Pneumokystoosi - yleiskatsaus

Pneumokystoosi (pneumocystis pneumoniae) on Pneumocystis jiroveci -bakteerin (vanha nimi - Pneumocystis carinii) aiheuttama opportunistinen tartuntatauti, jolle on ominaista pneumocystis-keuhkokuumeen kehittyminen. Muiden elinten ja järjestelmien mahdollisten vaurioiden vuoksi termi "pneumokystoosi" on perustellumpi.

P. jiroveci (aiemmin P. carinii) on yleinen keuhkokuumeen aiheuttaja immuunipuutteisilla potilailla, erityisesti HIV-tartunnan saaneilla. Pneumokystiksen oireita ovat kuume, hengenahdistus ja yskä. Diagnoosi edellyttää organismin tunnistamista yskösnäytteestä. Pneumokystiksen hoito on antibiooteilla, yleensä trimetopriimi-sulfametoksatsolilla tai pentamidiinilla, ja glukokortikoideilla potilailla, joiden PaO2 on alle 70 mmHg. Ennuste on yleensä hyvä, jos hoito aloitetaan nopeasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

AIDS-infektioiden opportunistisista infektioista pneumokystoosi on yksi yleisimmistä sairauksista. Pneumokystoosia diagnosoidaan ympäri vuoden, mutta eniten tapauksia esiintyy talvi-kevätkaudella, ja eniten helmikuu-huhtikuussa.

Pneumokystiksen ensisijainen reservoiri luonnossa on tuntematon. Pneumokystikset ovat yleisiä kaikkialla maailmassa ja niitä esiintyy lähes kaikissa eläimissä: villieläimissä, synantrooppisissa ja tuotantoeläimissä. Pneumokystiksen laajalle levinnyttä kantajuutta ihmisten keskuudessa on havaittu. Pneumokystiksen tartunta tapahtuu ilmateitse ihmiseltä (potilaalta tai kantajalta). Pneumokystiksen sairaalaepidemioiden tutkimuksessa on osoitettu, että lääkintähenkilöstöllä on hallitseva rooli tartuntalähteenä. HIV-tartunnan saaneiden potilaiden osastolla havaittiin pneumokystiksen laajalle levinnyt kantajuus potilailla (92,9%) ja henkilökunnalla (80%).

Useimmat tutkijat uskovat, että kliinisesti ilmentyvän taudin mekanismi liittyy pääasiassa piilevän infektion aktivoitumiseen. Ihmiset saavat tartunnan varhaislapsuudessa - jopa ennen 7 kuukauden ikää, ja 2-4 vuoden ikään mennessä 60-70 % lapsista on tartunnan saaneita. Toisaalta on tunnettuja tapauksia ryhmäpneumokystoositaudeista ja sairaalainfektioiden epidemioista paitsi lapsilla myös aikuisilla (keskosten osastoilla, pikkulasten keskushermostosairauksien osastoilla, hemoblastoosipotilaiden osastoilla, tuberkuloosisairaalassa). Perheinfektiotapauksia on kuvattu (tartunnan lähteinä olivat vanhemmat, ja heidän heikentyneet lapsensa sairastuivat). Pneumokystisen keuhkokuumeen uusiutumisen kehittyminen HIV-infektiopotilailla ei todennäköisesti liity piilevän infektion aktivoitumiseen, vaan uuteen infektioon.

Heikentynyt solu- ja humoraalinen immuniteetti altistaa taudin kehittymiselle, mutta T-solujen immuunipuutos on ensisijainen: CD4-solujen määrän väheneminen ja sytotoksisten solujen pitoisuuden lisääntyminen johtavat taudin ilmenemiseen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Syyt pneumokystoosi

P. jiroveci on kaikkialla ilmassa leviävä organismi, joka ei aiheuta sairautta immuunipuutteisilla potilailla. HIV-infektion omaavilla potilailla, joilla on CD4+-määrä < 200/μl, elinsiirtopotilailla, hematologisilla pahanlaatuisilla kasvaimilla ja glukokortikoideja käyttävillä potilailla on riski saada P. jiroveci -keuhkokuume.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Riskitekijät

Pneumocystiksella on riskiryhmiä - HIV-tartunnan saaneet potilaat, ennenaikaiset, heikentyneet vastasyntyneet ja pienet lapset, joilla on agammaglobulinemia tai hypogammaglobulinemia, ricketit, hypotrofia, leukemiapotilaat, syöpäpotilaat, immunosuppressiivisia lääkkeitä saavat elinsiirron saajat, hoitokotien vanhukset, tuberkuloosipotilaat.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Synnyssä

Pneumocystis-keuhkokuumeen patogeneesi liittyy keuhkojen interstitiumin seinämien mekaanisiin vaurioihin. Pneumokystojen koko elinkaari tapahtuu alveoleissa, joiden seinämään ne ovat erittäin tiukasti kiinnittyneet. Pneumokystat tarvitsevat kehittyäkseen paljon happea. Vähitellen lisääntyessään ne täyttävät koko alveolitilan ja valtaavat yhä suurempia keuhkokudoksen alueita. Trofotsoiittien ollessa läheisessä kosketuksessa alveolien seinämien kanssa keuhkokudos vaurioituu, keuhkojen venyvyys pienenee vähitellen ja alveolien seinämien paksuus kasvaa 5-20-kertaisesti. Seurauksena kehittyy alveoli-kapillaaritukos, joka johtaa vaikeaan hypoksiaan. Atelektaasisten alueiden muodostuminen pahentaa hengityksen ja kaasujen vaihdon häiriöitä. Immuunipuutospotilailla CD4+-lymfosyyttien määrän merkittävä väheneminen (alle 0,2x109 ^/ l) on ratkaisevan tärkeää Pneumocystis-keuhkokuumeen kehittymiselle.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Oireet pneumokystoosi

Useimmilla on kuumetta, hengenahdistusta ja kuivaa, kihisevää yskää, joka kehittyy subakuuttisti (yli muutaman viikon kuluttua; HIV-infektio) tai akuutisti (yli muutaman päivän kuluttua; muut syyt, jotka heikentävät soluvälitteistä immuniteettia). Keuhkoröntgenkuvauksessa näkyy tyypillisesti diffuuseja, molemminpuolisia hilaari-infiltraatteja, mutta 20–30 %:lla potilaista on normaalit röntgenkuvat. Valtimoveren kaasututkimukset paljastavat hypoksemian, johon liittyy lisääntynyt alveolaarinen-arteriaalinen O2-gradientti, ja keuhkojen toimintakokeet osoittavat muuttunutta diffuusiokapasiteettia (vaikka tätä tehdään harvoin diagnostisesti).

Diagnostiikka pneumokystoosi

Pneumokystoosin diagnoosi perustuu kliinisten ja laboratoriotulosten kokonaisuuteen.

Diagnoosi vahvistetaan tunnistamalla organismi metenamiinihopea-, Giemsa-, Wright-Giemsa-, Grocott-modifikaatio- tai Weigert-Gram-värjäyskäsittelyn tai monoklonaalisilla vasta-aineilla tehtävän immunokemiallisen värjäyksen jälkeen. Yskösnäytteet otetaan yleensä indusoidulla keräyksellä tai bronkoskopialla.

Herkkyys vaihtelee ysköksen induktiossa 30–80 %:n välillä ja yli 95 %:n välillä bronkoskopiassa ja bronkoalveolaarisessa huuhteessa.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hoito pneumokystoosi

Pneumocystis-infektiota hoidetaan trimetopriimi-sulfametoksatsolilla (TMP-SMX) 4–5 mg/kg laskimoon tai suun kautta kolme kertaa päivässä 14–21 päivän ajan. Hoito voidaan aloittaa ennen diagnoosin vahvistamista, koska P. jiroveci -kystat säilyvät keuhkoissa useita viikkoja. Haittavaikutuksia, jotka ovat yleisempiä AIDS-potilailla, ovat ihottumat, neutropenia, maksatulehdus ja kuume. Vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia ovat pentamidiini 4 mg/kg laskimoon kerran päivässä tai 600 mg päivässä inhalaationa, atovakoni 750 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä, TMP-SMX 5 mg/kg suun kautta neljä kertaa päivässä ja dapsoni 100 mg suun kautta kerran päivässä tai klindamysiini 300–900 mg laskimoon 6–8 tunnin välein ja primakiini 15–30 mg suun kautta aluksi, myös 21 päivän ajan. Pentamidiinin käyttöä rajoittaa toksisten haittavaikutusten, kuten munuaisten vajaatoiminnan, hypotension ja hypoglykemian, suuri esiintyvyys. Lisäglukokortikoidihoitoa tarvitaan potilailla, joiden PaO2 on alle 70 mmHg. Suositeltu hoito-ohjelma on 40 mg prednisolonia kaksi kertaa vuorokaudessa (tai vastaava) suun kautta ensimmäisten 5 päivän ajan, 40 mg/vrk seuraavien 5 päivän ajan (kerta-annoksena tai jaettuna kahteen annokseen) ja sitten 20 mg kerran vuorokaudessa pitkäaikaishoidossa.

HIV-tartunnan saaneiden potilaiden, joilla on ollut P. jiroveci -keuhkokuume tai joiden CD4+-määrä on < 200/mm3, tulee saada estohoitoa TMP-SMX:llä 80/400 mg kerran vuorokaudessa; jos potilas ei siedä tätä, dapsonia 100 mg suun kautta kerran vuorokaudessa tai pentamidiinia aerosolin muodossa 300 mg kerran kuukaudessa. Näitä estohoitoja voidaan käyttää myös potilaille, joilla ei ole HIV-infektiota ja joilla on P. jiroveci -keuhkokuumeen riski.

Ennuste

Pneumokystiksen ennuste on epäsuotuisa. Keskimäärin 75–90 % pneumokystis-keuhkokuumeesta selviää hengissä. Relapseista noin 60 % potilaista selviää.

Sairaalahoidossa olevien potilaiden P. jiroveci -keuhkokuumeen kokonaiskuolleisuus on 15–20 %. Kuoleman riskitekijöitä voivat olla aiemmin sairastettu P. jiroveci -keuhkokuume, korkea ikä ja CD4+-solujen määrä < 50/μl HIV-tartunnan saaneilla potilailla.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]