Nivelreuma: diagnoosi

Tällä hetkellä nivelreuman diagnoosi perustuu luokitteluperusteisiin (1987).

[1], [2], [3], [4]

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Ikääntyneet potilaat sekä tunnistaa riskitekijät sydän- ja verisuonipatologian kehittymiselle ikääntyneille potilaille, on kardiologi.

Mikäli keskeyttävien sairauksien ja komplikaatioita tai hoito (infektiot, diabetes, munuaissairaus vaaditaan (koepala jne) on tarpeen kuulla tartuntataudit, märkivä kirurgi, endokrinologian, nephrologist, ENT ja muita ammattilaisia.

Jos epäillään sellaisten RA: n systeemisten ilmentymien kehittymistä, jotka vaativat tarkistamista (scleritis, neurologiset manifestaatiot, keuhkosairaudet), on neuvoteltava silmätautien, neurologin, pulmonologin kanssa.

Proteesin tai muun kirurgisen hoidon suunnittelemiseksi kutsutaan ortopedinen kirurgi.

Nivelreuman diagnostiset kriteerit

[5], [6], [7], [8]

Aamun jäykkyys

Aamuvuus jäykkyydessä tai lähialueilla, jotka kestävät vähintään 1 tunti maksimaaliseen parannukseen (6 viikkoa tai enemmän)

Kolmen tai useamman nivelialueen niveltulehdus

Pehmytkudoksen turvotus tai effuusiota (ei luinen liikakasvu), lääkäri määrittää, kolmen tai useamman seuraavista 14 alueet: proksimaalinen interphalangeal, metacarpophalangeal, ranne, kyynärpää, polvi, nilkka, jalkapöydän ja varpaiden nivelet (ja 6 viikko tai enemmän)

[9], [10], [11], [12],

Harjojen nivelten niveltulehdus

Turvotus proksimaalisissa interphaangeaalisissa, metakarpophalangeaalisissa tai radiokarpaalisissa nivelissä (6 viikon tai enemmän)

[13], [14],

Symmetrinen tappio

Samanaikaisen (molemmin puolin) saman vaurion nivelen alueille 14 näistä (proksimaalinen interphalangeal, metacarpophalangeal, ranne, kyynärpää, polvi, nilkka, jalkapöydän ja varpaiden nivelet) (kuluessa 6 viikko tai enemmän)

Nivelreumat

Ihon alle olevat nodulit, jotka sijaitsevat lääkärin määrittelemien luisten ulkonemien, ekstremististen pintojen tai periartikulaaristen alueiden yläpuolella

Reumatoidut tekijät

Veren seerumin kohonneita RF-tasoja (määritys tehdään millä tahansa menetelmällä, joka antaa positiivisen tuloksen enintään viidessä prosentilla terveistä ihmisistä)

Röntgenmuutokset

Muutokset tyypillinen nivelreuman röntgenkuvissa käsien ja ranteen nivelten suorassa projektio, kuten luun eroosio ja merkittävät kalkin luiden kyseisillä nivelissä tai periarticular alueilla (eristetty muutokset ominaisia nivelrikko, ei oteta huomioon)

Potilaille on todettu nivelreuma, jos vähintään 4 edellä luetellusta 7 kriteeristä tunnistetaan, on syytä korostaa, että ensimmäiset neljä kriteeriä tulisi olla läsnä vähintään 6 viikon ajan.

Nämä kriteerit on kehitetty epidemiologisiin ja kliinisiin tutkimuksiin. Tältä osin niillä ei ole riittävästi herkkyyttä ja spesifisyyttä eikä niitä voida käyttää nivelreuman varhaiseen diagnosointiin.

On huomattava, että viidestä 7 kriteeristä on kliinisiä ja ne tunnistetaan potilaan tutkimisen yhteydessä. Samanaikaisesti objektiivisen lähestymistavan tarve on selvä: turvotuksen on oltava erillinen, lääkäri arvioi sen, mutta vain potilaan anamnestiset indikaatiot ja valitukset kipuihin eivät selvästikään riitä.

Nivelreuman varhainen diagnoosi

Subkliinisen immunopatologisen prosessin kehitys tapahtuu useita kuukausia (tai vuosia) ennen taudin ilmeisten merkkien ilmenemistä. Synovial membraanin biopsian mukaan kroonisen synovitis-oireet paljastuvat jo taudin alkuvaiheessa, ei vain tulehtuneita vaan myös "normaaleja" niveliä. "Ehdollinen" terveillä yksilöillä, seuraavissa tapauksissa nivelreuman, on erilaiset immunologiset häiriöt, ominaisuus RA (lisäämällä RF-tason, anti-CCP-vasta-aineiden CRP), kauan ennen kliinisten oireiden alkua.

2/3 potilaalla rakenteelliset muutokset (eroosiot) esiintyvät hyvin nopeasti, jo kahden ensimmäisen vuoden kuluessa taudin alkamisesta. Rakenteellisten vahinkojen estäminen RA: n debyytissä todistaa pitkällä aikavälillä potilaiden toiminnallisen toiminnan säilymisen. Aikaväli, jonka aikana aktiivinen DMAP-hoito voi tehokkaasti estää leesion etenemisen (niin sanottu "mahdollisuuden ikkuna") on hyvin lyhyt ja joskus vain muutaman kuukauden kuluttua taudin alkamisesta.

On selvää, nivelreuma - elävä esimerkki sairaudesta, jossa kaukainen ennuste riippuu paljolti siitä, oikean diagnoosin ja aloitti aktiivisen lääkeaineen käsittely suoritettiin alussa. Tältä osin RA jossain määrin muistuttaa sairauksien kuten diabeteksen ja verenpainetaudin. Jos varhainen diagnoosi verenpaineesta ja diabeteksen useimmiten aiheuta vaikeuksia, koska se perustuu arvioon tunnettu yleislääkärit kliinisten oireiden ja käytettävissä olevien laboratorio- tai instrumentaali menetelmiä, diagnoosi nivelreuman avaavassa tauti - paljon vaikeampaa (joskus liukenematon) ongelma. Tämä johtuu useiden objektiivisten ja subjektiivisten olosuhteisiin. Ensinnäkin varhainen oireet RA usein epäspesifisiä, ne voidaan havaita erittäin laaja valikoima sekä reuma- ja ei-reumasairauksien, ja yleisesti hyväksyttyjä luokitteluperusteet RA luotettavia eivät sovellu varhaisen diagnoosin. Toiseksi perustaa tällainen diagnoosi vaatii erityistä osaamista ja pätevyys arvioida kliinisten ja röntgenfilmin merkkejä vaurioista, sekä kykyä tulkita laboratorio (immunologinen) testit, jotka ovat uusia yleislääkäreitä.

Yksi syy epäedulliseen ennusteeseen RA: ssa on siis pitkä aika sairauden puhkeamisen ja potilaan ottamisen mukaan reumatologin valvonnassa. Ilmeisesti tärkeä tekijä, joka edistää ennusteiden parantamista potilailla, joilla on nivelreuma, ja tämän sairauden aktiivinen diagnoosi poliklinikkapiirissä yleislääkäreillä.

Joukkue Euroopan ja Yhdysvaltain Reumatologia (johdolla Euroopan reumalääkkeet League) on kehittänyt algoritmi, joka mahdollistaa entistä aktiivisemmin tunnistaa potilaat, joilla nivelreumaa klo poliklinikka vaiheessa. Diagnostinen ominaisuus nivelreumaa (samoin kuin sairauden aktiivisuutta indeksi) ottaa huomioon aamujäykkyyden kesto (yli 10 minuuttia), ja katsottuna potilaat "sivusuunnassa puristuksen test" metacarpophalangeal ja jalkapöydän ja varpaiden nivelet. Positiiviset tulokset heijastavat tulehduksen puhkeamista. Huolimatta siitä, että nopea eteneminen vaurioiden todennäköisempää korkeilla tiittereitä reumatekijä, lisääntynyt ESR ja CRP on syytä muistaa, että nämä luvut varhaisessa vaiheessa tauti usein ovat normaaleja. Tältä osin tulokset ovat negatiivisia Laboratoriodiagnostiikan eivät sulje pois diagnoosi nivelreuman ja viittaavat siten siihen, että tarvitaan lähete konsultoinnissa Reumatologi.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Historia

Anamneesin keräämisen yhteydessä on tarpeen selventää seuraavia tietoja.

• Oireiden kesto.
• Aamun jäykkyyden kesto (RA on luonteeltaan 1 tunti tai enemmän, sairauden varhaisessa vaiheessa 30 minuuttia tai enemmän).
• Kipuisen päivittäisen rytmihäiriön esiintyminen liitoksissa, joilla on ominaista parannus aikaisin aamulla.
• Tappion merkkien pysyvyys (6 viikkoa tai enemmän).
• Lisäksi tietoa tulisi saada samanaikaisesti patologiasta, aiemmasta hoidosta ja huonoista tottumuksista (tupakointi, alkoholin väärinkäyttö jne.). Nämä tiedot voivat vaikuttaa reuma-artriitin ja pitkän aikavälin ennusteiden hoitomenetelmien valintaan.

[22], [23]

Fyysinen tarkastelu

Liitosten fyysisessä tarkastuksessa olisi arvioitava seuraavat parametrit.

• Merkkejä tulehduksesta (turvotus, effuusiosta johtuva tyhjeneminen, paikallisen ihon hypertermia).
• Kivulias palpataatio ja liikunta.
• Liikkeen määrä.
• Pysyvän muodonmuutoksen syntyminen kudosten, subluksaatioiden, kontraktuurien lisääntymisen vuoksi.

Reumatoidisen niveltulehduksen laboratoriodiagnoosi

Laboratoriotutkimusten tavoitteet.

• Diagnoosin vahvistaminen.
• Muiden sairauksien poissulkeminen.
• Taudin aktiivisuuden arviointi.
• Ennusteen arvio.
• Hoidon tehokkuuden arviointi.
• Tautien komplikaatioiden havaitseminen.

Laboratorio-indikaattoreiden muutokset ilmenivät nivelreumassa.

• Anemia (hemoglobiinitaso alle 130 g / l miehillä ja 120 g / l naisilla). Taudin aktiivisuuden indeksi. Anemia havaitaan 30-50 prosentissa tapauksista. On olemassa mitä tahansa anemiaa, mutta useammin kroonisen tulehduksen anemiaa ja harvemmin raudanpuute-anemiaa. Jos tämä tila ilmenee, välttääksesi maha-suolikanavan verenvuotoa.
• ESR: n kasvu ja SRV: n taso. Periaate nivelreuman ja tulehduksellisten nivelsairauksien erilaistumiseen. Antaa arvioida tulehduksen toimintaa, hoidon tehokkuutta, taudin vakavuutta ja hävityksen vaaraa.
• Hypoalbuminemia. Usein johtuen RA: n hoitoon käytettävien lääkkeiden nefrotoksisuudesta.
• Lisääntynyt kreatiniinipitoisuus. RA: n hoitoon käytettävien lääkkeiden nefrotoksisuuden vuoksi.
• Leukosytoosi (trombosytoosi, eosinofilia). Vaikean RA: n indikaattori, usein ilman nivelkipuisia (systeemisiä) ilmenemismuotoja. He huomaavat, että yhdistelmä on korkea RF-taso. Harkitse GC: n nimittämistä. Tunnistamalla tämä edellytys on vältettävä infektioprosessin kehittyminen.
• Neutropenia. Merkitys Felty-oireyhtymän kehittymisestä.
• Maksan entsyymien pitoisuuden nousu. Taudin aktiivisuuden indeksi. Muutos voi johtua myös hoidossa käytettävien huumeiden hepatotoksisuudesta tai liittyy hepatiitti B- tai C-viruksiin.
• Lisääntynyt glukoositaso. Se liittyy HA: n käyttöön.
• Dyslipidemia. Se liittyy HA: n käyttöön, mutta voi johtua tulehduksen toiminnasta.
• RF-tason nousu. 70-90% potilaista diagnosoidaan. Korkeat titterit taudin debyytissä korreloivat patologisen prosessin vakavuuden, nopeuden etenemisen nopeuden ja systeemisten manifestaatioiden kehittymisen kanssa. Titertien dynamiikka ei kuitenkaan aina heijasta hoidon tehokkuutta. Kuitenkin RF-taso ei ole riittävän herkkä ja RA: n varhaisen vaiheen erityinen markkeri (debyyttissä se ilmenee noin 50 prosentissa potilaista). Erityisyys on myös alhaista vanhusten keskuudessa.
• Anti-CCP-vasta-aineiden määrän kasvu. RA: n tarkempi merkki kuin RF-taso. Lisääntynyt tiitterit ja RF, ja anti-CCP-vasta-aineiden diagnosoimiseksi RA suurempi herkkyys ja spesifisyys kuin tasoon, vain yksi näistä indikaattoreista. Havaitseminen anti-CCP-vasta-aineiden löytää kriteerit ero RA: n diagnosointia varhaisessa vaiheessa muiden esiintyviä tauteja, joilla on niveltulehdus (primaarinen Sjögrenin oireyhtymä, SLE, hepatiitti B ja C, jne.). Lisäksi anti-CCP-vasta-aineiden määrän suurentaminen ennustaa tuhoutumisriski potilailla, joilla on aikaisin RA.
• ANF: n tason nousu. Tunnista 30-40% tapauksista, yleensä vakavasta RA.
• Immunoglobuliinien (^ C ^ M, 1 & A) kasvu, komplementtikomponenttien pitoisuus. CEC. Muutokset eivät ole täsmällisiä, joten näiden indikaattorien määritelmää ei suositella rutiinitutkimukseksi.
• Määritelmä HbA CD4. RA: n raskasvirta ja epäsuotuisat ennusteet.
• Hepatiitti B -viruksen, C: n ja HIV: n merkkiaineiden tunnistaminen. Tällöin olisi vältettävä hepatotoksiinien nimittämistä.
• Muutokset aivo-selkäydinnesteessä (viskositeetin pieneneminen, löysä möhkäleitä musiinin, leukosytoosi (yli 6 -109l) neutrofiliaa (25-90%). Tutkimus on toissijainen merkitys. Käyttää varten ero RA: n diagnosointia Je muut nivelsairaudet. Ensimmäinen ja mikrokiteistä septinen tulehdus .
• Muutos ja pleuranesteestä | proteiini on enemmän kuin 3 g / l (eritettä), glukoosi lisää S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF-tiitteri suurempi kuin 1: 320, taso komplementin (CH50) pienenee, lymfosyytit (neutrofiilit, eosinofiilit)]. Tutkimus on välttämätöntä erilaisten diagnoosien tekemiseksi muiden keuhko- ja pleura-tautien kanssa.

On muistettava, että nivelreuman diagnosoinnissa erityisesti ei ole kehitetty laboratoriotutkimuksia.

Nivelreuman instrumentaalinen diagnoosi

Instrumentaalinen diagnoosi on tärkeä nivelreuman diagnoosin ja erilaistumisen diagnoosin vahvistamiseksi.

Röntgendiagnostiikka. Harjojen ja gopin radiografia on tarpeen RA: n diagnoosin vahvistamiseksi, vaiheen määrittämiseksi ja hävittämisen etenemisen arvioimiseksi. Muille niveltulehduksille (ainakin taudin alkuvaiheessa) ei ole havaittu ominaisuuksia RA-muutoksille. Röntgensäteiden yhteishävityksen etenemisen arvioimiseksi käytetään modifioitua Sharpe-menetelmää ja Larsen-menetelmää.

Eurooppalaisen reumalääketieteen asiantuntijat suosittelevat Parsenin menetelmää, kun useat tutkijat arvioivat muutoksia. Jos hävityksen arviointi suorittaa yksi asiantuntija, on parempi soveltaa muutettua Sharpe-menetelmää (herkempi).

Jotta voitaisiin tunnistaa subluksointi atlanto-aksiaalisessa niveltämisessä tai kohdunkaulan spondylolistesiassa, on suositeltavaa suorittaa kohdunkaulan selkärangan roentgenografia.

Doppler-ultraäänitutkimus. Herkempi menetelmä polven synovitisin havaitsemiseksi kuin radiografia, mutta ei käsien ja jalkojen pienien niveltulehdusten diagnoosia.

MRI-diagnostiikka. Herkempi tapa havaita synoviitti RA: n puhkeamisessa kuin radiografia. MRI: llä havaitut muutokset (synovitis, turvotus ja luukudoksen eroosio) antavat meille mahdollisuuden ennustaa yhteishävityksen etenemistä (röntgentutkimuksen mukaan). Kuitenkin samankaltaisia muutoksia löytyy joskus kliinisesti "normaaleista" nivelistä, joten MRI: n merkitys varhaisen diagnoosin ja RA-tulosten ennustamisen kannalta edellyttää lisätutkimuksia. Lisäksi MRI: tä voidaan käyttää osteonekroosin varhaiseen diagnosointiin.

CT-diagnostiikka. Keuhkojen vaurioiden havaitsemiseksi on suositeltavaa käyttää CT: ää korkealla resoluutiolla.

Artroskopia. On välttämätöntä nivelreuman erilai- sen diagnoosin vinyylisi-nodulaarinen synovitis, niveltulehdus, traumaattiset vammat liitoksen ja muiden kanssa.

Röntgenkuva rintakehän elimen kautta. Niitä käytetään rintakehojen reumatoidisen osallisuuden havaitsemiseen ja differentiaaliseen diagnoosiin sarkoidoosin, lokalisaation kasvainten, tuberkuloosin ja muiden infektoivien prosessien kanssa.

Ylä tähystykseen. Suoritettiin potilaille, jotka saivat NSAID-lääkkeitä ja jotka havaitsivat anemiaa.

Ekokardiografia. Soveltuu nivelreuman diagnosoimiseen, joka on monimutkainen perikardiitilla ja sydänlihastulehduksella, ateroskleroottisen prosessin yhteydessä esiintyvät sydänleesiot.

Koepala. Tutkimuksessa otetaan näytteitä kudoksista (ruoansulatuskanavan limakalvo, ihonalaiset rasvakerrokset, kumit, munuaiset ja muut elimet) epäillyllä amyloidoosilla.

Röntgensäde-absorptiometria. Menetelmää käytetään osteoporoosin diagnosointiin. Sen avulla määritellään MGTK. IPC: n tutkiminen on hyödyllistä tunnistaa seuraavat riskitekijät osteoporoosin kehittymiselle.

• Ikä (yli 50-vuotiaat miehet, 60 vuotta).
• Taudin korkea aktiivisuus (SRV: n tason jatkuva nousu yli 20 mg / l tai ESR yli 20 mm / h).
• Vastaava toiminnallinen tila on Steinbroker III-IV -aste tai HAQ (Health Assessment Questionnaire) -indeksin arvo on yli 1,25.
• Paino alle 60 kg.
• Vastaanotto GK.

Hoito (kolmen viiden kriteerin tunnistamisessa) nivelreuman osteoporoosin diagnoosissa on 76% naisilla, 83% miehillä ja 54% spesifisyydellä.

Nivelreuma: differentiaalinen diagnoosi

Niiden sairauksien valikoima, joilla on tarpeen erotella nivelreuma, on hyvin laaja.

Useimmiten erilaistumisen diagnoosin tarve ilmenee taudin puhkeamisessa ja nivel- ja oligoartriitin muodossa. On välttämätöntä, ensinnäkin kiinnittää huomiota tällaisiin tyypillisiä oireita RA symmetrinen niveltulehdus, hallitseva osallistuminen nivelten kädet rikkoo niiden tehtävät, kehittäminen syövyttävän prosessien nivelissä käsissä, löytö Venäjän federaation ja erityisesti anti-CCP-vasta-aineita.