Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) on reumaattinen sairaus, jolle on ominaista kipu ja jäykkyys niskassa, hartioissa ja lantiossa. Tämä sairaus on yleisempi yli 50 -vuotiailla aikuisilla. Se on tulehduksellinen tila, johon liittyy lisääntynyt erytrosyyttien sedimentaatioaste (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP). Potilaat, joilla on polymyalgia rheumatica, voivat esiintyä rinnakkain ja / tai kehittyä jättimäinen soluarteriitti (GCA). Jotkut kirjoittajat uskovat, että jättimäinen soluarteriitti on äärimmäinen ilmentymä samasta sairausspektristä kuin polymyalgia rheumatica. PMR-hoidon haasteet ovat tilan oikea diagnoosi ja asianmukainen hoito, joka vaatii pitkän seuranta-ajan. Tässä artikkelissa tarkastellaan polymyalgia rheumatican syitä, patofysiologiaa ja ilmenemismuotoja. [1]

Epidemiologia

On havaittu, että polymyalgia rheumatican vuotuinen ilmaantuvuus 100 000 yli 50 -vuotiasta väestöä kohden vaihtelee 58: sta 96: een pääasiassa valkoisella väestöllä. Ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä jopa 80 vuoteen. [2],  [3]  PMR: ää pidetään toiseksi yleisimpänä autoimmuunisairautena tulehduksellisena reumasairautena nivelreuman jälkeen joissakin pääasiassa valkoisissa populaatioissa. Polymyalgia rheumatica on paljon harvinaisempaa mustilla, aasialaisilla ja latinalaisamerikkalaisilla.

Syyt polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatican etiologiaa ei tunneta hyvin.

Perheen PMR -aggregaatio viittaa geneettiseen taipumukseen. [4]HLA-luokan II alleelit liittyvät PMR: ään, ja niistä yleisimmin korreloitu alleeli on HLA-DRB1 * 04, jota havaitaan jopa 67% tapauksista. [5]ICAM-1-, RANTES- ja IL-1-reseptorien geneettisellä polymorfismilla näyttää myös olevan osuutta PMR: n patogeneesissä joissakin populaatioissa. [6]

On raportoitu PMR: n ja GCA: n esiintyvyyden lisääntymisestä mykoplasma -keuhkokuumeen ja parvovirus B19 -epidemioiden aikana Tanskassa, mikä osoittaa mahdollisen infektion roolin etiopatogeneesissä. [7] Epstein-Barrin virusta (EBV) on myös ehdotettu mahdolliseksi laukaisijaksi polymyalgia rheumatica -taudille. [8]Useat muut tutkimukset eivät kuitenkaan ole tukeneet tarttuvan etiologian hypoteesia.[9], [10]

On myös raportoitu PMR: n ja divertikuliitin välisestä yhteydestä , mikä voi viitata mikrobiston muutosten ja kroonisen suoliston tulehduksen rooliin sairauden immunopatogeneesissä. [11]

On myös useita tapauksia aiemmin terveillä potilailla, joille kehittyi GCA / PMR influenssarokotuksen jälkeen . [12]Rokotteen apuaineet voivat aiheuttaa autoimmuunireaktioita, jotka johtavat autoimmuuni / tulehduksellisen adjuvantin aiheuttamaan oireyhtymään (ASIA), jolla voi olla samanlaisia kliinisiä piirteitä kuin polymyalgia rheumatica.

Synnyssä

Polymyalgia rheumatica on immuunivälitteinen sairaus, ja kohonneet tulehdusmerkit ovat yksi yleisimmistä piirteistä. IL-6 näyttää olevan keskeinen rooli tulehduksen välittämisessä. [13]Interferonia (IFN) voi esiintyä GCA -potilaiden ajallisissa valtimobiopsioissa, mutta ei PMR -potilailla, mikä viittaa rooliin valtimotulehduksen kehittymisessä. [14]Kohonneita IgG4 -tasoja on havaittu PMR -potilailla, mutta harvemmin GCA -potilailla. [15]Samassa tutkimuksessa havaittiin lisääntynyt niiden potilaiden määrä, joilla oli polymyalgia rheumatica -piirteitä ja ilman IgG4 -tasojen nousua, joita havaittiin samanaikaisesti GCA: n kanssa. 

Potilailla, joilla on polymyalgia rheumatica, on vähemmän kiertäviä B -soluja verrattuna terveisiin aikuisiin. Kiertävien B -solujen määrä korreloi ESR: n ja CRP: n kanssa. Tämä muuttunut B-solujakauma voi vaikuttaa IL-6-vasteeseen PMR: ssä. [16]  Autovasta -aineet, joilla on tärkeä rooli patogeneesissä, eivät ole merkki polymyalgia rheumaticasta. PMR-potilailla on vähentynyt Treg- ja Th1-soluja ja lisääntynyt TH 17. Solujen  [17]kaltainen reseptorien 7 ja 9 lisääntynyt ilmentyminen perifeerisen veren monosyyteissä viittaa myös synnynnäisen immuniteetin rooliin patogeneesissä. [18]

Oireet polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumaticalle on ominaista symmetrinen kipu ja jäykkyys hartioissa, niskassa ja lonkkavyössä ja sen ympärillä. Kipu ja jäykkyys ovat pahempia aamulla ja myös pahempia levon tai pitkäaikaisen passiivisuuden jälkeen. Rajoitettu olkapään liikealue on yleistä. Potilaat valittavat usein kipua ja jäykkyyttä kyynärvarret, lonkat, reidet, ylä- ja alaselkä. Oireet ilmaantuvat nopeasti, yleensä yhdestä päivästä kahteen viikkoon. Tämä vaikuttaa elämänlaatuun, koska kipu voi heikentää yöunia ja päivittäisiä rutiineja, kuten sängystä tai ulosteesta nousemista, suihkua, hiusten harjaamista, auton ajamista jne.

Polymyalgia rheumaticaan liittyvä kipu ja jäykkyys liittyvät todennäköisimmin olkapään ja lonkan nivelten tulehdukseen ja yläraajassa subakromiaaliseen, subdeltoidiseen ja trochanteriseen bursaan. [19]  Lähes puolet potilaista kokee systeemisiä oireita, kuten väsymystä, huonovointisuutta, ruokahaluttomuutta, laihtumista tai matalaa kuumetta. [20]Jatkuva kuume on harvinaista polymyalgia rheumatica -taudissa, ja sen pitäisi viitata epäilyyn jättimäisestä soluarteriitista.[21]

Perifeerinen osallistuminen on myös yleistä niveltulehduksessa neljänneksellä potilaista. Muita perifeerisiä piirteitä, kuten rannekanavaoireyhtymä, raajojen distaalinen turvotus, johon liittyy tarkkaa turvotusta, ja distaalinen tenosynoviitti voivat olla läsnä. Niveltulehdus ei heikennä, epämuodosta tai kehitä nivelreumaa. [22]Distaalisen raajan turvotus ja pistemäinen turvotus reagoivat nopeasti glukokortikoideihin.[23]

Fyysisessä tutkimuksessa hajanainen arkuus ilmenee yleensä olkapään yli ilman lokalisoitumista tiettyihin rakenteisiin. Kipu yleensä rajoittaa olkapään aktiivisten liikealueiden määrää, ja passiivisten liikealue voi olla normaalia tarkasti tutkittaessa. Myös niskan ja lonkan liikkeiden rajoittaminen kivun vuoksi on yleistä. Lihaskipua niskassa, käsivarsissa ja reisissä voi esiintyä. Vaikka potilas voi valittaa epäspesifisestä heikkoudesta, lihasvoima pysyy yleensä ennallaan tarkemman tutkimuksen yhteydessä.

Jättimäinen soluarteriitti ja polymyalgia rheumatica

PMR ja GCA ovat yleisiä samanaikaisia sairauksia, ja GCA diagnosoidaan myöhemmin 20%: lla PMR -potilaista. Biopsialla vahvistetun jättimäisen soluarteriitin tapauksessa polymyalgia rheumatican merkkejä esiintyy jopa 50 prosentissa tapauksista.

Tutkimuksessa, jossa oli potilaita, joilla oli polymyalgia rheumatica ja klassiset oireet, mutta ei kallon GCA: n kaltaisia oireita, PET / CT-skannaukset olivat positiivisia 60,7%: lla suurisuonten verisuonitulehduksesta. Tulehduksellinen kipu alaselässä, lantion vyössä ja hajanainen kipu alaraajoissa olivat myös ennusteita positiivisesta PET / CT -skannauksesta näillä potilailla. [24]Toisessa tutkimuksessa potilailla, jotka tarvitsivat suurempia steroidiannoksia, tai potilailla, joilla oli epätyypillisiä piirteitä, kuten matala kuume ja laihtuminen, muun muassa 48%: lla oli suuri verisuonitulehdus PET / CT-tutkimuksessa. Kohonneiden CRP -arvojen on havaittu korreloivan suurten verisuonitulehdusten kanssa. [25]

Tutkimuksessa, jossa valittiin satunnainen otos 68 potilaasta, joilla oli "puhdas" polymyalgia rheumatica, ajallisten valtimobiopsioiden histologinen tutkimus paljasti tulehduksellisia muutoksia vain kolmella potilaalla (4,4%). [26]

Potilaat, joilla on polymyalgia rheumatica, on tutkittava jokaisen vierailun yhteydessä jättimäisen soluarteriitin oireiden varalta. Säännöllistä ajallista valtimobiopsiaa ei suositella. Merkit, kuten uuden päänsäryn ilmestyminen, näkö- ja leuan oireet, arkuus ja pulssin puuttuminen ajallisessa valtimossa, pulssin puuttuminen perifeerisesti, tulehdusmerkkien pysyminen, korkea kuume ja klassisten oireiden tulenkestävyys ovat hälyttäviä oireita, jotka vaativat kiireellinen diagnoosi jättiläinen soluarteriitti.

Lomakkeet

2012 Alustavat kriteerit polymyalgia rheumatican luokitukselle: European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology [30]

50-vuotiaat tai sitä vanhemmat potilaat, joilla on molemminpuolinen hartiakipu ja epänormaaleja C-reaktiivisen proteiinin tai ESR-pitoisuuksia sekä vähintään neljä pistettä (ilman ultraääntä) tai vähintään viisi pistettä (ultraäänellä):

• Aamun jäykkyys, joka kestää yli 45 minuuttia (kaksi pistettä).
• Lonkkakipu tai rajoitettu liikealue (yksi piste).
• Reumatoiditekijän tai sitrullinoidun proteiinin vasta -aineiden puuttuminen (kaksi pistettä).
• Ei muita samanaikaisia sairauksia (yksi piste).
• Jos ultraääni on käytettävissä, vähintään yksi olkapää, jossa on subdeltoidinen bursiitti, hauis -tenosynoviitti tai brachiaalinen niveltulehdus (posteriorinen tai aksillaarinen); ja vähintään yksi reisiluu, johon liittyy niveltulehdus tai trochanterinen bursiitti (yksi piste).
• Jos ultraääni on saatavana, molemmat hartiat, joilla on subdeltoidinen bursiitti, hauis -tendosynoviitti tai hartiainen niveltulehdus (yksi piste).

”Pisteillä = 4 oli 68%: n herkkyys ja 78%: n spesifisyys kaikkien vertailukelpoisten henkilöiden erottamiseksi polymyalgia rheumaticasta. Spesifisyys oli korkeampi (88%) olkapään sairauksien erottamisessa PMR: stä ja alhaisempi (65%) nivelreuman erottamisessa polymyalgia rheumaticasta. Ultraäänen lisääminen, pisteet = 5, lisäsi herkkyyden 66%: iin ja spesifisyyden 81%: iin. Näitä kriteerejä ei ole tarkoitettu diagnostisiin tarkoituksiin. "[27]

Komplikaatiot ja seuraukset

Potilailla, joilla on polymyalgia rheumatica, on lisääntynyt sydän- ja verisuonisairauksien riski 1,15: sta 2,70: een eri tutkimusten mukaan. Kroonisesta tulehduksesta johtuva ennenaikainen ateroskleroosi on todennäköisin syy ennenaikaiseen sepelvaltimotautiin.[28]

Syövän ja polymyalgia rheumatican välinen yhteys ei ole täysin selvä. [29]Tutkimuksessa lymfoplasmasyyttisen lymfooman lisääntyneestä riskistä Waldenstromin makroglobulinemia korreloi polymyalgia rheumatican kanssa, jonka OR -arvo on 2,9.[30]

Potilailla, joilla on polymyalgia rheumatica, on suurempi mahdollisuus kehittää tulehduksellinen niveltulehdus . Pienen niveltulehduksen, nuoremman iän ja positiivisen anti-CCP-positiivisuuden piirteiden PMR-potilailla havaittiin liittyvän tulehduksellisen niveltulehduksen kehittymisen riskiin. [31]

Diagnostiikka polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica -diagnoosi on mahdollista vasta sen jälkeen, kun on suljettu pois muut sairaudet, joilla esiintyy samanlaisia kliinisiä ja laboratoriomerkkejä (onkopatologia, nivelreuma jne.).

Laboratoriotutkimus

Kohonnut ESR on polymyalgia rheumatican yleinen oire. Merkittävä enemmistö kirjoittajista pitää yli 40 mm: n ESR: ää. [32],  [33]  ESR alle 40 mm / h on läsnä 7-20%: lla potilaista. Potilailla, joilla on alhainen ESR, on yleensä vähemmän systeemisiä oireita, kuten kuume, laihtuminen ja anemia. Hoitovaste, toistumistiheys ja jättisoluarteriitin kehittymisen riski näillä potilailla ovat verrattavissa niihin, joilla on korkea ESR. [34], [35]C-reaktiivinen proteiini on myös yleensä kohonnut. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että CRP on herkempi indikaattori sairauden aktiivisuudesta ja ESR ennustaa paremmin uusiutumista.[36]

Mahdollinen normosyyttinen anemia ja trombosytoosi. Joskus maksaentsyymien ja erityisesti alkalisen fosfataasin taso nousee. Serologiset testit, kuten antinukleaariset vasta-aineet (ANA), nivelreuma (RF) ja antitrullinoidut proteiinivasta-aineet (Anti-CCP AB), ovat negatiivisia. Kreatiinifosfokinaasin (CPK) arvo on normaalialueella. 

Visuaalinen tutkimus

• Ultraääni

Ultraääni on hyödyllinen hoidon diagnosoinnissa ja seurannassa arvioimalla subakromiaalisen / subdeltoidisen bursiitin, hauislihaksen pitkän pään tendosynovitis- ja brachial synoviitin laajuutta. Eräässä tutkimuksessa Power Doppler (PD) -signaali subakromiaalisessa / subdeltoidisessa bursassa havaittiin kolmanneksella potilaista, joilla oli polymyalgia rheumatica. Positiivinen PD -signaali diagnoosissa korreloi lisääntyneen uusiutumisnopeuden kanssa, mutta PD -tulosten pysyvyys ei korreloinut uusiutumisen / uusiutumisen kanssa. [37]ACR / EULAR PMR 2012 -luokituskriteereihin kuuluu ultraääni.

• Magneettikuvaus (MRI)

MRI voi auttaa diagnosoimaan bursiittiä, niveltulehdusta ja tendosynoviittiä samalla tavalla kuin ultraääni, mutta se on herkempi lonkan ja lantion vyöhykkeen tutkimustuloksille. [38]Lantion magneettikuvaus paljastaa usein lantion vyön jänteiden kahdenvälisiä periapikaalisia vaurioita ja joskus lievän lonkkatulehduksen. Reisiluun proksimaalisen alkuperän lisääntyminen näyttää olevan erittäin spesifinen ja herkkä havainto.[39]

• Positronipäästötomografia (PET)

PET -skannaukset osoittavat FDG: n ottoa hartioilla, ischial tuberclesilla, suuremmilla trochantereilla, olkapäällä ja rintalastan nivelillä polymyalgia rheumatica -potilailla. [40]  PET: n rooli suurisuonten verisuonitulehduksen diagnosoinnissa on kuvattu alla keskustelussa jättimäisen solun valtimotulehduksesta.

Differentiaalinen diagnoosi

Polymyalgia rheumaticalla on epäspesifisiä ominaisuuksia, jotka voivat jäljitellä monia muita sairauksia. Muut yksiköt on suljettava pois tutkimuksesta, jos kliinisesti epäillään, ennen PMR -diagnoosia. Alla on lueteltu joitakin tärkeitä eroja:[41]

• Nivelreuma.
• Jättimäinen soluarteriitti.
• Antineutrofiilisiin sytoplasmisiin vasta -aineisiin (ANCA) liittyvä vaskuliitti.
• Tulehduksellinen myosiitti ja statiinin aiheuttama myopatia.
• Kihti ja kalsiumpyrofosfaattidihydraatti (CPPD) kiteiden saostumissairaus.
• Fibromyalgia
• Liiallinen käyttö tai degeneratiiviset olkapään poikkeavuudet, kuten nivelrikko, pyörivän mansetin jännetulehdus ja jänteen repeämä, tarttuva kapsuliitti.
• Kohdunkaulan sairaudet, esimerkiksi nivelrikko, radikulopatia.
• Kilpirauhasen vajaatoiminta
• Obstruktiivinen uniapnea.
• Masennus.
• Virusinfektiot, kuten EBV, hepatiitti, ihmisen immuunikatovirus, parvovirus B19.
• Systeemiset bakteeri -infektiot, septinen niveltulehdus.
• Syöpä.
• Diabetes.

Hoito polymyalgia rheumatica

Suun kautta otettavat glukokortikoidit (GC) ovat vakiintunut hoito. Alla on yhteenveto EULAR-ACR 2015: n hoito-ohjeiden pääkohdista:[42]

• 12,5-25 mg päivittäistä prednisoniekvivalenttia alkuhoitona.
• Glukokortikoidipitoisuuksia tulee laskea vähitellen.
• Pienennä annosta 10 mg: aan prednisoniekvivalenttia päivittäin 4–8 viikon ajan.
• Kun remissio on saavutettu, vähennä päivittäistä oraalista prednisonia 1 mg: lla joka 4. Viikko, kunnes lopetat sen ottamisen. 
• Vähintään 12 kuukauden hoito
• Jos uusiutuminen ilmenee, lisää suun kautta otettavaa prednisonia uusiutumista edeltävään annokseen ja pienennä vähitellen (4–8 viikon aikana) annokseen, jolla uusiutuminen tapahtui.
• Tee henkilökohtainen annoksen pienentämisohjelma, joka perustuu potilaan sairauden aktiivisuuden, laboratoriomarkkereiden ja haittatapahtumien säännölliseen seurantaan.
• Harkitse metotreksaatin (MT) varhaista antamista glukokortikoidien lisäksi, erityisesti potilailla, joilla on suuri uusiutumisriski ja / tai pitkäaikaishoito, sekä tapauksissa, joissa on riskitekijöitä, samanaikaisia sairauksia ja / tai samanaikaisia lääkkeitä, kun haittavaikutukset liittyvät GC: llä ovat voimakkaampia. Voi tapahtua

Kliinisissä tutkimuksissa metotreksaattia on käytetty suun kautta annoksina 7,5 - 10 mg viikossa. Tutkimukset osoittavat, että leflunomidi on tehokas steroideja säästävä aine, jota voidaan käyttää myös polymyalgia rheumaticaan. [43]Tämä voi olla vaihtoehto, jos potilas ei voi ottaa metotreksaattia eri syistä. Atsatiopriinista polymyalgia rheumatican hoitoon on vähän tietoa, ja sen käyttö voi olla vaihtoehto tapauksissa, joissa metotreksaatti on vasta -aiheinen. [44]EULAR-ACR 2015 -ohjeissa ei suositella TNF-vastaisten aineiden käyttöä.

Useat havainnot ja avoimet tutkimukset ovat osoittaneet, että tosilitsumabi (TCZ) on hyödyllinen polymyalgia rheumatica -taudissa, jonka vaste HA: lle on toistuva tai riittämätön. [45]Avoin tutkimus osoitti, että kun sitä käytettiin äskettäin diagnosoiduilla polymyalgia rheumatica -potilailla, taudin uusiutuminen ilman HA-hoitoa oli saavutettavissa 6 kuukauden kuluttua. [46]Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan arvioimaan, onko TCZ: stä rutiininomaista hyötyä joillakin PMR -potilailla. 

D-vitamiini ja kalsiumlisät ovat yleisiä suosituksia pitkäaikaisille steroidien käyttäjille. Bisfosfonaattien ennaltaehkäisy on suositeltava vaihtoehto potilaille, joilla on kohtalainen tai suuri murtumariski, mukaan lukien yli 40 -vuotiaat potilaat, joiden FRAX -pistemäärä on> 1% ja 10% lonkkamurtuman ja vakavan osteoporoottisen murtuman riski.[47]

Tarkkaa tarkkailua suositellaan. BSR: n ja BHPR: n julkaisemissa ohjeissa suositellaan seurantaa viikolla 0,1–3 ja 6, sitten 3, 6, 9 ja 12 kuukauden ikäisenä ensimmäisenä elinvuotena (lisäkäynneillä uusiutumisen tai sivuvaikutusten varalta). [48]Vaikuttaa järkevältä seurata potilaita kolmen kuukauden välein remissioon asti ja sitten kuuden kuukauden välein vuosittain seurata uusiutumista. Uusiutumiset johtavat usein ESR: n ja CRP: n lisääntymiseen ja oireiden uusiutumiseen. Lisääntynyt uusiutumisriski havaittiin korreloivan käytetyn steroidien suuremman aloitusannoksen, steroidiannoksen nopean pienenemisen, HLA-DRB1 * 0401: n ja jatkuvasti korkeiden tulehdusmarkkereiden kanssa. [49], [50]

Ennuste

Kun diagnoosi tehdään ajoissa ja asianmukainen hoito aloitetaan, polymyalgia rheumatica -ennusteella on suotuisa ennuste. Polymyalgia rheumatica -potilaiden kuolleisuus ei kasva merkittävästi verrattuna väestöön.