Nivelpsoriaasi

Nivelpsoriaasi on krooninen nivelten, selkärangan ja enthesiksen tulehduksellinen sairaus, joka liittyy psoriaasiin. Tauti kuuluu seronegatiivisten spondyloartropatioiden ryhmään. Reumatologi ja/tai ihotautilääkäri suorittaa potilaiden seulonnan varhaista diagnoosia varten eri psoriaasityyppejä sairastavilla potilailla tunnistaen aktiivisesti nivelten ja/tai selkärangan ja/tai enthesiksen vaurioiden tyypillisiä kliinisiä ja radiologisia merkkejä. Psoriaasin puuttuessa otetaan huomioon ensimmäisen tai toisen asteen sukulaiset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Psoriaasiartriittia pidetään toiseksi yleisimpänä tulehduksellisena nivelsairautena nivelreuman jälkeen; sitä diagnosoidaan 7–39 prosentilla psoriaasipotilaista.

Psoriaasiartriitin kliinisen heterogeenisyyden ja diagnostisten kriteerien suhteellisen alhaisen herkkyyden vuoksi taudin esiintyvyyden tarkka arviointi on melko vaikeaa. Arviointia vaikeuttaa usein psoriaasin tyypillisten oireiden myöhäinen kehittyminen tulehduksellisesta nivelsairaudesta kärsivillä potilailla.

Eri kirjoittajien mukaan psoriaattisen niveltulehduksen ilmaantuvuus on 3,6–6,0 tapausta 100 000 asukasta kohden ja esiintyvyys on 0,05–1 %.

Nivelpsoriaasi kehittyy 25–55 vuoden iässä. Sekä miehet että naiset sairastuvat yhtä usein, lukuun ottamatta psoriaattista spondyliittiä, joka on kaksi kertaa yleisempi miehillä. 75 %:lla potilaista nivelvaurio ilmenee keskimäärin 10 vuotta (mutta enintään 20 vuotta) psoriaattisten ihovaurioiden ensimmäisten oireiden ilmaantumisen jälkeen. 10–15 %:lla psoriaattinen niveltulehdus edeltää psoriaasin kehittymistä, ja 11–15 %:lla se kehittyy samanaikaisesti ihovaurioiden kanssa. On huomattava, että useimmilla potilailla psoriaasin vaikeusasteen ja nivelten tulehdusprosessin vaikeusasteen välillä ei ole yhteyttä, lukuun ottamatta tapauksia, joissa kaksi sairautta esiintyy samanaikaisesti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt nivelpsoriaasi

Psoriaattisen niveltulehduksen syyt ovat tuntemattomia.

Ympäristötekijöinä käsitellään trauman, infektion ja neurofyysisen ylikuormituksen roolia. 24,6 % potilaista ilmoitti trauman taudin alkaessa.

[ 11 ]

Synnyssä

Psoriaasiartriitin uskotaan johtuvan monimutkaisista vuorovaikutuksista sisäisten tekijöiden (geneettisten, immunologisten) ja ympäristötekijöiden välillä.

Geneettiset tekijät

Monet tutkimukset osoittavat perinnöllisen alttiuden sekä psoriaasin että psoriaattisen niveltulehduksen kehittymiselle: yli 40 prosentilla tästä taudista kärsivistä potilaista on psoriaasista kärsiviä ensimmäisen asteen sukulaisia, ja näiden tautien tapausten määrä kasvaa perheissä, joissa on identtisiä tai erimielisiä kaksosia.

Tähän mennessä on tunnistettu seitsemän psoriaasin kehittymisestä vastaavaa PSORS-geeniä, jotka sijaitsevat seuraavissa kromosomilokuksissa: 6p (PSORS1-geeni), 17q25 (PSORS2-geeni), 4q34 (PSORS3-geeni), lq (PSORS4-geeni), 3q21 (PSORS5-geeni), 19p13 (PSORS6-geeni), 1p (PSORS7-geeni).

Psoriaasiartriittipotilaiden immunogeneettisen fenotyypityksen tulokset ovat ristiriitaisia. Väestötutkimuksissa on havaittu suuren histoyhteensopivuuskompleksin (HLA) geenien (B13, B17, B27, B38, DR4 ja DR7) havaitsemistiheyden lisääntymistä. Psoriaasiartriittipotilailla, joilla on röntgenkuvissa sakroiliitin löydöksiä, havaitaan useammin HLAB27. Taudin polyartikulaarisessa, erosiivisessa muodossa havaitaan HLADR4.

On myös syytä huomata merkittäväksi merkittävän histoyhteensopivuuskompleksin alueella olevat ei-HLA:han liittyvät geenit, erityisesti TNF-a:ta koodaava geeni. TNF-a-geenin polymorfismia tutkittaessa löydettiin luotettava yhteys TNF-a-308- ja TNF-b+252-alleelien sekä erosiivisen psoriaasiartriitin välillä. Varhaisessa taudinvaiheessa tällä seikalla on ennustearvoa nivelten tuhoisien muutosten nopealle kehittymiselle, ja TNF-a-238:n kantajuutta valkoihoisilla pidetään taudin kehittymisen riskitekijänä.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Immunologiset tekijät

Psoriasis ja psoriaattinen niveltulehdus ovat T-solujen immuniteetin häiriöiden aiheuttamia sairauksia. Pääroolissa on TNF-α, keskeinen tulehdusta edistävä sytokiini, joka säätelee tulehdusprosesseja useiden mekanismien kautta: geenien ilmentyminen, migraatio, erilaistuminen, solujen lisääntyminen ja apoptoosi. Psoriaasissa on havaittu, että keratosyytit saavat signaalin lisääntyneestä lisääntymisestä, kun T-lymfosyytit vapauttavat erilaisia sytokiineja, mukaan lukien TNF-α,

Samaan aikaan psoriaasiplakeissa itsessään havaitaan korkeita TNF-a:n pitoisuuksia. TNF-a:n uskotaan edistävän muiden tulehdussytokiinien, kuten IL-1:n, IL-6:n, IL-8:n sekä granulosyytti-makrofagikasvutekijän, tuotantoa.

Seuraavat kliiniset ilmenemismuodot liittyvät korkeaan TNF-a:n pitoisuuteen psoriaasiartriittia sairastavien potilaiden veressä:

• kuume;
• enthesopatiat;
• osteolyysi;
• tuhoisien muutosten esiintyminen nivelissä:
• iskeeminen nekroosi.

Varhaisessa psoriaasiartriitissa IL-10:tä, TNF-a:ta ja matriksin metalloproteinaaseja havaitaan kohonneina pitoisuuksina aivo-selkäydinnesteessä. Suora korrelaatio on osoitettu TNF-a:n, matriksin metalloproteinaasi tyypin 1 pitoisuuksien ja ruston hajoamisen markkereiden välillä. Potilaiden nivelkalvon biopsianäytteissä havaittiin voimakasta T- ja B-lymfosyyttien, erityisesti CD8+ T-solujen, infiltraatiota. Niitä havaitaan myös jänteiden kiinnityskohdissa luuhun tulehduksen varhaisessa vaiheessa. CD4-T-solut tuottavat muita sytokiineja: IL-2:ta, interferoni y:tä, lymfotoksiini a:ta, joita havaitaan tätä tautia sairastavien potilaiden aivo-selkäydinnesteessä ja nivelkalvossa. Usein esiintyvät satunnaiset psoriaasitapaukset HIV-infektion yhteydessä ovat yksi todiste CD8/CD4-solujen osallistumisesta psoriaasiartriitin patogeneesiin.

Viime aikoina on keskusteltu lisääntyneen luukudoksen uudelleenmuodostumisen syistä psoriaattisessa niveltulehduksessa, joka ilmenee sormien pään falangien resorptiona, suurten epäkeskisten niveleroosioiden muodostumisena ja tyypillisenä "kynänmuotoisena kupissa" -muodonmuutoksena. Luukudosbiopsian aikana resorptiovyöhykkeiltä löydettiin suuri määrä monitumaisia osteoklasteja. Osteoklastien esiasteiden muuttamiseen osteoklasteiksi tarvitaan kaksi signalointimolekyyliä: ensimmäinen on makrofagikoloniaa stimuloiva tekijä, joka stimuloi makrofagikoloniaoiden, jotka ovat osteoklastien esiasteita, muodostumista, ja toinen on RANKL-proteiini (NF-кВ-ligandin reseptoriaktivaattori), joka laukaisee niiden erilaistumisen osteoklasteiksi. Jälkimmäisellä on luonnollinen antagonisti, osteoprotegeriini, joka estää RANKL:n fysiologiset reaktiot. Oletetaan, että osteoklastogeneesin mekanismia säätelee RANKL:n ja osteoprotegeriinin aktiivisuuden välinen suhde. Normaalisti niiden tulisi olla tasapainossa; Kun RANKL/osteoprotegeriini-suhde häiriintyy RANKL:n hyväksi, tapahtuu hallitsematonta osteoklastien muodostumista. Psoriaasiartriittia sairastavien potilaiden nivelkalvobiopsioissa havaittiin RANKL-pitoisuuden nousua ja osteoprotegeriinipitoisuuden laskua, ja veriseerumissa havaittiin osteoklastien esiasteiden, CD14-monosyyttien, pitoisuuden nousua verenkierrossa.

Luukalvotulehduksen ja ankyloosin mekanismi psoriaasiartriitissa ei ole vielä selvä; transformoivan kasvutekijä b:n, verisuonten endoteelikasvutekijän ja luun morfogeenisen proteiinin osallistumiseen oletetaan. Transformoivan kasvutekijä b:n ilmentymisen lisääntymistä havaittiin psoriaasiartriittia sairastavien potilaiden nivelkalvossa. Eläinkokeessa luun morfogeeninen proteiini (erityisesti tyyppi 4) yhdessä verisuonten endoteelikasvutekijän kanssa edisti luukudoksen lisääntymistä.

Oireet nivelpsoriaasi

Psoriaattisen niveltulehduksen tärkeimmät kliiniset oireet:

• ihon ja/tai kynsien psoriaasi;
• selkäydinvamma;
• sakroiliakaalisen nivelen vaurio;
• entesiitti.

Ihon ja kynsien psoriaasi

Psoriaasin aiheuttamat ihovauriot voivat olla rajattuja tai laajalle levinneitä; joillakin potilailla esiintyy psoriaattista erytrodermaa.

Psoriaattisten plakkien pääasiallinen lokalisointi:

• päänahka;
• kyynärpään ja polvinivelten alue;
• navan alue;
• kainaloalueet; o pakaravälin poimu.

Yksi psoriaasin yleisimmistä ilmenemismuodoista on vartalon ja päänahan ihottumien lisäksi kynsipsoriaasi, joka voi joskus olla taudin ainoa ilmenemismuoto.

Kynsipsoriaasin kliiniset ilmenemismuodot ovat vaihtelevia. Yleisimmät ovat:

• sormustinpsoriaasi;
• onykolyysi:
• subunguaaliset verenvuodot, jotka perustuvat papillae-papillomatoosiin laajentuneilla terminaalisilla verisuonilla (synonyymi subunguaalinen psoriaattinen erythema, "öljyläiskät");
• subunguaalinen hyperkeratoosi.

Perifeerinen psoriaattinen niveltulehdus

Taudin puhkeaminen voi olla sekä akuuttia että asteittaista. Useimmilla potilailla tautiin ei liity aamujäykkyyttä, ja pitkään se voi rajoittua ja paikata yhteen tai useampaan niveleen, kuten:

• käsien ja jalkojen interfalangeaaliset nivelet, erityisesti distaaliset;
• metakarpofalangeaalinen;
• metatarsofalangeaalinen;
• leukakipu;
• ranne;
• nilkka;
• kyynärpää;
• polvi.

Harvemmin psoriaattinen niveltulehdus voi debytoida lonkkanivelten vaurioina.

Usein uudet nivelet tulevat epäsymmetrisesti, käsien nivelissä, satunnaisesti (kaoottisesti). Perifeerisen niveltulehduksen tyypillisiä oireita:

• käsien ja jalkojen distaalisten interfalangeaalisten nivelten vaurioituminen ja "retiisinmuotoisen" epämuodostuman muodostuminen; daktyliitti;
• aksiaalinen psoriaattinen niveltulehdus, jossa on niveliä ympäröiviä ilmiöitä (samanaikainen vaurio kolmelle yhden sormen nivelelle: metakarpofalangeaaliset tai metatarsofalangeaaliset, proksimaaliset ja distaaliset interfalangeaaliset nivelet, joilla on erikoinen syanoottisen violetti ihon väritys vaurioituneiden nivelten päällä).

5 %:lla potilaista havaitaan silpova (osteolyyttinen) muoto – psoriaattisen niveltulehduksen "tunnusmerkki". Ulkoisesti tämä ilmenee sormien ja varpaiden lyhenemisenä pään falangien imeytymisen vuoksi. Tässä tapauksessa havaitaan useita sormien monisuuntaisia subluksaatioita ja ilmenee sormen "löysyyden" oire. Osteolyysi vaikuttaa myös ranteen luihin, käsien ja jalkojen interfalangeaalisiin niveliin, kyynärluun styloidihaarakkeisiin ja leukanivelten päihin.

Daktyliittiä esiintyy 48 %:lla psoriaasiartriittia sairastavista potilaista, ja monilla (65 %) varpaat ovat vaurioituneet, minkä seurauksena nivelpintoihin muodostuu röntgenkuvissa merkkejä vaurioista. Daktyliitin uskotaan kehittyvän sekä koukistajajänteiden tulehduksen että yhden sormen interfalangeaalisten, metatarsofalangeaalisten tai metakarpofalangeaalisten/metatarsofalangeaalisten nivelten tulehduksen seurauksena. Akuutin daktyliitin kliiniset ilmentymät:

• voimakasta kipua;
• turvotus, koko sormen turvotus;
• kivulias liikkuvuuden rajoitus, pääasiassa fleksiosta johtuen.

Yhdessä nivelten ympärillä olevien ilmiöiden kanssa nivelten aksiaalinen tulehdusprosessi muodostaa sormien "makkaranmuotoisen" muodonmuutoksen. Myös daktyliitti voi olla paitsi akuutti, myös krooninen. Tässä tapauksessa sormen paksuuntuminen havaitaan ilman kipua ja punoitusta. Jatkuva daktyliitti ilman asianmukaista hoitoa voi johtaa sormien fleksiokontraktuurien nopeaan muodostumiseen ja käsien ja jalkojen toiminnallisiin rajoituksiin.

Spondyliitti

Esiintyy 40 %:lla psoriaasiartriittipotilaista. Usein spondyliitti on oireeton, kun taas yksittäiset selkäydinvauriot (ilman perifeerisen niveltulehduksen merkkejä) ovat hyvin harvinaisia: niitä esiintyy vain 2–4 %:lla potilaista. Muutokset lokalisoituvat sakroiliakaalinivelissä ja selkärangan nivelsiteissä, jolloin muodostuu syndesmofyyttejä ja paravertebraalisia luutumisia.

Kliiniset oireet ovat samanlaisia kuin Bechterewin taudissa. Tyypillisiä oireita ovat tulehduksellinen rytmikipu ja jäykkyys, joita voi esiintyä missä tahansa selkärangan osassa (rintakehä, lanne, kaula, ristiluu). Useimmilla potilailla selkärangan muutokset eivät johda merkittäviin toiminnallisiin häiriöihin. Kuitenkin 5 %:lla potilaista kehittyy tyypillisen selkärankareuman kliininen ja radiologinen kuva, aina "bambukepin" muodostumiseen asti.

Entesiitti (entesopatia)

Epteesi on nivelsiteiden, jänteiden ja nivelkapselin kiinnityskohta luuhun, entesiitti on psoriaattisen niveltulehduksen yleinen kliininen ilmentymä, joka ilmenee tulehduksena nivelsiteiden ja jänteiden kiinnityskohdissa luihin, minkä jälkeen subkondraalinen luu resorptio.

Tyypillisimmät entesiitin lokalisaatiot:

• kantaluun taka-ylempi pinta suoraan akillesjänteen kiinnityskohdassa;
• plantaarisen aponeuroosin kiinnityskohta kalkaneaalisen tuberositeetin alareunaan;
• sääriluun kyhmy;
• olkapään kiertäjäkalvosimen lihasten kiinnityskohta (vähemmässä määrin).

Myös muiden lokalisaatioiden enteesit voivat olla mukana:

• 1. kostokondraalinen nivel oikealle ja vasemmalle;
• 7. kostokondraalinen nivel oikealle ja vasemmalle;
• Posterosyperior- ja anterosuperior-lonkkaniimat;
• Suoliluun harjanne;
• Viidennen lannerangan nikaman okahaarake.

Radiologisesti entesiitti ilmenee luukalvontulehduksena, eroosioina ja osteofyytteinä.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lomakkeet

Psoriaasiartriitissa on viisi pääasiallista kliinistä varianttia.

1. Käsien ja jalkojen distaalisten interfalangeaalisten nivelten psoriaattinen niveltulehdus.
2. Epäsymmetrinen mono-/aligoartriitti.
3. Silpova psoriaattinen niveltulehdus (nivelpintojen osteolyysi, johon liittyy sormien ja/tai jalkojen lyheneminen).
4. Symmetrinen polyartriitti ("reumatyyppinen" variantti).
5. Psoriaattinen spondyliitti.

Jakautuminen määriteltyihin kliinisiin ryhmiin suoritetaan seuraavien ominaisuuksien perusteella.

• Pääasiallinen vaurio distaalisissa interfalangeaalisissa nivelissä: yli 50 % nivelten kokonaismäärästä koostuu käsien ja jalkojen distaalisista interfalangeaalisista nivelistä.
• Oligoartriitti/polyartriitti: alle viiden nivelen sairastuminen määritellään oligoartriitiksi, viiden tai useamman nivelen sairastuminen polyartriitiksi.
• Silpova psoriaattinen niveltulehdus: osteolyysin oireiden (radiologisten tai kliinisten) havaitseminen tutkimuksen aikana.
• Psoriaattinen spondyloartriitti: tulehduksellinen kipu selkärangassa ja lokalisoituminen missä tahansa kolmesta osasta - lanne-, rinta- tai kaularangan alueelta, selkärangan liikkuvuuden heikkeneminen, sakroiliitin radiologisten merkkien, mukaan lukien eristetyn sakroiliitin, havaitseminen.
• Symmetrinen polyartriitti: yli 50 % nivelistä on vaurioituneita (käsien ja jalkojen parilliset pienet nivelet).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostiikka nivelpsoriaasi

Diagnoosi tehdään potilaan tai hänen lähisukulaistensa (potilaan mukaan) iho- ja/tai kynsipsoriaasin havaitsemisen, ääreisnivelten tyypillisten vaurioiden, selkärangan, sakroiliakaalinivelten vaurioiden merkkien ja enthesopatioiden perusteella.

Potilasta haastateltaessa on selvitettävä, mitä sairaus edelsi, erityisesti oliko sairaudella vaivoja ruoansulatuskanavasta tai urogenitaalijärjestelmästä, silmistä (sidekalvotulehdus), mikä on välttämätöntä erotusdiagnoosissa muiden seronegatiivisten spondyloartropatioiden ryhmän sairauksien, erityisesti reaktiivisen enterokoliitin jälkeisen tai urogeenisen niveltulehduksen, Reiterin taudin (nivelten vaurioitumisjärjestys, selkärangan, ristiluun ja lonkanivelten vaivojen esiintyminen), kanssa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Psoriaasiartriitin kliininen diagnoosi

Tarkastuksen aikana kiinnitä huomiota:

• ihon psoriaasin esiintyminen tyypillisessä paikassa:
• päänahka, korvien takana:
• navan alue:
• välilihan alue:
• pakaravälinen taitos;
• kainalot;
• ja/tai huulten psoriaasin esiintyminen.

Nivelten tutkimuksessa paljastuvat psoriaattisen niveltulehduksen tyypilliset oireet:

• daktyliitti;
• distaalisten interfalangeaalisten nivelten tulehdus.

Tunnustele jänteiden kiinnityskohtia.

Sakroiliitin kliinisten oireiden esiintyminen tai puuttuminen määräytyy suoran tai sivuttaispaineen perusteella suoliluun siipiin ja selkärangan liikkuvuus määritetään.

Sisäelinten kunto arvioidaan yleisten hoitosääntöjen mukaisesti.

[ 31 ], [ 32 ]

Psoriaasiartriitin laboratoriodiagnostiikka

Psoriaasiartriittiin ei ole olemassa erityisiä laboratoriotestejä.

Kliinisen aktiivisuuden ja laboratorioarvojen välillä havaitaan usein eroa. RF:ää ei yleensä esiinny. Samaan aikaan RF:ää havaitaan 12 %:lla psoriaasiartriittia sairastavista potilaista, mikä aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia diagnoosin tekemisessä, mutta ei ole syy harkita diagnoosia uudelleen.

Aivo-selkäydinnesteen analyysi ei anna erityisiä tuloksia; joissakin tapauksissa havaitaan korkea sytoosi.

Perifeerisen niveltulehduksen aktiivisuutta psoriaasiartriitissa arvioidaan kivuliaiden ja tulehtuneiden nivelten lukumäärän, CRP-pitoisuuden, nivelkivun voimakkuuden ja taudin aktiivisuuden perusteella.

Psoriaasiartriitin instrumentaalinen diagnostiikka

Käsien, jalkojen, lantion ja selkärangan röntgenkuvaukset ovat suureksi avuksi diagnoosin tekemisessä, sillä ne paljastavat taudin tyypillisiä oireita, kuten:

• nivelpintojen osteolyysi, johon liittyy "kynän lasissa" tyyppisten muutosten muodostuminen;
• suuret eksentriset eroosiot;
• sormien terminaalisten falangien resorptio;
• luun proliferaatiot:
• epäsymmetrinen molemminpuolinen sakroiliitti:
• paravertebraaliset luutumakkeet, syndesmofyytit.

Useat kirjoittajat ovat ehdottaneet luokittelukriteerien muunnelmia, jotka ottavat huomioon psoriaattisen niveltulehduksen silmiinpistävimmät ilmenemismuodot, kuten:

• vahvistettu ihon tai kynsien psoriaasi potilaalla tai hänen sukulaisillaan;
• epäsymmetrinen perifeerinen psoriaattinen niveltulehdus, jossa on pääasiassa vaurioita alaraajojen nivelissä:
  • lonkka,
  • polvi.
  • nilkka,
  • metatarsofalangeaalinen
  • tarsaalinivelet,
  • varpaiden interfalangeaaliset nivelet.
• distaalinen interfalangeaalinen nivelsairaus,
• daktyliitin esiintyminen,
• tulehduksellinen kipu selkärangassa,
• sakroiliakaalisen nivelen sairaus,
• enthesopatiat;
• osteolyysin röntgenkuvissa esiintyvät merkit;
• luukasvujen esiintyminen;
• Venäjän federaation poissaolo.

Vuonna 2006 International Psoriatic Arthritis Study Group ehdotti diagnostisiksi kriteereiksi CASPAR-kriteerejä (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Diagnoosi voidaan tehdä, kun potilaan oireisiin kuuluu tulehduksellinen nivelsairaus (selkärangan tai enthesiksen vauriot) ja vähintään kolme seuraavista viidestä oireesta.

• Psoriaasin esiintyminen, psoriaasin historia tai psoriaasin esiintyminen suvussa.
• Psoriaasi määritellään ihotautilääkärin tai reumatologin vahvistamaksi ihon tai päänahan psoriaattiseksi leesioksi.
• Psoriaasin historia voidaan pyytää potilaalta itseltään, perhelääkäriltä, ihotautilääkäriltä tai reumatologilta. Psoriaasin esiintyminen suvussa määritellään psoriaasin esiintymiseksi ensimmäisen tai toisen asteen sukulaisilla (potilaan mukaan).
• Tyypillisiä kynsilevyjen psoriaasivaurioita: onykolyysi, "sormustinmerkki" tai hyperkeratoosi - kirjataan fyysisen tutkimuksen aikana.
• Negatiivinen RF-testitulos millä tahansa muulla menetelmällä kuin lateksitestillä: kiinteäfaasi-ELISA tai nefelometria on suositeltavampi.
• Tutkimushetkellä esiintynyt daktyliitti (koko sormen turvotus) tai reumatologin kirjaama daktyliittihistoria.
• Radiologisesti todisteita luun proliferaatiosta (nivelten reunojen luutumisesta), lukuun ottamatta osteofyyttien muodostumista, käsien ja jalkojen röntgenkuvissa.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Psoriaasiartriitti liittyy usein seuraaviin sairauksiin:

• verenpainetauti;
• iskeeminen sydänsairaus;
• diabetes mellitus.

Jos edellä mainittujen sairauksien oireita ilmenee, potilaiden on kuultava asianmukaisia asiantuntijoita: kardiologia, endokrinologia.

Jos ilmenee merkkejä käsien nivelten etenevästä tuhoutumisesta ja muodonmuutoksesta tai tukevien (lonkka-, polvi-) nivelten iskeemisestä nekroosista, on tarpeen kääntyä ortopedisen kirurgin puoleen endoproteesin suorittamisesta päätettäväksi.

Esimerkki diagnoosin muotoilusta

• Psoriaasiartriitti, polvinivelen monoartriitti, kohtalainen aktiivisuus, vaihe II, toiminnallinen vajaatoiminta 2. Psoriaasi, rajoittunut muoto.
• Psoriaasiartriitti, krooninen epäsymmetrinen polyartriitti, jossa pääasiassa vaurioita jalkojen nivelissä, korkea aktiivisuus, vaihe III, toiminnallinen vajaatoiminta 2.
• Psoriaattinen spondyliitti, epäsymmetrinen molemminpuolinen sakroiliitti, vaihe 2 oikealla, vaihe 3 vasemmalla. Paravertebraalista luutumista Th10-11-tasolla. Psoriasis on laajalle levinnyttä, kynsipsoriaasi.

Aktiivisuuden, röntgenkuvauksen vaiheen ja toiminnallisen vajaatoiminnan määrittämiseksi käytetään tällä hetkellä samoja menetelmiä kuin nivelreumassa.

Differentiaalinen diagnoosi

Toisin kuin nivelreumassa, psoriaattiselle niveltulehdukselle on ominaista voimakas aamujäykkyyden puuttuminen, symmetriset nivelvauriot, käsien ja jalkojen distaalisten interfalangeaalisten nivelten tiheät vauriot sekä RF:n puuttuminen verestä.

Käsien distaalisten interfalangeaalisten nivelten erosiivinen nivelrikon niveltulehdus reaktiivisessa synoviitissa voi myös muistuttaa psoriaattista niveltulehdusta (distaalinen muoto). Nivelrikon yhteydessä ei kuitenkaan yleensä esiinny tulehduksellisia muutoksia veressä, selkäydinvaurion merkkejä (tulehduksellinen kipu missä tahansa selkärangan osassa), ihon ja kynsien psoriaasia. Toisin kuin Bechterewin tauti, psoriaattiseen spondyloartriittiin ei liity merkittäviä toiminnallisia häiriöitä, se on usein oireeton, sakroiliitti on epäsymmetrinen, usein hitaasti etenevä, ja selkärangan röntgenkuvissa havaitaan karkeita paravertebraalisia luutumisia.

Psoriaasiartriitti aiheuttaa tiettyjä erotteluvaikeuksia, jos jälkimmäiseen liittyy kämmenten ja jalkapohjien keratoderma tai kynsivaurioita. Näiden sairauksien erottamisen tulisi perustua ihovaurion luonteeseen sekä niveltulehduksen ja akuutin virtsa- ja sukupuolielinten infektion välisen aikajärjestyksen suhteeseen. Psoriaasiartriitissa ihottuma on sitkeä. Potilailla on usein hyperurikemiaa, mikä vaatii kihdin poissulkemisen. Diagnostista apua voidaan antaa aivo-selkäydinnesteen tutkimisella ja kudosbiopsialla (jos on kyhmyjä) virtsahappokiteiden havaitsemiseksi.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hoito nivelpsoriaasi

Hoidon tavoitteena on riittävä vaikutus psoriaattisen niveltulehduksen tärkeimpiin kliinisiin ilmentymiin:

• ihon ja kynsien psoriaasi;
• spondyliitti;
• daktyliitti;
• entesiitti.

Sairaalahoidon indikaatiot

Sairaalahoidon indikaatiot ovat:

• monimutkaiset erotusdiagnostiset tapaukset;
• poly- tai oligoartikulaariset nivelvauriot;
• polvinivelten toistuva psoriaattinen niveltulehdus; tarve injektoida alaraajojen niveliin;
• DMARD-hoidon valinta;
• biologisten aineiden hoidon suorittaminen;
• aiemmin määrätyn hoidon siedettävyyden arviointi.

Lääkkeetön hoito psoriaattiseen niveltulehdukseen

Terapeuttisten harjoitusten käyttö sekä sairaalassa että kotona on erityisen tärkeää psoriaattista spondyliittia sairastaville potilaille kivun ja jäykkyyden vähentämiseksi ja yleisen liikkuvuuden lisäämiseksi.

Alhaisen aktiivisuuden omaaville potilaille suositellaan kylpylähoitoa rikkivety- ja radonkylpyjen avulla.

Psoriaasiartriitin lääkehoito

Psoriaasiartriitin standardihoitoon kuuluvat tulehduskipulääkkeet (NSAID), DMARD-lääkkeet ja nivelensisäiset glukoosi- tai sorkkatautilääkkeet (GC).

[ 38 ], [ 39 ]

Tulehduskipulääkkeet

Diklofenaakkia ja indometasiinia käytetään pääasiassa keskimääräisinä terapeuttisina annoksina. Viime aikoina selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä (NSAID) on käytetty laajalti käytännön reumatologiassa vähentämään ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia.

Systeemiset glukokortikosteroidit

Niiden tehokkuudesta ei ole näyttöä kontrolloitujen tutkimusten tulosten perusteella psoriaasiartriitissa, lukuun ottamatta asiantuntijalausuntoja ja yksittäisten kliinisten havaintojen kuvauksia. Glukokortikosteroidien käyttöä ei suositella psoriaasin pahenemisriskin vuoksi.

Glukokortikosteroidien nivelensisäistä antoa käytetään psoriaattisen niveltulehduksen mono-oligoartikulaarisessa muodossa sekä sakroiliitin oireiden vakavuuden vähentämiseksi antamalla glukokortikosteroideja sakroiliakaaliniveliin.

Perus-tulehduskipulääkkeet

Sulfasalatsiini: tehokas niveltulehduksen oireisiin, mutta ei estä nivelvaurion röntgenkuvissa näkyvien merkkien kehittymistä. Potilaat sietävät sitä yleensä hyvin, ja sitä määrätään annoksella 2 g/vrk.

Metotreksaatti: Kaksi lumekontrolloitua tutkimusta on tehty. Toinen osoitti laskimonsisäisen pulssiannostelun tehon annoksella 1–3 mg/kg ruumiinpainoa, toinen osoitti metotreksaatin tehon annoksella 7,5–15 mg/viikko suun kautta ja kolmas osoitti metotreksaatin tehokkaamman annoksella 7,5–15 mg/viikko verrattuna siklosporiini A:han annoksella 3–5 mg/kg. Metotreksaatilla oli positiivinen vaikutus psoriaattisen niveltulehduksen ja psoriaasin tärkeimpiin kliinisiin ilmentymiin, mutta se ei estänyt niveltuhojen röntgenkuvissa näkyvien merkkien kehittymistä.

Kun metotreksaattia käytettiin suurina annoksina, yksi potilas kuoli luuydinaplasiaan.

Siklosporiini: Lumekontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty. Kontrolloiduissa vertailututkimuksissa, joissa siklosporiinia annettiin 3 mg/kg päivässä, ja muita DMARD-lääkkeitä, on osoitettu positiivinen vaikutus niveltulehduksen ja psoriaasin kliinisiin ilmentymiin lääkärin ja potilaan psoriaasiartriitin aktiivisuuden kokonaisarvioinnin perusteella (keskimääräinen kokonaisvaikutus). Kahden vuoden seurantajakson aikana havaittiin, että nivelvaurioiden röntgenkuvissa näkyvien löydösten eteneminen hidastui.

Leflunomidi: lääkkeen teho osoitettiin kansainvälisessä kaksoissokkoutetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Leflunomidilla oli positiivinen vaikutus psoriaattisen niveltulehduksen kulkuun kivuliaiden ja turvonneiden nivelten määrän sekä lääkärin ja potilaan taudin aktiivisuuden kokonaisarvion perusteella. 59 %:lla potilaista hoidon seurauksena saavutettiin paranemista hoidon tehokkuuskriteerien PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) mukaisesti, elämänlaadun pääindikaattorit paranivat ja psoriaasin vaikeusaste väheni (heikko kokonaisvaikutus). Samalla leflunomidi hidasti nivelten tuhoisien muutosten kehittymistä.

Lääke määrätään suun kautta annoksella 100 mg/vrk ensimmäiset kolme päivää, sitten 20 mg/vrk.

Kultasuolat ja aminokinoliinilääkkeet (hydroksiklorokiini, klorokiini) ovat tehottomia psoriaattiseen niveltulehdukseen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-a:n estäjät

TNF-α:n estäjien käyttöaiheet: DMARD-hoidon tehottomuus, yhdistelmänä tai erikseen, riittävinä terapeuttisina annoksina:

• jatkuvasti korkea" taudin aktiivisuus (kipuisten nivelten lukumäärä on yli kolme, turvonneiden nivelten lukumäärä on yli kolme, daktyliitti lasketaan yhdeksi niveleksi);
• akuutti daktyliitti;
• yleistynyt entesopatia;
• psoriaattinen spondyliitti.

Infliksimabin teho nivelpsoriaasissa on vahvistettu monikeskustutkimuksissa, lumekontrolloiduissa, satunnaistetuissa tutkimuksissa, IMPACT ja IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), joihin osallistui yli 300 potilasta.

Infliksimabia annetaan 3–5 mg/kg annoksella yhdessä metotreksaatin kanssa tai monoterapiana (jos metotreksaatti on sietämätön tai sen käyttö on vasta-aiheista) standardihoidon mukaisesti.

Psoriaasiartriitin hoidon algoritmi riippuu kliinisistä oireista. Lääkkeiden pääryhmien määräämisjärjestys.

• Perifeerinen psoriaattinen niveltulehdus:
  • tulehduskipulääkkeet;
  • DMARD-lääkkeet;
  • glukokortikosteroidien intraartikulaarinen anto;
  • TNF-estäjät ja (infliksimabi).
• Ihon ja kynsien psoriaasi:
  • steroidivoiteet;
  • PUVA-hoito;
  • metotreksaatin systeeminen käyttö;
  • siklosporiinin systeeminen käyttö;
  • TNF-α:n estäjät (infliksimabi).
• Psoriaattinen spondyliitti:
  • tulehduskipulääkkeet;
  • glukokortikosteroidien injektio sakroiliakaaliniveliin;
  • pulssihoito glukokortikosteroideilla;
  • TNF-α:n estäjät (infliksimabi).
• Daktyliitti:
  • tulehduskipulääkkeet;
  • glukokortikosteroidien intraartikulaarinen tai periartikulaarinen anto;
  • TNF-α:n estäjät (infliksimabi).
• Entesiitti:
  • tulehduskipulääkkeet;
  • glukokortikosteroidien periartikulaarinen anto;
  • TNF-α:n estäjät (infliksimabi).

Psoriaasiartriitin kirurginen hoito

Kirurgiset hoitomenetelmät ovat välttämättömiä, jos suurten tukinivelten (polvi- ja lonkkanivelet, käsi- ja jalkanivelet) vaurioituminen on aiheuttanut merkittäviä toiminnallisia häiriöitä. Näissä tapauksissa tehdään lonkka- ja polvinivelten endoproteeseja sekä käsien ja jalkojen rekonstruktiivisia leikkauksia. Polvinivelten jatkuvat tulehdusprosessit ovat indikaatio kirurgiselle tai artroskooppiselle synovektomialle.

Arvioidut työkyvyttömyysajat

Psoriaasiartriitin aiheuttaman työkyvyttömyyden kesto on 16–20 päivää.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Lisähallinta

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaan tulee olla asuinpaikassa reumatologin ja ihotautilääkärin valvonnassa hoidon siedettävyyden ja tehokkuuden seuraamiseksi, nivelten tulehdusprosessien pahenemisvaiheiden nopeaksi hoitamiseksi ja biologisen hoidon tarpeen arvioimiseksi.

Mitä potilaan tulisi tietää psoriaasiartriitista?

Heti nivelten tulehduksen ensimmäisten merkkien ilmaantuessa psoriaasipotilaan tulisi ottaa yhteyttä reumatologiin. Jos sinulla on diagnosoitu psoriaattinen niveltulehdus, mutta riittävän ja oikea-aikaisen hoidon avulla voit säilyttää aktiivisuutesi ja työkykysi useiden vuosien ajan. Hoito-ohjelman valinta riippuu taudin kliinisestä muodosta, nivelten ja selkärangan tulehdusprosessin aktiivisuudesta sekä muiden samanaikaisten sairauksien esiintymisestä. Hoidon aikana pyri noudattamaan täysin kaikkia reumatologin ja ihotautilääkärin suosituksia ja käy säännöllisesti lääkärissä seurataksesi kaikkien määrättyjen lääkkeiden tehokkuutta ja siedettävyyttä.

Ennaltaehkäisy

Psoriaasiartriittiin ei ole erityistä ehkäisyä.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Ennuste

Jos psoriaattinen niveltulehdus etenee nopeasti, ja siihen liittyy erosiivisten muutosten esiintyminen, joilla on merkittävä nivelten toiminnan heikkeneminen, erityisesti taudin silpovan muodon tai suurten (tukevien) nivelten iskeemisen nekroosin kehittymisen tapauksessa, taudin ennuste on vakava.

Potilaiden yhdistetty standardikuolleisuus on keskimäärin 60 % korkeampi kuin väestössä ja on 1,62 (naisilla 1,59 ja miehillä 1,65).

[ 50 ]