Sydänglykosidien aiheuttama myrkytys

Useiden kasvien sydäntä vahvistavat steroidiyhdisteet – sydänglykosidit – ovat lääkkeiden perusta, joiden yliannostus johtaa myrkylliseen vaikutukseen eli sydänglykosidien myrkytykseen.

Epidemiologia

Joidenkin arvioiden mukaan digitalismyrkytyksen esiintyvyys vaihtelee 5–23 prosentin välillä. Lisäksi krooninen myrkytys on paljon yleisempää kuin akuutti myrkytys.

Kotimaisia tilastoja sydänglykosidimyrkytyksestä ei ole saatavilla. Yhdysvaltain myrkytystietokeskusten tietojen mukaan vuonna 2008 digoksiinimyrkytystapauksia oli kuitenkin 2 632, ja niistä kuoli 17. Tämä oli 0,08 % kaikista lääkkeiden yliannostuksesta johtuvista kuolemista.

Brasilian kansallisen myrkytystietokeskusten verkoston mukaan maassa kirjattiin vuosina 1985–2014 525 sydän- ja verenpainelääkkeiden aiheuttamaa myrkytystapausta, mikä on 5,3 % kaikista lääkemyrkytystapauksista.

Australian terveysinstituutin (AIH) asiantuntijat ovat havainneet sydänglykosidien toksisten vaikutusten tapausten määrän vähenemisen – 280:stä vuosina 1993–1994 139:ään vuosina 2011–2012.

Syyt sydämen glykosidimyrkytys

Lääkärit yhdistävät sydänglykosidien myrkytyksen syyt niitä sisältävien kardiotonisten lääkkeiden terapeuttisten annosten ylittämiseen. Näitä lääkkeitä käytetään sydän- ja verisuonitautien, erityisesti kroonisen sydämen vajaatoiminnan ja eteisvärinän, hoidossa. Sydänglykosideihin (ATX-koodi - C01A) liittyvät lääkkeet lisäävät lihassolujen inotropiaa (supistusten voimakkuutta), mikä johtaa parempaan verenkiertoon kaikissa kehon kudoksissa.

Mitä nämä lääkkeet ovat? Ensinnäkin se on digoksiini (muita kauppanimiä ovat Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), joka sisältää myrkyllisen sormustinkukan (Digitalis lanataa Ehrh) lehtien sydänglykosideja - digoksiinia ja digitoksiinia. Lisäksi D. lanata sisältää kitosiinia, digitaali- ja gitaloksinia. Sormustinkukalla on alhainen terapeuttinen indeksi tai kapea terapeuttinen alue (terapeuttisen vaikutuksen aiheuttavan lääkemäärän suhde toksiseen vaikutukseen), joten sen lääkkeiden käytön turvallisuus vaatii lääkärin valvontaa; digoksiinia käytetään yleensä 0,125–0,25 mg:n vuorokausiannoksina.

Tämän kasvin glykosidit ovat Dilanizide-injektioliuoksen, Lantoside-tippojen, Celanide -tablettien, -tippojen ja -liuoksen pääasiallinen vaikuttava aine. Ja Cordigit-tabletit sisältävät purppurasormustinkukan (Digitalis purpurea L.) glykosideja. Lisäksi molempien kasvilajien glykosidit – pitkäaikaisessa lääkkeiden käytössä – kerääntyvät elimistöön ja erittyvät hitaasti.

Parenteraaliseen käyttöön hätätapauksissa tarkoitettu lääke – Strofantiini K – sisältää lähes tusinaa puumaisen strofanthuksen (Strophanthuss) kardioaktiivista glykosideja, mukaan lukien: strofantiini G, symariini, glukosymaroli ja K-strofantosidi.

Adonis-bromi-tablettien vaikuttavat aineet ovat Adonis vernalis -kasvin sydänglykosideja: adonitoksiini, symariini, K-strofantiini-β, asetyyliadonitoksiini, adonitoksoli, vernadigiini.

Cardiovalen-tipat sisältävät ristikukkaiskasvien heimoon kuuluvan Erysimum diffusumin ja vernaliksen uutteita eli erysimiinin, erysimosidin, adonitoksiinin, symariinin jne. glykosidien seosta.

Coresidin, laskimonsisäisen lääkkeen, koostumus sisältää keltaisen keltamolaisen (Erysimum cheiranthoides) glykosideja.

Korglikon (Korglikard) vaikuttaa sydänlihakseen sen sisältämien konvallatoksiinin, konvallatoksolin, konvallosidin ja glukokonvallosidin – kielosta (Convallaria majalis) saatavien sydänglykosidien – ansiosta.

Näiden lääkkeiden terapeuttisten annosten vaikutusmekanismi koostuu seuraavista: solukalvokuljetusentsyymin – natrium-kalium-adenosiinitrifosfataasin (Na+/K+-ATPaasi) tai natrium-kalium-ATPaasi-pumpun – esto; kalsium- (Ca2+) ja kalium- (K+) ionien aktiivisen liikkumisen estäminen sydänsolujen kalvojen läpi; paikallinen Na+-pitoisuuden nousu. Tässä tapauksessa sydänlihassolujen Ca2+-pitoisuus nousee ja sydänlihasten supistuminen voimistuu.

Annoksen ylittäminen häiritsee sydänglykosidien farmakodynamiikkaa, ja ne alkavat toimia kardiotoksiineina, muuttaen kalvopotentiaalin säätelyprosesseja ja aiheuttaen sydämen rytmin ja johtumisen häiriöitä. [ 1 ]

Riskitekijät

Sydänglykosidilääkkeiden myrkytyksen riski on suurentunut:

• vanhuudessa;
• pitkittyneellä sängynpäädyllä;
• jos kyseessä on yksilöllinen yliherkkyys sydänaktiivisille kasvisteroideille;
• jos kehossa ei ole riittävästi lihasmassaa;
• iskeemisen sydänsairauden ja keuhkosydänsairauden läsnä ollessa;
• munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä;
• kehon happo-emästasapainon häiriöiden yhteydessä;
• jos käytät diureetteja, rytmihäiriölääke amiodaronia, kalsiumkanavan salpaajia, makrolidiantibiootteja, sulfonamideja, sienilääkkeitä (klotrimatsoli, mikonatsoli);
• kilpirauhashormonien puutteen (kilpirauhasen vajaatoiminnan) yhteydessä;
• alhainen seerumin kaliumpitoisuus (hypokalemia);
• jos veren kalsiumpitoisuus on kohonnut (mikä esiintyy hyperparatyreoosin ja pahanlaatuisten kasvainten yhteydessä).

Vaikka sydänglykosidien kroonisia toksisia vaikutuksia havaitaan useammin iäkkäillä potilailla vähentyneen puhdistuman, munuaisten vajaatoiminnan tai muiden lääkkeiden samanaikaisen annon vuoksi, akuutilla myrkytyksellä voi olla iatrogeeninen etiologia (hoitovirheiden vuoksi) tai se voi olla seurausta vahingossa tapahtuneesta tai tahallisesta (itsemurhaan johtavasta) yliannostuksesta.

Synnyssä

Myrkyllisyyden mekanismi – sydänglykosidien myrkytyksen patogeneesi – johtuu useista elektrofysiologisista vaikutuksista, koska kardioaktiiviset steroidiyhdisteet vaikuttavat sydänlihassolujen natrium-kalium-ATPaasi-pumppuun ja muuttavat niiden toimintaa.

Näin ollen Na+/K+-ATPaasin estymisen vuoksi suurentuneiden glykosidiannosten vuoksi solunulkoisen kaliumin (K+) taso nousee. Samanaikaisesti natrium- (Na+) ja kalsium- (Ca2+) ionit kertyvät solunsisäisesti, minkä seurauksena eteisten ja kammioiden lihassolujen impulssien automatiikka lisääntyy, mikä aiheuttaa sydänlihaksen solukalvojen spontaanin depolarisaation ja kammioperäisen lisälyönnin.

Sydänglykosidit vaikuttavat vagushermoon, lisäävät sen sävyä, mikä johtaa eteis- ja kammiotaktisen refraktaarijakson vähenemiseen ja sinusrytmin hidastumiseen - sinusbradykardiaan.

Kammioärsytys etenee kammiovärinäksi , ja impulssien johtumisen nopeuden hidastuminen eteisistä kammioihin voi edetä hengenvaaralliseen eteis-kammiosolmukkeen (AV) katkokseen. [ 2 ]

Oireet sydämen glykosidimyrkytys

Koska sydänglykosideilla voi olla myrkyllisiä vaikutuksia sydän- ja verisuonijärjestelmään, keskushermostoon ja ruoansulatusjärjestelmään, niiden aiheuttaman myrkytyksen oireet jaetaan kardiologisiin, neurologisiin ja ruoansulatuskanavan oireisiin.

Ensimmäiset akuutin myrkytyksen merkit suun kautta otettavista digitalis-valmisteista – sydänglykosideista digoksiinista tai digitoksiinista – ovat ruoansulatuskanavan oireita (esiintyvät 2–4 tunnin kuluttua), mukaan lukien: täydellinen ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, vatsakrampit ja suolistohäiriöt.

8–10 tunnin kuluttua ilmenee sydän- ja verisuonioireita: epänormaali sydämen rytmi ja ennenaikainen sydämen supistuminen; eteisrytmihäiriö; sydämen johtumisen viivästyminen (bradyarytmia); voimakas mutta hidas pulssi (bradykardia); kammioperäinen takykardia aina kammiovärinään asti, verenpaineen lasku, yleistynyt heikkous.

Vakavissa tapauksissa voi esiintyä horrosta, kouristuksia, sekavuutta, hallusinogeenista deliriumia ja sokkia.

Krooniseen digitalismyrkytykseen liittyy huimausta, lisääntynyttä diureesia, letargiaa, väsymystä, lihasheikkoutta, vapinaa ja näköhäiriöitä (skotoomaa, värinäön muutoksia). Hyper- tai hypokalemiaa voi esiintyä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Sydänglykosidien myrkylliset vaikutukset voivat johtaa kuolemaan johtaviin rytmihäiriöihin, eteislepatukseen ja sydämen sisäisen hemodynamiikan heikkenemiseen.

Heikentyneen eteis-kammiojohtumisen tärkeimmät seuraukset ja komplikaatiot ovat täydellinen eteis-kammiokatkos, jossa henkilö menettää tajuntansa ja – ilman kiireellistä lääkärinhoitoa – kuolee sydänpysähdykseen.

Diagnostiikka sydämen glykosidimyrkytys

Diagnoosi perustuu äskettäiseen sydänglykosideja sisältävien kardiotonisten lääkkeiden yliannostukseen, kliiniseen kuvaan ja plasman kaliumpitoisuuden analyysiin. Instrumentaaliseen diagnostiikkaan kuuluu EKG.

Koska ensimmäiset oireet ovat luonteeltaan ruoansulatuskanavan oireita, erotusdiagnostiikka suoritetaan samalla tavalla kuin akuutin myrkytyksen diagnostiikka. Lisäksi lääkärit ottavat huomioon bradykardian tai johtumishäiriöiden mahdollisuuden taustalla olevassa sydänsairaudessa sekä muiden lääkkeiden, kuten beetasalpaajien, käytössä.

Seerumin digoksiinipitoisuuksien laboratoriotestejä voidaan käyttää digitalis-sydänglykosidien erottamiseen muista sydänaktiivisista glykosideista. Akuutti myrkytys tulee kliinisesti ilmeiseksi, kun seerumin digoksiinipitoisuus ylittää 2 ng/ml.

Vaikka digoksiinipitoisuuden määrittäminen voi auttaa diagnoosin vahvistamisessa, seerumipitoisuudet korreloivat huonosti toksisten vaikutusten kanssa ja ne on tulkittava yhdessä kliinisten oireiden ja EKG-löydösten kanssa.

Hoito sydämen glykosidimyrkytys

Hätäapua annetaan sydänglykosidien akuutin myrkytyksen yhteydessä - enterosorbenttien (aktiivihiilen) ja suolaliuoslaksatiivien sekä mahahuuhtelun avulla - noudattaen täysin hätäapua koskevia sääntöjä.

Mahahuuhtelu vaatii kuitenkin atropiiniesilääkitystä, koska tämä toimenpide lisää lisäksi vagushermon sävyä ja voi kiihdyttää sydämen lohkoa.

Lääketieteellisessä laitoksessa suoritetaan oireenmukaista tehohoitoa myrkytyksen varalta jatkuvalla sydämen seurannalla, erityisesti tiputetaan kaliumkloridin, glukoosin ja insuliinin liuoksia; bradykardian ja eteis-kammiokatkoksen sattuessa m-antikolinergisiä aineita (atropiini, metoprololi) annetaan laskimonsisäisesti; magnesiumliuosta annetaan natrium-kalium-ATPaasi-pumpun toiminnan ylläpitämiseksi.

Käytetään myös lääkkeitä, kuten lidokaiinia ja fenytoiinia, jotka ovat luokan 1B rytmihäiriölääkkeitä.

Täydellinen sydänkatkos vaatii tahdistusta ja sydänkeuhkoelvytystä.

Sydänglykosidien, tarkemmin sanottuna digostiinin, aiheuttamaan myrkytykseen on olemassa vastalääke – ulkomaiset lääkeyhtiöt valmistavat digoksiinispesifisiä vasta-ainefragmentteja (Fab), Digibind tai DigiFab, digitoksiinijohdannaisella (DDMA) immunisoitujen lampaiden immunoglobuliinin fragmenteista. Tätä vastalääkettä annetaan akuutissa digoksiinimyrkytyksessä, kun seerumin digoksiinipitoisuus on yli 10 ng/ml.

Kotimaisessa toksikologiassa myrkytys tehdään etyleenidiamiinitetraetikkahapolla (EDTA), jolla on kelatoivia ominaisuuksia, tai natriumdimerkaptopropaanisulfonaattimonohydraatilla (kauppanimet Dimercaprol, Unithiol). Merkaptaanijohdannaisten sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, verenpaineen nousu ja takykardia. [ 3 ]

Ennaltaehkäisy

Jos sydänglykosidien käyttö on välttämätöntä, myrkytyksen ehkäisy niillä koostuu hoito-ohjelman ja määrätyn annostuksen noudattamisesta (joskus jopa 60 % tappavasta annoksesta). Lisäksi on otettava huomioon kaikki vasta-aiheet ja potilaan munuaisten toimintakyky.

Ennuste

Sydänglykosideilla tapahtuvissa myrkytystapauksissa, erityisesti akuutissa digitalisvalmisteiden aiheuttamassa myrkytyksessä, ennuste korreloi kuolleisuuden kanssa. Kaliumpitoisuuden ollessa yli 5 mg-eq/l, ilman vastalääkettä kuolleisuus voi nousta 50 prosenttiin tapauksista.