Munasarjakasvaimen varren kiertyminen

Erilaisten histologisten rakenteiden (epiteeli, sukupuolijohdon strooma, teratomat) kasvaimet, jotka eivät ole fuusioituneet viereisiin elimiin ja joilla on selkeä pedikkeli, voivat olla alttiita pedikkelin kiertymälle. Yleensä nämä ovat hyvänlaatuisia ja rajatapauskasvaimia, mutta myös pahanlaatuisia kasvaimia voi esiintyä.

Munasarjasyövän anatomisen ja/tai kirurgisen pedikkelin vääntö (vääntöä käytettäessä munanjohtimet, harvemmin omentum, suoliston silmukat sisältyvät näihin muodostumiin) liittyy kasvaimen ravitsemuksen akuutin häiriön kehittymiseen ja nekroottisten prosessien nopeaan kehittymiseen.

Epidemiologia

Gynekologisessa käytännössä "akuutti" vatsa voi olla seurausta patologisesti muuttuneen tai muuttumattoman munanjohtimen ja munasarjan suoliliepeen kiertymisestä. Mutta paljon useammin esiintyy kasvaimen varren kiertymistä (kystooma) tai kasvaimen kaltaista, usein pidättyvää munasarjan muodostumista (kysta). Tätä komplikaatiota havaitaan 10-20 %:lla potilaista, joilla on mainittu patologia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt munasarjakasvaimen varren kiertyminen

Munasarjasyövän tai kystan varren vääntyminen voi liittyä kehon asennon muutokseen, fyysiseen rasitukseen, lisääntyneeseen suoliston peristaltiikkaan, rakon ylivuotoon, kystan siirtymiseen lantiosta vatsaonteloon tai pitkään, liikkuvaan kystan varteen. Kohonneella verenpaineella kystan varren ja kystan laskimoissa tai itse kasvaimessa voi olla tietty rooli tässä komplikaatiossa. Tiedetään, että verrattuna terveisiin naisiin, joilla on diagnosoitu munasarjakysta ja -kystoma, havaitaan lisääntynyttä verentäyttöä, hitaampaa verenvirtausta ja laskimoiden ruuhkautumista taustalla, kun taustalla on heikentynyt verisuonten sävy sairastuvalla puolella.

Nämä komplikaatiot ovat yleisempiä tytöillä, nuorilla naisilla ja nuorilla naisilla. Kystan pedikkelin kiertymisen suhteellinen esiintyvyys on tyypillistä lapsille ja jopa vastasyntyneille.

Usein munasarjasyövän varren vääntyminen tapahtuu raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Synnyssä

Kasvaimen anatominen pedikkeli koostuu munasarjaa kannattelevasta venytetystä nivelsiteestä, munasarjan oikeasta nivelsiteestä ja mesovaarista. Pedikkeli sisältää kasvainta ruokkivia verisuonia (munasarjan valtimo, sen anastomoosi kohdun valtimoon) sekä imusuonia ja hermoja. Kirurginen pedikkeli on muodostuma, joka on leikattava leikkauksen aikana kasvaimen poistamiseksi. Useimmiten anatomisen pedikkelin lisäksi kirurgiseen pedikkeliin kuuluu ylivenytetty munanjohtin.

Useat kirjoittajat pitävät torsiota kystan 90°:n kiertymisenä varren ympäri, kun taas toiset pitävät sitä 120°–180°:n kiertymisenä. Tällaiseen mekaaniseen lähestymistapaan on kuitenkin vaikea yhtyä, koska vääntöaste ei vielä määrää taudin kliinisten oireiden vakavuutta. Joskus jopa suhteellisen pienellä kystan varren vääntömomentilla (90–120°) ilmenee selkeitä taudin oireita, kun taas merkittävämmällä vääntöasteella (joskus jopa 360°) taudin merkit voivat olla poissa tai jäädä ilmeisiksi.

Munasarjasyövän pedikkelin kiertyminen voi tapahtua äkillisesti (akuuttisti) tai vähitellen, ja se voi olla täydellinen tai osittainen. Kasvaimen patologiset muutokset pedikkelin kiertymisen aikana riippuvat kasvaimen pyörimisnopeudesta akselin ympäri ja kiertymisasteesta. Jos kiertyminen tapahtuu hitaasti eikä ole täydellinen, muutoksia havaitaan ensisijaisesti pedikkelin ohutseinäisissä, epästabiileissa laskimoissa niiden puristumisen ja verenvirtauksen pysähtymisen vuoksi, kun taas elastiset valtimot jatkavat kasvaimen valtimoveren toimittamista. Seurauksena on voimakas laskimoiden ruuhkautuminen: kasvain kasvaa nopeasti ja usein esiintyy verenvuotoja sen parenkyymiin. Kasvaimen väri muuttuu äkillisesti, sen kiiltävä, helmiäisvärinen pinta muuttuu kellertävänruskeaksi, kuparinpunaiseksi tai sinivioletiksi. Joskus kasvaimen seinämä repeää, mikä johtaa verenvuotoon vatsaonteloon. Kasvaimen varren kiertyminen ja valtimoiden puristuminen johtavat nekroottisiin muutoksiin kasvainkudoksissa ja jopa vatsakalvontulehdukseen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Oireet munasarjakasvaimen varren kiertyminen

Kystan varren tai kystoman vääntymisen oireet ovat käytännössä riippumattomia munasarjakasvaimen luonteesta ja varsin tyypillisiä. Tauti alkaa yleensä voimakkaalla vatsakivulla, johon liittyy pahoinvointia ja oksentelua. Kivun puhkeaminen osuu joskus samaan aikaan fyysisen rasituksen tai äkillisen liikkeen kanssa. Ruumiinlämpö taudin ensimmäisten tuntien aikana pysyy normaalina, leukosyyttireaktio ei ole ilmeinen.

Osittaisen pedikkelin kiertymän tapauksessa kaikki oireet ovat paljon lievempiä ja voivat hävitä jopa ilman hoitoa. Myöhemmin kystan pedikkelin kiertyminen voi olla odottamaton löydös munasarjakystan tai jonkin muun vatsaontelon sairauden leikkauksessa.

Kystooman varren täydellisen kiertymisen yhteydessä kasvaimen verenkierto ja ravitsemus häiriintyvät vakavasti. Kliinisesti tämä ilmenee "akuuttina" vatsana. Potilas joutuu pakkoasentoon sängyssä ilmenneiden terävien kipujen vuoksi. Tunnustelussa havaitaan jännitystä vatsan etuseinämissä, positiivinen Shchetkin-Blumbergin oire, suolen halvaus, ulosteumppi ja harvemmin ripuli. Ruumiinlämpö voi nousta, pulssi on nopea, iho ja limakalvot kalpenevat ja esiintyy kylmää hikeä. Emätintutkimuksessa havaitaan kasvain kohdun ulokkeiden alueella; yritykset siirtää sitä aiheuttavat terävää kipua. Tärkeä diagnostinen merkki kystooman kiertymisestä on sen koon kasvu, jolla on suuri merkitys. Tämä voidaan kuitenkin havaita vain tapauksissa, joissa potilas on lääkärin dynaamisessa valvonnassa. Tällaiset potilaat tarvitsevat kiireellisen leikkauksen - kasvaimen poiston.

Kohdun ulokkeiden harvinainen kiertyminen ilmenee myös "akuuttina" vatsakipuna. Vatsassa ja/tai selässä on aina kipua, joka lisääntyy vähitellen, mutta voi olla myös äkillistä. 50 %:lla naisista kipu on akuuttia; joskus se muuttuu tylsäksi ja jatkuvaksi, usein paikallistuen vatsan oikeaan tai vasempaan alakulmaan. Pahoinvointia ja oksentelua esiintyy 2/3:lla potilaista, harvinaisempia ovat virtsateiden toimintahäiriöt ja painon tunne alavatsassa.

Objektiivinen tutkimus paljastaa kohtalaisen myrkytyksen merkkejä: ruumiinlämpö ei ylitä 38 °C; takykardia alle 100 lyöntiä minuutissa.

Vatsan tunnustelu paljastaa jännitystä etummaisen vatsaontelon lihaksissa ja kipua alaosassa. Vatsakalvon ärsytyksen oireita havaitaan usein. Suoliston peristalttiset äänet kuullaan hyvin.

Suurentuneet ulokkeet voidaan tunnustella noin 1/3:lla potilaista, ja 70 %:lla potilaista esiintyy kipua kohdun ulokkeiden alueella. Kipu emättimen takaosassa ei ole tyypillistä, toisin kuin endometrioosi tai kohdunulkoinen raskaus. Kahdenvälistä kipua ulokkeiden alueella voi esiintyä kohdunkaulan siirtyessä pois paikaltaan.

Diagnostiikka munasarjakasvaimen varren kiertyminen

Kohdun ulokkeen kiertymän diagnoosi tehdään harvoin ennen leikkausta. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vain 18 %:ssa tapauksista diagnoosi tehtiin oikein ja ajoissa. Laboratorio- ja instrumentaaliset tutkimukset eivät juurikaan selvennä diagnoosia. Leukosytoosi saavuttaa usein 16–106 ^/ l ja ylittää nämä arvot noin 20 %:lla potilaista. Ultraääni ei anna lisätietoja diagnostisista tiedoista, jos ulokkeet ovat tunnusteltavissa, mutta se auttaa tunnistamaan ne 80 %:lla potilaista, joilla niitä ei havaittu emättimen tutkimuksessa. Eritteessä oleva pyelografia voi viitata virtsarakon puristumiseen tai virtsanjohtimen siirtymään, ja sitä käytetään myös virtsakivitaudin poissulkemiseen. Irrigoskopiaa voidaan käyttää kasvainmaisissa muodostelmissa paksusuolen primaaripatologian poissulkemiseen. Verisen ja seroosisen nesteen esiintyminen emättimen takaosan pohjukan punktiossa ei yleensä anna lisätietoja. Siksi uskomme, että kun naiset joutuvat sairaalaan akuutin vatsavaivan ja lantiossa sijaitsevan kasvaimen kaltaisen muodostuman vuoksi, ultraääni- ja röntgentutkimukset sekä takimmaisen emättimen fornixin punktio, jotka viivästyttävät kirurgisen hoidon aloitusta, eivät juurikaan ole suositeltavia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Munasarjakystan, pedikkelin kiertymän tai munasarjakystoman erotusdiagnoosi suoritetaan munanjohtimien raskauden häiriintyessä, lisäkkeiden tulehduksessa, munasarjojen apopleksiassa, munuaiskolikissa, umpilisäkkeen tulehduksessa ja akuutissa suolitukoksessa.

Kohdunulkoiselle raskaudelle on ominaista kuukautisten viivästyminen ja tumma verinen vuoto sukupuolielimistä; sisäisen verenvuodon ja romahduksen oireet ovat vallitsevia vatsakalvon ärsytyksen sijaan. Kivun luonne ja lokalisointi ovat erittäin arvokkaita erotusdiagnostiikassa. Munanjohtimen repeytyessä kipu on yleensä terävää ja voimakasta, ja munanjohtimen aiheuttaman keskenmenon tapauksessa se on kouristavaa. Kipu säteilee lähes aina peräsuoleen ja ulkoisiin sukupuolielimiin, harvemmin olkapäähän ja solisluuhun (phrenicus-oire). Raskaustesti on tässä tapauksessa usein hyödyllinen.

Tuboovariapaiseisiin eli munanjohtimien tulehdukseen liittyy yleensä korkeampi kuume ja leukosytoosi, molemminpuolinen kohdun ulokkeiden arkuus ja märkäinen vuoto sukupuolielimistä. Mätää tai seroosia nestettä esiintyy vatsaontelon täplissä.

Munasarjojen apopleksia havaitaan useimmiten kuukautiskierron keskellä (ovulaation aikaan) tai syklin toisessa vaiheessa. Kliininen kuva ei ole juurikaan erilainen kuin kohdunulkoisen raskauden oireet.

Urolitiaasissa lantion alueella ei havaita kasvaimen kaltaisia massoja, ja punasoluja voidaan havaita virtsaa tutkittaessa. Munuaiskoliikissa kipu säteilee yleensä alaspäin, havaitaan dysurisia häiriöitä ja kipua lannerangan aluetta koputettaessa. Erittyvän pyelografian avulla tehtävä tutkimus on tässä tapauksessa tehokas diagnostinen toimenpide.

Oikean munasarjan kystan varren kiertymän tai kystooman ja akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnostiikka voi aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia. On otettava huomioon, että akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa kipu alkaa yleensä ylävatsan alueelta; umpilisäkkeen oireet (Rovsing, Sitkovsky jne.) ovat positiivisia, eikä emättimen tutkimuksessa havaita patologisia muutoksia kohdussa tai umpilisäkkeissä.

Akuutille suolitukokselle on ominaista kouristava vatsakipu, ulosteen ja kaasun kertyminen, ilmavaivat, kuumetta edeltävä tiheä pulssi ja kuiva kieli. Kliininen diagnoosi vahvistetaan potilaan röntgentutkimuksella (nestetasot laajentuneissa suolisilmukoissa vaakasuunnassa).

Kohdun ulokkeiden kiertymän diagnosointivirheet voidaan selittää tämän patologian suhteellisella harvinaisuudella sekä sillä, että monilla muilla sairauksilla on samanlainen kliininen kuva. Ultraäänitutkimusta ja emättimen takaosan fornixin punktiota tulisi käyttää muiden patologisten tilojen poissulkemiseen potilailla, joilla on lieviä oireita. Kuitenkin, jos kohdun ulokkeiden alueella on kasvainmaisia muodostelmia, joihin liittyy kipua, akuutin vatsan oireita tai jos diagnoosi on epäselvä, laparoskopia tai laparotomia näyttää olevan tarpeen taudin luonteen selventämiseksi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hoito munasarjakasvaimen varren kiertyminen

Munasarjakystan, pedikkelin kiertymän tai kystooman diagnosoimat potilaat leikataan kiireellisesti. Pitkittäinen viilto on parempi vaihtoehto kuin muut kirurgiset menetelmät, koska se mahdollistaa vatsaontelon elinten uusimisen. Vatsaontelon avaamisen jälkeen on ennen jatkotoimenpiteitä tutkittava huolellisesti kohtu, molemmat munasarjat ja munanjohtimet, määritettävä vatsakalvon tila, kiinnikkeiden esiintyminen jne. On tarpeen saada selkeä käsitys munasarjasta lähtöisin olevasta muodostumasta.

Lääkärin päätehtävänä leikkauksen aikana on määrittää prosessin pahanlaatuisuus, koska kirurgisen toimenpiteen laajuus riippuu ensisijaisesti tästä. Tätä varten on lantion elinten ja vatsaontelon perusteellisen tutkimuksen lisäksi tutkittava kasvainkapselin ulko- ja sisäpinnat sekä sen sisältö. Kapselin ulkopinta voi olla sileä eikä herättää epäilyksiä kasvaimen hyvänlaatuisuudesta, kun taas viilto voi paljastaa pahanlaatuisuuden merkkejä (hauraat, helposti vuotavat "nystyt", kasvaimen "marmoroitu" ulkonäkö jne.). Erilaisten komplikaatioiden ilmetessä munasarjakasvain menettää ominaisen ulkonäkönsä nekroottisten muutosten tai sisällön vapautumisen vuoksi vatsaonteloon. Tämä vaikeuttaa merkittävästi diagnoosia ja johtaa useammin riittämättömän kirurgisen toimenpiteen laajuuden valintaan kuin suunnitelluissa leikkauksissa munasarjakasvaimelle, jolla on mutkaton kulku.

Munasarjojen pahanlaatuisen kasvaimen diagnosoinnissa kirurgisen toimenpiteen laajuuden tulisi potilaan iästä riippumatta olla radikaali - panhysterektomia ja ison pallean resektio. Poikkeuksena voivat olla iäkkäät potilaat, joilla on vakavia kroonisia somaattisia sairauksia, joille tehdään kohdun supravaginaalinen amputaatio ulokkeineen ja ison pallean resektio tai kohdun ulokkeiden poisto molemmilta puolilta ja ison pallean resektio. Nuorille naisille, joilla on 1. vaiheen pahanlaatuinen munasarjakasvain, voidaan tehdä konservatiivinen leikkaus, jossa ulokkeet poistetaan sairaasta munasarjasta ja toinen resektio säilyy visuaalisesti muuttumattomana, minkä jälkeen potilaita seurataan huolellisesti useiden vuosien ajan.

Hyvänlaatuisen kasvaimen tapauksessa kirurgin taktiikka riippuu kasvaimen rakenteesta, toisen munasarjan ja kohdun kunnosta, potilaan iästä jne. Jos kasvaimen luonteesta ei ole varmuutta hätätoimenpiteen aikana, leikkauksen laajuus ratkaistaan yksilöllisesti. Alle 40-vuotiailla nuorilla naisilla, joilla on yksipuolinen munasarjavaurio ja normaali kohdun koko, suoritetaan yksipuolinen kohdun lisäkkeiden poisto ja toisen munasarjan resektio, jotta voidaan sulkea pois sen vauriot kasvainprosessissa. Yli 40-vuotiailla potilailla kirurgisen toimenpiteen laajuutta laajennetaan, koska kasvaimen esiintymisen riski jäljellä olevissa munasarjoissa on erityisen suuri vanhemmilla naisilla.

Jos kasvaimen varsi on kiertynyt, se tulisi katkaista avaamatta sitä, mahdollisuuksien mukaan kiertymäkohdan yläpuolelta. Tämä taktiikka johtuu siitä, että kasvaimen varteen muodostuu trombeja, jotka avautuessaan voivat irrota ja päästä yleiseen verenkiertoon.

Munasarjasyövän hätäleikkauksen jälkeisen leikkauksen jälkeisen ajanjakson epäsuotuisa kulku on jonkin verran yleisempää kuin suunniteltujen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Tämä voidaan selittää tulehduksellisilla ja degeneratiivisilla muutoksilla monimutkaisissa munasarjakasvaimissa sekä potilaan hyvän valmistelun mahdottomuudella leikkaukseen hätätilanteissa.