Nivelreuma: diagnoosi

Tällä hetkellä nivelreuman diagnoosi perustuu luokittelukriteereihin (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Iäkkäiden potilaiden sekä silloin, kun sydän- ja verisuonitautien kehittymisen riskitekijöitä havaitaan kaikenikäisillä potilailla, on suositeltavaa kääntyä kardiologin puoleen.

Samanaikaisten sairauksien ja sairauden tai hoidon komplikaatioiden (infektiot, diabetes, munuaissairaudet) yhteydessä, jotka vaativat biopsiaa, on tarpeen konsultoida infektiotautien erikoislääkäriä, märkäkirurgiaa, endokrinologia, nefrologia, otolaryngologia ja muita asiantuntijoita.

Jos epäillään RA:n systeemisten ilmentymien kehittymistä, jotka vaativat varmennusta (skleriitti, neurologiset oireet, keuhkovaurio), on tarpeen kääntyä silmälääkärin, neurologin tai keuhkolääkärin puoleen.

Ortopedi kutsutaan suunnittelemaan proteeseja tai muita kirurgisia hoitoja.

Reumatoidisen niveltulehduksen diagnostiset kriteerit

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Aamujäykkyys

Nivelten tai nivelten ympärillä oleva aamujäykkyys, joka kestää vähintään tunnin, kunnes tila paranee maksimaalisesti (6 viikkoa tai kauemmin)

Kolmen tai useamman nivelalueen niveltulehdus

Lääkärin toteama pehmytkudosten turvotus tai nestekertymä (mutta ei luinen kasvain) vähintään kolmessa seuraavista 14 kohdasta: proksimaalinen interfalangeaalinen, metakarpofalangeaalinen, ranne, kyynärpää, polvi, nilkka, metatarsofalangeaalinen nivel (vähintään 6 viikon ajan)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Käsien nivelten niveltulehdus

Turvotus proksimaalisten interfalangeaalisten, metakarpofalangeaalisten tai rannenivelten alueella (6 viikkoa tai kauemmin)

[ 13 ], [ 14 ]

Symmetrinen leesio

Samanaikainen (molemmilla puolilla) vaurio samoissa nivelalueissa 14 nimetyssä nivelessä (proksimaalinen interfalangeaalinen, metakarpofalangeaalinen, ranne-, kyynärpää-, polvi-, nilkka- ja metatarsofalangeaalinen nivel) (6 viikkoa tai kauemmin)

Reumatoidiset kyhmyt

Lääkärin määrittämät ihonalaiset kyhmyt, jotka sijaitsevat luisten kohoumien, raajojen ojennuspintojen tai nivelten ympärillä

Reumatekijä

Kohonnut RF-taso veriseerumissa (määritetty millä tahansa menetelmällä, joka antaa positiivisen tuloksen enintään 5 %:lla terveistä ihmisistä)

Radiologiset muutokset

Nivelreumalle tyypillisiä muutoksia käsien ja ranteiden röntgenkuvissa AP-projektiossa, mukaan lukien luueroosiot tai merkittävä luiden kalkinpoisto vaurioituneissa nivelissä tai nivelen ympärillä (nivelrikolle tyypillisiä yksittäisiä muutoksia ei oteta huomioon)

Potilaalla diagnosoidaan nivelreuma, jos vähintään neljä seitsemästä yllä luetellusta kriteeristä täyttyy, ja on korostettava, että neljän ensimmäisen kriteerin on oltava läsnä vähintään kuusi viikkoa.

Nämä kriteerit kehitettiin epidemiologisia ja kliinisiä tutkimuksia varten. Siksi niiltä puuttuu herkkyys ja spesifisyys, eikä niitä voida käyttää nivelreuman varhaiseen diagnosointiin.

On huomattava, että seitsemästä kriteeristä viisi on kliinisiä ja ne tunnistetaan potilaan tutkimuksen aikana. Samalla objektiivisen lähestymistavan tarve on selvä: turvotuksen on oltava selkeä, lääkärin arvioima, eivätkä anamneesin maininnat ja potilaan kipuvalitukset selvästikään riitä.

Reumatoidisen niveltulehduksen varhainen diagnosointi

Subkliinisen immunopatologisen prosessin kehittyminen tapahtuu useita kuukausia (tai vuosia) ennen taudin ilmeisten oireiden ilmaantumista. Nivelkalvon biopsian mukaan kroonisen niveltulehduksen merkkejä havaitaan jo taudin alussa paitsi tulehtuneissa myös "normaaleissa" nivelissä. "Ehdollisesti" terveillä ihmisillä, joille myöhemmin kehittyy nivelreuma, havaitaan erilaisia nivelreumalle tyypillisiä immunologisia häiriöitä (kohonneet RF-, anti-CCP-vasta-aine- ja CRP-tasot) kauan ennen taudin ensimmäisten kliinisten oireiden ilmaantumista.

Kahdella kolmasosalla potilaista rakenteellisia muutoksia (eroosioita) esiintyy hyvin nopeasti, jo kahden ensimmäisen vuoden kuluessa taudin puhkeamisesta. On todettu, että rakenteellisten vaurioiden estäminen nivelreuman alkaessa auttaa ylläpitämään potilaiden toimintakykyä pitkällä aikavälillä. Aika, jolloin aktiivinen DMARD-hoito voi tehokkaasti hidastaa leesion etenemistä (ns. "mahdollisuuksien ikkuna"), on kuitenkin hyvin lyhyt ja joskus vain muutaman kuukauden taudin puhkeamisesta.

On selvää, että nivelreuma on silmiinpistävä esimerkki sairaudesta, jonka pitkän aikavälin ennuste riippuu pitkälti siitä, kuinka varhaisessa vaiheessa oikea diagnoosi tehtiin ja kuinka varhaisessa vaiheessa aktiivinen lääkehoito aloitettiin. Tässä suhteessa nivelreuma muistuttaa jossain määrin sellaisia sairauksia kuin diabetes ja valtimoverenpainetauti. Jos valtimoverenpainetaudin ja diabeteksen varhainen diagnosointi ei kuitenkaan valtaosassa tapauksista ole vaikeaa, koska se perustuu yleislääkäreille hyvin tunnettujen kliinisten oireiden arviointiin ja käytettävissä olevien laboratorio- ja instrumentaalisten menetelmien käyttöön, nivelreuman diagnosointi taudin alussa on paljon vaikeampi (joskus ratkaisematon) tehtävä. Tämä johtuu useista objektiivisista ja subjektiivisista olosuhteista. Ensinnäkin varhaisen nivelreuman oireet ovat usein epäspesifisiä, niitä voidaan havaita erittäin laajassa valikoimassa sekä reumaattisia että ei-reumaattisia sairauksia, eivätkä yleisesti hyväksytyt luotettavan nivelreuman luokittelukriteerit sovellu varhaiseen diagnoosiin. Toiseksi tällaisen diagnoosin tekemiseen tarvitaan erityisosaamista ja -taitoja kliinisten ja radiologisten vaurioiden merkkien arvioinnissa sekä kykyä tulkita laboratoriotestejä (immunologisia testejä), joihin yleislääkärit eivät ole kovin perehtyneitä.

Yksi syy nivelreuman epäsuotuisaan ennusteeseen on pitkä aika taudin puhkeamisesta potilaan reumatologin seurantaan. On ilmeistä, että tärkeä nivelreumapotilaiden ennusteen paranemiseen vaikuttava tekijä on taudin aktiivinen diagnosointi avohoidossa yleislääkäreiden toimesta.

Eurooppalaisten ja amerikkalaisten reumatologien ryhmä (Euroopan reumaliiton alaisuudessa) on kehittänyt algoritmin, joka mahdollistaa varhaisen nivelreuman aktiivisemman havaitsemisen avohoidossa. Aamujäykkyyden kesto (yli 10 minuuttia) otetaan huomioon varhaisen nivelreuman diagnostisena merkkinä (sekä taudin aktiivisuuden indikaattorina), ja potilaita tutkittaessa tehdään metakarpofalangeaali- ja metatarsofalangeaalinivelten "sivuttainen puristustesti". Positiiviset tulokset heijastavat niveltulehduksen esiintymistä. Huolimatta siitä, että leesion nopea eteneminen on todennäköisempää korkeiden reumatekijäpitoisuuksien, ESR- ja CRP-tasojen nousun yhteydessä, on muistettava, että nämä indikaattorit ovat usein normaaleja taudin varhaisessa vaiheessa. Tässä suhteessa laboratoriodiagnostiikan negatiiviset tulokset eivät sulje pois nivelreuman diagnoosia ja viittaavat siksi tarpeeseen ohjata potilaat reumatologin konsultaatioon.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamneesi

Anamneesia kerättäessä on tarpeen selventää seuraavat tiedot.

• Oireiden kesto.
• Aamujäykkyyden kesto (nivelreumassa tyypillinen kesto on 1 tunti tai enemmän; taudin alkuvaiheessa 30 minuuttia tai enemmän).
• Päivittäisen nivelkipurytmin esiintyminen, jolla on tyypillinen lisääntyminen varhain aamulla.
• Vaurio-oireiden pysyvyys (6 viikkoa tai enemmän).
• Lisäksi on hankittava tietoa samanaikaisista sairauksista, aiemmasta hoidosta ja huonoista tavoista (tupakointi, alkoholin väärinkäyttö jne.). Nämä tiedot voivat vaikuttaa nivelreuman hoitomenetelmien valintaan ja pitkän aikavälin ennusteeseen.

[ 21 ], [ 22 ]

Lääkärintarkastus

Nivelten fyysisessä tutkimuksessa on arvioitava seuraavat parametrit.

• Tulehduksen merkit (turvotus, effuusion aiheuttama epämuodostuma, ihon paikallinen hypertermia).
• Kipu palpaatiossa ja liikkeessä.
• Liikealue.
• Pysyvän muodonmuutoksen esiintyminen kudosten lisääntymisen, subluksaatioiden ja kontraktuurien vuoksi.

Reumatoidisen niveltulehduksen laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriotutkimuksen tavoitteet.

• Diagnoosin vahvistus.
• Muiden sairauksien poissulkeminen.
• Taudin aktiivisuuden arviointi.
• Ennustearviointi.
• Hoidon tehokkuuden arviointi.
• Taudin komplikaatioiden tunnistaminen.

Nivelreumassa havaitut laboratorioarvojen muutokset.

• Anemia (hemoglobiinitaso alle 130 g/l miehillä ja 120 g/l naisilla). Taudin aktiivisuuden osoitin. Anemiaa havaitaan 30–50 %:ssa tapauksista. Anemiaa esiintyy missä tahansa muodossa, mutta useimmiten se on krooniseen tulehdukseen liittyvää anemiaa ja harvemmin raudanpuutosanemiaa. Jos tämä tila havaitaan, on suljettava pois ruoansulatuskanavan verenvuoto.
• Kohonneet ESR- ja CRP-tasot. Reumatoidisen niveltulehduksen ja ei-tulehduksellisten nivelsairauksien erotusdiagnoosin kriteeri. Mahdollistaa tulehduksen aktiivisuuden, hoidon tehokkuuden, taudin vaikeusasteen ja vaurioiden etenemisriskin arvioinnin.
• Hypoalbuminemia. Usein nivelreuman hoitoon käytettävien lääkkeiden munuaistoksisuudesta johtuva.
• Kohonneet kreatiniiniarvot. Johtuu nivelreuman hoitoon käytettävien lääkkeiden munuaistoksisuudesta.
• Leukosytoosi (trombosytoosi, eosinofilia). Vaikean nivelreuman oire, usein nivelten ulkopuolisia (systeemisiä) ilmenemismuotoja. Havaitaan yhdistelmä korkean RF-tason kanssa. Pidetään indikaationa GC:n määräämiselle. Jos tämä tila havaitaan, on tarpeen sulkea pois infektioprosessin kehittyminen.
• Neutropenia. Merkki Feltyn oireyhtymän kehittymisestä.
• Kohonneet maksaentsyymitasot. Taudin aktiivisuuden osoitin. Muutos voi johtua myös hepatiitti B- tai C-virusinfektion hoitoon käytettävien lääkkeiden maksatoksisuudesta tai infektioon liittyvästä lääkkeestä.
• Kohonneet glukoosipitoisuudet. Liittyy GC:n käyttöön.
• Dyslipidemia. Liittyy GC:n käyttöön, mutta voi johtua myös tulehduksellisesta aktiivisuudesta.
• Kohonneet RF-tasot. Havaitaan 70–90 %:lla potilaista. Korkeat titterit taudin alussa korreloivat patologisen prosessin vaikeusasteen, etenemisnopeuden ja systeemisten oireiden kehittymisen kanssa. Tiitterin dynamiikka ei kuitenkaan aina heijasta hoidon tehokkuutta. RF-taso ei kuitenkaan ole riittävän herkkä ja spesifinen markkeri nivelreuman varhaisvaiheessa (havaitaan alussa noin 50 %:lla potilaista). Spesifisyys on myös alhainen iäkkäillä ihmisillä.
• Kohonnut anti-CCP-vasta-aineiden taso. RA:n spesifisempi markkeri kuin RF:n taso. Sekä RF- että anti-CCP-vasta-aineiden titterien nousu mahdollistaa RA:n diagnosoinnin herkemmin ja spesifisemmin kuin vain yhden näistä indikaattoreista tason nousu. Anti-CCP-vasta-aineiden havaitsemista pidetään kriteerinä RA:n erotusdiagnoosissa varhaisessa vaiheessa muihin polyartriittiin liittyviin sairauksiin (primaarinen Sjögrenin oireyhtymä, SLE, virushepatiitti B ja C jne.). Lisäksi anti-CCP-vasta-aineiden tason nousu ennustaa RA:n varhaisvaiheen vaurioriskiä potilailla.
• Kohonneet ANF-tasot. Havaitaan 30–40 %:ssa tapauksista, yleensä vaikeassa nivelreumassa.
• Kohonneet immunoglobuliinien (IgC, IgM, IgA) pitoisuudet, komplementtikomponenttien pitoisuudet. CIC. Muutokset ovat epäspesifisiä, joten näiden indikaattoreiden määrittämistä ei suositella rutiinitutkimuksiksi.
• HbA1c CD4 -määritys. Vaikean nivelreuman ja epäsuotuisan ennusteen markkeri.
• Hepatiitti B-, C- ja HIV-virusten markkerien havaitseminen. Tässä tapauksessa on vältettävä maksatoksisten lääkkeiden määräämistä.
• Muutokset aivo-selkäydinnesteessä (viskositeetin lasku, löysät musiinihyytymät, leukosytoosi (yli 6–109 l), neutrofilia (25–90 %). Tutkimuksella on apuarvo. Sitä käytetään nivelreuman ja muiden nivelsairauksien erotusdiagnostiikkaan. Ensinnäkin mikrokiteiset ja septiset tulehdusprosessit.
• Muutoksia pleuranesteessä | proteiinia yli 3 g/l (eritettä), glukoosia yli 8 mmol/l, laktaattidehydrogenaasi yli 1000 U/ml, pH = 7,0, RF-tiitteri yli 1:320, komplementtitaso (CH50) alentunut, lymfosyyttejä (neutrofiilejä, eosinofiilejä)]. Tutkimus on välttämätön erotusdiagnoosia varten muiden keuhkojen ja pleuran sairauksien kanssa.

On tärkeää muistaa, että nivelreuman diagnosointiin ei ole kehitetty erityisiä laboratoriotestejä.

Reumatoidisen niveltulehduksen instrumentaalinen diagnostiikka

Instrumentaalinen diagnostiikka on tärkeää nivelreuman diagnoosin ja erotusdiagnoosin varmistamiseksi.

Röntgendiagnostiikka. Käsien ja nivelten röntgenkuvaus on tarpeen nivelreuman diagnoosin varmistamiseksi, vaiheen määrittämiseksi ja tuhoutumisen etenemisen arvioimiseksi. Muissa nivelissä ei havaita nivelreumalle tyypillisiä muutoksia (ainakaan taudin alkuvaiheessa). Nivelvaurion etenemisen arvioimiseksi röntgenkuvien avulla käytetään modifioitua Sharpin menetelmää ja Larsenin menetelmää.

European League Against Rheumatism -järjestön asiantuntijat suosittelevat Parsenin menetelmää, kun muutoksia arvioi useampi tutkija. Jos vaurioita arvioi yksi asiantuntija, on parempi käyttää modifioitua Sharpin menetelmää (herkempi).

Atlantoaksiaalinivelen subluksaation tai kohdunkaulan spondylolisteesin havaitsemiseksi on suositeltavaa tehdä kohdunkaulan selkärangan röntgenkuvaus.

Doppler-ultraäänitutkimus. Herkempi kuin röntgenkuvaus polven nivelkalvon tulehduksen havaitsemisessa, mutta ei käsien ja jalkojen pienten nivelten nivelkalvon tulehduksen diagnosoinnissa.

Magneettikuvaus. Herkempi menetelmä nivelkalvon tulehduksen havaitsemiseksi nivelreuman alussa kuin röntgenkuvaus. Magneettikuvauksella havaitut muutokset (synoviitti, turvotus ja luukudoksen eroosio) mahdollistavat niveltuhoutumisen etenemisen ennustamisen (röntgentutkimustietojen perusteella). Samanlaisia muutoksia havaitaan kuitenkin joskus kliinisesti "normaaleissa" nivelissä, joten magneettikuvauksen arvo nivelreuman varhaisessa diagnosoinnissa ja ennusteessa vaatii lisätutkimuksia. Lisäksi magneettikuvausta voidaan käyttää osteonekroosin varhaiseen diagnosointiin.

TT-diagnostiikka. Keuhkolusiovaurioiden havaitsemiseksi on suositeltavaa käyttää korkean resoluution TT-kuvausta.

Artroskopia. Tarpeellinen nivelreuman ja nodulaarisen niveltulehduksen, nivelrikon, traumaattisten nivelvammojen jne. erotusdiagnostiikassa.

Keuhkoröntgen. Käytetään rintakehän elinten reumaattisten vaurioiden havaitsemiseen ja erottamiseen sarkoidoosista, saman lokalisoinnin kasvaimista, tuberkuloosista ja muista tartuntaprosesseista.

Ruokatorven ja pohjukaissuolen tähystys. Suoritetaan tulehduskipulääkkeitä (NSAID) käyttäville potilaille ja anemiaa havaittaessa.

EchoCG. Käytetään perikardiitin ja myokardiitin monimutkaistaman nivelreuman, ateroskleroottiseen prosessiin liittyvien sydänvaurioiden, diagnosointiin.

Biopsia. Kudosnäytteitä (ruoansulatuskanavan limakalvo, ihonalainen rasvakerros, ikenet, munuaiset ja muut elimet) otetaan tutkittavaksi, jos epäillään amyloidoosia.

Röntgenabsorptiometria. Menetelmää käytetään osteoporoosin diagnosointiin. Sitä käytetään MGTC:n määrittämiseen. Luun mineraalitiheyden tutkiminen on suositeltavaa, kun tunnistetaan seuraavia osteoporoosin kehittymisen riskitekijöitä.

• Ikä (naiset yli 50-vuotiaat, miehet yli 60-vuotiaat).
• Korkea taudin aktiivisuus (CRP-pitoisuuden jatkuva nousu yli 20 mg/l tai ESR:n nousu yli 20 mm/h).
• Vastaava toiminnallinen tila on Steinbrockerin vaihe III-IV tai HAQ-indeksin (Health Assessment Questionnaire) arvo yli 1,25.
• Paino alle 60 kg.
• GC:n vastaanotto.

Nivelreuman osteoporoosin diagnosoinnin herkkyys (kun kolme viidestä kriteeristä havaitaan) on naisilla 76 % ja miehillä 83 %, ja spesifisyys on vastaavasti 54 % ja 50 %.

Nivelreuma: erotusdiagnoosi

Sairauksien kirjo, joiden kanssa nivelreuma on erotettava, on hyvin laaja.

Useimmiten erotusdiagnostiikan tarve syntyy taudin puhkeamisen yhteydessä, kun nivelvauriot ovat mono- ja oligoartriitin muodossa. Tässä tapauksessa on ensinnäkin kiinnitettävä huomiota sellaisiin RA:n tyypillisiin oireisiin kuin niveltulehduksen symmetria, käsien nivelten vallitseva vaurio ja niiden toiminnan heikkeneminen, erosiivisen prosessin kehittyminen käsien nivelissä, RF:n ja erityisesti anti-CCP-vasta-aineiden havaitseminen.