Painehaavojen hoito

Makuuhaavojen hoidon tavoitteena tulisi olla ihon eheyttäminen makuuhaava-alueella. Prosessin vaiheesta riippuen tämä voidaan saavuttaa konservatiivisilla toimenpiteillä (haavan puhdistaminen, granulaatioiden muodostumisen stimulointi, niiden suojaaminen kuivumiselta ja toissijaiselta infektiolta) tai kirurgisesti (nekroosin kirurginen poisto ja pehmytkudosvaurion plastinen sulkeminen). Hoitomenetelmästä riippumatta asianmukaisesti järjestetty hoito on erittäin tärkeää: potilaan asennon tiheät muutokset, makuuhaavoja ehkäisevien patjojen tai sänkyjen käyttö, makuuhaavahaavan granulaatiokudoksen traumatisoinnin estäminen sekä riittävä ravitsemus, jossa on riittävästi proteiineja ja vitamiineja.

Hoitostrategiaa valittaessa on selkeästi muotoiltava tavoite ja ratkaistavat tehtävät. Primaarisen reaktion vaiheessa tavoitteena on suojata ihoa; nekroosivaiheessa - lyhentää tämän vaiheen kestoa poistamalla nekroottisia kudoksia, jotka tukevat tulehdusprosessia ja myrkytystä; granulaatiovaiheessa - luoda olosuhteet, jotka edistävät granulaatiokudoksen nopeampaa kehitystä; epitelisaatiovaiheessa - nopeuttaa nuorten sidekudosten erilaistumista ja epiteelikudoksen tuotantoa.

Useimmat painehaavat ovat tulehtuneita, mutta antibioottien rutiininomaista käyttöä ei suositella. Antibakteerisen hoidon indikaatioita ovat minkä tahansa vaiheen painehaavat, joihin liittyy systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä ja märkäisten-septisten komplikaatioiden kehittyminen. Aerobisten ja anaerobisten yhteyksien aiheuttaman infektion polymikrobisen luonteen vuoksi määrätään empiirisesti laajakirjoisia lääkkeitä. Yleensä käytetään suojattuja beetalaktaamiantibiootteja [amoksisilliini + klavulaanihappo (augmentiini), tikarsilliini + klavulaanihappo, kefoperatsoni + sulbaktaami (sulperatsoni)], fluorokinoloneja (siprofloksasiini, ofloksasiini, levofloksasiini) tai kolmannen ja neljännen sukupolven kefalosporiineja yhdessä klindamysiinin tai metronidatsolin kanssa, karbapeneemejä [imipeneemi + silastatiini (tienami), meropeneemi] ja muita hoito-ohjelmia. Saatuaan tiedot mikroflooran herkkyydestä, siirrytään kohdennettuun antibakteeriseen hoitoon. Tällainen käytäntö useimmissa kompleksisen hoidon tapauksissa mahdollistaa paikallisten ja yleisten tulehdusilmiöiden parantamisen, nekroottisten kudosten rajaamisen tai niiden kehittymisen estämisen. Antibakteeristen lääkkeiden käyttö ottamatta huomioon mikroflooran herkkyyttä ei vähennä komplikaatioiden määrää, vaan johtaa vain mikro-organismien koostumuksen muutokseen, antibiooteille resistenttien kantojen valintaan.

Painehaavojen paikallinen hoito on melko monimutkainen ongelma, koska niiden kehittymiseen johtavia syitä ei ole aina mahdollista täysin poistaa. Lisäksi painehaavapotilaat ovat usein heikentyneet pitkäaikaisen vaikean sairauden, johon liittyy anemiaa ja uupumusta, vuoksi. Painehaavan läsnä ollessa kaikki haavan prosessin vaiheet pitkittyvät jyrkästi ajallisesti ja voivat kestää useita kuukausia ja jopa vuosia. Paikalliset muutokset ovat heterogeenisiä, ja usein samanaikaisesti havaitaan sekä nekroottisen että granulaatiokudoksen alueita.

Hoitotulos riippuu pitkälti riittävästä paikallisesta vaikutuksesta, joka on yksi tärkeimmistä osista monimutkaisessa hoidossa painehaavoista kärsiville potilaille. Painohaavojen hoidossa käytetään nykyään koko sidosvalikoimaa, joita käytetään tietyn sidoksen käyttöaiheiden mukaisesti ottaen huomioon haavan vaiheen ja ominaisuudet.

Yhdessä paukamien hoitoon tarkoitettujen toimenpiteiden ja paikallishoidon kanssa käytetään laajalti fysioterapiaa, yleistä vahvistavaa hoitoa sekä riittävää enteraalista ja parenteraalista ravitsemusta.

Vaiheen III-IV makuuhaavoille on ominaista nekroottisten ihovaurioiden kehittyminen koko syvyyteen, ja tuhoisaan prosessiin osallistuvat ihonalainen rasva, faskiat, lihakset ja vakavammissa tapauksissa luut. Makuuhaavojen spontaani puhdistuminen nekroosista tapahtuu pitkän ajan kuluessa; Märkivän haavan passiivinen hoito on täynnä erilaisten komplikaatioiden kehittymistä, märkäisten-nekroottisten muutosten etenemistä ja sepsiksen kehittymistä, josta tulee yksi potilaiden tärkeimmistä kuolinsyistä. Tässä suhteessa potilailla, joilla on tällaisia makuuhaavoja, hoito tulisi aloittaa märkäisen pesäkkeen täydellisellä kirurgisella hoidolla, johon kuuluu kaiken elinkelvottoman kudoksen poisto, taskujen ja märkivien vuotojen laaja dissektio ja tyhjennys.

Makuuhaavojen kirurginen hoito määräytyy makuuhaavojen vaiheen ja koon sekä märkivä-septisten komplikaatioiden esiintymisen mukaan. Märän etenevän nekroosin tyypin mukaisessa makuuhaavassa kirurginen hoito suoritetaan kiireellisissä tapauksissa, jotta voidaan estää mätänemisprosessien leviäminen ympäröiviin kudoksiin, vähentää myrkytystasoa ja saavuttaa nekroosin nopeampi rajaaminen. Muissa tapauksissa nekrektomiaa tulisi edeltää tulehdusta estävä hoito (antibakteerinen ja paikallishoito, fysioterapia), jolla voidaan rajata nekroosialue ja pysäyttää tulehdusilmiöt ympäröivissä kudoksissa. Muuten väärin ja ennenaikaisesti tehty kirurginen toimenpide voi vain lisätä haavauman pinta-alaa ja provosoida nekroosin etenemistä.

Nekrektomiaa suoritettaessa on vaikeinta määrittää kudosten elinkyky. Kirurgisen hoidon päätavoitteena on poistaa kirurgisesti vain selvästi elotonta kudosta vuotokohtaan asti. Laaja painehaavan poisto visuaalisesti muuttumattomista, mutta jo iskeemisistä kudoksista on usein virhe, eikä sitä aina suositella, koska se johtaa laajan sekundaarisen nekroosin muodostumiseen.

Jatkohoitoon, jonka tarkoituksena on puhdistaa painehaava märkäisestä eritteestä ja nekroosijäänteistä, imeyttää erite ja ylläpitää haavan kostea ympäristö, liittyy riittävä paikallishoito. Kun muodostuu sekundaarinen nekroosi, kirurgisia hoitoja toistetaan, kunnes painehaava on puhdistettu kokonaan nekroottisesta kudoksesta. Painehaavojen hoito haavaprosessin vaiheessa I koostuu erilaisista haavan lisähoitomenetelmistä (ultraäänikavitaatio, nekroosin laserablaatio, antiseptisten aineiden sykkivän suihkun käyttö ja tyhjiöimu).

Potilailla, joilla on alaraajojen halvaus ja alaraajojen valtimoiden tukkeutumisvaurioita, on joissakin tapauksissa tarpeen päättää raajan amputaatiosta tai nivelten poistosta. Useat laajat alaraajan painehaavat, jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon pitkään aikaan ja joihin liittyy jatkuvaa myrkytystä, ovat osoitus raajan amputaatiosta säären tai reisiluun tasolla riippuen märkivien-nekroottisten muutosten esiintyvyydestä ja taatun hyvän verenkierron alueesta. Kun edellä mainittuihin muutoksiin liittyy suuren sarvennoisen painehaava, johon liittyy märkivä koksitti ja reisiluun pään osteomyeliitti, raaja niveltyy lonkkaniveleen. Jos painehaavoja on istuinkyhmyjen, välilihan ja ristiluun alueella, on suositeltavaa käyttää pelastusraajan iho-lihasläppää edellä mainittujen vikojen plastiikkakirurgisessa poistamisessa.

Painehaavojen spontaani sulkeutuminen tapahtuu pitkän ajan kuluessa, siihen liittyy erilaisten potilaan hengelle vaarallisten komplikaatioiden kehittymistä ja se on mahdollista vain pienelle osalle potilaista. Useimmissa tapauksissa painehaavan spontaani paraneminen on mahdotonta tai vaikeaa, koska haavauman muodostumiseen johtaneet syyt pysyvät ennallaan tai painehaava on liian suuri.

Satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa ei ole havaittu merkittäviä eroja painehaavojen paranemisajassa käytettäessä märkivän-nekroottisen pesäkkeen kirurgista hoitoa ja ihoplastisia toimenpiteitä verrattuna konservatiivisiin hoitomenetelmiin. Samaan aikaan näiden tutkimusten analyysi ei osoita niinkään näiden menetelmien tehottomuutta kuin riittämätöntä näyttöä niiden tehokkuudesta.

Kirurginen menetelmä on joissakin tapauksissa edelleen radikaalein ja joskus ainoa mahdollinen hoitomuoto vuodehaavoille. Maassamme vain muutamat kirurgiset osastot ovat tähän mennessä keskittyneet erityisesti vuodehaavojen kirurgiseen hoitoon, kun taas useimmissa kehittyneissä maissa on vuodehaavojen plastiikkakirurgian keskuksia. Yhdysvalloissa selkäydinpotilaiden vuodehaavojen hoitoon käytetään vuosittain 2–5 miljardia dollaria. On huomionarvoista, että kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvät suorat kustannukset muodostavat vain 2 % koko hoidon kustannuksista, kun taas merkittävä osa varoista käytetään konservatiivisiin toimenpiteisiin ja potilaiden kuntoutukseen.

Useimmat johtavat painehaavoja hoitavat kirurgit ovat vakuuttuneita siitä, että lääketieteen nykyvaiheessa kirurgisen hoidon tulisi olla ensisijaista käyttämällä haavan sulkemiseen tarkoitettuja plastiikkakirurgisia menetelmiä. Tällaiset taktiikat voivat merkittävästi vähentää painehaavojen komplikaatioiden ja uusiutumisten esiintymistiheyttä, vähentää potilaiden kuolleisuutta ja kuntoutusaikaa, parantaa elämänlaatua ja vähentää hoitokustannuksia. Tätä edeltää potilaan ja haavan asianmukainen valmistelu plastiikkakirurgiaa varten. Painehaavojen hoidon onnistunut tulos liittyy läheisesti kokonaisvaltaiseen hoitoon. On välttämätöntä poistaa paine painehaava-alueelle kokonaan, toteuttaa tarkoituksenmukaisesti muita painetta ehkäiseviä toimenpiteitä ja tarjota laadukasta hoitoa. Potilaan tulee saada riittävästi ravintoa. Anemia ja hypoproteinemia on poistettava ja muut infektiopesäkkeet desinfioitava.

Ihonsiirtoa makuuhaavojen hoitona tulisi käyttää silloin, kun leikkaukselle ei ole yleisiä tai paikallisia vasta-aiheita ja haavan paranemisen ennustetaan olevan nopeampaa ja komplikaatioiden määrä vähenee verrattuna spontaaniin haavan paranemiseen.

Ihon plastiikkakirurgian indikaatiot

• painehaavan suuri koko, mikä ei anna meille mahdollisuutta odottaa sen spontaania paranemista;
• positiivisen dynamiikan puute (koon pieneneminen 30%) painehaavojen paranemisessa riittävän konservatiivisen hoidon aikana vähintään 6 kuukauden ajan;
• tarve kiireellisiin kirurgisiin toimenpiteisiin, jotka vaativat infektiopesäkkeiden hoitoa (ortopediset leikkaukset, sydämen ja verisuonten toimenpiteet);
• tarve täyttää ihovaurio verisuonittuneilla kudoksilla toistuvien imeytymien kehittymisen estämiseksi (sovelletaan selkärangan ja muiden istumatyötä tekevien ja liikkumattomien potilaiden hoitoon).

Ihon plastiikkakirurgiset toimenpiteet ovat mahdollisia, jos seuraavat ehdot täyttyvät:

• potilaan vakaa yleistila;
• haavan prosessin pysyvä siirtyminen vaiheeseen II;
• kyky sulkea painehaava ilman liiallista kudosjännitystä;
• mahdollisuus tarjota potilaalle riittävää leikkauksen jälkeistä hoitoa ja huolenpitoa.

Ihonsiirron vasta-aiheet liittyvät läheisesti paikallisen haavan ominaisuuksiin, potilaan yleiseen tilaan ja henkilöstön puutteelliseen valmistautumiseen tällaisiin toimenpiteisiin:

• painehaava haavan paranemisprosessin vaiheessa I;
• riittävästi muovimateriaalia painehaavauman sulkemiseksi esteettä;
• sairauksien ja tilojen esiintyminen, joiden ennustettu elinajanodote on alle yksi vuosi (onkologiset sairaudet, vakavat aivohalvaukset);
• potilaan epävakaa mielentila, johon liittyy levottomuuden jaksoja, sopimatonta käyttäytymistä, usein kohtauksia, tainnutusta ja koomaa;
• perussairauden nopea eteneminen (multippeliskleroosi, toistuvat aivohalvaukset), samanaikaisten sairauksien dekompensointi (vaikea verenkiertohäiriö, hengitysvajaus);
• alaraajojen verisuonten okklusiiviset sairaudet (jos vuoto sijaitsee vyötärön alapuolella);
• kirurgien taitojen ja erityiskoulutuksen puute tarvittavien ihoplastisten toimenpiteiden suorittamiseksi.

P. M. Linder muotoili vuonna 1990 painehaavojen peruskirurgisen hoidon:

• infektion ja tulehduksen oireiden puuttuminen painehaavan alueella ja ympäröivissä kudoksissa;
• Leikkauksen aikana potilas asetetaan siten, että haavaa ompeltaessa kudosjännitys on mahdollisimman suuri;
• kaikki painehaavan alueelta on poistettava tartunnan saanut, kontaminoitunut ja arpikudos;
• osteomyeliitin tapauksessa tai jos alla olevia luun ulkonemia on tarpeen vähentää, suoritetaan osteotomia;
• ihon viillon tai ompeleen muodostumislinjan ei tulisi kulkea luisen ulokkeen yli;
• Painehaavan poiston jälkeen muodostunut vika täyttyy hyvin verisuonittuneella kudoksella;
• kuolleen tilan poistamiseksi ja serooman muodostumisen estämiseksi haava tyhjennetään suljetulla tyhjiöjärjestelmällä;
• leikkauksen jälkeen potilas asetetaan asentoon, joka poistaa paineen haava-alueelle;
• Leikkauksen jälkeen potilaalle määrätään kohdennettua antibakteerista hoitoa.

Painehaavojen poistamiseksi voidaan käyttää erilaisia kirurgisia hoitomenetelmiä. Plastisten toimenpiteiden arsenaali on tällä hetkellä varsin laaja ja monipuolinen, ja se mahdollistaa käytännössä minkä tahansa kokoisten ja sijainnin omaavien painehaavojen sulkemisen stabiileilla potilailla. Ihoplastisten toimenpiteiden tyypit painehaavoihin:

• autodermoplastia;
• paikallisten kudosten plastiikkakirurgia käyttäen: - kudosten yksinkertaista siirtämistä ja ompelua;
• annosteltu kudosten venytys;
• VY-plastiikkakirurgia liukuvilla iho-lihasläpillä;
• ihon plastiikkakirurgian yhdistetyt menetelmät;
• kudoskompleksien vapaa siirto mikrovaskulaarisille anastomoosirakenteille. Tällaisia toimenpiteitä, kuten eristetty autodermoplastia, on tällä hetkellä
• aika on vain historiallisesti kiinnostavaa. Joissakin tapauksissa sitä on suositeltavaa käyttää painehaavauman tilapäiseen sulkemiseen osana potilaan valmisteluvaihetta. Iholäpän plastiikkakirurgia on myös mahdollinen suljettaessa laajoja pinnallisia vikoja, joilla ei ole tukitoimintoa eivätkä ole jatkuvan kuormituksen alaisia (rintakehä, päänahka, sääri). Autodermoplastian käyttö muissa tilanteissa on perusteetonta, koska se johtaa epävakaan arven muodostumiseen ja painehaavauman uusiutumiseen.

Paikallinen kudosplastiikkakirurgia, jossa painehaava poistetaan ja haavavaurio yksinkertaisesti ompelee, on mahdollinen pienille painehaavoille, joilla ei ole alla olevan luun osteomyeliittiä ja jotka voidaan sulkea jännityksettömillä ompeleilla. Painehaavan uusiutumisriskin ollessa suuri, plastiikkakirurgia, jossa läppää siirretään ja kudosta ompelee, ei ole sopiva.

Liiallisen kudosjännityksen sattuessa käytetään annosteltua kudosvenytysmenetelmää. Tätä varten imeytymishaava poistetaan poistamalla iho-rasva- tai iho-faskiaaliläpät laajasti, haava tyhjennetään, siihen kiinnitetään usein ompeleita, ne kiristetään turvallisella jännityksellä ja sidotaan "rusetilla". Haavan jäljellä oleva diastaasi poistetaan myöhemmin systemaattisella päivittäisellä (tai harvemmin) läppien vedolla ligatuureilla. Kun läpät koskettavat toisiaan, langat lopuksi sidotaan ja katkaistaan.

Laajojen ja uusiutuvien makuuhaavojen esiintyminen ja paikallisen muovimateriaalin puute pakottavat laajaan käyttöön kudospallolaajennusmenetelmän. Kudoksia laajennetaan sekä haavan välittömässä läheisyydessä että jonkin matkan päässä siitä. Tätä varten silikoninen pallolaajennin asetetaan erillisten viiltojen kautta faskian tai lihaksen alle, ja lihakset täytetään hitaasti steriilillä suolaliuoksella 6–8 viikon aikana. Kun vaadittu kudoslaajeneminen on saavutettu, laajennin poistetaan, läppä muodostetaan ja siirretään makuuhaavaan.

Useimmissa painehaavojen tapauksissa suositaan iho-faskiaali- tai iho-lihasläppää, joka sijaitsee haavan välittömässä läheisyydessä tai siitä jonkin matkan päässä. Tällaisten läppien etuna on, että niitä käytetään korvaamaan aiemmin iskeeminen alue hyvin verenkiertoa tarjoavalla kudoksella. Siirtynyt iho-lihasläppä toimii pehmeänä alustana jatkuvan paineen alla olevalla alueella. Se osallistuu paineen tasaiseen jakautumiseen, pehmustukseen ja auttaa välttämään painehaavan uusiutumista.

Tällä hetkellä kudoskompleksien siirto mikrovaskulaarisille anastomoosirakenteille painehaavojen hoidossa on harvempaa kuin paikalliset ihonsiirrot. Tämä johtuu toimenpiteen teknisistä vaikeuksista, jotka vaativat erityistä kirurgista valmistelua ja laitteita, sekä usein esiintyvistä leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista. Lisäksi paikalliset muoviresurssit riittävät useimmissa tapauksissa painehaavojen riittävään paikkaamiseen, ja toimenpiteet ovat teknisesti yksinkertaisempia, aiheuttavat vähemmän komplikaatioita ja ovat potilaiden sietämämpiä.

Painehaavojen ihon plastisilla toimenpiteillä on omat erityispiirteensä. Verenvuodon tyrehdyttäminen pienimmistäkin verisuonista halvauspotilailla on merkittäviä vaikeuksia, koska verisuonet eivät pysty supistumaan, minkä vuoksi haava on tyhjennettävä pitkään yhdellä tai useammalla katetrilla, minkä jälkeen suoritetaan alipaineimu. Alla olevan luun osteomyeliitin sattuessa se poistetaan vuotavan luukudoksen sisältä. Selkäydinvammapotilailla, vaikka osteomyeliittiä ei olisikaan, on luuulokkeiden (istuntakyhmy, iso sarvennoinen) resektio tarpeen painehaavojen uusiutumisen estämiseksi. Iholäppää sovitettaessa haavan pohjaan, reunoihin ja toisiinsa tulee käyttää atraumaattisen neulan avulla imeytyviä ompeleita. On suositeltavaa poistaa kaikki jäljellä olevat ontelot ompelemalla kerros kerrokselta useilla tasoilla.

Sakraalialueen vuodehaavojen hoito

Sakraalialueen makuuhaavat ovat yleensä kooltaan suuria ja niiden ihoreunat roikkuvat ulkonevina. Ristiluu ja häntäluu sijaitsevat suoraan ihon alla. Alueen verisuonitus on hyvä, ja se tapahtuu ylemmän ja alemman pakaravaltimoiden järjestelmästä, jotka muodostavat useita anastomooseja. Toimenpide alkaa makuuhaavojen ja sitä ympäröivän arpikudoksen täydellisellä poistolla. Tarvittaessa ristiluun ja häntäluun ulkonevat osat poistetaan.

Rotaatioon perustuva pakaralihaksen faskiokutaaninen läppä on osoittautunut hyväksi pienten ja keskisuurten sakraalien painehaavaumien plastiikkakirurgiassa. Läppä leikataan pakara-alueen alaosaan. Ihoviillon tehdään painehaava-alueen alareunasta tiukasti alaspäin, pakaravälipoimun suuntaisesti, minkä jälkeen viiltoviiva käännetään 70–80° kulmaan ja johdetaan pakaran ulkopinnalle. Muodostuneen läpän koon tulisi olla hieman painehaava-alueen kokoa suurempi. Läppä leikataan yhdessä pakaralihaksen faskian kanssa irti, kierretään painehaava-alueen alueelle ja ommellaan haavan pohjaan ja reunoihin. Donor-virhe suljetaan siirtämällä ja ompelemalla iho- ja rasvaläppää VY-plastiikkakirurgian mukaisesti.

S. Dumurgierin (1990) mukaista saarekkeen muotoista yläpakaralihasläppäleikkausta käytetään pääasiassa keskikokoisten painehaavojen sulkemiseen. Tätä varten leikataan halutun muotoinen ja kokoinen iholäppä suuren sarvennoisen yläpuolelta. Katkaisematta yhteyttä suureen pakaralihakseen, jälkimmäinen katkaistaan suuresta sarvennoisesta. Iho-lihasläppä mobilisoidaan ja viedään ihonalaisen tunnelin kautta painehaavaan, jossa se kiinnitetään ompeleilla.

Suurten painehaavojen plastiikkakirurgiassa käytetään yleensä kahta iho-faskiaali- tai iho-lihasläppää. Läpät muodostetaan pakaralihaksen ala- tai yläosasta tai käytetään yhtä ylempää ja yhtä alempaa pakaralihasläppää. Zoltanin (1984) mukaan plastiikkakirurgiassa leikataan kaksi ylempää iho-lihasläppää. Ihoviillot tehdään painehaavan yläreunasta takimmaiseen ylempään suoliluun nikamaan, minkä jälkeen ne pyöristetään ja vedetään alas painehaavavaurion alareunan läpi kulkevan kuvitteellisen viivan tasolle. Muodostetut läpät sisältävät suuret pakaralihakset, jotka katkaistaan ympäröivistä kudoksista katkaisematta niiden yhteyttä iholäppään. Muodostetut läpät kierretään painehaavan alueelle ja kiinnitetään jännityksettä ompeleilla pohjaan, haavavaurion reunoihin ja toisiinsa. Donorhaavat suljetaan siirtämällä kudoksia ja ompelemalla ne VY-plastiikkakirurgian mukaisesti.

Haywoodin ja Quabbin (1989) mukaista saarekkeellista liukuvaa iho-lihas-VY-läppää käytetään laajalti suurten painehaavojen plastiikkakirurgiassa. Poistetun painehaavan reunoille muodostetaan kaksi suurta kolmionmuotoista läppää V-kirjaimen muotoon, kulman kärki osoittaa kohti suuria sarvennoisia ja tyvi kohti painehaavoja. Viillot jatkuvat syvemmälle leikkaamalla pakaralihaksen faskian. Iso pakaralihas mobilisoidaan leikkaamalla se irti ristiluusta ja, jos se ei ole riittävän liikkuva, myös suuresta sarvennoisesta ja suoliluusta. Iholäppäin saa hyvin veren, ja se tapahtuu lukuisten lävistävien pakaravaltimoiden avulla. Kun riittävä liikkuvuus on saavutettu, läpät siirretään mediaalisesti toisiaan kohti ja ommellaan yhteen kerroksittain ilman jännitystä. Donorhaavan sivualueet suljetaan siten, että ommellinja on Y-kirjaimen muotoinen.

Suuren sarvennoisen alueen painehaavojen hoito

Suuren sarvennoisen alueen painehaavoihin liittyy yleensä pienen ihovaurion kehittyminen ja laajat vauriot alla olevissa kudoksissa. Suuri sarvennoinen toimii painehaavan pohjana. Dekubitaalihaava poistetaan laajasti yhdessä arpikudosten ja suuren sarvennoisen bursan kanssa. Suurelle sarvennoiselle tehdään resektio. Tuloksena olevan vaurion plastiikkakirurgisessa poistossa käytetään useimmiten iho-lihasläppää m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Läpällä on hyvä aksiaalinen verenkierto lateraalisen circumfleksireisivaltimon haaroista. Läpän pituus voi olla 30 cm tai enemmän. Distaalisessa osassa läppä on iho-faskiaalinen, proksimaalisessa osassa iho-lihas. Kun läppää on käännetty 90°, sen iho-lihasosa lepää resektoidun suuren sarvennoisen alueella. Läpän distaalinen iho-faskiaalinen osa täyttää painehaavauman jäljellä olevan osan ilman suurempaa jännitystä. Suurten ihonalaisten taskujen läsnä ollessa läpän distaalinen osa deepitelisoidaan, se työnnetään taskun alueelle ja kiinnitetään ompeleilla, jolloin jäännösontelo poistuu. Donorihaava on helppo sulkea siirtämällä lisäksi mobilisoituja iholäppäjä ja käyttämällä pystysuoria U-muotoisia ompeleita.

Palettan (1989) mukaan VY-plastiikassa painehaavan distaalisesti leikataan suuri, kolmionmuotoinen, leveäpohjainen läppä, joka ulottuu painehaavan reunojen ulkopuolelle. Reisiluun leveä faskian osa dissektoidaan, läppä siirretään proksimaalisesti ja haavavaurio peitetään sillä kokonaan. Donorihaava suljetaan paikallisilla kudoksilla muodostaen Y-muotoisen ommellinjan.

Paljon harvemmin käytetään muita plastiikkakirurgian tyyppejä, joissa käytetään saarekkeen muotoisia iho-lihasläppäjä, jotka on leikattu reisilihaksesta ja reisiluun resulihaksesta.

Iskiasalueen painehaavojen hoito

Iskiaalikyhmyjen alueen painehaavoissa ihovaurio on yleensä pieni, mutta sen alla paljastuu laajoja onteloita – bursae-kudoksia. Iskiaalikyhmyn osteomyeliittiä havaitaan usein. Kirurgisen hoidon aikana ilmenee lisävaikeuksia verisuonten ja hermojen sekä peräsuolen, virtsaputken ja peniksen kavernoottisten kappaleiden läheisen sijainnin vuoksi. Iskiaalikyhmyn täydellinen poisto on täynnä painehaavoja ja välilihan divertikkeleitä, virtsaputken ahtaumia ja vastaavanlaisen painehaavan nopeaa kehittymistä vastakkaisen puolen istuinkyhmyn alueelle, minkä yhteydessä on suositeltavaa suorittaa vain luuulokkeiden osittainen resektio.

Iskiasalueen painehaavojen plastiikkakirurgiassa käytetään yleisimmin Minamin (1977) mukaista rotoivaa pakaralihasläppää. Läppä saa runsaasti verta alemman pakaravaltimon haarojen kautta. Se leikataan pois pakara-alueen alaosasta, lihas katkaistaan reisiluusta. Läppä kierretään painehaavan alueelle ja kiinnitetään ompeleilla. Donorihaava suljetaan lisäkudosmobilisaation jälkeen.

Iskiaspainehaavojen plastiikkakirurgiassa voidaan käyttää myös Hurwitzin (1981) mukaista rotoivaa pakara-reisilihas-iho-lihasläppää ja Tobinin (1981) mukaista liukuvaa reisilihaksen iho-lihas-VY-läppää.

Laajojen istuinkyhmyjen painehaavojen ja välilihan haavaumien kehittymisessä m. gracilis -lihaksessa oleva saarekemainen iho-lihasläppä on osoittautunut hyväksi. Läppää syöttävät reisiluun sisäisen circumflex-valtimon haarat. Reisiluun keskimmäisen kolmanneksen posteromediaaliselle pinnalle muodostetaan halutun muotoinen ja kokoinen iholäppä. Herkkä lihas katkaistaan distaalisesta osasta. Saarekemainen iho-lihasläppä käännetään 180° ja tuodaan ihonalaisen tunnelin kautta painehaava-alueelle, jossa se kiinnitetään ompeleilla.

Kantapään alueen painehaavojen hoito

Painehaavojen yleisin sijainti on kantapään takaosa. Ihovauriot ovat yleensä pieniä. Kantaluun kyhmyn osteomyeliitin esiintyvyys on noin 10 %. Tämän lokalisoinnin painehaavojen hoito on merkittävä ongelma, koska paikallista muovimateriaalia ei ole riittävästi ja painehaavoja kehittyy usein alaraajojen verisuonten tukkeutuneiden sairauksien taustalla. Haava poistetaan vuotavan kudoksen sisältä. Osteomyeliitin sattuessa kantaluun kyhmy resektoidaan. Pieniin haavaumiin käytetään plastiikkakirurgiaa Dieffenbachin mukaan liukuvilla iho-faskiaalisilla VY-läpillä. Painehaavan proksimaalisesti ja distaalisesti muodostetaan kaksi kolmionmuotoista läppää, joiden pohja on vika-alueella. Ne mobilisoidaan kolmelta sivulta ja siirretään haavaa kohti, kunnes ne ovat täysin yhdistyneet ilman kudosjännitystä. Läpät ommellaan yhteen. Donorihaava suljetaan Y-muotoisella ompeleella. Jalka kiinnitetään selkäkipsivaloksella epätasa-asentoon. Keskikokoisiin makuuhaavoihin käytetään italialaista ihonsiirtoa. Parhaat tulokset saavutetaan vastakkaisen raajan mediaalisen gastrocnemius-lihaksen iho-faskiaaliläpällä.

Muiden paikkojen vuoteiden ihonsiirtoa tarvitaan paljon harvemmin. Vian muovisen sulkemismenetelmän valinta voi vaihdella suuresti ja riippuu kroonisen haavan sijainnista ja pinta-alasta.

Leikkauksen jälkeinen hoito vuoteille

Leikkauksen jälkeisenä aikana on tarpeen estää leikkaushaavaan kohdistuva paine 4–6 viikon ajan. Dreenit jätetään haavaan vähintään 7 päiväksi. Ne poistetaan, kun haavan vuoto on vähentynyt 10–15 ml:aan. Kohdennettu antibakteerinen hoito keskeytetään seuraavana päivänä dreneerausjärjestelmän poistamisen jälkeen. Ompeleet poistetaan 10.–14. päivänä. Jos märkimistä kehittyy useiden ompeleiden alueelle, ne poistetaan osittain ja haavan reunoja levitetään säästeliäästi, märkäinen kohta desinfioidaan päivittäin ja haavalle levitetään side vesiliukoisella voiteella tai alginaateilla. Antibakteerista hoitoa jatketaan, jos haavassa on massiivista märkimistä tai läppänekroosia, johon liittyy systeeminen tulehdusreaktio. Jos kehittyy reuna-alueen ihonekroosi, se rajataan antiseptisillä liuoksilla (jodopyroni, povidonijodi, dioksidiini, lavasepti) varustetuilla sidoksilla. Nekroosin rajaamisen jälkeen se poistetaan. Kun haava etenee vaiheeseen II, käytetään tämän vaiheen haavojen hoitoon tarkoitettuja sidoksia.