Lihas- ja nivelkipulääkkeet: mitkä auttavat ja miten valita

Tuki- ja liikuntaelimistön kipujen syyt ja mekanismit vaihtelevat, joten systeemisten tablettien valinta on aina toissijainen lääkkeettömiin hoitoihin ja paikallisiin hoitoihin verrattuna. Akuuteissa pehmytkudosvaurioihin ja nivelrikkoon liittyvissä tiloissa paikallisesti käytettävät tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat ensisijainen hoitomuoto, ja tabletteja lisätään, kun paikallisesti käytettävät lääkemuodot ovat riittämättömiä tai niitä ei ole saatavilla. Kaikissa tapauksissa sovelletaan pienintä tehokasta annosta ja lyhyttä hoitojaksoa. [1]

Nykyiset ohjeet suosittelevat varovaisuutta systeemisten kipulääkkeiden käytössä aikuisilla nivelrikossa: parasetamolia ei määrätä rutiininomaisesti sen heikon kipua lievittävän vaikutuksen vuoksi, heikkoja opioideja sallitaan vain satunnaisesti, kun muut vaihtoehdot eivät ole tehokkaita, ja suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä määrättäessä on otettava huomioon ruoansulatuskanavan, sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä munuaisten riskit. [2]

Aikuisilla esiintyvien akuuttien, ei-konvulsiivisten raajavammojen hoidossa on suositeltavaa priorisoida paikallisesti käytettäviä tulehduskipulääkkeitä (NSAID) ja välttää opioideja. Jos tarvitaan tabletteja, lyhyt tulehduskipulääkkeiden tai parasetamolin kuuri antaa kliinisesti merkittävän vaikutuksen ja paremman turvallisuusprofiilin. [3]

Kun pillerit eivät ratkaise ongelmaa: "Punainen lippu"

Kiireellistä hoitoa tarvitaan akuuttien kuumien, punaisten ja turvonneiden nivelten, korkean kuumeen tai vakavien systeemisten oireiden ilmetessä, sillä ennen kuin septistä niveltulehdusta on suljettu pois, kaikki kipulääkkeet peittävät kuvan ja viivästyttävät asianmukaista hoitoa. [4]

Äkillinen nivelen epämuodostuma, tuen menetys, lisääntyvät neurologiset oireet, merkittävä trauma, nopeasti lisääntyvä turvotus ja lapsilla kaikki akuutti nivelturvotus, johon liittyy kuumetta, vaativat myös välitöntä tutkimusta. [5]

Taulukko 1. Varoitusmerkit, joihin pillerit eivät ole ratkaisu

Tilanne	Miksi se on vaarallista?	Mitä tehdä
Kuuma, punainen, turvonnut nivel, voimakas kipu	Suuri septisen niveltulehduksen riski	Hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon ja sulje pois infektio ennen systeemisten kipulääkkeiden ottamista.
Äkillinen muodonmuutos, kyvyttömyys tukea	Murtuma, sijoiltaanmeno, nivelsiteiden repeämä	Älä kuormita raajaa, kiireellinen visualisointi
Neurologinen puutos, heikkous, heikentynyt virtsaamisen hallinta	Hermorakenteiden puristus, cauda equina -oireyhtymä	Asiantuntijan kiireellinen arviointi
Vaikea kuume, vilunväristykset	Systeeminen infektio tai tulehdus	Kiireellinen diagnostiikka
Lapsella on akuutti nivelturvotus ja kuume.	Ortopedinen päivystys	Mene välittömästi lääkäriin

Perustuu nykyisiin reumatologian ja yleislääketieteen kuumien nivelten ja hätätilanteiden kliinisiin ohjeisiin. [6]

Systeemisen hoidon ensilinjat

Parasetamoli. Turvallinen lyhytaikaiseen käyttöön normaaleina annoksina, mutta lievittää rajoitetusti nivelrikon ja useiden tuki- ja liikuntaelimistön kiputilojen kipuja, joten sitä ei pidetä rutiininomaisena monoterapiana. Terveen aikuisen suurin vuorokausiannos on 4 000 mg kaikista lähteistä, mutta pitkäaikaisessa käytössä turvallisempi tavoiteannos on 3 000 mg vuorokaudessa ja maksasairauden hoidossa 2 000 mg. [7]

Suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet (NSAID). Ibuprofeeni, naprokseeni, diklofenaakki ja selektiiviset syklo-oksigenaasi-2:n estäjät tehoavat kivun tulehduskomponenttiin. Riskejä ovat ruoansulatuskanavan verenvuoto, sydän- ja verisuonitapahtumat sekä lääkkeiden aiheuttama munuaisten toiminnan heikkeneminen. Määrää lyhyeksi ajaksi mahdollisimman pieniä annoksia; potilaille, joilla on suuri ruoansulatuskanavan riski, lisää protonipumpun estäjä; ja kroonista munuaissairautta ja sydän- ja verisuonitautia sairastavilla potilailla hyöty-riskisuhde on arvioitava huolellisesti. [8]

Selektiiviset syklo-oksigenaasi-2:n estäjät vähentävät ruoansulatuskanavan komplikaatioiden riskiä verrattuna epäselektiivisiin lääkkeisiin, mutta säilyttävät sydän- ja verisuonitautiriskit. Selektiiviset lääkkeet sopivat sekä korkeaan ruoansulatuskanavan riskiin että matalaan sydän- ja verisuonitautiriskiin, kun taas vähimmäisannos ja lyhyt hoitojakso ovat edelleen pakollisia. [9]

Taulukko 2. Yleisten tablettien aloitusannokset ja rajat

Valmistelu	Tyypilliset aloitusannokset	Enimmäismäärä päivässä	Keskeiset huomiot
Parasetamoli	500–1000 mg 6–8 tunnin välein	4 000 mg, mieluiten ≤ 3 000 mg usein toistuvassa käytössä	Maksasairauden yhteydessä rajoita 2 000 mg:aan; yliannostusriski yhdistettynä yhdistelmälääkkeisiin
Ibuprofeeni	200–400 mg 6–8 tunnin välein	1 200 mg ilman reseptiä; suurempia annoksia voidaan käyttää lyhyitä aikoja, jos niitä on määrätty	Ota huomioon ruoansulatuskanavan, sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä munuaisten riskit
Naprokseeni	250–500 mg kaksi kertaa päivässä	1 000 mg	Saattaa olla neutraalimpi trombogeeninen riskiprofiili, mutta lyhytjaksoperiaatetta on silti noudatettava
Diklofenaakki	50 mg kaksi tai kolme kertaa päivässä	150 mg	Arvioi sydän- ja verisuoniriskit, käytä mahdollisimman pieniä annoksia
Selekoksibi	100 mg kaksi kertaa vuorokaudessa tai 200 mg kerran vuorokaudessa	400 mg	Suositellaan korkeaan ruoansulatuskanavan riskiin ja matalaan sydän- ja verisuonitautien riskiin

Annokset ja rajoitukset on koottu nykyisistä turvallisuusmääräyksistä ja kliinisistä ohjeista. [10]

Tablettien valinta tyypillisiin kliinisiin tilanteisiin

Polven ja lonkan nivelten nivelrikko. Lähtökohtana ovat edelleen koulutus, fysioterapia ja painonhallinta. Jos systeemiset tabletit ovat välttämättömiä, riskiryhmälle valitaan lyhytaikaisia tulehduskipulääkkeitä, joilla on mahaa suojaava vaikutus; parasetamolia ei käytetä rutiininomaisesti; duloksetiinia voidaan lisätä jatkuvaan kipuun. [11]

Akuutti pehmytkudosvaurio. Aluksi käytetään paikallisesti otettavia tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Jos systeemistä hoitoa tarvitaan, lyhyt suun kautta otettava tulehduskipulääkkeiden tai parasetamolin kuuri voi auttaa vähentämään kipua ja nopeuttamaan palautumista toimintakykyyn; opioidien käyttöä ei suositella. [12]

Epäspesifinen alaselkäkipu. Ei-lääkkeelliset hoidot ovat ensisijainen valinta; tarvittaessa lyhyt tulehduskipulääkkeiden (NSAID) kuuri on hyväksyttävä. Lihasrelaksantit voivat lievittää kipua muutaman ensimmäisen päivän aikana, mutta ne parantavat toimintaa vain vähän ja aiheuttavat usein sivuvaikutuksia, joten niiden käytön tulisi olla valikoivaa ja lyhytaikaista. [13]

Krooninen laajalle levinnyt kipu ja fibromyalgia. Systeemiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat yleensä tehottomia; harkitse duloksetiinia tai trisyklisiä masennuslääkkeitä osana monimuotoista lähestymistapaa, jossa etusijalla ovat ei-lääkkeelliset menetelmät. [14]

Taulukko 3. Nopea valinta tilanteen mukaan

Tilanne	Mikä tulee ensin?	Milloin tabletteja lisätään	Mitä valita
Nivelrikko	Harjoittelu, liikunta, painonhallinta	Kipu häiritsee toimintaa	Tulehduskipulääkkeet (NSAID) lyhytaikaisesti; jos on olemassa ruoansulatuskanavan komplikaatioiden riski, lisää protonipumpun estäjä; duloksetiini jatkuvaan kipuun
Akuutti pehmytkudosvamma	Paikalliset tulehduskipulääkkeet, lepo, asteittainen kuormitus	Ei tarpeeksi vaikutusta	Lyhyt suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden tai parasetamolin kuuri
Alaselän kipu	Aktiivisuus, lämpökäsittelyt, koulutus	Lyhytaikainen lääkehoito	Tulehduskipulääkkeet (ei-steroidiset); lyhytaikaisesti lihasrelaksantit valikoiduilla potilailla
Fibromyalgia	Fyysinen aktiivisuus, kognitiiviset käyttäytymisterapiamenetelmät	Voimakkaan kivun sattuessa	Duloksetiini tai trisykliset masennuslääkkeet, yksilöllinen valinta

Yhteenvetotaulukko nykyisistä suosituksista. [15]

Lisälääkkeet: tarvittaessa

Duloksetiini pystyy vähentämään kroonista nosiseptiivistä ja sekakipua nivelrikossa ja kroonisessa alaselkäkivussa, erityisesti samanaikaisen masennuksen tai hyperalgesian yhteydessä; sitä käytetään perushoidon lisänä. [16]

Trisyklisillä masennuslääkkeillä ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjillä on näyttöä tehosta useissa kroonisissa kipuoireyhtymissä, mutta niiden siedettävyyden ja lääkeyhteisvaikutusten riskin arviointi on tarpeen. [17]

Neuropatiakivun lääkkeet sopivat potilaille, joilla on selkeä neuropaattinen komponentti, eivätkä pelkästään nosiseptiiviseen tuki- ja liikuntaelimistön kipuun; katso neuropatiaan liittyviä erikoisohjeita [18].

Taulukko 4. Adjuvanttitabletit ja keskeiset tiedot

Luokka	Milloin harkita	Muistiinpanoja
Duloksetiini	Nivelrikko, johon liittyy jatkuvaa kipua, krooninen alaselkäkipu	Voi vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä, arvioida sietokykyä
Amitriptyliini ja muut trisykliset lääkkeet	Krooniset kipuoireyhtymät, joihin liittyy unihäiriöitä	Lisää haittavaikutusten riskiä, titraa annosta
Neuropatiseen kipuun tarkoitetut lääkkeet	Neuropatiakomponentti	Noudata neuropatiaan liittyviä erikoisohjeita

Yleistys nykyaikaisista lähteistä. [19]

Turvallisuus: Riskit ja vuorovaikutukset usein unohdetaan

Kaikki suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet lisäävät sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä, mahdollisesti ensimmäisten käyttöviikkojen aikana; riski on suurempi potilailla, joilla on jo olemassa oleva sydän- ja verisuonisairaus. Käytä pienimpiä annoksia lyhyitä aikoja ja arvioi yksilöllinen riskisi. [20]

Munuaisriskit lisääntyvät, kun käytetään samanaikaisesti angiotensiinikonvertaasin estäjää tai angiotensiinireseptorin salpaajaa, diureettia ja tulehduskipulääkettä – tällä yhdistelmällä tiedetään olevan suuri akuutin munuaisvaurion riski. Vältä tätä kolmoisyhdistelmää, erityisesti hoidon ensimmäisten viikkojen aikana, ja seuraa kreatiniini- ja kaliumarvoja alttiilla potilailla. [21]

Ibuprofeeni voi heikentää pieniannoksisen aspiriinin antitromboottista vaikutusta, jos sitä otetaan väärään aikaan; jos samanaikainen käyttö on välttämätöntä, pidä lääkkeiden ja lääkkeiden yhdistelmän käyttövälit samana aspiriinin sydänsuojavaikutuksen ylläpitämiseksi.[22]

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ja tulehduskipulääkkeet (NSAID) yhdessä lisäävät ruoansulatuskanavan verenvuodon riskiä; tällaisilla potilailla protonipumpun estäjän määräämiskynnyksen tulisi olla matala.[23]

Parasetamoli on yleensä turvallinen, mutta kokonaispäiväannoksen ylittäminen ja sen yhdistäminen alkoholiin tai krooniseen maksasairauteen lisää maksatoksisuuden riskiä; laske kaikkien lääkkeiden kokonaisannos huolellisesti.[24]

Taulukko 5. Vaaralliset yhdistelmät ja mitä niille voi tehdä

Yhdistelmä	Mikä on riski?	Kuinka vähentää riskiä
Angiotensiinikonvertaasin estäjä tai angiotensiinireseptorin salpaaja + diureetti + tulehduskipulääke	Akuutti munuaisvaurio, hyperkalemia	Vältä; tarvittaessa seuraa kreatiniinia ja kaliumia, ylläpidä nesteytystä
Tulehduskipulääke + selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä	Ruoansulatuskanavan verenvuoto	Lisää protonipumpun estäjä, harkitse vaihtoehtoa
Ibuprofeeni ja pieni annos aspiriinia ilman taukoja	Aspiriinin kardioprotektion menetys	Jaa annokset suositusten mukaisesti.
Ei-steroidinen tulehduskipulääke ateroskleroosia sairastavalla potilaalla	Sydän- ja verisuonitapahtumat	Minimiannos, lyhyt kuuri, yksilöllinen riskinarviointi
Parasetamoli suurina kokonaisannoksina	Maksatoksisuus	Laske kokonaisannos tarkasti, rajoita maksasairauksia sairastavilla potilailla

Yhteenveto sääntelyvaroituksista ja yhteisvaikutusyhteenvedoista. [25]

Erityisryhmät: joissa tarvitaan lisävarotoimia

Raskaus. Tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat vasta-aiheisia raskauden jälkipuoliskolla lapsiveden määrän ja sikiön munuaisvaurion riskin vuoksi; parasetamoli on edelleen ensisijainen lääke lyhytaikaiseen kipuun ja kuumeeseen lääkärin kanssa keskusteltuaan. [26]

Krooninen munuaissairaus. Nykyiset ohjeet suosittelevat systeemisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) välttämistä tai niiden käyttöä erittäin varovasti ja lyhytaikaisesti munuaisten toimintaa seuraten, koska ne voivat pahentaa taudin etenemistä ja aiheuttaa akuutin vamman. [27]

Sydän- ja verisuonisairaudet. Mikä tahansa systeeminen tulehduskipulääke (NSAID) lisää sydän- ja verisuonitapahtumien suhteellista riskiä, joten valinta tehdään riskiprofiilin arvioinnin jälkeen mahdollisimman pienien annosten hyväksi lyhyimmän mahdollisen ajan. [28]

Maksasairaudet ja alkoholin käyttö. Parasetamolin käyttö rajoitetaan päivittäiseen annokseen, jossa kaikki lähteet on huolellisesti harkittu, ja vaikean maksan vajaatoiminnan tapauksissa valitaan yksilöllinen kivunlievityssuunnitelma. [29]

Taulukko 6. Erityisryhmät ja käytännön ohjeet

Tilanne	Mitä ottaa huomioon	Käytännöllinen ratkaisu
Raskaus	Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) riskit viikolta 20 alkaen	Parasetamolia suositaan, lyhyesti käyttöaiheiden perusteella
Krooninen munuaissairaus	Munuaisten toiminnan heikkenemisen riski	Vältä tulehduskipulääkkeitä (NSAID) tai käytä niitä lyhyitä aikoja seurannassa.
Sydän- ja verisuonitaudit	Lisääntynyt sydänkohtauksen ja aivohalvauksen riski	Minimaaliset annokset, lyhyet hoitojaksot, vaihtoehtojen arviointi
Maksasairaudet	Parasetamolin maksatoksisuuden riski	Rajoita päivittäistä saantia, ota huomioon kaikki lähteet

Nykyisten kliinisten ohjeiden ja viranomaisten varoitusten mukaisesti. [30]

Kuinka ottaa pillereitä oikein

Aloita pienimmällä tehokkaalla annoksella ja arvioi vaikutusta tihein väliajoin, vähentäen annostusta paranemisen merkiksi. Vältä kahden tulehduskipulääkkeen (NSAID) samanaikaista käyttöä ja laske huolellisesti parasetamolin kokonaisannos kaikista lääkkeistä. Jos sinulla on ruoansulatuskanavan verenvuodon riskitekijöitä, suojaa vatsasi protonipumpun estäjällä ja vältä samanaikaista käyttöä alkoholin kanssa. [31]

Jos tulehduskipulääkkeitä (NSAID) on käytettävä samanaikaisesti pienen aspiriiniannoksen kanssa, pidä niiden välillä aikavälejä, jotta aspiriinin sydäntä suojaavat vaikutukset eivät vaarannu. Määrättäessä hoitoa kroonisia sairauksia sairastaville potilaille on seurattava turvallisuusprofiilia ja vältettävä suuririskisiä yhdistelmiä, mukaan lukien munuaisvaurioita aiheuttavaa "kolmoisvaikutusta". [32]

Lyhyt valinta-algoritmi

1. 1) Poista "varoitusmerkit". 2) Maksimoi lääkkeettömät keinot ja paikallisesti käytettävät muodot. 3) Systeeminen hoito aloitetaan lyhyellä tulehduskipulääkkeiden (NSAID) kuurilla, jos potilaalla on tulehduskipulääkkeitä, tai parasetamolilla, jos se on vasta-aiheista. 4) Krooniseen, jatkuvaan kipuun harkitaan duloksetiinia tai trisyklisiä masennuslääkkeitä lisälääkkeinä. 5) Arvioi aina riskit ja yhteisvaikutukset, mukaan lukien sydän- ja verisuoni- ja verisuoniprofiili. [33]