Kihtiäinen nefropatia

Termi kihtinefropatia kattaa erilaisia munuaisvaurioita, jotka johtuvat puriiniaineenvaihdunnan häiriöistä ja muista kihtiin tyypillisistä aineenvaihdunnan ja verisuonten muutoksista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Kihti vaikuttaa 1–2 %:iin väestöstä, enimmäkseen miehiin, ja munuaisvaurio kehittyy 30–50 %:lle kihtipotilaista. Jatkuvan oireettoman veren virtsahappopitoisuuden nousun ollessa yli 8 mg/dl, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan riski kasvaa 3–10-kertaiseksi. Joka neljäs kihtipotilas kehittää terminaalivaiheen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Synnyssä

Kihtinefropatian pääasialliset patogeneettiset mekanismit liittyvät lisääntyneeseen virtsahapon synteesiin elimistössä sekä epätasapainon kehittymiseen tubuluksisen erityksen ja uraattien takaisinimeytymisen prosessien välillä. Virtsahapon liikatuotanto johtuu hypoksantiiniguaniinifosforibosyylitransferaasin puutteesta. Jälkimmäistä säätelevät X-kromosomissa sijaitsevat geenit, mikä selittää, miksi kihti vaikuttaa pääasiassa miehiin. Hypoksantiiniguaniinifosforibosyylitransferaasin täydellinen puutos johtaa Lesch-Nyhanin oireyhtymään, jolle on ominaista kihdin varhainen ja erityisen vaikea kulku. Hyperurikemiaa aiheuttaa myös lisääntynyt solunsisäinen ATP:n tuhoutuminen - glykogenoosille (I, III, V tyypit), synnynnäiselle fruktoosi-intoleranssille ja krooniselle alkoholismille ominainen vika.

Samaan aikaan useimmilla primaarista kihtiä sairastavilla potilailla diagnosoidaan munuaistiehyiden toimintahäiriö: vähentynyt eritys, lisääntyneet reabsorptiovaiheet. Tärkeä rooli patogeneesissä on tubulaarisen asidogeneesin häiriöllä, joka edistää uraattien kiteytymistä virtsaan, mikä johtaa pysyvästi happaman virtsan muodostumiseen (pH <5) kihtissä.

Hyperurikosurian munuaisia vahingoittava vaikutus johtaa uraattinefrolitiaasiin ja sen sekundaariseen pyelonefriittiin, munuaisten interstitiaalikudoksen uraattivaurioon ja kroonisen tubulointerstitiaalisen nefriitin (CTIN) kehittymiseen sekä munuaisten akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, joka johtuu virtsahappokiteiden aiheuttamasta intratubulaarisesta tukkeutumisesta (akuutti virtsahapponefropatia). Munuaisten reniini-angiotensiini-algoritmin (RAAS) ja syklo-oksigenaasi-2:n aktivoitumisesta johtuva hyperurikemia lisää reniinin, tromboksaanin ja verisuonten sileiden lihasten solujen proliferaatiotekijän tuotantoa. Tämän seurauksena kehittyy afferentti arteriolopatia, johon liittyy munuaisperäinen hypertensio ja sitä seuraava glomeruloskleroosi. Vatsantyyppinen lihavuus, hyperlipidemia ja insuliiniresistenssi sekä kihtiin ominainen hyperfosfatemia edistävät munuaisvaltimoiden vaikean ateroskleroosin kehittymistä ja renovaskulaarista hypertensiota, kahdenvälisten medullaaristen munuaiskystojen muodostumista ja uraattikalsiumnefrolitiaasin lisääntymistä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oireet kihti nefropatia

Kihtinefropatian oireita ovat akuutin niveltulehduksen kehittyminen metabolisen oireyhtymän selvien merkkien taustalla. Kliinisesti "kihtinefropatian" diagnoosi on todennäköisin, jos esiintyy vatsan tyyppisen ruoansulatusperäisen lihavuuden oireita yhdessä tilavuudesta riippuvan verenpainetaudin, aterogeenisen hyperlipidemian, hyperinsulinemian ja mikroalbuminurian kanssa.

Uraattinefrolitiaasille on yleensä ominaista kahdenväliset leesiot, kivien muodostumisen tiheät uusiutumiset ja joskus korallinefrolitiaasi. Uraattikivet ovat röntgensäteilyä läpäiseviä ja ne näkyvät paremmin kaikukuvauksella. Kohtauksen ulkopuolella virtsanäytteessä ei usein ole muutoksia. Munuaiskoliikissa havaitaan hematuriaa ja uraattikristalluriaa. Pitkittyneessä munuaiskoliikissa nefrolitiaasi johtaa joskus sekundaariseen pyelonefriittiin, postrenaliseen akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan; pitkällä aikavälillä munuaisen hydronefroottiseen transformaatioon, pyonefroosiin.

Krooniselle tubulointerstitiaaliselle nefriitille on ominaista pitkittynyt virtsaamisoireyhtymä, johon usein liittyy valtimoverenpainetauti. Alle 2 g/l olevaan proteinuriaan liittyy mikrohematuriaa yli puolella potilaista. Kiviä ei yleensä havaita, mutta havaitaan makrohematuriajaksoja, joihin liittyy ohimenevää oliguriaa ja atsotemiaa, jotka johtuvat nestehukasta tai hengityselinsairauksista. Kahdenvälisiä medullaarisia kystoja (halkaisijaltaan 0,5–3 cm) havaitaan 1/3 potilaista. Tyypillisiä ovat varhainen hypostenurian ja nokturian lisääntyminen sekä glomeruloskleroosiin liittyvä verenpainetauti. Valtimoverenpainetauti on yleensä hallinnassa. Vaikeasti hallittavan verenpainetaudin kehittyminen viittaa glomeruloskleroosin ja nefroangioskleroosin etenemiseen tai munuaisvaltimon ateroskleroottisen stenoosin muodostumiseen.

Akuutti virtsahapponefropatia ilmenee äkillisesti oliguriana, tylpänä alaselkäkipuna, dysuriana ja makrohematuriana, usein yhdistettynä kihtiin liittyvään niveltulehduskohtaukseen, hypertensiiviseen kriisiin ja munuaiskoliikkikohtaukseen. Oliguriaan liittyy punaruskeaa virtsaa (uraattikristalluria). Samalla munuaisten keskittymiskyky on suhteellisen säilynyt, eikä natriumin erittyminen virtsaan lisäänny. Myöhemmin oliguria muuttuu nopeasti anuriaksi. Kun virtsateiden ja virtsarakon lukuisten uraattikivien muodostuminen pahentaa intratubulaarista tukosta, atsotemia lisääntyy erityisen nopeasti, mikä tekee tästä muunnelmasta äkillisesti ilmaantuvan kihtiin liittyvän nefropatian kiireellisen muodon.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Lomakkeet

Kihtinefropatia jaetaan seuraaviin kliinisiin muotoihin:

• uraatin munuaiskivitauti;
• krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti;
• akuutti virtsahapponefropatia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostiikka kihti nefropatia

Usein kihtiä sairastavat potilaat kärsivät vatsan lihavuudesta.

Kihtinefropatian laboratoriodiagnostiikka

Kihtinefropatian laboratoriodiagnostiikka perustuu virtsahappoaineenvaihdunnan häiriöiden diagnosointiin: hyperurikemian (>7 mg/dl), hyperurikosurian (>1100 mg/vrk) ja solunsisäisten virtsahappokiteiden havaitsemiseen nivelnesteessä.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kihti-nefropatian instrumentaalinen diagnostiikka

Virtsahappokiteitä havaitaan tophien sisällössä polarisaatiomikroskopialla.

Kihtinefropatian erotusdiagnoosi

On tarpeen erottaa kihti ja sekundaarinen hyperurikemia. Tunnetaan seuraavia sairauksia, joihin usein liittyy puriiniaineenvaihdunnan häiriöitä:

• krooninen lyijymyrkytys (lyijyn nefropatia);
• krooninen alkoholin väärinkäyttö;
• kipua lievittävä nefropatia;
• laajalle levinnyt psoriaasi;
• sarkoidoosi;
• beryllioosi;
• kilpirauhasen vajaatoiminta;
• myeloproliferatiiviset sairaudet;
• polykystinen sairaus;
• kystinoosi.

Lääkkeiden aiheuttama sekundaarinen hyperurikemia on myös erotettava primaarisesta kihtistä. Lääkkeitä, jotka pidättävät virtsahappoa munuaisissa, ovat:

• tiatsidi- ja silmukkadiureetit;
• salisylaatit;
• tulehduskipulääkkeet;
• nikotiinihappo;
• etambutoli;
• siklosporiini;
• sytostaatit;
• antibiootteja.

Erityistä huomiota kiinnitetään kroonisen munuaisten vajaatoiminnan (kihtimainen uremian "naamio") diagnosointiin, joka häiritsee jyrkästi virtsahapon munuaisten kautta tapahtuvaa eliminaatiota.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Hoito kihti nefropatia

Kihtinefropatian (akuutti muoto) hoito suoritetaan akuutin intratubulaarisen tukkeuman aiheuttaman akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoitoperiaatteiden mukaisesti (ks. akuutti munuaisten vajaatoiminta ). Anurian ja uraattien aiheuttaman virtsanjohtimen tukkeutumisen oireiden (postrenalinen akuutti munuaisten vajaatoiminta) puuttuessa käytetään konservatiivista hoitoa. Käytetään jatkuvaa intensiivistä infuusiohoitoa (400–600 ml/h), johon kuuluvat:

• isotoninen natriumkloridiliuos;
• 4% natriumbikarbonaattiliuos;
• 5% dekstroosiliuos;
• 10 % mannitoliliuos (3–5 ml/kg/h);
• furosemidi (enintään 1,5–2 g/vrk, jaettuina annoksina).

Tässä tapauksessa on välttämätöntä ylläpitää diureesia 100–200 ml/h tasolla ja virtsan pH-arvoa yli 6,5, mikä varmistaa uraattien liukenemisen ja virtsahapon erittymisen. Samanaikaisesti allopurinolia määrätään annoksella 8 mg/(kg x vrk). Jos osoitetusta hoidosta ei ole vaikutusta 60 tunnin kuluessa, potilas siirretään akuuttiin hemodialyysihoitoon.

Kihti-nefropatian (kroonisen muodon) hoito on monimutkaista ja siihen liittyy seuraavien ongelmien ratkaiseminen:

• puriinimetabolian häiriöiden korjaus;
• metabolisen asidoosin ja virtsan pH:n korjaus;
• verenpaineen normalisointi;
• hyperlipidemian ja hyperfosfatemian korjaus;
• komplikaatioiden hoito (pääasiassa krooninen pyelonefriitti).

Ruokavalio on vähäpuriininen ja vähäkalorinen; se tulisi yhdistää runsaaseen emäksisten juomien nauttimiseen. Pitkäaikainen tällaisen ruokavalion noudattaminen vähentää veren virtsahapon määrää 10 % (urikosuria - 200–400 mg/vrk), auttaa normalisoimaan painoa, veren lipidi- ja fosfaattitasoja sekä metabolista asidoosia. Kihtinefropatian kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa tulisi käyttää vähäproteiinista ruokavaliota.

Allopurinoli vähentää uraattituotantoa ja veren virtsahappopitoisuuksia estämällä ksantiinioksidaasientsyymiä. Se edistää uraattien liukenemista. Puriinimetabolian säätelyn lisäksi ksantiinioksidaasi johtaa vapaiden radikaalien muodostumiseen, jotka vaurioittavat verisuonten endoteelia. Allopurinolin hypourikeminen vaikutus korreloi sen munuaisia suojaavan vaikutuksen kanssa, joka liittyy proteinurian, reniinin tuotannon ja vapaiden radikaalien vähenemiseen sekä glomeruloskleroosin ja nefroangioskleroosin hidastumiseen.

Allopurinolin käyttöaiheet:

• oireeton hyperurikemia yhdistettynä hyperurikosuriaan yli 1100 mg/vrk;
• kihti-krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti;
• uraatin munuaiskivitauti;
• Akuutin virtsahapponefropatian ehkäisy syöpäpotilailla ja sen hoito.

Allopurinolin vuorokausiannos (200–600 mg/vrk) riippuu hyperurikemian vakavuudesta. Kihtiartriitin pahenemismahdollisuuden vuoksi on suositeltavaa aloittaa allopurinolihoito sairaalassa ja yhdistää lääke tulehduskipulääkkeisiin (NSAID) tai kolkisiiniin (1,5 mg/vrk) 7–10 päivän ajan. Uraattinefrolitiaasin hoidon ensimmäisinä viikkoina allopurinolia suositellaan yhdistettäväksi lääkkeisiin, jotka lisäävät uraattien liukoisuutta virtsaan (magurliitti, kaliumnatriumvetysitraatti, kaliumbikarbonaatti, asetatsolamidi). Kroonisessa tubulointerstitiaalisessa nefriitissä allopurinolin annosta pienennetään CF:n laskiessa, ja se on vasta-aiheinen vaikeassa kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Allopurinoli tehostaa epäsuorien antikoagulanttien vaikutusta.

Urikosuuriset lääkkeet korjaavat hyperurikemiaa lisäämällä virtsahapon erittymistä virtsaan. Niitä käytetään oireettomaan hyperurikemiaan, kihtiin liittyvään krooniseen tubulointerstitiaaliseen nefriittiin. Nämä lääkkeet ovat vasta-aiheisia hyperurikosurian, uraattinefrolitiaasin ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Yleisimmin käytettyjä lääkkeitä ovat probenesidi (aloitusannos 0,5 g/vrk), sulfiinipyratsoni (0,1 g/vrk) ja bentsobromaroni (0,1 g/vrk). Allopurinolin ja bentsobromaronin tai sulfiinipyratsonin yhdistelmä on mahdollinen. Myös losartaanilla on urikosuurinen vaikutus.

Sitraattiseokset (kalium-natrium-vetysitraatti, magurlit, blemaren) korjaavat metabolista asidoosia, nostavat virtsan pH-arvon 6,5-7:ään ja liuottavat siten pieniä uraattikiviä. Ne on tarkoitettu uraattinefrolitiaasiin. Kalium-natrium-vetysitraattia tai magurlitia otetaan ennen aterioita 3-4 kertaa päivässä (vuorokausiannos 6-18 g). Hoidon aikana on tarpeen seurata virtsan pH:ta jatkuvasti, koska sen voimakas alkalisaatio voi johtaa fosfaattien kiteytymiseen. Sitraattiseokset ovat vasta-aiheisia kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa ja aktiivisessa pyelonefriitissä, ja niitä tulee käyttää varoen verenpainetaudissa (ne sisältävät paljon natriumia). Sitraattiseokset ovat tehottomia suuriin kiviin, kun on aiheellista etäinen litotripsia tai pyelolitotomia.

Verenpainelääkkeet

Kihtinefropatian verenpainetta alentavan hoidon tehtäviin kuuluu munuaisia ja sydäntä suojaavan vaikutuksen varmistaminen. Hoidossa ei tule käyttää lääkkeitä, jotka pidättävät virtsahappoa (tiatsididiureetit ja silmukkadiureetit) ja pahentavat hyperlipidemiaa (ei-selektiiviset beetasalpaajat). Valittuja lääkkeitä ovat ACE:n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat ja kalsiumkanavan salpaajat.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Lipidipitoisuutta vähentävät lääkkeet

Statiineja (lovastatiini, fluvastatiini, pravastatiini) käytetään kihtipotilailla, joiden LDL-kolesteroliarvot ovat yli 130 mg/dl. Kun statiineja yhdistetään ACE-estäjiin, hypolipideeminen ja hypotensiivinen vaikutus voimistuu, ja akuutin sydäninfarktin aiheuttaman kuolleisuuden riski pienenee vähentämällä C-reaktiivisen proteiinin pitoisuutta veressä ja hidastamalla vasemman kammion hypertrofiaa. Myös statiinien munuaissuojaava vaikutus lisääntyy, kun niitä yhdistetään ACE-estäjiin, mikä vähentää proteinuriaa ja vakauttaa CF:ää.

Ennuste

Uraattinefrolitiaasi ja kihtiin liittyvä krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti esiintyvät yleensä kroonisen kihtiä aiheuttavan niveltulehduskohtauksen yhteydessä esiintyvän kroonisen kihtiä aiheuttavan taudin jossakin vaiheessa, ja niille on ominaista pitkä kulku. 30–40 %:ssa tapauksista nefropatia on ensimmäinen merkki kihdin munuais"naamiosta" tai kehittyy kihtiin liittyvän epätyypillisen niveloireyhtymän (suurten nivelten vauriot, polyartriitti, nivelkipu) taustalla. Uraattinefrolitiaasille on usein ominaista toistuva kulku, johon liittyy toistuvia munuaisten jälkeisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan jaksoja. Akuutille virtsahapponefropatialle on ominaista palautuva syklinen kulku, joka on tyypillistä akuutin tubulaarisen tuberkuloosin aiheuttamalle akuutille munuaisten vajaatoiminnalle. Kihtiin liittyvä krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti on tyypillisesti piilevä tai subkliininen. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan riskitekijöitä kihtissä ovat:

• jatkuva valtimoverenpainetauti;
• proteinuria yli 1 g/l;
• kroonisen pyelonefriitin lisääminen;
• kihtiä sairastavan potilaan vanhuus.

Kihtinefropatia kehittyy usein krooniseksi munuaisten vajaatoiminnaksi. Tämän siirtymän keskimääräinen kesto on 12 vuotta.

[ 37 ], [ 38 ]