat sijaitsevat usein nilkkojen ja luisten kohoumien yläpuolella varpaissa.

Neurotrofisissa haavaumissa jalan iho on kuiva ja lämmin, herkkyys puuttuu ja valtimoiden pulssi säilyy. Trofiset haavaumat ovat syviä, usein kovettuneilla reunoilla, niissä on sympaattisten hermojen vaurioiden ja jatkuvan vasodilataation aiheuttamaa turvotusta. Pohja on kuiva - harmaa tai musta. Tunnusteltaessa ensin isovarpaista ja sitten jalkateristä herkkyys katoaa. Myöhemmin akillesrefleksi ja proprioseptinen herkkyys katoavat. Trofiset haavaumat sijaitsevat usein vaurioituneilla, epämuodostuneilla jalkojen, jalkapohjien, kantapäiden ja isovarpaan alueilla.

Haavaisten-eroosien ihovaurioiden luokittelu etiologian mukaan

I. Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan aiheuttama trofinen haavauma taustalla:

• posttromboflebiittinen sairaus;
• suonikohjut;
• synnynnäinen laskimoiden angiodysplasia, Klippel-Trenaunayn oireyhtymä.

II. Alaraajojen valtimoiden sairauksien aiheuttama trofinen haavauma (iskeeminen trofinen haavauma):

• makroangiopatioiden taustalla:
• alaraajojen verisuonten ateroskleroosin hävittäminen;
• tromboangiiitti obliterans (Buerger-Winiwarterin tauti),
• alaraajojen valtimoiden postembolinen tukkeutuminen.
• trofinen haava mikroangiopatian taustalla:
• diabeettinen trofinen haavauma;
• hypertensiivinen-iskeeminen trofinen haava (Martorellin oireyhtymä).

III. Arteriovenoosien fistelien aiheuttama troofinen haavauma:

• synnynnäinen (Parkes-Weberin oireyhtymä);
• traumaperäinen trofinen haavauma.

IV. Trofinen haavauma heikentyneen imunesteen taustalla:

• primaarinen lymfedeema (Milroyn tauti jne.);
• sekundaarinen lymfedeema (ruusun, leikkauksen, sädehoidon jne. jälkeen);
• filariaasin aiheuttama lymfedeema jne.

V. Traumaperäinen troofinen haavauma:

• kemiallisten, lämpö- ja sähkövammojen jälkeen;
• pehmytkudosten mekaanisten ja ampuma-asevaurioiden vuoksi;
• ihmisten, eläinten ja hyönteisten puremien seurauksena;
• osteomyeliittinen;
• kyynärtaipeella;
• jalan, säären, reiden amputaatiotyngät;
• leikkauksen jälkeiset arvet (arpi-troofiset haavaumat);
• injektion jälkeen;
• säteittäinen.

VI. Neurotrofinen haavauma:

• aivojen ja selkäytimen sairauksien ja vammojen vuoksi;
• perifeeristen hermorunkojen vaurioiden aiheuttama;
• tarttuvien, synnynnäisten, myrkyllisten, diabeettisten ja muiden polyneuropatioiden taustalla.

VII. Yleisten sairauksien taustalla syntyvä trofinen haavauma:

• sidekudoksen systeemiset sairaudet (kollagenoosit) ja vastaavat sairaudet ja oireyhtymät (reumaattinen polyartriitti, systeeminen lupus erythematosus, dermatomyosiitti, skleroderma, periarteriitti nodosa, Raynaudin tauti, Wegenerin granulomatoosi, Crohnin tauti, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, kryoglobulinemia, gangrenous pyoderma jne.);
• sydän- ja verisuonijärjestelmän krooniset sairaudet (iskeeminen sydänsairaus, sydänviat, kardiomyopatia jne.), jotka esiintyvät vakavan verenkiertohäiriön yhteydessä;
• krooniset maksa- ja munuaissairaudet;
• vaikea krooninen anemia ja muut verisairaudet (sirppisoluanemia, perinnöllinen sferosytoosi, talassemia jne.);
• endokrinopatiat ("steroidi"-haavaumat jne.);
• aineenvaihduntasairaudet (kihti, amyloidoosi jne.);
• avitaminoosi ja ruoansulatuskanavan uupumus.

VIII. Tarttuvien, virusten, sieni- ja loistautien aiheuttamat ihosairaudet:

• tuberkuloottinen (kovettuva Bazinin eryteema, ihon kollikvatiivinen tuberkuloosi, skrofuloderma jne.), syfiliitti, lepra, pernarutto, Lymen tauti (borrelioosi), räkätauti, melioidoosi, ihon leishmaniaasi (Borovskyn tauti), nokardioosi, epiteloidiangiomatoosi (kissanraaputustauti) jne.;
• herpes simplexin tai varicella zoster -viruksen aiheuttamat erosiiviset ja haavaiset leesiot,
• mykoottinen (sieniperäinen);
• pyogeeninen, kehittynyt ihon ja ihonalaisen kudoksen epäspesifisten tartuntatautien (flegmon, erysipelas, pyoderma jne.) yhteydessä.

IX. Trofinen haavauma, joka esiintyy kasvainten taustalla:

• hyvänlaatuiset ihon kasvaimet (papilloomit, nevi, fibroomat jne.);
• ihon ja pehmytkudosten pahanlaatuiset kasvaimet (Kaposin sarkooma ja muut sarkoomat, melanooma, tyvisolusyöpä jne.);
• verisairaudet - haavainen nekroottinen vaskuliitti (verenvuotoinen vaskuliitti, Henoch-Schönleinin hemorraginen purppura, leukemia, sienitauti, agranulosytoosi jne.);
• sisäelinten pahanlaatuiset kasvaimet;
• pahanlaatuisten kasvainten (esimerkiksi rintasyövän jne.) hajoaminen ja etäpesäkkeet iholle ja ihonalaisille imusolmukkeille.

X. Trofiset haavaumat ja haavauma-eroosivat ihovauriot, jotka syntyvät akuuttien ja kroonisten ihosairauksien - ekseeman, dermatiitin, psoriaasin, vesikulaaristen dermatoosien jne. - taustalla.

XI. Keinotekoinen troofinen haava, joka johtuu itsetuhoisuudesta, patomimiasta, vierasesineiden sisäänviennistä, huumausaineiden ja muiden aineiden injektioista jne.

XII. Sekamuotoinen troofinen haavauma, jossa yhdistyvät useita syitä.

XIII. Toisen krooninen trofinen haava, jonka etiologiaa on vaikea luokitella.

[ 1 ]

Trofisten haavaumien komplikaatiot

Pitkäaikainen mahahaavan olemassaolo johtaa usein erilaisiin komplikaatioihin, joita pidetään merkittävän osan potilaista tärkeimpänä syynä kiireelliseen sairaalahoitoon. Tärkeimpiä komplikaatioita ovat:

• ihotulehdus, ekseema, selluliitti, pyoderma;
• erysipelas, flegmon, anaerobinen infektio;
• tendiniitti, periostiitti, kontakti osteomyeliitti;
• tromboflebiitti; imusolmukkeiden tulehdus; alueellinen imusolmukkeiden tulehdus; sekundaarinen lymfedeema;
• niveltulehdus, nivelrikko;
• jäykkäkouristus;
• verenvuoto;
• pahanlaatuisuus;
• Hyönteisten toukkien aiheuttama tartunta (haavamyiaasi).

Jos haavaumien paikallinen hoito voidepohjaisilla valmisteilla on riittämätöntä ja hygienia on puutteellista, haavaumien ympärillä voi esiintyä komplikaatioita, kuten dermatiittia, ekseemaa, selluliittia ja pyodermaa. Tässä tapauksessa tulehduksen akuutissa vaiheessa iholle ilmestyy diffuusia hyperemiaa, infiltraatiota ja tihkumista sekä eroosioiden ja märkärakkulien kehittymistä. Tässä vaiheessa aiemmin käytetyt sidokset tulee hylätä ja käyttää märkäkuivuvia sidoksia, joissa on jodofori-antiseptisiä aineita (jodopyroni, povidoni-jodi jne.), tai imukykyisiä monikerroksisia sidoksia. Sidokset tulee vaihtaa 1-2 kertaa päivässä. Glukokortikoidivoiteita, -voidetta, -tahnaa tai salisylaatteja (sinkkioksidi, salisyyli-sinkkitahna) sisältäviä seoksia [voidetta tai voiteita (diprosalik, belosalik jne.)] levitetään tulehtuneelle iholle (mutta ei haavaumaan!). Useimmiten iho-inflammatorisia komplikaatioita esiintyy potilailla, joilla on laskimoiden troofisia haavaumia haavauman ensimmäisessä vaiheessa.

Erilaiset ruusun muodot ja niiden komplikaatiot, imusolmuketulehdus ja nivusimusolmuketulehdus, ovat tyypillisimpiä laskimoperäisiä troofisia haavaumia sairastaville potilaille ja toimivat usein osoituksena potilaiden sairaalahoidosta. Ruusulle on ominaista akuutti puhkeaminen, jossa alkuvaiheessa on pääasiassa myrkytysoireita, joihin liittyy vilunväristyksiä, korkeaa kuumetta ja voimakasta heikkoutta. Hieman myöhemmin ilmenee tyypillisiä paikallisia muutoksia ihon diffuusina hyperemiana, jolla on enemmän tai vähemmän selkeät ja epätasaisen muotoiset rajat. Iho on tunkeutunut, turvonnut, kuuma kosketettaessa, kivulias ja kohoaa harjanteena terveiden ihoalueiden yläpuolelle. Erythema erysipelas -taustalla voi esiintyä yhtyviä pinnallisia rakkuloita, joissa on seroosia eritettä. Vakavammissa tapauksissa havaitaan verenvuotoja, jotka vaihtelevat pienistä petekioista laajoihin verenvuotoihin, jolloin muodostuu yhtyviä rakkuloita, jotka ovat täynnä seroosia ja verenvuotoista eritettä; kehittyy reisiluun trunkulaarinen imusolmuketulehdus ja nivusimusolmuketulehdus. Näiden komplikaatioiden tärkeimpinä hoitomenetelminä pidetään antibakteerista hoitoa (puolisynteettiset penisilliinit, kefalosporiinit jne.), riittävää paikallishoitoa ja fysioterapiaa (UV-säteilytys). Ruusun uusiutuminen johtaa raajan lymfedeeman kehittymiseen. Ruusun uusiutumisen estämiseksi on välttämätöntä parantaa haavauma (infektion sisäänkäyntiportti) ja antaa kuukausittain pitkäaikaisesti synteettisiä penisilliinejä (retarpen tai ekstenselliini 2,4 miljoonaa IU).

Syvien, huonosti imeytyvien haavaumien yhteydessä kehittyy usein vakava komplikaatio, kuten flegmoni. Tautiin liittyy kipuoireyhtymän kehittyminen tai merkittävä lisääntyminen, vaikean turvotuksen ja diffuusin hyperemian esiintyminen, terävä kipu palpaatiossa ja joskus pehmytkudosten vaihtelu. Havaitaan vaikean myrkytyksen oireita, joihin liittyy kuumetta, korkeaa leukosytoosia ja neutrofiliaa. Flegmoni diagnosoidaan useimmiten potilailla, joilla on diabeettinen ja osteomyeliittinen leesio. Flegmonin kehittyessä on aiheellista märkäisen pesäkkeen kiireellinen kirurginen hoito sekä antibakteerisen ja infuusiovieroitushoidon määrääminen.

Vakavimpana komplikaationa pidetään anaerobista klostridiaali- ja ei-klostridiaali-infektiota. Useimmiten se esiintyy raajan iskemian taustalla, haavauman puutteellisen hoidon ja rasvapohjaisten voiteiden (Vishnevsky-voide jne.) paikallisen käytön yhteydessä. Infektio kehittyy nopeasti, valtaa merkittäviä alueita raajassa ja kehittää nekroottista dermatoselluliittia, faskiittia ja myosiittia. Siihen liittyy voimakas systeeminen tulehdusreaktio ja vaikea sepsis. Viivästynyt diagnoosi ja myöhäinen sairaalahoito johtavat usein raajan menetykseen ja korkeaan kuolleisuuteen, joka nousee 50 prosenttiin.

Pitkäaikaisen haavaisen vian olosuhteissa tuhoisa prosessi voi levitä pehmytkudosten syviin kerroksiin jännetulehduksen, luukalvontulehduksen, kosketusosteomyeliitin ja märkivän niveltulehduksen kehittyessä, mikä merkittävästi vaikeuttaa kroonisen haavan itsenäisen paranemisen mahdollisuutta.

Verenvuotoa esiintyy useammin kroonista laskimoiden vajaatoimintaa sairastavilla potilailla trofisen haavauman reunoilla tai pohjalla sijaitsevan ihonalaisen laskimon eroosion seurauksena. Toistuvaa verenvuotoa esiintyy usein potilailla, joilla on pahanlaatuisia trofisia haavaumia tai taustalla on ihon ja pehmytkudosten pahanlaatuisia kasvaimia. Verenhukka voi olla merkittävää, jopa hemorragisen sokin kehittymiseen asti. Riittävän suuren suonen eroosion ja aktiivisen verenvuodon sattuessa verenvuotokohta tulee ommella tai suoni tulee sitoa pituussuunnassa. Useimmissa tapauksissa riittävä hemostaasi edellyttää kuitenkin painesiteen asettamista hemostaattisella sienellä, elastisen siteen käyttöä ja raajan kohotettua asentoa. Hemostaasi on mahdollista flebosklerosoivan hoidon avulla.

Pahanlaatuisuutta havaitaan 1,6–3,5 prosentissa tapauksista.

Maligniteetille altistavat tekijät ovat pitkäaikainen troofisen haavauman olemassaolo (yleensä yli 15–20 vuotta), tiheät uusiutumisvaiheet, riittämätön hoito ärsyttäviä aineita sisältävillä voiteilla (Vishnevsky-voide, ichthyol-voide jne.), haavauman pinnan tiheä ultravioletti- ja lasersäteilytys. Maligniteettia epäillään, jos paranemisessa ei ole positiivista dynamiikkaa, haava etenee nopeasti, haavan yläpuolelle kohoavia ylimääräisiä kudosalueita esiintyy, mädäntymiskudosvauriopesäkkeitä esiintyy nekroosin, pahanhajuisen vuodon ja lisääntyneen verenvuodon vuoksi. Diagnoosi varmistetaan ottamalla koepala haavan reunojen ja pohjan epäilyttävistä alueista.

Monet asiantuntijat eivät pidä haavamyiasia komplikaationa, ja lisäksi hyönteisten toukkia käytetään erityisesti voimakkaasti saastuneiden haavaumien nekrektomiaa varten. Tätä menetelmää kutsutaan biokirurgiaksi. Tätä menetelmää ei kuitenkaan kannata pitää vakavana vaihtoehtona tehokkaammille, halvemmille ja esteettisemmille nykyaikaisille haavaumien puhdistusmenetelmille.

[ 2 ], [ 3 ]

Miten tunnistaa trofiset haavaumat?

Trofinen haavauma on yksi vakavimmista taustalla olevan sairauden komplikaatioista, jota vastaan ne kehittyvät. Diagnoosin perustavanlaatuinen kohta on etiologian määrittäminen, mikä mahdollistaa riittävän etiotrooppisen tai patogeneettisen hoidon suorittamisen.

Useimmissa tapauksissa tyypilliset kliiniset oireet mahdollistavat muodostuman todellisen syyn selvittämisen jo potilaan ensimmäisessä tutkimuksessa. Diagnoosi perustuu anamnestisiin tietoihin, potilaan ja ihomuutosten alueen tutkimustuloksiin sekä instrumentaalisten ja laboratoriotutkimusmenetelmien tietoihin. Diagnoosin tekemisessä otetaan huomioon tietylle patologialle ominaiset paikallisen leesion kliiniset oireet ja piirteet. Siten haavaisen vian havaitseminen mediaalisen malleoluksen alueella, johon liittyy ympäröivän ihon hyperpigmentaatio ja kovettuminen, suonikohjuoireyhtymä, viittaa suurella todennäköisyydellä trofisen haavauman kehittymiseen kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan taustalla. Haavauman esiintyminen jalkapohjan pinnalla potilaalla, jolla on heikentynyt ihon herkkyys, antaa aiheen epäillä haavauman neurotrofista alkuperää. Joissakin tapauksissa, erityisesti haavaisen leesion epätyypillisessä kulussa, sekä perussairauden luonteen selvittämiseksi, tarvitaan instrumentaalisia ja laboratoriodiagnostisia menetelmiä. Verisuoni- (laskimo- ja valtimo-) leesioiden tapauksessa tärkeimpinä diagnostisina menetelminä pidetään ultraäänidoplerografiaa ja dupleksiskannausta, osteomyeliittisten leesioiden tapauksessa luiden röntgenkuvausta ja pahanlaatuisten kasvainten aiheuttamien leesioiden tapauksessa sytologisia ja histologisia menetelmiä.

Yhtä tärkeää on itse haavauman arviointi yksityiskohtaisella kuvauksella sen sijainnista, koosta, syvyydestä, haavan etenemisvaiheesta ja muista parametreista, jotka voivat olla spesifisiä taustalla olevalle sairaudelle ja heijastavat hoidon dynamiikkaa ja tehokkuutta. Tätä varten käytetään haavauman ja sitä ympäröivien kudosten visuaalista arviointia ja kaikkien olemassa olevien muutosten kuvausta, planimetrisiä menetelmiä, valokuvausta ja digitaalista fotometriaa.

Haavauman koko, vian syvyys, sen sijainti, ympäröivien kudosten mikrokiertohäiriöiden määrä ja vaikeusaste sekä infektion kehittyminen ovat tärkeitä tekijöitä taudin vakavuuden ja ennusteen määrittämisessä. Ihohaavan syvyys ja pinta-ala voivat vaihdella. Haavautumisprosessiin liittyvän kudosvaurion syvyydestä riippuen erotetaan toisistaan:

• Aste I - pinnallinen haavauma (eroosio) dermiksessä;
• II aste - haavauma, joka ulottuu ihonalaiskudokseen;
• Luokka III - haavauma, joka tunkeutuu faskiaan tai ulottuu subfaskiaalisiin rakenteisiin (lihakset, jänteet, nivelsiteet, luut) ja tunkeutuu nivelkapselin, nivelen tai sisäelinten onteloon.

Koosta riippuen on olemassa:

• pieni trofinen haavauma, pinta-ala enintään 5 cm2;
• keskimäärin - 5 - 20 cm2;
• suuri trofinen haavauma - 20-50 cm2;
• laaja (jättiläinen) - yli 50 cm2.

Haavauman paranemismahdollisuudet riippuvat pitkälti haavaumaa ympäröivän ihon verenkiertohäiriöiden vakavuudesta. Joissakin tilanteissa, vaikka haavauman muodostumiseen johtavat pääasialliset syyt olisi poistettu, ympäröivissä kudoksissa kehittyy peruuttamattomia mikroverenkiertohäiriöitä, jotka eivät jätä mahdollisuuksia ihovaurion spontaanille paranemiselle. Tärkeimmät mikroverenkiertohäiriöiden diagnosointimenetelmät ovat transkutaanisen happipaineen mittaus, laser-Doppler-virtausmittaus ja lämpömittaus.

Kaikki haavaumat ovat tulehtuneita. Märkivien haavaumien tapauksessa tarttuva tekijä on taudin alkuperän johtava tekijä. Haavaprosessin vaiheessa I tulehdusta tukevan tarttuvan tekijän dynaaminen arviointi on erittäin tärkeää bakteeri- tai sienitauteja aiheuttavien patogeenien tunnistamiseksi ja kohdennetun antibakteerisen hoidon valitsemiseksi. Tätä varten suoritetaan mikroflooran koostumus ja määrä sekä herkkyys antibiooteille voidaan määrittää lyhyessä ajassa. Jos haavan pahanlaatuisuutta tai sen pahanlaatuista luonnetta epäillään, suoritetaan histologinen tutkimus haavan reunojen ja pohjan epäilyttäviltä alueilta otetuista biopsioista. Muita diagnostisia menetelmiä käytetään käyttöaiheiden mukaan tai jos havaitaan harvinaisia haavaumien muodostumisen syitä, jotka vaativat lisädiagnostisten menetelmien käyttöä.

Troofisen haavauman kliinisen diagnoosin rakentamisen tulisi heijastaa perussairauden piirteitä ja sen komplikaatioita kansainvälisen tautiluokituksen mukaisesti. Esimerkiksi alaraajojen posttromboflebiittinen sairaus, rekanalisoitunut muoto, krooninen laskimoiden vajaatoiminta luokka VI, laaja-alainen trofinen haava, vasemman säären dermatiitti; tai alaraajojen verisuonten obliteroiva ateroskleroosi, oikean lonkka-reisiluun segmentin tukkeuma, krooninen valtimoiden vajaatoiminta luokka IV, jalan selän trofinen haava; tai diabetes mellitus tyyppi II, vaikea kulku, dekompensaatiovaihe, diabeettinen nefropatia, retinopatia, diabeettisen jalan oireyhtymä, neuropaattinen muoto, plantaarinen trofinen haava, vasemman jalan selluliitti.

Trofisten haavaumien erotusdiagnostiikka

Differentiaalidiagnostiikkaa suoritettaessa on pidettävä mielessä, että useimmat alaraajojen haavaumat (80–95 %) ovat laskimo-, valtimo-, diabeettisia tai sekamuotoisia. Muita sairauksia tulisi epäillä vasta, kun pääasialliset syyt on suljettu pois tai jos standardihoito ei ole tehonnut. Yksi tärkeimmistä erotusdiagnostisista tekniikoista on alaraajojen valtimoiden pulssin määrittäminen, joka on tehtävä kaikille haavaumapotilaille.

Trofiset haavaumat tulee erottaa nodulaarisesta periarteriitista, nodulaarisesta vaskuliitista, pahanlaatuisista kasvaimista (tyvisolu- ja okasolusyöpä, iholymfoomat), vammoista, painehaavoista, gangrenoottisesta pyodermasta jne.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Trofisten haavaumien hoito

Troofisten haavaumien hoito suoritetaan ihosairauksien hoidon periaatteiden mukaisesti. Suonikohjuhaavojen hoito edellyttää perussairauden hoitoa, flebektomiaa tai joustavien sukkien päivittäistä käyttöä, laskimopaineen alentamiseksi - jalkojen kohoasentoa. Sinkkigelatiinisidettä käytetään viikoittain. Dermatiitti- ja ekseemaoireita on hoidettava ihon patologisen prosessin ilmenemismuotojen mukaisesti ja nekroottista kudosta on poistettava. Fosiilien infektion sattuessa määrätään laajakirjoisia antibiootteja. Käytetään ihonsiirtoa.

Iskeemisten haavaumien hoitoon suositellaan lääkkeitä, jotka parantavat verenkiertoa valtimoissa, ja hoidetaan valtimoverenpainetta. Radikaaliin parannukseen käytetään valtimoiden rekonstruktiivisia leikkauksia.

Trofiset haavaumat potilaalla, jolla on idiopaattinen etenevä ihoatrofia.

Troofisten haavaumien hoidossa on kiinnitettävä erityistä huomiota vitamiinien, antihistamiinien ja biogeenisten stimulanttien käyttöön. Phlogenzymin (2 kapselia 3 kertaa päivässä) sisällyttäminen hoitoon lisää merkittävästi hoidon tehokkuutta.

Pitkäaikaisissa, paranemattomissa troofisissa haavaumissa on suositeltavaa määrätä kortikosteroideja suun kautta pieninä annoksina (25-30 mg päivässä). Fysioterapeuttisia menetelmiä (helium-neonlaser, UV-säteily, sinkki-ioni-galvanointi, paikalliset mutakylvyt jne.) käytetään laajalti, ja ulkoisesti - kudostrofiaa parantavia aineita (solcoseryl, aktovegiini jne.), jotka edistävät haavaumien epitelisaatiota.

Troofisten haavaumien hoito on vaikea tehtävä, ja joissakin tapauksissa tulokset ovat huonosti ennustettavissa. Monissa havainnoissa ne ovat edelleen vastustuskykyisiä nykyaikaisille monimutkaisille kirurgisille ja konservatiivisille hoitomenetelmille. Siksi etusijalla tulisi olla taustalla olevan taudin varhainen havaitseminen ja riittävä ennaltaehkäisevä hoito, jotta tauti ei etene pitkälle edenneisiin vaiheisiin ja johtuisi haavaumien muodostumisesta.