Umpilisäkkeen tulehdus

Umpilisäkkeen tulehdus on umpilisäkkeen akuutti tulehdus, jolle on yleensä ominaista vatsakipu, ruokahaluttomuus ja vatsan arkuus.

Diagnoosi tehdään kliinisesti, ja sitä usein täydennetään tietokonetomografialla tai ultraäänellä. [ 1 ]

Umpilisäkkeen tulehduksen hoitoon kuuluu umpilisäkkeen kirurginen poisto. [ 2 ], [ 3 ]

Umpilisäkkeen anatomia

Umpilisäkkeen virallinen nimi on "Appendix Vermiformis". Umpilisäke on todellinen divertikkeli, joka lähtee umpisuolen posteromediaalisesta reunasta ja sijaitsee lähellä ileocekaalista läppää. Umpilisäkkeen pohja voidaan paikantaa luotettavasti läheltä taeniae coli -juosteiden yhtymäkohtaa umpisuolen kärjessä. Termi "vermiformis" on latinaa ja tarkoittaa "madonmuotoista" [ 4 ], ja se selittyy sen pitkällä putkimaisella rakenteella. Toisin kuin hankittu divertikkeli, se on todellinen paksusuolen divertikkeli, joka sisältää kaikki paksusuolen kerrokset: limakalvon, submukoosan, pitkittäisen ja pyöreän lihaskerroksen sekä serosan. Histologinen ero paksusuolen ja umpilisäkkeen välillä riippuu B- ja T-lymfoidisten solujen esiintymisestä umpilisäkkeen limakalvolla ja submukoossa. [ 5 ]

Rakenne ja toiminnot

Umpilisäkkeen pituus voi vaihdella 5–35 cm:n välillä, keskimäärin 9 cm. [ 6 ] Umpilisäkkeen toiminta on perinteisesti ollut keskustelunaihe. Limakalvon neuroendokriiniset solut tuottavat amiineja ja hormoneja, jotka auttavat erilaisten biologisten säätelymekanismien toteuttamisessa, kun taas imukudos osallistuu B-lymfosyyttien kypsymiseen ja IgA-vasta-aineiden tuotantoon. Sen toiminnasta ihmisillä ei ole selkeää näyttöä. Suoliston imukudoksen esiintyminen lamina propriassa on johtanut uskomukseen, että sillä on immuunitoiminto, vaikka tämän tarkkaa luonnetta ei ole koskaan selvitetty. Tämän seurauksena elin on pitkälti säilyttänyt maineensa surkastuneena elimenä. Kuitenkin, kun ymmärrys suoliston immuniteetista on parantunut viime vuosina, on syntynyt teoria, jonka mukaan umpilisäke on "turvapaikka" symbioottisille suolistomikrobeille. [ 7 ] Vaikeat ripulikohtaukset, jotka voivat puhdistaa suoliston kommensaalisista bakteereista, voidaan korvata umpilisäkkeen sisältämillä lääkkeillä. Tämä viittaa evolutiiviseen etuun umpilisäkkeen säilyttämisessä ja heikentää teoriaa, jonka mukaan elin on surkastunut. [ 8 ]

Fysiologiset variantit

Vaikka umpilisäkkeen aukon sijainti umpisuolen tyvessä on vakaa anatominen piirre, sen kärjen asento ei ole. Asennon vaihteluita ovat retrosekaaliset (mutta vatsaontelonsisäiset), subsekaaliset, pre- ja postileaaliset, lantion ja jopa maksa-munuaispussiin asti. Lisäksi tekijät, kuten ryhti, hengitys ja viereisen suolen laajeneminen, voivat vaikuttaa umpilisäkkeen asentoon. Retrosekaalinen asento on yleisin. Tämä voi aiheuttaa kliinistä hämmennystä umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa, koska asennon muutokset voivat aiheuttaa erilaisia oireita. Umpilisäkkeen agenesia sekä kahdentumista tai kolminkertaistumista kuvataan kirjallisuudessa harvoin. Raskauden edetessä suureneva kohtu siirtää umpilisäkettä kallonsisäisesti niin, että kolmannen kolmanneksen loppuun mennessä umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvää kipua voi tuntua oikeassa yläneljänneksessä.

Kliininen merkitys

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen patogeneesi on samanlainen kuin muiden onttojen viskoosien elinten, ja sen uskotaan johtuvan useimmiten tukkeumasta. Sappikivi, tai joskus sappikivi, kasvain tai mato, tukkii umpilisäkkeen aukon, mikä aiheuttaa lisääntynyttä painetta ja heikentynyttä laskimoiden ulosvirtausta. Nuorilla aikuisilla tukos johtuu useammin imukudoksen hyperplasiasta. Umpilisäke saa verenkiertonsa umpilisäkkeen valtimosta, joka on päätevaltimo. Kun umpilisäkkeen sisäinen paine ylittää perfuusiopaineen, syntyy iskeeminen vaurio, joka edistää bakteerien liikakasvua ja aiheuttaa tulehdusreaktion. Tämä vaatii kiireellistä kirurgista hoitoa, koska tulehtuneen umpilisäkkeen puhkeaminen voi johtaa bakteerisisällön vuotamiseen vatsaonteloon.[ 9 ]

Kun umpilisäkkeen seinämä tulehtuu, viskeraaliset afferenttisäikeet stimuloituvat. Nämä kuidut kulkeutuvat selkäytimeen kohdissa T8-T10 aiheuttaen klassisen diffuusin periumbilikaalisen kivun ja pahoinvoinnin, jota on tyypillistä varhaisessa umpilisäkkeen tulehduksessa. Tulehduksen edetessä päälaen vatsakalvo ärtyy, mikä stimuloi somaattisia hermosäikeitä ja aiheuttaa paikallisempaa kipua. Kivun sijainti riippuu umpilisäkkeen kärjen sijainnista. Esimerkiksi retrosekaalinen umpilisäke voi aiheuttaa kipua oikeassa kyljessä. Potilaan oikean lonkan ojentaminen voi aiheuttaa tätä kipua. Kipua, joka ilmenee, kun lonkkalihasta venytetään ojentamalla lonkkaa vasempaan lateraaliseen makuuasentoon, kutsutaan psoas-oireeksi. Toinen klassinen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen merkki on McBurneyn merkki. Tämä havaitaan tunnustelemalla vatsanpeitteitä McBurneyn pisteestä (kaksi kolmasosaa etäisyydestä navasta oikeaan etummaiseen ylempään suoliluun selkärankaan), jolloin kipua esiintyy. Valitettavasti näitä oireita ei aina ole, mikä vaikeuttaa kliinistä diagnoosia. Kliiniseen kuvaan kuuluu usein pahoinvointia, oksentelua, lievää kuumetta ja hieman kohonneita valkosolujen veriarvoja.

Epidemiologia

Akuutti vatsakipu aiheuttaa 7–10 % kaikista ensiapupolikäynneistä.[ 10 ] Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yksi yleisimmistä alavatsakivun syistä, joiden vuoksi potilaat hakeutuvat ensiapuun, ja se on yleisin diagnoosi nuorilla potilailla, jotka otetaan sairaalaan akuutin vatsavaivan vuoksi.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ilmaantuvuus on laskenut tasaisesti 1940-luvun lopulta lähtien. Kehittyneissä maissa akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta esiintyy 5,7–50 potilaalla 100 000 asukasta kohden vuodessa, ja esiintyvyys on huipussaan 10–30 vuoden ikäryhmässä.[ 11 ],[ 12 ]

Maantieteellisistä eroista on raportoitu, ja elinaikainen riski sairastua akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen on 9 % Yhdysvalloissa, 8 % Euroopassa ja 2 % Afrikassa.[ 13 ] Lisäksi akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta sairastavien potilaiden oirekuvassa, sairauden vakavuudessa, radiologisessa tutkimuksessa ja kirurgisessa hoidossa on suuria eroja, mikä liittyy maan tulotasoon.[ 14 ]

Perforaatioiden ilmaantuvuus vaihtelee 16 prosentista 40 prosenttiin, ja niitä esiintyy enemmän nuoremmilla ikäryhmillä (40–57 %) ja yli 50-vuotiailla potilailla (55–70 %).[ 15 ]

Jotkut kirjoittajat raportoivat sukupuoleen liittyvästä alttiudesta kaikissa ikäryhmissä, hieman korkeammasta miehillä, elinikäisen ilmaantuvuuden ollessa 8,6 % miehillä ja 6,7 % naisilla.[ 16 ] Naisilla on kuitenkin taipumus tehdä umpilisäkkeen poistoja useammin erilaisten umpilisäkkeen tulehdusta muistuttavien gynekologisten sairauksien vuoksi.[ 17 ]

Väestöpohjaisten etnisten tilastojen mukaan umpilisäkkeen tulehdus on yleisempää valkoisilla, ei-latinalaisamerikkalaisilla ja latinalaisamerikkalaisilla ryhmillä ja harvinaisempaa mustilla ja muissa etnisissä ryhmissä.[ 18 ] Tiedot kuitenkin osoittavat, että vähemmistöryhmillä on suurempi riski perforaatioon ja komplikaatioihin.[ 19 ],[ 20 ]

Syyt umpilisäke

Umpilisäkkeen tulehduksen uskotaan kehittyvän umpilisäkkeen luumenin tukkeutumisesta, yleensä imukudoksen liikakasvun seurauksena, mutta joskus ulostekivien, vierasesineiden tai jopa helminttien vuoksi. Tukos johtaa umpilisäkkeen laajenemiseen, infektion nopeaan kehittymiseen, iskemiaan ja tulehdukseen.

Hoitamattomana seurauksena voi esiintyä nekroosia, kuoliota ja puhkeamaa. Jos puhkeama peittyy vatsapaiseen, muodostuu appendikulaarinen paise.

Yhdysvalloissa akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yleisin akuutin vatsakivun syy, joka vaatii leikkaushoitoa.

Umpilisäkkeen kasvaimet, kuten karsinoidikasvaimet, umpilisäkkeen adenokarsinooma, suoliston loiset ja hypertrofinen imusolmukekudos, ovat tunnettuja umpilisäkkeen tukkeuman ja umpilisäkkeen tulehduksen syitä. Umpilisäke voi olla myös Crohnin taudin tai haavaisen paksusuolentulehduksen ja pankoliitin osa.

Yksi suosituimmista harhaluuloista on Harry Houdinin kuolemaan liittyvä tarina. Huhujen mukaan Houdini repesi odottamattoman vatsaan kohdistuneen iskun jälkeen, mikä johti välittömään verenmyrkytykseen ja kuolemaan. Tosiasia on, että Houdini kuoli verenmyrkytykseen ja vatsakalvontulehdukseen umpilisäkkeen repeämän vuoksi, mutta sillä ei ollut mitään tekemistä vatsaan kohdistuneen iskun kanssa. Sillä oli enemmänkin tekemistä laajalle levinneen vatsakalvontulehduksen ja tehokkaiden antibioottien rajallisen saatavuuden kanssa. [ 21 ], [ 22 ] Umpilisäke sisältää aerobisia ja anaerobisia bakteereja, mukaan lukien Escherichia coli ja Bacteroides spp. Viimeaikaiset seuraavan sukupolven sekvensointia käyttävät tutkimukset ovat kuitenkin tunnistaneet merkittävästi enemmän bakteerityyppejä potilailla, joilla on monimutkainen perforoitu umpilisäkkeen tulehdus.

Muita syitä ovat kivet, siemenet, loiset, kuten Enterobius vermcularis (kihomadot), ja jotkin harvinaiset kasvaimet, sekä hyvänlaatuiset (limakalvokasvaimet) että pahanlaatuiset (adenokarsinooma, neuroendokriiniset kasvaimet).[ 23 ]

Riskitekijät

Akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen liittyviä riskitekijöitä on tutkittu rajallisesti. Joitakin tekijöitä, jotka voivat mahdollisesti vaikuttaa tämän taudin kehittymisen todennäköisyyteen, ovat kuitenkin demografiset tekijät, kuten ikä, sukupuoli, sukuhistoria sekä ympäristö- ja ruokavaliotekijät. Tutkimukset viittaavat siihen, että akuutti umpilisäkkeen tulehdus voi vaikuttaa kaikenikäisiin ihmisiin, vaikka se näyttää olevan yleisempi nuorilla ja nuorilla aikuisilla, ja sen esiintyvyys on suurempi miehillä.[ 24 ],[ 25 ] Kuten monien muidenkin sairauksien kohdalla, sukuhistorialla on merkittävä rooli akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa; todisteet viittaavat siihen, että henkilöillä, joilla on suvussa akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta, on lisääntynyt riski sairastua tautiin.[ 26 ] Useita ruokavalioon liittyviä riskitekijöitä on yhdistetty umpilisäkkeen tulehdukseen, kuten vähäkuituinen ruokavalio, lisääntynyt sokerin saanti ja vähentynyt veden saanti. [ 27 ] Umpilisäkkeen tulehduksen kehittymiseen vaikuttavia ympäristötekijöitä ovat altistuminen ilmansaasteille, allergeeneille, tupakansavulle ja ruoansulatuskanavan infektioille. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Uusi näyttö viittaa mahdolliseen korrelaatioon kohonneen lämpötilan ja akuutin umpilisäkkeen tulehduksen välillä, mikä viittaa siihen, että korkeat lämpötilat voivat lisätä nestehukasta johtuvan tilan kehittymisen todennäköisyyttä.[ 31 ]

Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että mielenterveyshäiriöistä kärsivillä potilailla, joille määrätään päivittäin suuria annoksia antipsykoottisia lääkkeitä, on lisääntynyt riski kehittää monimutkainen umpilisäkkeen tulehdus.[ 32 ]

Oireet umpilisäke

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen klassisia oireita ovat kipu epigastrisessa tai periumbilikaalisessa alueella, johon liittyy lyhytaikaista pahoinvointia, oksentelua ja ruokahaluttomuutta; muutaman tunnin kuluttua kipu siirtyy vatsan oikeaan alakulmaan. Yskiminen ja liikkuminen pahentavat kipua. [ 33 ]

Umpilisäkkeen tulehduksen klassiset oireet sijaitsevat suoraan vatsan oikeassa alakulmassa ja McBurneyn pisteessä (piste, joka sijaitsee ulospäin navan ja etummaisen ylemmän suoliluun selkärangan yhdistävän linjan 1/3:lla), jossa kipu havaitaan paineen äkillisen laskun yhteydessä tunnustelun aikana (esim. Shchetkin-Blumbergin oire). [ 34 ]

Muita oireita ovat kipu, jota esiintyy oikeassa alakerranteessa vasemman alakerran tunnusteltaessa (Rovsingin oire), lisääntynyt kipu oikean lonkkanivelen passiivisen fleksion yhteydessä, mikä supistaa lonkkalihasta (psoas-oire), tai kipu, jota esiintyy fleksityn lonkan passiivisen sisäänpäin rotaation yhteydessä (obturaattorioire). Lievä kuume on yleinen [peräsuolen lämpötila 37,7–38,3 °C (100–101 °F)]. [ 35 ]

Valitettavasti näitä klassisia oireita havaitaan hieman yli 50 prosentilla potilaista. Oireet ja löydökset vaihtelevat.

Umpilisäkkeen tulehduksen kipu ei välttämättä ole paikallinen, erityisesti imeväisillä ja lapsilla. Arkuus voi olla laajalle levinnyttä tai harvoin olematonta. Ulostus on yleensä harvinaista tai sitä ei tule ollenkaan; jos ripulia ilmenee, on epäiltävä umpilisäkkeen sijaintia umpisuolen takaosassa. Punasoluja tai valkosoluja voi esiintyä virtsassa. Epätyypilliset oireet ovat yleisiä iäkkäillä potilailla ja raskaana olevilla naisilla; erityisesti kipu ja paikallinen arkuus voivat olla lieviä.[ 36 ]

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen anatomiset näkökohdat

Umpilisäke on putkimainen rakennelma, joka kiinnittyy umpisuolen pohjaan kohdassa, josta taeniae coli tulee sisään. Aikuisilla se on noin 8–10 cm pitkä ja edustaa muilla eläimillä esiintyvän suuren umpisuolen alikehittynyttä distaalista päätä. Ihmisillä sitä pidetään surkastuneena elimenä, ja tämän rakenteen akuuttia tulehdusta kutsutaan akuutiksi umpilisäkkeen tulehdukseksi.

Retrokekaali/retrokoliknen (75 %) - ilmenee usein oikean lannerangan kipuna ja arkuutena tutkimuksessa. Lihasjäykkyys ja -arkuus syvällä tunnustelussa puuttuvat usein, koska umpisuoli suojaa sitä. Tässä asennossa psoas-lihas voi olla ärtynyt, mikä aiheuttaa lonkan koukistusta ja lisääntynyttä kipua lonkan ojennuksessa (merkki psoas-venähdyksestä).

Subecum ja lantioalue (20%) - suprapubinen kipu ja tiheä virtsaaminen voivat olla vallitsevia. Ripuli voi johtua peräsuolen ärsytyksestä. Vatsan arkuus voi puuttua, mutta peräsuolen tai emättimen arkuus voi esiintyä oikealla puolella. Mikroskooppinen hematuria ja leukosyytit voivat näkyä virtsanäytteessä.

Pre- ja post-ileal (5 %) - oireet ja löydökset voivat olla poissa. Oksentelu voi olla voimakkaampaa ja ripuli voi johtua distaalisen ileumin ärsytyksestä.

Lasten umpilisäkkeen tulehduksen oireet

Lapsilla umpilisäkkeen tulehduksen ilmenemismuodot vaihtelevat ikäryhmittäin. [ 37 ] Se on harvinainen ja vaikea diagnosoida vastasyntyneillä ja imeväisillä. [ 38 ] Se ilmenee tyypillisesti vatsan turvotuksena, oksenteluna, ripulina, tunnusteltavana vatsamassana ja ärtyneisyytenä. [ 39 ] Lääkärin tutkimuksessa havaitaan usein nestehukkaa, hypotermiaa ja hengitysvaikeuksia, minkä vuoksi umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi on epätodennäköinen lääkärille. Esikouluikäisillä ja sitä vanhemmilla lapsilla esiintyy tyypillisesti oksentelua, vatsakipua, pääasiassa diffuusia kuumetta, ripulia, kävelyvaikeuksia ja oikean nivusalueen jäykkyyttä. [ 40 ] Peräsuolen tutkimuksessa voi ilmetä vatsan turvotusta, jäykkyyttä tai massa. [ 41 ] 5-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla on todennäköisemmin klassisia oireita, kuten migreeniä vatsakipua, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia ja oksentelua. Kliinisessä arviossa havaitaan kuumetta ja takykardiaa, heikentyneitä suolen ääniä ja oikean alaneljänneksen arkuutta, mikä lisää diagnoosin todennäköisyyttä tässä ikäryhmässä.[ 42 ] Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ilmenemismuoto pienillä lapsilla on yleensä epätyypillinen, ja päällekkäiset oireet jäljittelevät muita systeemisiä sairauksia, mikä johtaa usein virhediagnoosiin ja komplikaatioihin, jotka lopulta pahentavat sairastuvuutta. Lisäksi nuorempi ikä on tunnettu riskitekijä monimutkaisen umpilisäkkeen tulehduksen aiheuttamille haittavaikutuksille.[ 43 ]

Tyypilliseen umpilisäkkeen tulehduksen ilmenemismuotoon aikuisilla kuuluvat migreenikipu oikeassa suoliluun kuopassa, ruokahaluttomuus, pahoinvointi oksenteluun liittyen tai ilman, kuume ja paikallinen/yleistynyt jäykkyys.[ 44 ],[ 45 ] Klassiseen oiresarjaan kuuluvat epämääräinen napanuorakipu, ruokahaluttomuus/pahoinvointi/ohimenevä oksentelu, migreenikipu oikeassa alakulmassa ja lievä kuume.

Epätyypilliset umpilisäkkeen tulehduksen oireet

Tyypillisen umpilisäkkeen tulehduksen lisäksi voidaan havaita myös epätyypillisiä oireita. Näitä voivat olla vasemmanpuoleinen vatsakipu, joka paikantuu vasempaan yläneljännekseen. Vaikka vasemmanpuoleinen umpilisäkkeen tulehduksen esiintyvyys on suhteellisen harvinainen, noin 0,02 %:lla aikuisväestöstä, se on yleisempää henkilöillä, joilla on suoliston rotaatiohäiriö tai sisäänpäin kääntynyt suoli.[ 46 ] Umpilisäkkeen tulehdukseen liittyy myös ripulia epätyypillisenä oireena disseminoituneessa umpilisäkkeen tulehduksessa, erityisesti potilailla, joilla on suoliston paiseita.[ 47 ]

Lapsilla oireet ovat yleensä epämääräisiä, mikä vaikeuttaa diagnoosin tekemistä anamneesin ja tutkimuksen perusteella. Lasten umpilisäkkeen tulehduksen epätyypilliseen ilmenemismuotoon voi kuulua kipua ja arkuutta koko oikeassa kyljessä, ulottuen oikeasta yläneljänneksestä oikeaan suoliluun kuoppaan. Tämä voi johtua umpisuolen laskeutumisen pysähtymisestä, kun umpisuoli on maksan alapuolella.[ 48 ] Aikuisilla miehillä voi esiintyä umpilisäkkeen epätyypillisiä oireita, kuten voimakasta oikean puolen toispuolihalvausta, joka myöhemmin muuttuu lieväksi, diffuusiksi vatsakivuksi. Naisilla sitä vastoin voi esiintyä urogenitaalivaivoja, kuten reisien arkuutta ja kyhmyä sekä ripulia.[ 49 ],[ 50 ] Iäkkäillä potilailla umpilisäkkeen tulehdus voi ilmetä epätyypillisesti ahtautuneena nivustyränä, jolla on epäspesifisiä oireita.[ 51 ]

Raskaana olevilla potilailla esiintyy todennäköisemmin epätyypillisiä vaivoja, kuten gastroesofageaalista refluksitautia, huonovointisuutta, lantiokipua, ylävatsavaivat, ruoansulatushäiriöitä, ilmavaivoja, dysuriaa ja muutoksia suolen toiminnassa.[ 52 ] Lisäksi fyysisen tutkimuksen löydökset ovat haastavia ja poikkeavia, koska vatsa on laajentunut, mikä lisää tulehtuneen umpilisäkkeen ja vatsakalvon välistä etäisyyttä, mikä peittää jäykkyyden ja vähentää arkuutta. Raskauden loppuvaiheessa umpilisäke voi siirtyä kallon suuntaisesti ylävatsaan suurentuneen kohdun vuoksi, mikä johtaa RUQ-kipuun.[ 53 ] Raskauden iästä riippumatta RLQ-kipu on kuitenkin edelleen yleisin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen ilmentymä raskauden aikana.[ 54 ] Leukosytoosi ei välttämättä ole luotettava indikaattori akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta raskaana olevilla naisilla raskauden aikaisen fysiologisen leukosytoosin vuoksi. Tutkimukset ovat osoittaneet, että raskaana olevilla naisilla on pienempi umpilisäkkeen tulehduksen esiintyvyys kuin ei-raskaana olevilla naisilla. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen riski on kuitenkin suurempi toisen raskauskolmanneksen aikana.[ 55 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvät vallitsevat mikrobifloorat ovat E. coli, Kleibciella, Proteus ja Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Nämä mikrobit voivat aiheuttaa leikkauksen jälkeisen infektion riippuen umpilisäkkeen tulehduksen asteesta, kirurgisesta tekniikasta ja leikkauksen kestosta. [ 60 ]

Umpilisäkkeen perforaatio

Umpilisäkkeen puhkeaminen liittyy lisääntyneeseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen verrattuna ei-perforoivaan akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen. Kuolleisuusriski akuutissa, mutta ei-gagrenoottisessa umpilisäkkeen tulehduksessa on alle 0,1 %, mutta gangrenoottisessa umpilisäkkeen tulehduksessa riski nousee 0,6 %:iin. Toisaalta perforoituneessa umpilisäkkeen tulehduksessa kuolleisuus on korkeampi, noin 5 %. Yhä useammat todisteet viittaavat siihen, että puhkeaminen ei välttämättä ole väistämätön seuraus umpilisäkkeen tukkeumasta, ja kasvava määrä todisteita viittaa siihen, että kaikki umpilisäkkeen puhkeamista sairastavat potilaat eivät edene puhkeamiseen, vaan että umpilisäkkeen paraneminen voi jopa olla yleistä.[ 61 ]

Leikkauksen jälkeinen haavainfektio

Leikkauksen jälkeisen haavainfektion esiintyvyys määräytyy leikkauksen jälkeisen haavan kontaminaation perusteella. Infektion esiintyvyys vaihtelee < 5 prosentista yksinkertaisessa umpilisäkkeen tulehduksessa 20 prosenttiin perforaatiossa ja gangreenassa. Leikkauksen jälkeisten antibioottien käytön on osoitettu vähentävän leikkauksen jälkeisten haavainfektioiden esiintyvyyttä.

Vatsan sisäiset tai lantion alueen paiseet

Leikkauksen jälkeisenä aikana voi muodostua vatsaontelon tai lantion paiseita, kun vatsaontelo on pahasti kontaminoitunut. Potilas on kuumeinen, ja diagnoosi voidaan varmistaa ultraäänellä tai tietokonetomografialla. Paiseita voidaan hoitaa röntgenkuvissa pigtail-drenaasilla, vaikka lantion paiseet saattavat vaatia avointa tai peräsuolen drenaasia. Leikkauksen jälkeisten antibioottien käytön on osoitettu vähentävän paiseiden esiintyvyyttä.

Vatsakalvontulehdus

Jos umpilisäke puhkeaa, vatsan limakalvo (vatsakalvo) saa bakteeritulehduksen. Tätä tilaa kutsutaan peritoniitiksi.

Peritoniitin oireita voivat olla:

• voimakas, jatkuva vatsakipu;
• tuntea olonsa sairaaksi tai olla sairas;
• korkea lämpötila;
• lisääntynyt syke;
• hengenahdistus nopean hengityksen kanssa;
• turvotus.

Jos peritoniittia ei hoideta välittömästi, se voi aiheuttaa pitkäaikaisia ongelmia ja jopa johtaa kuolemaan.

Diagnostiikka umpilisäke

Alvaradon pisteytystä voidaan käyttää umpilisäkkeen tulehdukseen viittaavien oireiden omaavien potilaiden luokitteluun; pisteytyksen luotettavuus tietyissä potilasryhmissä ja eri vaiheissa on edelleen epäselvä. Alvaradon pisteytys on hyödyllinen diagnostinen "poissulkemispisteytys", jonka raja-arvo kaikille potilasryhmille on 5. Se on hyvin kalibroitu miehillä, epäjohdonmukainen lapsilla ja yliarvioi umpilisäkkeen tulehduksen todennäköisyyden naisilla kaikissa riskiryhmissä.[ 62 ]

Alvaradon pisteytys mahdollistaa vatsakipupotilaiden riskin arvioinnin yhdistämällä umpilisäkkeen tulehduksen todennäköisyyden kotiutus-, seuranta- tai leikkaussuosituksiin.[ 63 ] Lisätutkimuksia, kuten ultraääntä ja tietokonetomografiaa (TT), suositellaan, kun umpilisäkkeen tulehduksen todennäköisyys on tällä hetkellä hieman yli [ 64 ] Aikaviive, korkeat kustannukset ja kuvantamismenetelmien vaihteleva saatavuus tarkoittavat kuitenkin, että Alvaradon pisteytys voi olla arvokas diagnostinen apu, kun umpilisäkkeen tulehduksen epäillään olevan akuutin vatsavaivojen taustalla oleva syy, erityisesti niukasti resursseja omaavissa ympäristöissä, joissa kuvantamispalveluita ei ole saatavilla.

Vaikka Alvaradon pistemäärällä ei ole spesifisyyttä AA:n diagnosoinnissa, alle 5:n raja-arvo on riittävän herkkä sulkemaan pois akuutin umpilisäkkeen tulehduksen (99 %:n herkkyys). Siten Alvaradon pistemäärää voidaan käyttää lyhentämään ensiapupoliklinikallaoloaikaa ja säteilyaltistusta potilailla, joilla epäillään akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta. Tätä tukee laaja retrospektiivinen kohorttitutkimus, jossa havaittiin, että 100 %:lla miehistä, joiden Alvarado-pistemäärä oli 9 tai suurempi, ja 100 %:lla naisista, joiden Alvarado-pistemäärä oli 10, oli kirurgisella löydöksellä vahvistettu akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Sitä vastoin 5 %:lla tai vähemmän naispotilaista, joiden Alvarado-pistemäärä oli 2 tai pienempi, ja 0 %:lla miespotilaista, joiden Alvarado-pistemäärä oli 1 tai pienempi, diagnosoitiin akuutti umpilisäkkeen tulehdus leikkauksen aikaan.[ 65 ]

Alvaradon asteikko ei kuitenkaan erota komplisoitunutta ja komplisoitumatonta akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta iäkkäillä potilailla, ja se näyttää olevan vähemmän herkkä HIV-positiivisilla potilailla.[ 66 ],[ 67 ]

RIPASA-pisteytys (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) osoitti parempaa herkkyyttä ja spesifisyyttä kuin Alvaradon pisteytys Aasian ja Lähi-idän väestössä. Malik ym. julkaisivat hiljattain ensimmäisen tutkimuksen, jossa arvioitiin RIPASA-pisteytyksen hyödyllisyyttä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ennustamisessa länsimaisessa väestössä. Arvolla 7,5 (pistemäärä, joka viittaa akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen itämaisessa väestössä) RIPASA osoitti kohtuullisen herkkyyden (85,39 %), spesifisyyden (69,86 %), positiivisen ennustearvon (84,06 %), negatiivisen ennustearvon (72,86 %) ja diagnostisen tarkkuuden (80 %) irlantilaisilla potilailla, joilla epäiltiin umpilisäkkeen tulehdusta, ja se oli tarkempi kuin Alvaradon pisteytys.[ 68 ]

Aikuisten umpilisäkkeen tulehduksen pisteytys (AAS) jakaa potilaat kolmeen ryhmään: korkean, keskitason ja matalan riskin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kehittymiselle. Tämän pisteytyksen on osoitettu olevan luotettava työkalu potilaiden luokitteluun valikoivaa kuvantamista varten, mikä johtaa alhaiseen negatiivisten umpilisäkkeen poistomäärään. Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 829 aikuista, joilla epäiltiin kliinisesti akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta, 58 %:lla histologisesti varmistetun akuutin umpilisäkkeen tulehduksen saaneista potilaista pistemäärä oli vähintään 16, ja heidät luokiteltiin korkean todennäköisyyden ryhmään 93 %:n spesifisyydellä. Potilaat, joiden pistemäärä oli alle 11, luokiteltiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen todennäköisyyden omaaviksi. Vain 4 %:lla akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta sairastavista potilaista pistemäärä oli alle 11, eikä kenelläkään heistä ollut akuutin umpilisäkkeen tulehduksen komplikaatioita. Sitä vastoin 54 %:lla ei-AA-potilaista pistemäärä oli alle 11. ROC-käyrän alle jäävä pinta-ala oli merkittävästi suurempi uudella pistemäärällä 0,882 verrattuna Alvaradon pistemäärän AUC-arvoon 0,790 ja AIR-arvoon 0,810.[ 69 ]

Alvaradon pistemäärä voi olla korkeampi raskaana olevilla naisilla korkeampien valkosoluarvojen ja pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyyden vuoksi, erityisesti ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, mikä johtaa alhaisempaan tarkkuuteen verrattuna ei-raskaana oleviin naisiin. Tutkimukset osoittavat, että Alvaradon pistemäärän herkkyys (raja-arvo 7 pistettä) on 78,9 % ja spesifisyys 80,0 % raskaana olevilla naisilla.[ 70 ],[ 71 ] RIPASA-pistemäärän spesifisyys (raja-arvo 7,5 pistettä) on 96 %, mutta se on varmistettava suuremmissa tutkimuksissa. Alvaradon pistemäärästä ei ole tutkimuksia, jotka pystyisivät erottamaan mutkattoman ja komplisoituneen anaerobisen artriitin raskauden aikana.

Klassisten oireiden ja löydösten läsnä ollessa diagnoosi tehdään kliinisesti. Tällaisilla potilailla laparotomian viivästyttäminen lisäinstrumentaalisten tutkimusten vuoksi lisää vain perforaation ja sitä seuraavien komplikaatioiden todennäköisyyttä. Potilailla, joilla on epätyypillisiä tai kyseenalaisia tietoja, instrumentaaliset tutkimukset tulee tehdä viipymättä.

Varjoaineella tehdyllä tietokonetomografialla (TT) on kohtuullinen tarkkuus umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa, ja sillä voidaan varmistaa myös muita akuutin vatsan alueen syitä. Porrastettu kompressioultraääni voidaan yleensä suorittaa nopeammin kuin tietokonetomografia, mutta tutkimusta rajoittaa joskus kaasun esiintyminen suolistossa, ja se on vähemmän informatiivinen muiden kuin umpilisäkkeen kivun syiden erotusdiagnoosissa. Näiden tutkimusten käyttö on vähentänyt negatiivisten laparotomioiden prosenttiosuutta.

Laparoskopiaa voidaan käyttää diagnoosin tekemiseen; tutkimus on erityisen hyödyllinen naisille, joilla on selittämätöntä alavatsakipua. Laboratoriotutkimukset osoittavat yleensä leukosytoosia (12 000–15 000/μl), mutta nämä löydökset vaihtelevat suuresti; leukosyyttien määrää ei tule käyttää kriteerinä umpilisäkkeen tulehduksen poissulkemiseksi.

Ensiapupoliklinikan lääkärin tulee pidättäytyä määräämästä potilaalle kipulääkkeitä, ennen kuin kirurgi on tavannut potilaan. Kivunlievityslääkkeet voivat peittää vatsakalvon oireita ja johtaa diagnoosin viivästymiseen tai jopa umpilisäkkeen repeämiseen.

Laboratoriotestaus

Laboratoriomittaukset, mukaan lukien valkosolujen kokonaismäärä, neutrofiilien prosenttiosuus ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuus, ovat välttämättömiä diagnostisen tutkimuksen jatkamiseksi potilailla, joilla epäillään akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta.[ 72 ] Klassisesti kohonnut valkosolujen määrä on läsnä joko vasemmalle siirtyneenä tai bandemiana tai ilman sitä, mutta jopa kolmanneksella akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta sairastavista potilaista valkosolujen määrä on normaali. Ketoaineita havaitaan yleisesti virtsassa, ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet voivat olla koholla. Normaalien valkosolujen ja CRP:n yhdistelmän spesifisyys akuutin umpilisäkkeen tulehduksen poissulkemisessa on 98 %. Lisäksi valkosolujen ja CRP:n tuloksilla on positiivinen ennustearvo tulehduksettoman, komplisoitumattoman ja monimutkaisen umpilisäkkeen tulehduksen erottamisessa. Sekä CRP- että valkosolujen pitoisuuksien nousu korreloi merkittävästi lisääntyneen monimutkaisen umpilisäkkeen tulehduksen todennäköisyyden kanssa. Umpilisäkkeen tulehduksen kehittymisen todennäköisyys potilaalla, jolla on normaalit valkosolujen ja CRP:n arvot, on erittäin pieni. [ 73 ] Valkosolujen määrä 10 000 solua/mm^3 on melko ennustettavissa akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta sairastavilla potilailla; taso on kuitenkin kohonnut potilailla, joilla on komplisoitunut umpilisäkkeen tulehdus. Näin ollen valkosolujen määrä, joka on yhtä suuri tai suurempi kuin 17 000 solua/mm^3, liittyy akuutin umpilisäkkeen tulehduksen komplikaatioihin, mukaan lukien puhkeanut ja gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus.

Visualisointi

Umpilisäkkeen tulehdus on perinteisesti kliininen diagnoosi. Diagnostisten vaiheiden ohjaamiseen käytetään kuitenkin useita kuvantamistekniikoita, kuten vatsan TT, ultraääni ja MRI.

Tietokonetomografia

Vatsan TT:n tarkkuus umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa on yli 95 %, ja sitä käytetään yhä enemmän. Umpilisäkkeen tulehduksen TT-kriteereihin kuuluvat suurentunut umpilisäke (halkaisijaltaan > 6 mm), paksuuntunut umpilisäkkeen seinämä (> 2 mm), umpilisäkkeen ympärillä olevan rasvan kertyminen, umpilisäkkeen seinämän suurentuminen ja umpilisäkkeen kivi (noin 25 %:lla potilaista). Ilman tai varjoaineen näkeminen umpilisäkkeen luumenissa on epätavallista useimmissa umpilisäkkeen tulehduksessa luumenin laajentumisen ja mahdollisen tukkeuman vuoksi. Umpilisäkkeen visualisoimatta jättäminen ei sulje pois umpilisäkkeen tulehdusta. Ultraääni on vähemmän herkkä ja spesifinen kuin TT, mutta se voi olla hyödyllinen ionisoivan säteilyn välttämiseksi lapsilla ja raskaana olevilla naisilla. Magneettikuvaus voi myös olla hyödyllinen raskaana oleville naisille, joilla epäillään umpilisäkkeen tulehdusta ja ultraäänitutkimuksen tulos on epäselvä. Klassisesti paras tapa diagnosoida akuutti umpilisäkkeen tulehdus on hyvä anamneesi ja kokeneen kirurgin suorittama perusteellinen fyysinen tutkimus. TT-kuvauksen saaminen on kuitenkin erittäin helppoa päivystyspoliklinikalla. On tullut yleiseksi käytännöksi luottaa ensisijaisesti TT-kuvauksiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa. Joskus appendikoliitit löydetään sattumalta rutiininomaisissa röntgen- tai tietokonetomografiatutkimuksissa.

TT-kuvauksessa näkyy akuutin umpilisäkkeen tulehduksen aiheuttama tulehduksellinen massa oikeassa suoliluun kuopassa.

Vatsan ja lantion alueen TT-kuvauksen ensisijainen huolenaihe on säteilyaltistus. Tyypillisen TT-kuvauksen keskimääräinen säteilyaltistus ei kuitenkaan ylitä 4 mSv:tä, mikä on hieman korkeampi kuin lähes 3 mSv:n taustasäteily. Vaikka TT-kuvien resoluutio on suurempi 4 mSv:n enimmäissäteilyannoksella, pienemmät annokset eivät vaikuta kliinisiin tuloksiin. Lisäksi akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta epäilevillä potilailla vatsan ja lantion alueen TT-kuvauksissa laskimonsisäisellä varjoaineella tulisi rajoittaa hyväksyttävään glomerulussuodatusnopeuteen (GFR) vähintään 30 ml/min. Näillä potilailla on suurempi umpilisäkkeen tulehduksen riski kuin väestöllä yleensä. Näillä potilailla tulisi harkita profylaktista umpilisäkkeen poistoa. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että umpilisäkkeen kivien esiintyvyys akuutin umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi tehdyissä umpilisäkenäytteissä vaihtelee 10–30 prosentin välillä. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultraääni-ekografia

Vatsan ultraäänitutkimus on laajalti käytetty ja edullinen alkuvaiheen arviointimenetelmä akuutista vatsakivusta kärsiville potilaille. Alle 5 mm:n spesifistä puristusindeksiä käytetään umpilisäkkeen tulehduksen poissulkemiseen. Sitä vastoin tietyt löydökset, kuten yli 6 mm:n anteroposteriorinen halkaisija, umpilisäkkeen kivet ja epänormaalisti lisääntynyt umpilisäkkeen ympärillä olevan kudoksen kaikukuvaus, viittaavat akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen. Vatsan ultraäänen käyttöön akuutin umpilisäkkeen tulehduksen mahdollisessa diagnoosissa liittyvät suurimmat huolenaiheet ovat ultraäänitutkimuksen luontaiset rajoitukset lihavilla potilailla ja käyttäjän riippuvuus viitteiden havaitsemisessa. Lisäksi porrastettua puristusta on vaikea sietää potilailla, joilla on vatsakalvontulehdus.[ 77 ]

Magneettikuvaus

Vaikka magneettikuvauksen herkkyys ja spesifisyys akuutin umpilisäkkeen tulehduksen havaitsemisessa on korkea, vatsan magneettikuvauksen suorittamiseen liittyy merkittäviä ongelmia. Vatsan magneettikuvaus on paitsi kallista, myös vaatii paljon asiantuntemusta tulosten tulkitsemiseksi. Siksi sen käyttöaiheet rajoittuvat pitkälti erityisiin potilasryhmiin, kuten raskaana oleviin naisiin, joilla on kohtuuton säteilyaltistusriski. [ 78 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosiin kuuluvat Crohnin tauti, suoliliepeen tulehdus, umpisuolen divertikkelin tulehdus, Mittelschmerzin oireyhtymä, munasarjojen tulehdus, munasarjakystan repeämä, kohdunulkoinen raskaus, munanjohtimien ja munasarjojen paise, tuki- ja liikuntaelinsairaudet, endometrioosi, lantion tulehdussairaus, gastroenteriitti, oikeanpuoleinen koliitti, munuaiskoliikki, munuaiskivet, ärtyvän suolen oireyhtymä, kivesten kiertyminen, munasarjojen kiertyminen, pyöreiden nivelsiteiden oireyhtymä, lisäkivestulehdus ja muut epämääräiset ruoansulatuskanavan ongelmat. Yksityiskohtainen sairaushistoria ja ongelmaan keskittyvä fyysinen tutkimus ovat välttämättömiä erotusdiagnoosien poissulkemiseksi. Näin ollen äskettäinen virusinfektio viittaa yleensä akuuttiin suoliliepeen tulehdukseen ja pahenevaan kohdunkaulan liikkeen aiheuttamaan voimakkaaseen arkuuteen transvaginaalisessa tutkimuksessa, mikä on yleinen lantion tulehdussairaudessa. Yksi vaikeista erotusdiagnooseista on akuutti Crohnin tauti. Vaikka Crohnin taudin positiivinen historia aiemmassa vaiheessa voi estää tarpeettomat kirurgiset toimenpiteet, Crohnin tauti voi ilmetä ensimmäistä kertaa akuuttina, muistuttaen akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta. Leikkaushetkellä esiintyvän tulehtuneen sykkyräsuolen tulisi herättää epäily Crohnin taudista sekä muista akuutin umpilisäketulehduksen bakteeriperäisistä syistä, kuten Yersinia- tai Campylobacter-ileitis-bakteerista. Suositeltava lähestymistapa on umpilisäkkeen poisto, vaikka akuutin umpilisäkkeen tulehduksen merkkejä ei olisikaan. Potilailla, joilla on sekä umpisuolen tulehduksen että ileitin oireita, umpilisäkkeen poisto on kuitenkin vasta-aiheinen, koska se vaikeuttaa toimenpidettä entisestään. [ 79 ]

Hoito umpilisäke

Ei-operatiivisen hoidon (NOM) tavoitteena on antaa potilaille mahdollisuus välttää leikkaus antibioottien avulla.[ 80 ] Varhaisissa 1950-luvun tutkimuksissa raportoitiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen onnistuneesta hoidosta pelkillä antibiooteilla ja suositeltiin alle 24 tuntia kestävien oireiden hoitoa umpilisäkkeen tulehduksessa.[ 81 ],[ 82 ] Viime vuosina kiinnostus ei-operatiiviseen hoitoon on herännyt uudelleen komplisoitumattoman akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoidossa, ja useissa tutkimuksissa on raportoitu noin 65 %:n tapausten onnistuneesta hoidosta pelkillä antibiooteilla. Tutkimukset, kuten APPAC, ACTUAA ja meta-analyysit, ovat kuitenkin osoittaneet vaihtelevia tuloksia, ja lyhyen ja pitkän aikavälin ei-operatiivisen hoidon epäonnistumisasteet vaihtelevat 11,9 prosentista 39,1 prosenttiin.[ 83 ] Lisäksi tutkimukset ei-operatiivisen hoidon käytöstä komplisoituneessa umpilisäkkeen tulehduksessa ovat rajalliset, mutta ne ovat osoittaneet, että vaikka se voi olla onnistunut, siihen liittyy lisääntynyt uudelleenottoihin joutuminen ja pidemmät sairaalahoidot.[ 84 ],[ 85 ]

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoito koostuu tulehtuneen umpilisäkkeen poistamisesta. Koska kuolleisuus kasvaa hoidon viivästyessä, 10 %:n negatiivinen umpilisäkkeen poistoprosentti katsotaan hyväksyttäväksi. Kirurgi yleensä poistaa umpilisäkkeen, vaikka se olisi puhjennut. Joskus umpilisäkkeen sijainnin määrittäminen on vaikeaa: näissä tapauksissa umpilisäke sijaitsee yleensä umpisuolen tai sykkyräsuolen takana tai paksusuolen oikean reunan suolilieveen takana.

Umpilisäkkeen poiston vasta-aiheita ovat umpisuolen tulehduksellinen suolistosairaus. Jos umpisuoli on kuitenkin ehjä, terminaalisen ileiitin tapauksissa umpilisäke on poistettava.

Umpilisäkkeen poistoa edeltää suonensisäinen antibioottihoito. Kolmannen sukupolven kefalosporiineja suositellaan. Komplisoitumattomassa umpilisäkkeen tulehduksessa muita antibiootteja ei tarvita. Jos umpilisäkkeen puhkeaminen tapahtuu, antibioottihoitoa tulee jatkaa, kunnes potilaan lämpötila ja valkosolujen määrä palautuvat normaaliksi (noin 5 päivää). Jos leikkaus ei ole mahdollinen, antibiootit, vaikkakaan eivät hoito, parantavat merkittävästi eloonjäämisastetta. Ilman leikkausta tai antibioottihoitoa kuolleisuus on yli 50 %.

Ensiavussa potilasta ei saa juoda lainkaan nesteitä, ja hänelle annetaan suonensisäistä nesteytystä kristalloideilla. Antibiootteja tulee antaa suonensisäisesti kirurgin ohjeiden mukaisesti. Suostumus on kirurgin vastuulla. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen paras hoitomuoto on umpilisäkkeen poisto. Laparoskooppista umpilisäkkeen poistoa suositaan avoimeen leikkaukseen verrattuna. Useimmat mutkattomat umpilisäkkeen poistot tehdään laparoskooppisesti. Useissa tutkimuksissa on verrattu laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston ryhmän tuloksia potilaisiin, joille tehtiin avoin umpilisäkkeen poisto. Tulokset osoittivat, että haavainfektioiden määrä oli ensin mainitussa ryhmässä pienempi, leikkauksen jälkeisten kipulääkkeiden tarve vähentynyt ja leikkauksen jälkeinen sairaalahoito kesti lyhyemmän aikaa. Laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston suurin haittapuoli on pidempi leikkausaika.[ 86 ]

Käyttöaika

Äskettäisessä retrospektiivisessa tutkimuksessa ei havaittu merkittävää eroa komplikaatioiden määrässä varhaisen (<12 tuntia hoidon aloittamisesta) ja myöhäisen (12–24 tuntia) umpilisäkkeen poiston välillä.[ 87 ] Tämä ei kuitenkaan ota huomioon todellista aikaa oireiden alkamisesta hoidon aloittamiseen, mikä voi vaikuttaa perforaatioiden määrään.[ 88 ] Ensimmäisten 36 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta keskimääräinen perforaatioiden määrä on 16–36 %, ja perforaation riski on 5 % jokaista seuraavaa 12 tuntia kohden.[ 89 ] Siksi, kun diagnoosi on tehty, umpilisäkkeen poisto tulisi tehdä ilman tarpeetonta viivytystä.

Laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto

Paise- tai pitkälle edenneen infektion tapauksissa avoin lähestymistapa voi olla tarpeen. Laparoskooppinen lähestymistapa tarjoaa vähemmän kipua, nopeamman toipumisen ja mahdollisuuden tutkia suurempaa osaa vatsasta pienten viiltojen kautta. Tilanteet, joissa tiedetään olevan paise tai puhjennut umpilisäke, saattavat vaatia perkutaanisen drenaaatiotoimenpiteen, jonka yleensä suorittaa interventionaalinen radiologi. Tämä vakauttaa potilaan tilan ja antaa tulehdukselle aikaa laskea, jolloin myöhemmin voidaan suorittaa vähemmän monimutkainen laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto. Lääkärit määräävät potilaille myös laajakirjoisia antibiootteja. Antibioottien käytöstä preoperatiivisessa käytössä komplisoitumattomassa umpilisäkkeen tulehduksessa on jonkin verran erimielisyyttä. Jotkut kirurgit uskovat, että rutiininomainen antibioottien käyttö on näissä tapauksissa sopimatonta, kun taas toiset määräävät niitä rutiininomaisesti.

Umpilisäkkeen paisepotilailla jotkut kirurgit jatkavat antibiootteja useiden viikkojen ajan ja suorittavat sitten elektiivisen umpilisäkkeen poiston. Repeytyneen umpilisäkkeen tapauksessa toimenpide voidaan suorittaa laparoskooppisesti, mutta vatsan ja lantion laaja kastelu on tarpeen. Lisäksi troakaarien pistoskohdat voidaan joutua jättämään avoimiksi. Merkittävä osa potilaista, joilla epäillään akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta, voidaan hoitaa ilman komplikaatioita laparoskooppisella lähestymistavalla. Useat tekijät kuitenkin ennustavat avoimeen lähestymistapaan siirtymisen tarvetta. Ainoa leikkausta edeltävä itsenäinen tekijä, joka ennustaa siirtymistä laparoskooppiseen umpilisäkkeen poistoon, on liitännäissairauksien esiintyminen. Lisäksi useat leikkauksen aikaiset löydökset, mukaan lukien umpilisäkkeen ympärillä olevan paiseen ja diffuusin peritoniitin esiintyminen, ovat itsenäisiä ennustajia paitsi korkeammalle konversioasteelle myös leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden merkittävälle lisääntymiselle.[ 90 ]

Avoin umpilisäkkeen poisto

Vaikka laparoskooppista umpilisäkkeen poistoa käytetään laajalti ensisijaisena kirurgisena hoitona akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoidossa monissa keskuksissa, avoin umpilisäkkeen poisto voi silti olla käytännöllinen vaihtoehto, erityisesti komplisoituneen umpilisäkkeen tulehduksen ja selluliitin hoidossa sekä potilailla, joille on tehty kirurginen muutos laparoskooppisesta lähestymistavasta pääasiassa huonoon näkyvyyteen liittyvien mahdollisten ongelmien vuoksi.

Vaihtoehtoiset kirurgiset lähestymistavat

Viime aikoina on otettu käyttöön useita muita vaihtoehtoisia kirurgisia menetelmiä, kuten luonnollisen aukon transluminaalinen endoskooppinen leikkaus (NOTES) ja yhden viillon laparoskooppinen leikkaus (SILS). Ajatus joustavan endoskoopin käytöstä ruoansulatuskanavaan tai emättimeen ja sitten kyseisen elimen läpi kulkemisesta vatsaonteloon on mielenkiintoinen vaihtoehto potilaille, jotka ovat herkkiä toimenpiteiden kosmeettisille näkökohdille. Sitä testattiin myöhemmin onnistuneessa transgastrisessa umpilisäkkeen poistossa kymmenen intialaisen potilaan ryhmässä. NOTES-menetelmällä tehdyn umpilisäkkeen poiston tärkeimmät mahdolliset edut ovat arpeutumisen puuttuminen ja leikkauksen jälkeisen kivun rajoittuminen. Koska NOTES-menetelmällä umpilisäkkeen poistoon osallistuu vain vähän potilaita, leikkauksen jälkeisten tulosten yksityiskohtainen vertailu ei ole vielä mahdollista. Siksi tämän tekniikan suurin haittapuoli on tarve yhdistää se laparoskooppiseen lähestymistapaan riittävän retraktion varmistamiseksi toimenpiteen aikana ja sisäänvientikohdan sulkeutumisen vahvistamiseksi. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Kirurgisena tekniikkana SILS-umpilisäkkeen poistossa suoritetaan napanuoraviillon tai ennestään olevan vatsan arven kautta. SILS-hoidon potentiaalisia etuja ovat leikkauksen jälkeisen kivun väheneminen, toimenpiteen jälkeisten haavakomplikaatioiden väheneminen ja siitä johtuvat lyhyemmät sairauslomajaksot. [ 94 ] Jopa 40 % potilaista siirtyy kuitenkin perinteiseen laparoskopiaan jossain vaiheessa toimenpidettä. SILS-hoidon suurin haittapuoli umpilisäkkeen poistossa on viiltotyrään liittyvä suurempi pitkäaikainen komplikaatioiden riski.

Jos umpilisäkkeessä, sykkyräsuolen distaalisessa päässä ja umpisuolessa havaitaan suuri tulehduksellinen tilaa täyttävä leesio, koko leesion resektio ja ileostomia ovat suositeltavia.

Pitkälle edenneissä tapauksissa, kun perikolinen paise on jo muodostunut, se tyhjennetään perkutaanisesti ultraääniohjauksessa asetettavalla putkella tai avoleikkauksella (jonka jälkeen umpilisäke poistetaan viivästetysti). Meckelin divertikkeli poistetaan samanaikaisesti umpilisäkkeen poiston kanssa, mutta vain jos umpilisäkkeen ympärillä oleva tulehdus ei häiritse tätä toimenpidettä.

Ennuste

Oikea-aikaisella kirurgisella toimenpiteellä kuolleisuus on alle 1 %, ja toipuminen on yleensä nopeaa ja täydellistä. Komplikaatioiden (perforaatio ja paiseen tai peritoniitin kehittyminen) sattuessa ennuste on huonompi: toistuvat leikkaukset ja pitkittynyt toipuminen ovat mahdollisia.