Kihti: syyt, oireet, vaiheet, diagnoosi, hoito, ennuste.

Kihti on systeeminen sairaus, jossa natriumuraattikiteitä kertyy eri kudoksiin ja hyperurikemiaa sairastavilla henkilöillä kehittyy tulehdus ympäristö- ja/tai geneettisten tekijöiden vuoksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Asiantuntijoiden arvioiden mukaan ainakin 1–3 % aikuisväestöstä kärsii kihtistä. Kihdin ilmaantuvuus eri väestöryhmissä vaihtelee 5–50:stä miehestä 1000:ta ja naisesta 1,9:stä 1000:ta kohden. Uusia tapauksia todetaan vuosittain miehillä 1–3 tapausta 1000:ta kohden ja naisilla 0,2 tapausta 1000:ta kohden, miesten ja naisten suhde on 7:1. Ilmaantuvuuden huippu havaitaan miehillä 40–50 vuoden iässä ja naisilla 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla.

Syyt kihti

Jatkuva hyperurikemia (kohonnut seerumin virtsahappopitoisuus) on pakollinen kihtiin liittyvä riskitekijä. Aiemmin hyperurikemia määriteltiin yli 420 μmol/l:n virtsahappopitoisuudeksi seerumin uraattipitoisuuden ylisaturaatiopisteen perusteella, jossa mononatriumuraattikiteet alkavat muodostua. European League Against Rheumatism suosittelee hyperurikemian määrittelemistä yli 60 μmol/l:n (6 mg/dl) virtsahappopitoisuudeksi tutkimusten perusteella, jotka osoittavat kihtiin sairastumisen riskin lisääntyvän miehillä nelinkertaiseksi ja naisilla 17-kertaiseksi, kun seerumin virtsahappopitoisuus ylittää tämän tason.

Hyperurikemian syyt: lihavuus, valtimoverenpainetauti, lääkkeiden käyttö, uraattien liikatuotantoon johtavat geneettiset viat, muut samanaikaiset sairaudet, alkoholin käyttö.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Synnyssä

Kihdin voimakasta kipua selittää erittäin laajan valikoiman kipureseptorien herkistymiseen osallistuvien välittäjäaineiden paikallinen synteesi, mukaan lukien prostaglandiinit, bradykiniini ja substanssi P. Muistakaamme, että substanssi P vapautuu myelinoimattomista hermokuiduista ja johtaa vasodilataatioon, plasman proteiinien ekstravasaatioon sekä prostaglandiinien ja sytokiinien vapautumiseen.

Uraattikiteiden kertyminen niveliin ja niveltä ympäröiviin kudoksiin on akuutin ja kroonisen kihtiartriitin pääasiallinen kehittymismekanismi. Uraattikiteiden vuorovaikutus erilaisten nivelsolujen (monosyytit, makrofagit, A- ja B-tyypin synoviosyytit, neutrofiilit, osteoblastit) kanssa johtaa lukuisten tulehdusta edistävien sytokiinien (IL-1, IL-6, FIO a), kemokiinien (IL-8, monosyyttien kemoattraktanttiproteiini 1 jne.), arakidonihapon metaboliittien, superoksidihappiradikaalien ja proteinaasien synteesiin. Nämä välittäjäaineet, samoin kuin kiniinit, komplementtikomponentit ja histamiini, puolestaan aiheuttavat niveltulehduksen, joka kliinisesti määritellään kihtiartriitiksi, sekä systeemisiä reaktioita, jotka ovat tyypillisiä kihdin pahenemiselle. Muiden tulehdusvälittäjien, erityisesti typpioksidin (NO), patofysiologista merkitystä käsitellään. Osoitetaan, että uraanikiteillä ei ole kykyä stimuloida suoraan typpioksidin synteesiä J774-makrofagisoluissa ja luuytimen makrofagissa. Ne kuitenkin indusoivat lähetti-RNA:n ja indusoituvan typpioksidisyntetaasin proteiinin ilmentymistä sekä itse typpioksidin synteesiä näissä interferonilla esistimuloiduissa soluissa. Tämä prosessi liittyy ERK 1/2:n fosforylaatioon ja NF-kB:n siirtymiseen tumaan vasteena interferonistimulaatiolle. On huomionarvoista, että uraattikiteet indusoivat typpimonoksidin (samoin kuin matriksin metalloproteinaasin ja kondrosyyttien) synteesiä, eikä tämä vaikutus ole toissijainen, vaan liittyy "proinflammatoristen" sytokiinien, kuten IL-1ß:n, synteesin induktioon. Tämän prosessin toteutukseen osallistuu p38-mitogeeniaktivoitu proteiinikinaasi, jonka estäminen kumoaa uraattikiteiden vaikutuksen.

Lukuisista kihtitulehduksen kehittymiseen osallistuvista soluista erityinen rooli annetaan neutrofiileille, joiden voimakas tunkeutuminen siniseen peräaukkokudokseen katsotaan kihtiartriitin tyypilliseksi merkiksi.

On todettu, että neutrofiilien aktivointi uraattikiteillä johtaa useiden tulehdusta edistävien välittäjäaineiden vapautumiseen: leukotrieenit, IL-1, IL-8, superoksidiradikaalien lysosomaaliset entsyymit, joilla on tärkeä rooli kudosvaurioissa. Lisäksi neutrofiilien aktivaatioon kihtiin liittyvässä niveltulehduksessa liittyy fosfolipaasi A2:n ja D:n aktivaatio, solunsisäisen kalsiumin mobilisaatio, inositoli-1,4,5-trifosfaatin muodostuminen ja proteiinikinaasin lisääntynyt fosforylaatio. Uraattikiteiden ja ihmisen neutrofiilien välinen vuorovaikutus tapahtuu Fcy-reseptorien IIIB (CD16) ja CD11b/CD18 kautta.

Aktivoituneiden komplementtikomponenttien roolia neutrofiilien rekrytoinnissa kihdin tulehdusalueelle tutkitaan parhaillaan intensiivisesti. Varhaiset tutkimukset ovat osoittaneet komplementtipitoisuuden nousua nivelkalvokudoksessa kihtiartriittia sairastavilla potilailla. Aktivoituneita komplementtikomponentteja (Clq, Clr, Cls) löytyy plasmassa olevien uraattikiteiden pinnalta. Uraattikiteillä on kyky aktivoida komplementtijärjestelmää klassisten ja vaihtoehtoisten reittien kautta, mikä johtaa anafylatoksiinien (C3a ja C5a) muodostumiseen, joilla on kyky moduloida leukosyyttien kulkeutumista nivelten tulehdusalueelle. Kalvohyökkäyskompleksilla (C5a-C9) on erityinen rooli neutrofiilien rekrytoinnissa nivelonteloon vasteena uraattikiteille.

Endoteliini-1, endoteelipeptidi, jonka monista vaikutuksista yksi on neutrofiilien migraation säätely, saattaa myös olla merkittävässä asemassa. On näyttöä siitä, että endoteliinireseptorien antagonistien antaminen laboratorioeläimille estää neutrofiilien pääsyä vatsaonteloon, jonka aiheuttaa uraattikiteiden antaminen vatsaontelonsisäisesti.

Leukosyyttien ja verisuonten endoteelisolujen välinen vuorovaikutus on avainvaihe tulehduksen, mukaan lukien kihdin, kehittymisessä. Havaittiin, että uraattikiteiden stimuloimien monosyyttien viljelmän supernatantti sisältää tekijöitä (tulehdusta edistäviä sytokiineja IL-1 ja TNF-a), jotka indusoivat E-selektiinin, ICAM-1:n ja VCAM-1:n ilmentymistä napanuoralaskimon endoteelisolujen viljelmässä, ja TNF-a:n estäminen estää E-selektiinin ilmentymistä ja neutrofiilien "rekrytointia" nivelonteloon marsuilla, joilla on uraattikiteiden aiheuttama niveltulehdus.

Tärkeitä välittäjäaineita, jotka varmistavat leukosyyttien "rekrytoinnin" mikrokiteisen tulehdusalueen alueelle, ovat kemokiinit. Kaneilla tehdyssä uraattikiteiden aiheuttaman niveltulehduksen mallissa havaittiin, että IL-8-vasta-aineiden lisääminen estää tulehdusta. Muissa tutkimuksissa on osoitettu, että hiirillä, joilla on IL-8-reseptorien puutos, neutrofiilien rekrytointia tulehdusalueelle ei tapahdu uraattikiteiden lisäämisen jälkeen.

Kihtitulehduksen taustalla olevien molekyylimekanismien selvittämiseksi tutkitaan aktiivisesti neutrofiilien uraattikiteille aiheuttaman vasteen toteuttamiseen osallistuvia signalointimolekyylejä. On todettu, että tyrosiinikinaasit Syk, Lyn ja Hck osallistuvat neutrofiilien aktivoitumiseen uraattikiteiden vaikutuksesta. Lisäksi on tunnistettu useita tyrosiinifosforyloituja substraatteja: p38:n solunulkoinen signalointikinaasi 1/2, paksiliini, Cb1 ja SAM68. On muistettava, että tyrosiinikinaasi Syk osallistuu fagosytoosin säätelyyn ja neutrofiilien aktivaatioon vasteena uraattikiteille. Syk-SH2 estää leukotrieenien synteesiä ja mitogeeniaktivoituneen proteiinikinaasin/fosfolipaasin aktivaatiota.

Akuutin kihtiartriitin tyypillinen piirre on sen itsestään rajoittuva luonne. Uraattikiteiden tulehdusta edistävän potentiaalin väheneminen voi liittyä niiden kykyyn sitoutua apolipoproteiineihin B ja E pinnallaan. Tiedetään, että makrofagien syntetisoimaa apolipoproteiini E:tä on liikaa kihtiä sairastavien nivelnesteessä, ja apolipoproteiini B:llä päällystetyt uraattikiteet menettävät kyvyn indusoida neutrofiilien degranulaatiota. Oletetaan, että tämä johtuu apolipoproteiini B:n kyvystä syrjäyttää "tulehdusta edistävä" IgG uraattikiteiden pinnalta, mikä johtaa neutrofiilien aktivaatiokyvyn menetykseen.

Toinen mahdollinen mekanismi liittyy hypotalamus-aivolisäke-lisämunuais-akselin aktivoitumiseen, joka ilmenee melanokortiinien (adrenokortikotrooppinen hormoni, melanosyyttejä stimuloiva hormoni) synteesinä, joilla puolestaan on voimakas tulehdusta estävä vaikutus.

On näyttöä siitä, että uraattikiteet indusoivat paitsi tulehdusta edistävien myös useiden tulehdusta estävien välittäjäaineiden synteesiä. Näihin kuuluvat IL-1:n ja IL-10:n reseptoriantagonistit, joilla on kyky tukahduttaa uraattikiteiden aiheuttamaa tulehdusta, sekä transformoiva kasvutekijä b. Erityistä huomiota on kiinnitetty transformoivaan kasvutekijä b:hen, jota löytyy kihtiin liittyvästä nivelnesteestä ja jolla on kyky tukahduttaa mikrokiteiden tulehdusta laboratorioeläimillä.

Toinen ainutlaatuinen mekanismi, joka määrittää kihtiin liittyvän niveltulehduksen erikoisen kulun, on se, että uraattikiteillä on kyky indusoida nopeasti ja selektiivisesti peroksisomiproliferaattoriaktivoituvan reseptorin y:n (PPAR-y) ilmentymistä. PPAR-reseptorit ovat ydinhormonireseptorien superperheen jäseniä, jotka toimivat ligandiriippuvaisina transkriptiotekijöinä. Pitkään uskottiin, että PPAR-y:tä ilmentyy pääasiassa rasvakudossoluissa (adinosyyteissä) ja että ne osallistuvat lipidi- ja glukoosiaineenvaihdunnan säätelyyn. Nyt on kuitenkin todettu, että PPAR-reseptoreita ilmentyy monissa soluissa, mukaan lukien monosyytit ja makrofagit. Nykykäsitysten mukaan PPAR-reseptorien perimmäinen merkitys on tulehdusvasteen negatiivisessa säätelyssä.

Kihtitulehduksen kehittyminen perustuu siis eri solutyyppien monimutkaiseen vuorovaikutukseen, mikä johtaa epätasapainoon tulehdusta edistävien ja tulehdusta estävien välittäjäaineiden synteesin välillä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oireet kihti

Akuutille kihtiartriitille on ominaista äkillinen ja nopea voimakkaan kivun lisääntyminen, yleensä yhdessä nivelessä, ihon punoitus, turvotus ja sairastuneen nivelen toimintahäiriö. Kohtaus kehittyy usein yöllä tai varhain aamulla. Taudin alussa kohtauksen kesto vaihtelee 1–10 päivästä ja etenee täydellisellä, joskus spontaanilla toipumisella ja oireettomalla tavalla kohtausten välillä. Usein tunnistetaan provosoivia tekijöitä: trauma, ruokavaliovirheet, alkoholin käyttö, kirurgiset toimenpiteet, diureettien käyttö. Ensimmäinen kihtikohtaus ilmenee useimmilla potilailla jalan ensimmäisen metatarsofalangeaalinivelen vaurioina. Useat tutkimukset ovat osoittaneet tämän oireen korkean spesifisyyden, mutta ensimmäisen metatarsofalangeaalinivelen vaurioita voi esiintyä myös muissa niveltulehduksissa.

Ilman antihyperurikemiahoitoa yli puolella potilaista uusiutuu kohtaus ensimmäisen vuoden aikana. Myöhemmin kohtaukset tihenevät, oireeton vaihe lyhenee ja niveltulehdus pitkittyy. Tulehdusta lievittävästä hoidosta huolimatta patologiseen prosessiin osallistuu uusia niveliä, ja leesiot muuttuvat oligo- ja polyartikulaarisiksi.

[ 15 ]

Krooninen kihti

Kihdin tyypillinen merkki on natriumuraattikiteiden kerrostumien muodostuminen kohofien muodossa, ja niitä havaitaan kihtissä lähes kaikissa elimissä ja kudoksissa. Näkyvien kohofien kehittyminen, usein ihonalaisesti tai ihonsisäisesti, sormien ja varpaiden alueella, polvinivelissä, kyynärpäissä ja korvalehdissä, on tyypillistä kihdin krooniselle vaiheelle. Joskus kohofien päällä oleva iho voi haavautua, jolloin sisältö vapautuu itsestään valkoisena tahmaisena massana.

Tophia voi muodostua lähes mihin tahansa kehon osaan ja sisäelimiin, mukaan lukien luuntiheys ("lyöntikohtaus"-oire).

Kihtiin liittyvä pefrolitiaasi luokitellaan myös yhdeksi tophaus-muodoista, koska kivien komponentit ovat uraatteja.

Kihtimuodostelmia voi esiintyä myös kihdin varhaisimmassa vaiheessa hyperurikemian vakavuudesta ja kiteiden muodostumisnopeudesta riippuen. Tätä havaitaan usein kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa: iäkkäillä naisilla, jotka käyttävät diureetteja; joissakin nuoruusiän kihdin muodoissa, myeloproliferatiivisissa sairauksissa ja elinsiirron jälkeisessä (siklosporiini) kihtissä. Yleensä kihtimuodostelmien esiintyminen missä tahansa paikassa yhdistetään krooniseen kihtiin liittyvään niveltulehdukseen, jossa ei ole oireetonta vaihetta ja nivelvaurio on oligo- tai polyartikulaarinen.

[ 16 ], [ 17 ]

Vaiheet

Seuraavat erotetaan toisistaan:

• Akuutti kihtiartriitti.
• Taudin interiktaalinen vaihe.
• Krooninen kihti.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostiikka kihti

Kihtidiagnoosin määrittämiseksi käytetään SL Wallacen kehittämiä kriteerejä.

Akuutin kihtiartriitin luokittelukriteerit

• Tyypillisten mononatriumuraattikiteiden havaitseminen nivelnesteessä.
• Tophien läsnäolo, natriummonouraattikiteiden pitoisuus, jossa vahvistetaan kemiallisesti tai polarisaatiomikroskopialla.
• Kuusi alla luetelluista 12 merkistä esiintyy:
  • useampi kuin yksi akuutti niveltulehdus anamneesissa;
  • maksimaalinen niveltulehdus sairauden ensimmäisenä päivänä;
  • monoartriitti;
  • ihon hyperemia sairastuneen nivelen yli;
  • turvotus ja kipu ensimmäisessä metatarsofalangeaalinivelessä;
  • ensimmäisen metatarsofalangeaalisen nivelen yksipuolinen vaurio;
  • jalan nivelten yksipuolinen vaurio;
  • epäillyt tophit;
  • hyperurikemia;
  • epäsymmetrinen nivelten turvotus;
  • subkortikaaliset kystat ilman eroosiota (röntgenkuvauksessa);
  • negatiiviset tulokset nivelnesteviljelyssä.

Kihdin riittävän diagnoosin tekemiseksi tarvitaan laajamittaista polarisaatiomikroskopiaa. Kliinisiin oireisiin perustuva kihtidiagnoosi voi olla oikea, mutta ei lopullinen, ellei natriumuraattikiteiden esiintymistä vahvisteta. Tarkka kihtidiagnoosi, sekä pahenemisvaiheen aikana että kohtausten välillä, voidaan tehdä vasta, kun natriumuraattikiteitä havaitaan nivelnesteessä tai nivelnivelen kyhmyn sisällössä polarisaatiomikroskopialla. Rutiinimainen kiteiden etsintä on suositeltavaa kaikesta tulehtuneesta nivelestä otetusta nivelnesteestä potilailla, joilla ei ole varmaa diagnoosia.

Polarisoivan mikroskoopin puuttuessa kihtiin tyypilliset kliiniset ilmenemismuodot (ensimmäisen metatarsofalangeaalinivelen ajoittainen tulehdus ja akuutti hyökkäys, johon liittyy nopeasti kehittyvää voimakasta kipua, eryteemaa ja tulehdusta, joka saavuttaa maksiminsa 6–12 tunnin kuluessa) mahdollistavat kihdin varhaisen epäilyn ja ovat erittäin herkkiä ja spesifisiä.

Kihdin laboratoriodiagnostiikka

Seerumin virtsahappopitoisuudet tulee mitata ennen hyperurikemialääkitystä ja sen seurantaa varten. Vaikka hyperurikemia on todistettu kihtiä sairastavan riskitekijä, seerumin virtsahappopitoisuudet eivät sulje pois tai vahvista kihtiä. Monille hyperurikemiaa sairastaville ei kehity kihtiä. Akuutin kihtikohtauksen aikana seerumin virtsahappopitoisuudet eivät ole hyödyllisiä hyperurikemian diagnosoinnissa, koska ne voivat saavuttaa normaalitason lähes puolella potilaista tänä aikana lisääntyneen virtsahapon erittymisen vuoksi munuaisten kautta.

Samanaikaisen patologian tunnistamiseksi on suositeltavaa suorittaa veriseerumin biokemiallinen tutkimus, jossa määritetään lipidispektri, maksaentsyymit, kreatiniini, urea ja tutkitaan verensokeria.

[ 20 ], [ 21 ]

Nivelnesteen tutkimus

Nivelnesteen ja muiden kudosten (esim. tophien) polarisaatiomikroskopia mahdollistaa mononatriumuraattikiteiden havaitsemisen (3–30 µm, tyypillinen neulamainen muoto ja optiset ominaisuudet - säteen negatiivinen kaksoistaittuminen).

Kihtiin liittyvien nivelten röntgenkuvaus

"Lyöntioire" on röntgensäteilyä läpikuultava luunsisäinen kysta (tyypillinen, mutta myöhäinen oire). Iäkkäillä potilailla, joilla on kihtiä ja samanaikainen nivelrikko, kystojen erotusdiagnostiikka voi olla vaikeaa.

"Lyönti"-oire on hyödyllinen tophaceous-muotojen diagnosoinnissa ja tophaceous-luukudosvaurion asteen määrittämisessä.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan seuraavilla tavoilla:

• septinen niveltulehdus (septisen niveltulehduksen epäillyn aiheuttaman suuren komplikaatioiden ja kuolleisuuden riskin vuoksi on tehtävä Gram-värjäys ja nivelnesteen viljelytutkimukset niveltulehduksen nosologisessa luokittelussa, mukaan lukien natriummonouraattikiteiden tunnistaminen; jos niveltulehduksen septinen luonne vahvistetaan, potilas siirretään märkivälle kirurgiaosastolle);
• pyrofosfaattiartropatia;
• reaktiivinen niveltulehdus:
• nivelreuma;
• nivelrikko (usein yhdistettynä kihtiin);
• psoriaattinen niveltulehdus.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hoito kihti

Kihtihoidon tavoitteita on useita:

• Nopea ja turvallinen helpotus akuuttiin kihtiin liittyvään niveltulehdukseen.
• Niveltulehduksen relapsien ehkäisy ja hyperurikemiaan liittyvien komplikaatioiden kehittyminen.
• Lääkehoidon samanaikaisten sairauksien ja komplikaatioiden ehkäisy ja hoito.

Sairaalahoidon indikaatiot

• Pitkittynyt kihtiartriitin hyökkäys, tulehduskipulääkkeiden tehottomuus
• Antihyperurikemian hoidon valinta.

Kihdin lääkkeetön hoito

Kihdin optimaalinen hoito sisältää yhdistelmän lääkkeettömiä ja farmakologisia lähestymistapoja. On tarpeen ottaa huomioon:

• erityiset riskitekijät (virtsahappopitoisuudet, aiempien kohtausten määrä, röntgenkuvauksen tulokset);
• taudin vaihe (akuutti/ajoittainen niveltulehdus, nivelkihtien välinen vaihe, krooninen kihti tofaanilla);
• yleiset riskitekijät (ikä, sukupuoli, liikalihavuus, alkoholin väärinkäyttö, virtsahappopitoisuuksia lisäävien lääkkeiden käyttö, lääkeyhteisvaikutukset, samanaikaiset sairaudet).

Potilasvalistukseen kuuluu:

• tietoa elämäntapamuutosten tarpeesta (tupakoinnin ja alkoholin käytön lopettaminen, painonpudotus, jos olet ylipainoinen, ruokavalio):
• tietoa akuutin kihtiartriitin kliinisten ilmentymien luonteesta ja hallitsemattoman hyperurikemian seurauksista:
• koulutus akuutin kihtiartriitin nopeaan lievitykseen (tehokkaan tulehduskipulääkeen jatkuva käyttö, kipulääkkeiden välttäminen);
• varoitus lääkehoidon mahdollisista sivuvaikutuksista.

Kihdin lääkehoito

Akuutin kihtiartriitin ja hyperurikemiaan liittyvien komplikaatioiden hoitotaktiikat vaihtelevat.

Kihtikohtauksen akuutin kohtauksen lievittämiseksi määrätään tulehduskipulääkkeitä, kolkisiinia ja glukokortikoideja (paikallisesti ja systeemisesti).

Kihdin hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhain, mieluiten 24 tunnin kuluessa niveltulehduksen alkamisesta.

Tulehduskipulääkkeet

Ensilinjan lääkkeet, jos vasta-aiheita ei ole. Nimesulidia (100 mg kaksi kertaa päivässä), diklofenaakkia (25–50 mg neljä kertaa päivässä) ja indometasiinia (25–50 mg neljä kertaa päivässä) käytetään täysinä terapeuttisina annoksina. Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) tehossa ei ole havaittu eroja, kun niitä määrätään niveltulehduksen ensimmäisten 48 tunnin aikana. Pitkittyneen tai kroonisen kihtiin liittyvän niveltulehduksen, viivästyneen hoidon tai aiemmin määrättyjen tulehduskipulääkkeiden tehottomuuden yhteydessä nimesulidin rakeisella muodolla on etuja sekä vaikutuksen alkamisen nopeuden että turvallisuuden kannalta.

Kolkisiini

Suuret kolkisiiniannokset aiheuttavat sivuvaikutuksia (ripulia, pahoinvointia), minkä vuoksi sitä käytetään tällä hetkellä harvoin. Kolkisiinia ei tule määrätä potilaille, joilla on vaikea munuais-, ruoansulatuskanavan tai sydän- ja verisuonisairaus, koska se lisää vakavien sivuvaikutusten riskiä. Kolkisiinin mahdollinen käyttöaihe on tulehduskipulääkkeiden (NSAID) vasta-aiheet. Pieniä annoksia (0,5–1,5 mg/vrk) voidaan käyttää antihyperurikemiahoidon alussa niveltulehduksen pahenemisvaiheiden ehkäisemiseksi. Kolkisiinin ja tulehduskipulääkkeiden yhdistelmähoidolla ei ole etuja monoterapiaan verrattuna.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glukokortikoidit

Niitä käytetään, jos tulehduskipulääkkeiden (NSAID) ja kolkisiinin anto on vasta-aiheista, kroonisessa niveltulehduksessa, jos tulehduskipulääkkeet eivät tehoa. Yhden tai kahden nivelen vaurion sattuessa (jos septinen niveltulehdus on poissuljettu) käytetään triamsinoloniasetamidin (40 mg suurissa nivelissä, 5–20 mg pienissä nivelissä) tai metyyliprednisoloniasetaatin (40–80 mg suurissa nivelissä, 20–40 mg pienissä nivelissä) tai betametasonin (1,5–6 g) nivelensisäistä antoa. Moninivelisten nivelvaurioiden ja kroonisen niveltulehduksen yhteydessä suositellaan glukokortikoidien systeemistä antoa:

• prednisoloni (40–60 mg suun kautta ensimmäisenä päivänä, minkä jälkeen annosta vähennetään 5 mg joka seuraava päivä);
• triamsinoloniasetonidi (60 mg lihakseen) tai metyyliprednisoloni (50–500 mg laskimoon); tarvittaessa anto toistetaan 24 tunnin kuluttua.

Kihdin antihyperurikemiahoito

Ehkäisee tehokkaasti kihtiin liittyvän niveltulehduksen uusiutumista ja hallitsemattoman hyperurikemian aiheuttamien komplikaatioiden kehittymistä. Hoito on tarkoitettu potilaille, joilla on toistuvia kohtauksia, krooninen niveltulehdus ja kihtiin liittyvät muodot. Ei käytetä oireettomaan hyperurikemiaan, lukuun ottamatta potilaita, joilla on hyperurikemia heikkolaatuisten kasvainten kemoterapian taustalla.

Antihyperurikemiahoitoa ei tule aloittaa akuutin niveltulehduskohtauksen aikana, vaan on aluksi pyrittävä lievittämään nivelten tulehdusta mahdollisimman paljon. Jos niveltulehduskohtaus kehittyy antihyperurikemialääkkeiden käytön aikana, hoitoa tulee jatkaa määräämällä lisäksi riittävä tulehduskipulääkehoito.

Antihyperurikemiahoidon aikana virtsahappopitoisuuden tavoitearvo on alle 36 mmol/l (6 mg/dl).

Antihyperurikemisen hoidon tehokkuus määräytyy virtsahappopitoisuuden normalisoitumisen perusteella veren seerumissa, kihtikohtausten vähenemisen, tophien resorption ja virtsatulehduksen etenemisen puuttumisen perusteella.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Allopurinoli

Allopurinolin käytön ehdottomat käyttöaiheet:

• usein esiintyvät akuutin kihtiartriitin kohtaukset (neljä tai useampia kohtauksia vuodessa);
• kroonisen kihtiartriitin kliiniset ja radiologiset merkit;
• tophien muodostuminen pehmytkudoksiin ja subkondraaliseen luuhun;
• kihdin ja munuaisten vajaatoiminnan yhdistelmä;
• munuaiskivitauti;
• virtsahappopitoisuuden nousu yli 0,78 mmol/l (13 mg/dl) miehillä ja yli 600 mmol/l (10 mg/dl) naisilla;
• Sytotoksisen hoidon tai sädehoidon suorittaminen lymfoproliferatiivisille kasvaimille uraattikriisin estämiseksi.

Akuuttien niveltulehduskohtausten ja vakavien haittavaikutusten ehkäisemiseksi allopurinolihoito aloitetaan pienellä annoksella (50–100 mg/vrk), jota suurennetaan vähitellen 50–100 mg:lla 2–4 viikon välein, kunnes virtsahappopitoisuuden tavoitearvo (<0,36 mmol/l) saavutetaan.

Allopurinolin annosta valittaessa on otettava huomioon glomerulussuodatusnopeus. Glomerulussuodatusnopeuden ollessa < 30 ml/min määrätään yleensä pieniä annoksia hitaan erittymisen ja siten lääkkeen mahdollisen kertymisen vuoksi. Allopurinolihoitoon liittyy sivuvaikutusten kehittymistä, jotka ovat joskus vakavia (5 %), joten se tulee suorittaa tiukassa valvonnassa.

Urikosuurisia lääkkeitä (esim. sulfinmiratsonia) voidaan määrätä potilaille, joilla on normaali glomerulussuodatusnopeus (vaihtoehtona allopurinolille). Nämä lääkkeet ovat kuitenkin vasta-aiheisia munuaiskivitaudeissa. Bentsbromaronia voidaan määrätä kohtalaisessa munuaisten vajaatoiminnassa, maksaentsyymien seurannassa, koska sillä on kohtalainen maksatoksisuus.

Näiden lääkkeiden hoidon aikana on suositeltavaa juoda vähintään 2 litraa vettä päivässä.

Diureetteja määrätään kihtiä sairastaville potilaille vain elintärkeistä syistä (krooninen sydämen vajaatoiminta, keuhkopöhö jne.). Muissa tapauksissa diureettien käyttö tulee lopettaa. Kihtipotilailla, jotka ovat pakotettuja ottamaan niitä, allopurinolihoito suoritetaan standardin mukaisesti.

Fenofibraatilla ja losartaanilla on kohtalainen urikosuurinen vaikutus; näiden lääkkeiden käyttö on edullista kihtipotilailla, joilla on samanaikainen dyslipidemia ja valtimoverenpainetauti.

Kihti- ja munuaiskivitautipotilaille suositellaan sitraatti-hydrokarbonaatti-kalium-natriumseoksen (blemaren) kuureja, erityisesti urikosuuristen lääkkeiden antihyperurikemiahoidon alussa virtsan happamuuden ja kivien muodostumisriskin vähentämiseksi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Lisähallinta

Virtsahappopitoisuuden määritys:

• hoidon alussa 2–4 viikon välein;
• myöhemmin - 6 kuukauden välein.

Biokemialliset tutkimukset antihyperurikemiahoidon aikana:

• alussa - 3 viikon välein:
• myöhemmin - 6 kuukauden välein.

Hoidon tehokkuuden arviointi:

• virtsahappopitoisuuksien väheneminen;
• tulehduskipulääkkeiden, kolkisiinin ja glukokortikoidien tarpeen väheneminen;
• kihtikohtausten esiintymistiheyden väheneminen, mikä johtaa työkyvyn menetykseen.

Ruokavalio kihtiin

Vähäkalorinen ja vähähiilihydraattinen ruokavalio, johon sisältyy monityydyttymättömiä rasvahappoja, on suositeltavaa (mikä johtaa virtsahappopitoisuuden laskuun); etanolia sisältävien juomien, erityisesti oluen, poissulkeminen (kuivalla luonnonviinillä on alhaisempi kyky lisätä virtsahappoa).

Kihtipotilailla on tarpeen tunnistaa samanaikaiset sairaudet ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijät (hyperlipidemia, valtimoverenpainetauti, hyperglykemia, lihavuus ja tupakointi).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Ennaltaehkäisy

Antihyperurikemiallista hoitoa (allopurinolia) ennaltaehkäisevään tarkoitukseen suoritetaan vain potilailla, jotka saavat kemoterapiaa pahanlaatuisiin kasvaimiin.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Ennuste

Kihtiartriitin ennuste on suotuisa, mutta virtsakivitauti kehittyy 20–50 prosentissa tapauksista. Kihtipotilaiden kuolinsyynä on munuaisten vajaatoiminta.