Kohdunulkoinen raskaus

Normaalissa raskaudessa hedelmöittynyt munasolu kulkeutuu munanjohinta pitkin kohtuun, jossa se kiinnittyy seinämään ja alkaa kasvaa. Kohdunulkoisessa raskaudessa hedelmöittynyt munasolu ei kuitenkaan pääse kohtuun, vaan alkaa kasvaa muualle, usein munanjohtimeen. Siksi sitä kutsutaan usein munanjohtimien aiheuttamaksi kohdunulkoiseksi raskaudeksi.

Harvinaisissa tapauksissa munasolu kiinnittyy munasarjaan, vatsalihaksiin tai kohdunkaulan kanavaan. Tällaisessa raskaudessa sikiötä ei voida pelastaa. Jos munasolu alkaa kasvaa munanjohtimessa, johto voi vaurioitua tai repeytyä, mikä voi johtaa vakavaan verenvuotoon, joka voi olla jopa kuolemaan johtava. Jos sinulla on diagnosoitu kohdunulkoinen raskaus, se on keskeytettävä välittömästi ennen kuin komplikaatioita ilmenee.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Kohdunulkoisten raskauksien ilmaantuvuus Yhdysvalloissa on yli nelinkertaistunut ja on nyt 20 tapausta 1 000 raskautta kohden.

Kohdunulkoinen raskaus aiheuttaa 10 % raskauteen liittyvistä kuolemista naisilla Yhdysvalloissa. Useimmat kuolemat johtuvat verenvuodosta ja ovat mahdollisesti ehkäistävissä.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on ollut selkeä suuntaus kohdunulkoisten raskauksien esiintyvyyden kasvuun. Tämä voidaan selittää kahdella tavalla. Yhtäältä sisäisten sukupuolielinten tulehdusprosessien esiintyvyys kasvaa jatkuvasti; munanjohtimiin kohdistuvien kirurgisten toimenpiteiden määrä, joita tehdään hedelmällisyyden säätelemiseksi, kasvaa; kohdunsisäisiä ja hormonaalisia ehkäisymenetelmiä käyttävien naisten määrä kasvaa; ovulaation indusoijia otetaan yhä enemmän käyttöön hedelmättömyyden hoidossa. Toisaalta diagnostiset ominaisuudet ovat parantuneet viime vuosina, ja nyt on mahdollista havaita sekä ehjä että jopa taantuva kohdunulkoinen raskaus.

Tällä hetkellä kohdunulkoinen raskaus esiintyy 0,8–2,4 tapauksessa 100 synnyttänyttä naista kohden. 4–10 prosentissa tapauksista se toistuu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Syyt kohdunulkoinen raskaus

Kohdunulkoinen raskaus johtuu usein munanjohtimien vauriosta. Hedelmöittynyt munasolu ei pääse kohtuun ja joutuu siksi kiinnittymään munanjohtimen seinämään.

Kohdunulkoisen raskauden provokaattorit:

• Tupakointi (mitä enemmän tupakoit, sitä suurempi on kohdunulkoisen raskauden riski).
• Lantionpohjan tulehdussairaus (johtuu klamydiasta tai tippurista), joka aiheuttaa arpikudoksen muodostumista munanjohtimiin.
• Endometrioosi, joka aiheuttaa arpikudoksen muodostumista munanjohtimiin.
• Altistuminen synteettiselle estrogeenille (dietyylistilbestroli) ennen syntymää.
• Aiempi kohdunulkoinen raskaus munanjohtimissa.

Tietyt lääketieteelliset toimenpiteet voivat lisätä kohdunulkoisen raskauden riskiä:

• Munanjohtimien leikkaukset lantion alueella (munanjohtimien ligaatio) tai arpikudoksen poistamiseksi.
• Lapsettomuuden hoito.

Kohdunulkoinen raskaus yhdistetään lääkkeiden käyttöön munasolujen määrän lisäämiseksi. Tutkijat eivät vielä tiedä, johtuuko kohdunulkoinen raskaus hormoneista vai munanjohtimien vaurioista.

Jos olet raskaana ja olet huolissasi kohdunulkoisesta raskaudesta, sinut tulee tutkia perusteellisesti. Lääkärit eivät aina ole yhtä mieltä kohdunulkoisen raskauden riskitekijöistä, mutta yksi asia on selvä: riski kasvaa, jos sinulla on ollut kohdunulkoinen raskaus, munanjohtimiin on tehty leikkaus tai raskaus kierukan kanssa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Synnyssä

Hedelmöittyneen munasolun kiinnittyminen kohdun ulkopuolelle voi johtua munanjohtimien kuljetustoiminnan häiriintymisestä sekä itse hedelmöitetyn munasolun ominaisuuksien muutoksesta. Molempien syy-tekijöiden yhdistelmät kohdunulkoisen raskauden kehittymisessä ovat mahdollisia.

Munasolun hedelmöitys siittiöillä tapahtuu normaaleissa olosuhteissa munanjohtimen ampullan fimbriaosassa. Munanjohtimen peristalttisten, heilurimaisten ja turbulenttisten liikkeiden sekä endosalpinxin värekarvallisen epiteelin värinän vuoksi hajoava hedelmöittynyt munasolu saavuttaa kohtuontelon 3–4 päivässä, jossa blastokysti voi pysyä vapaassa tilassa 2–4 päivää. Sitten, menetettyään kiiltävän kuorensa, blastokysti syöksyy kohdun limakalvolle. Näin ollen kiinnittyminen tapahtuu 4 viikon kuukautiskierron 20.–21. päivänä. Munanjohtimien kuljetustoiminnan häiriintyminen tai blastokystan kiihtynyt kehitys voi johtaa hedelmöitetyn munasolun kiinnittymiseen proksimaalisesti kohtuonteloon.

Käytäntö osoittaa, että munanjohtimien toimintahäiriö liittyy useimmiten minkä tahansa etiologian tulehdusprosesseihin. Hallitseva rooli on epäspesifisellä infektiolla, jonka leviämistä edistävät abortit, kohdunsisäinen ehkäisy, kohdunsisäiset diagnostiset toimenpiteet, synnytyksen monimutkainen kulku ja synnytyksen jälkeinen aika sekä umpilisäkkeen tulehdus. Viime vuosina on havaittu korkea klamydiainfektion esiintyvyys naisilla, joille on tehty leikkaus kohdunulkoisen raskauden vuoksi. Munanjohtimien rakenteen ja toiminnan häiriön tulehduksellisen luonteen ohella endometrioosin rooli on erittäin tärkeä.

Munanjohtimiin kohdistuvien kirurgisten toimenpiteiden merkitys kohdunulkoisen raskauden syntyyn johtavien syy-tekijöiden rakenteessa kasvaa jatkuvasti. Edes mikrokirurgian käyttöönotto ei poista tätä vaaraa.

Putken supistuva toiminta liittyy läheisesti kehon hormonaalisen tilan luonteeseen. Naisten epäsuotuisa hormonaalinen tausta voi johtua minkä tahansa luonteen, iän kuukautiskierron säätelyn rikkomisesta sekä eksogeenisten hormonaalisten lääkkeiden käytöstä, jotka edistävät ovulaation rikkomista tai induktiota.

Blastokystan riittämätön kehitys fysiologiseen kiinnittymiskohtaan liittyy munasolun itsensä liialliseen biologiseen aktiivisuuteen, mikä johtaa trofoblastien nopeutuneeseen muodostumiseen ja mahdolliseen kiinnittymiseen, jolloin ne eivät saavuta kohtuonteloa. On lähes mahdotonta määrittää syytä näin nopeaan blastokystan kehitykseen.

Joissakin tapauksissa hedelmöitetyn munasolun kuljetuksen häiriintyminen voidaan selittää sen kulkureitin erityispiirteillä, esimerkiksi munasolun ulkoisella migraatiolla lisäkkeisiin kohdistuneen leikkauksen jälkeen: munasolu pääsee ainoasta munasarjasta vatsaontelon kautta ainoaan vastakkaisen puolen putkeen. Joissakin sisäisten sukupuolielinten epämuodostumissa on kuvattu siittiöiden transperitoneaalista migraatiota.

Viime vuosina on raportoitu munanjohtimien kautta tapahtuvan raskauden mahdollisuudesta koeputkihedelmöityksen ja blastokystan siirron kohtuun jälkeen.

Munanjohtimella, munasarjalla, vatsaontelolla ja jopa kohdun alkeellisella sarvella ei ole voimakasta, erityisesti kehittynyttä limakalvoa ja submukoosista kalvoa, jotka ovat tyypillisiä fysiologiselle raskaudelle. Etenevässä kohdunulkoisessa raskaudessa sikiön kudospesä venyy, ja suonikalvon nukkalisäkkeet tuhoavat alla olevaa kudosta, verisuonet mukaan lukien. Raskauden sijainnista riippuen tämä prosessi voi edetä nopeammin tai hitaammin, ja siihen liittyy enemmän tai vähemmän verenvuotoa.

Jos hedelmöittynyt munasolu kehittyy munanjohtimen ismaattisessa osassa, jossa limakalvon poimujen korkeus on pieni, tapahtuu niin sanottua istukkasolun nukan basotrooppista (pää) kasvua, joka tuhoaa nopeasti putken limakalvo-, lihas- ja seroosikerrokset. 4–6 viikon kuluttua tämä johtaa seinämän puhkeamiseen ja raskauden yhteydessä voimakkaasti kehittyneiden verisuonten tuhoutumiseen. Raskauden keskeytymisen syynä on sikiöputken ulkoinen repeämä eli munanjohtimen repeämä, johon liittyy massiivinen verenvuoto vatsaonteloon. Samaa mekanismia käytetään myös putken väliosan alueella tapahtuvaan raskauden keskeytymiseen. Tätä putken osaa ympäröivän merkittävän lihaskerroksen vuoksi raskauden kesto voi kuitenkin olla pidempi (jopa 10–12 viikkoa tai enemmän). Verenhukka, joka johtuu tämän alueen erittäin kehittyneestä verenkierrosta sikiöputken repeämisen aikana, on yleensä massiivinen.

Suolilieveputken reunan eheys vaurioittuu erittäin harvoin. Tässä tapauksessa hedelmöittynyt munasolu ja pursuava veri päätyvät leveän nivelsiteen levyjen väliin. On kuvattu kazuistisia tapauksia, joissa hedelmöittynyt munasolu ei kuollut, vaan jatkoi kehitystään nivelsiteiden välissä merkittävän ajan.

Jos munanjohtimien raskaus lokalisoituu ampullaarisesti, hedelmöitetty munasolu voi kiinnittyä endosalpinxin poimuun (pylväsmäiseen tai akrotrooppiseen kiinnittymiseen). Tässä tapauksessa suonikalvon nukkalisäkkeiden kasvu voi suuntautua munanjohtimen luumeniin, mikä 4-8 viikkoa kiinnittymisen jälkeen aiheuttaa sikiöastian sisäisen kapselin vaurioitumisen, ja tämä puolestaan johtaa lievään tai kohtalaiseen verenvuotoon. Putkien antiperistalttiset liikkeet voivat vähitellen työntää irronneen hedelmöitetyn munasolun vatsaonteloon: tapahtuu munanjohtimen keskenmeno. Kun putken fimbriaosa sulkeutuu, putken luumeniin virtaava veri johtaa hematosalpinxin muodostumiseen. Kun ampullan luumen on avoin, putkesta ulos virtaava ja sen suppilon alueella hyytyvä veri voi muodostaa peritubulaarisen hematooman. Toistuva, runsaampi verenvuoto johtaa veren kertymiseen suorakaiteen ja kohdun väliseen pussiin ja niin sanotun retrouteriinisen hematooman muodostumiseen, joka on erotettu vatsaontelosta kuitukapselilla, joka on sulautunut suolen silmukoihin ja vatsapahkaan.

Erittäin harvinaisissa tapauksissa munasolu ei kuole, vaan kiinnittyy vatsaontelon elinten päälaen tai viskeraaliseen vatsakalvoon (useimmiten kohdun ja peräsuolen välisen pussin vatsakalvoon). Kehittyy toissijainen vatsaontelon raskaus, joka voi kestää eri aikoja aina täysiaikaiseen raskauteen asti. Vielä harvemmin hedelmöittynyt munasolu voi kiinnittyä ensisijaisesti vatsaonteloon.

Munasarjaraskaus kestää harvoin pitkään. Yleensä sikiöaltaan ulkoinen repeämä ilmenee, johon liittyy merkittävää verenvuotoa. Jos raskaus kehittyy munasarjan pinnalle, tämä tapahtuu varhain. Jos raskaus on intrafollikulaarinen, keskeytyminen tapahtuu myöhemmin.

Kohdunkaulan raskaus on harvinainen, mutta potentiaalisesti vakava kohdunulkoisen raskauden muoto suuren verenvuotoriskin vuoksi. Kohdunkaulan raskautta hoidetaan yleensä metotreksaatilla.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Oireet kohdunulkoinen raskaus

Kohdunulkoinen raskaus aiheuttaa ensimmäisten viikkojen aikana samat oireet kuin normaali raskaus: kuukautisten puuttuminen, väsymys, pahoinvointi ja rintojen arkuus.

Kohdunulkoisen raskauden tärkeimmät merkit:

• Kipu lantion tai vatsan alueella, joka voi olla akuuttia ja toispuolista, mutta ajan myötä levitä koko vatsaonteloon. Kipu voimistuu liikkeen tai rasituksen myötä.
• Emättimen verenvuoto.

Jos epäilet olevasi raskaana ja koet jonkin yllä mainituista oireista, hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon.

Kohdunulkoisen raskauden ensimmäiset viikot eivät eroa normaalista raskaudesta. Tänä aikana havaitaan seuraavaa:

• Kuukautiskierron puuttuminen.
• Rintakipu.
• Väsymys.
• Pahoinvointi.
• Tiheä virtsaaminen.

Mutta jos kohdunulkoinen raskaus jatkuu, ilmenee muita oireita, kuten:

• Kipu lantion elimissä tai vatsaontelossa (yleensä 6–8 viikkoa kuukautiskierron päättymisen jälkeen). Kipu voimistuu liikkeen tai rasituksen myötä, voi olla akuuttia, toispuolista ja leviää lopulta koko vatsaonteloon.
• Kohtalainen tai runsas verenvuoto emättimestä.
• Kipu yhdynnän aikana tai lääkärin tekemässä fyysisessä tutkimuksessa.
• Kipu olkapääalueella johtuen verenvuodosta vatsan alueelle pallean ärsytyksen vuoksi.

Varhaisen kohdunulkoisen raskauden ja keskenmenon oireet ovat usein samat.

Tyypillisesti raskauden alussa hedelmöittynyt munasolu kulkeutuu munanjohinta pitkin kohti kohtua, jossa se kiinnittyy seinämään ja alkaa kehittyä. Mutta 2 prosentissa diagnosoiduista raskauksista hedelmöittynyt munasolu juuttuu kohdun ulkopuolelle, mikä johtaa kohdunulkoiseen raskauteen.

Kohdunulkoisessa raskaudessa sikiö ei voi kehittyä pitkään aikaan, vaan se kasvaa niin suureksi, että se johtaa munanjohtimen repeämiseen ja verenvuotoon, mikä voi olla äidille kohtalokasta. Nainen, jolla on kohdunulkoisen raskauden oireita, tarvitsee välitöntä lääkärinhoitoa. Useimmissa kohdunulkoisen raskauden tapauksissa hedelmöittynyt munasolu kiinnittyy munanjohtimeen. Harvinaisissa tapauksissa:

• Munasolu kiinnittyy ja alkaa kasvaa munasarjassa, kohdunkaulan kanavassa tai vatsaontelossa (lukuun ottamatta lisääntymiselimiä).
• Yksi tai useampi munasolu kehittyy kohdussa, kun taas toinen (tai useampi) munasolu kasvaa munanjohtimessa, kohdunkaulan kanavassa tai vatsaontelossa.
• Hyvin harvinaisissa tapauksissa munasolu alkaa kehittyä vatsaontelossa kohdun poiston (hysterektomia) jälkeen.

Milloin hakea lääkärin apua?

Jos odotat lasta, tarkkaile tarkasti oireita, jotka voivat viitata kohdunulkoiseen raskauteen, erityisesti jos olet alttiimpi sille.

Emätinverenvuotoon ja äkilliseen vatsakipuun (ennen raskauden toteamista tai sen jälkeen tai kohdunulkoisen raskauden hoidon aikana):

• soita ambulanssi;
• mene nukkumaan ja lepää;
• Älä tee äkillisiä liikkeitä ennen kuin lääkäri on arvioinut terveydentilasi.

Jos sinulla on jatkuvaa lievää vatsakipua, ota yhteyttä lääkäriin.

[ 19 ]

Havainto

Tarkkailu tarkoittaa hetken odottamista ja tilanteen seuraamista. Mutta kohdunulkoisen raskauden tapauksessa kuolemanvaaran vuoksi et voi jäädä kotiin odottamaan ihmettä. Soita ambulanssi välittömästi kohdunulkoisen raskauden ensimmäisten merkkien ilmetessä.

Asiantuntijat, joihin voi ottaa yhteyttä

• gynekologi
• perhelääkäri
• ensiapulääkäri

Jos kohdunulkoinen raskaus diagnosoidaan, hoidon suorittaa gynekologi.

Lomakkeet

Paikannuksen mukaan	Virtauksen mukana
munanjohtimien (ampullaari-, istminen-, interstitiaalinen); munasarjojen; vatsan; kohdunkaulan-istumaalinen	etenevä; munanjohtimen kautta tapahtuva keskenmeno; repeämä; jäätynyt

Toisin kuin ICD-10, kotimaisessa kirjallisuudessa munanjohtimien raskaus jaetaan seuraavasti:

• ampullaarinen;
• istinen;
• välissä.

Munanjohtimien välinen raskaus on hieman alle 1 % kohdunulkoisista raskauksista. Potilaat, joilla on interstitiaalinen munanjohtimien välinen raskaus, hakeutuvat useimmissa tapauksissa lääkärin hoitoon myöhemmin kuin ampullaarisen tai ismaattisen raskauden yhteydessä. Kohdun nurkassa tapahtuvan raskauden ilmaantuvuus nousee 27 prosenttiin potilailla, joille on tehty munanjohtimien poisto, koeputkihedelmöitys ja keuhkoembolia. Munanjohtimien välinen raskaus liittyy yleisesti ottaen useimpiin kohdunulkoisen raskauden aiheuttamiin kuolemiin, koska siihen liittyy usein kohdun repeämä.

Munasarjojen raskaus jaetaan seuraavasti:

• kehittyy munasarjan pinnalla;
• kehittyy follikkelien sisäisesti.

Vatsaraskaus jaetaan seuraavasti:

• primaarinen (istutus vatsaonteloon tapahtuu aluksi);
• toissijainen.

Hedelmöittyneen munasolun kiinnittymispaikasta riippuen kohdunulkoinen raskaus jaetaan munanjohtimien, munasarjojen (kohdun alkeellisessa sarvessa) ja vatsaontelon raskauteen. Kaikista munanjohtimien raskauksista, sikiön kiinnittymisastian sijainnista riippuen, on olemassa ampullaarisia, istumisia ja interstitiaalisia raskauksia. Munasarjaraskaus voi esiintyä kahtena varianttina: munasarjan pinnalla ja follikkelin sisällä kehittyvänä. Vatsan alueen kohdunulkoinen raskaus jaetaan primaariseen (kiinnittyminen tapahtuu aluksi päälaen vatsakalvoon, vatsapahkaan tai mihin tahansa vatsaontelon elimeen) ja sekundaariseen (hedelmöittyneen munasolun kiinnittyminen vatsaonteloon sen poistuttua munanjohtimesta). Kohdunulkoinen raskaus kohdun alkeellisessa sarvessa tulisi tarkkaan ottaen katsoa kohdunulkoisen raskauden kohdunulkoiseksi muodoksi, mutta sen kliinisen kulun erityispiirteet pakottavat meidät pitämään tätä lokalisaatiota kohdunulkoisen raskauden proksimaalisten varianttien ryhmässä.

Kaikista kohdunulkoisen raskauden tyypeistä on tapana erottaa yleiset ja harvinaiset muodot. Ensin mainittuihin kuuluvat munanjohtimien kautta tapahtuvan raskauden ampullaarinen ja ismaattinen lokalisaatio, jotka muodostavat 93–98,5 % tapauksista. Munanjohtimien kautta tapahtuvan raskauden ampullaarinen lokalisaatio on jonkin verran yleisempi kuin ismaattinen.

Harvinaisia kohdunulkoisia raskauksia ovat interstitiaalinen (0,4–2,1 %), munasarjaraskaus (0,4–1,3 %) ja vatsaontelon raskaus (0,1–0,9 %). Vielä harvinaisempaa on kohdunulkoinen raskaus, joka kehittyy kohdun alkeelliseen sarveen (0,1–0,9 %) tai lisämunajohtimeen. Kasuistiikkaan kuuluu erittäin harvinaisia monisikiöraskauksia, joilla on eri lokalisaatioita: kohdun ja munanjohtimien yhdistelmä, molemminpuolinen munanjohtimet ja muita munasolun kohdunulkoisen lokalisaation yhdistelmiä.

Kohdunulkoisen sikiöaukon lokalisointi liittyy läheisesti taudin kliinisen kulun piirteisiin, joista erotetaan eteneviä ja heikentyneitä muotoja. Raskauden keskeytyminen voi tapahtua sikiöaukon ulkoisen repeämän tyypin mukaan: munasarjan, kohdun sarven alkeellisen osan, munanjohtimen interstitiaalisen osan, usein ismaalisen osan, harvoin ampullaarisen osan repeämä. Toinen raskauden keskeytyksen tyyppi on sikiöaukon sisäinen repeämä eli munanjohtimen aiheuttama keskenmeno. Tätä tyyppiä esiintyy useimmiten munanjohtimen ampullaarisessa osassa sijaitsevassa raskauden keskeytyksessä. Viime vuosina diagnostisten mahdollisuuksien parantumisen ansiosta on ollut taipumus eristää regressiivinen kohdunulkoisen raskauden muoto.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vatsan raskaus

Sitä pidetään harvinaisena kohdunulkoisen raskauden muotona (0,3–0,4 %). Vatsansisäisen raskauden lokalisaatio vaihtelee: vatsapannassa, maksassa, sakrouteriinisissa nivelsiteissä, suorakaiteen muotoisessa kohdunpussissa. Se voi olla primaarinen (kiinnittyminen tapahtuu vatsaontelon elimiin) ja sekundaarinen (alkuperäinen kiinnittyminen tapahtuu munanjohtimeen, ja sitten munanjohtimen katkeamisen seurauksena hedelmöittynyt munasolu työntyy ulos munanjohtimesta ja kiinnittyy takaisin vatsaonteloon). Tämä ero on puhtaasti teoreettinen, ja alkuperäinen kiinnittyminen voidaan todeta vain histologisella tutkimuksella, koska leikkauksen ajankohtaan mennessä munanjohtin on jo makroskooppisesti muuttumaton.

Vatsaontelon kautta tapahtuva raskaus, sekä primaarinen että sekundaarinen, on erittäin harvinainen. Etenevässä primaarisessa raskaudessa ei käytännössä tapahdu diagnosointia; sen keskeyttäminen antaa kuvan munanjohtimien kautta tapahtuvasta raskaudesta.

Toissijainen vatsaontelon kautta tapahtuva raskaus tapahtuu munanjohtimen keskenmenon tai munanjohtimen repeämän jälkeen ja hyvin harvoin kohdun repeämän jälkeen. Vatsan kautta tapahtuva raskaus voi jatkua myöhempään vaiheeseen, mikä on vakava uhka naisen hengelle, eikä sikiö ole usein elinkelpoinen. Yli puolella sikiöistä on kehityshäiriöitä.

Toissijaista vatsaonteloraskautta voidaan epäillä naisilla, joilla on ollut alavatsakipuja alkuvaiheessa, joihin liittyy pientä veristä vuotoa emättimestä. Tyypillisiä naisten valituksia ovat kivuliaat sikiön liikkeet. Potilaan ulkoisessa tutkimuksessa on mahdollista havaita sikiön epänormaali asento. Sen pienet osat voidaan selvästi tunnustella. Sikiöaltaan supistuksia ei ole, mikä yleensä havaitaan tunnustelemalla. Sisätutkimuksessa on kiinnitettävä huomiota kohdunkaulan siirtymiseen ylöspäin ja sivulle. Joissakin tapauksissa kohtu on mahdollista tunnustella erikseen sikiöaltaan ympärillä. Ultraäänitutkimuksessa havaitaan kohdun seinämän puuttuminen sikiöpussin ympäriltä.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Munasarjojen raskaus

Yksi harvinaisista kohdunulkoisen raskauden muodoista, sen esiintyvyys on 0,1–0,7 %. Raskautta on kaksi muotoa: follikkelinsisäinen ja epiforaalinen. Follikulaarisessa muodossa hedelmöitys ja kiinnittyminen tapahtuvat follikkeliin, epiforaalisessa muodossa munasarjan pinnalle.

Kohdunkaulan raskaus

Esiintyvyys vaihtelee yhdestä 2 400:sta yhteen 50 000:sta raskaudesta. Riskin uskotaan lisääntyvän aiemman abortin tai keisarinleikkauksen, Ashermanin oireyhtymän, äidin raskaudenaikaisen dietyylistilbestrolin käytön, kohdun myoomien, koeputkihedelmöityksen ja alkionsiirron seurauksena. Kohdunkaulan raskauden ultraäänitutkimuksen merkit:

• hedelmöitetyn munasolun puuttuminen kohdussa tai valehedelmöitetty munasolu;
• endometriumin hyperekogeenisyys (decidual kudos);
• myometriumin heterogeenisuus;
• tiimalasin muotoinen kohtu;
• kohdunkaulan kanavan laajeneminen;
• hedelmöitetty munasolu kohdunkaulan kanavassa;
• istukan kudos kohdunkaulan kanavassa;
• suljettu sisäinen os.

Diagnoosin vahvistamisen jälkeen määritetään veriryhmä ja Rh-tekijä, asetetaan laskimokatetri ja potilaalta pyydetään kirjallinen suostumus kohdun poistoon tarvittaessa. Kaikki tämä johtuu suuresta massiivisen verenvuodon riskistä. On raportteja lapsivesisuonensisäisen ja systeemisen metotreksaatin tehokkuudesta kohdunkaulan raskaudessa. Kohdunkaulan raskauden diagnoosi tehdään usein vasta diagnostisen kaavinnan aikana epäillyn keskenmenon tai epätäydellisen keskenmenon yhteydessä, kun runsas verenvuoto on alkanut. Verenvuodon tyrehdyttämiseksi käytetään sen voimakkuudesta riippuen tiukkaa emättimen tamponaatiota, emättimen sivuhaarojen ompelua, pyöreän ompeleen asettamista kohdunkaulaan, Foley-katetrin asettamista kohdunkaulan kanavaan ja mansetin täyttämistä. Käytetään myös vuotavien verisuonten embolisaatiota sekä kohdun tai sisäisten lonkkavaltimoiden ligaatiota. Jos kaikki edellä mainitut toimenpiteet ovat tehottomia, suoritetaan kohdun poisto.

Raskaus kohdun alkeellisessa sarvessa

Esiintyy 0,1–0,9 %:ssa tapauksista. Anatomisesti tämä raskaus voidaan luokitella kohdun sisäiseksi, mutta koska useimmissa tapauksissa alkeellisella sarvella ei ole yhteyttä emättimeen, kliinisesti tällainen raskaus etenee kohdunulkoisena.

Raskaus alkeellisessa sarvessa, jossa on riittämättömästi kehittynyt lihaskerros ja riittämätön limakalvo, tapahtuu seuraavissa olosuhteissa: sarven ontelo on yhteydessä munanjohtimeen, limakalvossa ei tapahdu hilseilyvaihetta eikä siksi muodostu hematometraa, mikä estää hedelmöitetyn munasolun kiinnittymisen. Blastokystan tunkeutumismekanismi alkeellisen sarven onteloon liittyy ilmeisesti siittiöiden tai munasolun transperitoneaaliseen kulkeutumiseen.

Etenevään raskauteen diagnosoidaan erittäin harvoin. Sitä voidaan epäillä sisäisen gynekologisen tutkimuksen epätavallisten tietojen perusteella: suurentunut kohtu (yli 8 viikon raskauksilla, ristiriidassa kuukautisten viivästymisen kanssa) on sivulle kallistunut; vastakkaisella puolella havaitaan pehmeä, kasvainmainen ja kivuton muodostuma, joka on yhteydessä kohtuun paksun varren avulla. Ultraäänitutkimus tai laparoskopia tarjoavat korvaamatonta apua.

Raskausajan häiriö ilmenee sikiöaukon ulkoisena repeämänä, johon liittyy runsasta verenvuotoa ja joka vaatii kiireellistä kirurgista toimenpidettä. Tyypillisissä tapauksissa leikkauksen laajuus on alkeellisen sarven ja viereisen munanjohtimen poistaminen.

Sikiön sisäinen raskaus

Se on yksi kohdunulkoisista raskauksista 300:sta. Se tapahtuu yleensä toissijaisesti, kun munanjohtin repeää suoliliepeen reunaa pitkin ja munasolu tunkeutuu leveän nivelsiteen kerrosten väliin. Myös ligamentin sisäinen raskaus on mahdollinen, kun fistula yhdistää kohdun ontelon ja parametriumin. Istukka voi sijaita kohdussa, virtsarakossa tai lantion seinämässä. Jos istukkaa ei voida poistaa, se jätetään. On raportteja täysiaikaisten ligamentin sisäisten raskauksien onnistuneesta synnytyksestä.

Harvinaisia kohdunulkoisen raskauden variantteja

Kohdunsisäisen ja kohdunulkoisen raskauden yhdistelmä

Eri kirjoittajien mukaan esiintymistiheys on 1/100–1/30 000 raskautta kohden. Se on korkeampi ovulaation induktion jälkeen. Kun hedelmöittynyt munasolu on tunnistettu kohdussa, toinen hedelmöittynyt munasolu jätetään usein huomiotta ultraäänitutkimuksessa. Usein tehtyjen hCG:n beeta-alayksikön tutkimusten tulokset eivät eroa normaalin raskauden tuloksista. Useimmissa tapauksissa kohdunulkoisen raskauden vuoksi suoritetaan leikkaus eikä kohdun raskautta keskeytetä. Munanjohtimessa sijaitsevaan hedelmöittyneeseen munasoluun on myös mahdollista lisätä kaliumkloridia (laparoskopian aikana tai emättimen lateraalisen fornixin kautta). Metotreksaattia ei käytetä.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Useita kohdunulkoisia raskauksia

Se on jopa harvinaisempi kuin kohdunsisäisen ja kohdunulkoisen raskauden yhdistelmä. Hedelmöittyneiden munasolujen lukumäärässä ja sijainnissa on monia tunnettuja muunnelmia. Kohdunulkoisia kaksosraskauksia on kuvattu noin 250 tapausta. Useimmissa tapauksissa nämä ovat ampullaarisia tai istmisiä munanjohtimien kautta tapahtuvia raskauksia, mutta myös munasarja-, interstitiaalisia munanjohtimien ja vatsaontelon kautta tapahtuvia raskauksia on kuvattu. Kohdunulkoisia kaksos- ja kolmosraskauksia on mahdollista munanjohtimen ja EP:n resektion jälkeen. Hoito on sama kuin yksisikiöraskauksissa.

Raskaus kohdunpoiston jälkeen

Harvinaisin kohdunulkoinen raskaus on raskaus emättimen tai vatsan kautta tehdyn kohdunpoiston jälkeen. Alkion kiinnittyminen munanjohtimeen tapahtuu vähän ennen leikkausta tai ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen. Kohdunulkoinen raskaus on mahdollinen milloin tahansa leikkauksen jälkeen, jos vatsaontelon ja kohdunkaulan tai emättimen tynkän välillä on yhteys.

Krooninen kohdunulkoinen raskaus

Tämä on tila, jossa hedelmöittynyt munasolu ei ole täysin organisoitunut kuoleman jälkeen ja elinkelpoiset suonikalvon nukat jäävät munanjohtimeen. Krooninen kohdunulkohalkkuume syntyy, kun hoitoa ei ole jostain syystä suoritettu. Suonikalvon nukat aiheuttavat toistuvia verenvuotoja munanjohtimen seinämässä, se venyy vähitellen, mutta ei yleensä repeä. Kroonisessa kohdunulkohalkkuumeessa 86 % potilaista raportoi kipua alavatsassa, 68 % - veristä vuotoa sukupuolielimistä. Molempia oireita havaitaan 58 %:lla naisista. 90 %:lla potilaista kuukautiset puuttuvat 5–16 viikkoa (keskimäärin 9,6 viikkoa), ja lähes kaikilla on tilavuudeltaan muodostunut lantio. Joskus kroonisessa kohdunulkoisessa raskaudessa esiintyy virtsanjohtimien puristumista tai suolitukosta. Informatiivisin menetelmä kroonisen kohdunulkoisen raskauden diagnosoimiseksi on ultraääni. HCG:n β-alayksikön seerumipitoisuus on alhainen tai normaali. Munanjohtimien poisto on aiheellista. Samanaikainen aseptinen tulehdus johtaa kiinnittymisprosessiin, ja siksi munasarja on usein poistettava yhdessä munanjohtimen kanssa.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Spontaani toipuminen

Joissakin tapauksissa kohdunulkoinen raskaus pysähtyy ja hedelmöittynyt munasolu häviää vähitellen tai tapahtuu täydellinen munanjohtimien keskenmeno. Kirurgista hoitoa ei tarvita. Tällaisen kohdunulkoisen raskauden esiintymistiheys ja sille altistavat olosuhteet ovat tuntemattomia. Myöskään ennustetta ei voida arvioida. HCG:n β-alayksikön pitoisuus ei voi olla ohjeellinen.

Jatkuva kohdunulkoinen raskaus

Havaitaan munanjohtimissa tehtyjen elintä säilyttävien leikkausten (salpingotomia ja keinotekoinen munanjohtimien abortti) jälkeen. Histologisessa tutkimuksessa ei yleensä näy alkiota, ja suonikalvon nukat löytyvät lihaskerroksesta. Kiinnitys tapahtuu munanjohtimen arven mediaalisesti. Suonikalvon nukkalisäkkeiden kiinnittyminen vatsaonteloon on mahdollista. Viime aikoina pitkittyneen kohdunulkoisen raskauden esiintyvyys on lisääntynyt. Tämä selittyy munanjohtimissa tehtyjen elintä säilyttävien leikkausten laajamittaisella käytössä. Tyypillistä on, että hCG:n beeta-alayksikkö ei vähene leikkauksen jälkeen. On suositeltavaa määrittää hCG:n beeta-alayksikkö tai progesteroni 6. päivänä leikkauksen jälkeen ja sen jälkeen 3 päivän välein. Pitkittyneen kohdunulkoisen raskauden riski riippuu leikkauksen tyypistä, hCG:n beeta-alayksikön alkuperäisestä pitoisuudesta, raskausajasta ja munasolun koosta. Kuukautisten viivästyminen alle 3 viikolla ja sikiöpussin halkaisija alle 2 cm lisäävät pysyvän kohdunulkoisen raskauden riskiä. Jatkuvassa kohdunulkoisessa raskaudessa tehdään sekä kirurginen (toistuva salpingotomia tai useammin salpingektomia) että konservatiivinen hoito (metotreksaatti). Monet kirjoittajat suosivat konservatiivista hoitoa, koska istukkanukkelit voivat sijaita muuallakin kuin munanjohtimessa, eivätkä ne siksi aina havaita toistuvissa leikkauksissa. Hemodynaamisten häiriöiden sattuessa leikkaus on aiheellista.

Komplikaatiot ja seuraukset

Kohdunulkoinen raskaus voi repiä munanjohtimen, mikä vähentää seuraavan raskauden todennäköisyyttä.

Kohdunulkoinen raskaus tulee diagnosoida varhain naisen turvallisuuden ja vakavan verenvuodon välttämiseksi. Puhjennut kohdunulkoinen raskaus vaatii välittömän leikkauksen vatsaontelon vakavan verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Puhjennut munanjohtin poistetaan kokonaan tai osittain.

[ 40 ]

Diagnostiikka kohdunulkoinen raskaus

Jos epäilet olevasi raskaana, osta raskaustesti tai tee virtsatesti. Lääkärisi tekee seuraavat toimenpiteet sen selvittämiseksi, onko sinulla kohdunulkoinen raskaus:

• suorittaa lantion elinten tutkimuksen kohdun koon ja vatsaontelossa olevien muodostumien määrittämiseksi;
• määrää verikokeen raskaushormonin määrittämiseksi (testi toistetaan kahden päivän kuluttua). Raskauden alkuvaiheessa tämän hormonin taso kaksinkertaistuu kahden päivän välein. Alhainen taso viittaa poikkeavuuteen - kohdunulkoiseen raskauteen.
• Ultraääni näyttää kuvan sisäelimistä. Lääkäri diagnosoi raskauden 6 viikolla viimeisistä kuukautiskierroista.

Useimmissa tapauksissa kohdunulkoinen raskaus voidaan määrittää emättimen tutkimuksella, ultraäänellä ja verikokeella. Jos sinulla on kohdunulkoisen raskauden oireita, sinun tulisi:

• tehdään emättimen tutkimus, jonka aikana lääkäri määrittää kipua kohdussa tai munanjohtimissa ja kohdun koon kasvua tavallista enemmän;
• Tee ultraäänitutkimus (transvaginaalinen tai abdominaalinen lantionpohjan alueelta), joka antaa selkeän kuvan alavatsan elimistä ja niiden rakenteesta. Transvaginaalinen tutkimus (ultraääni) on luotettavampi tapa diagnosoida raskaus, joka voidaan todeta jo 6 viikkoa viimeisten kuukautisten jälkeen. Kohdunulkoisen raskauden tapauksessa lääkäri ei näe merkkejä alkiosta tai sikiöstä kohdussa, mutta verikoe osoittaa kohonneita hormonitasoja.
• Käy verikokeissa kaksi tai useampia kertoja 48 tunnin välein hormonitasojen (istukkahormoni) mittaamiseksi. Normaalin raskauden ensimmäisten viikkojen aikana tämän hormonin taso kaksinkertaistuu kahden päivän välein. Matalat tai hieman nousevat tasot viittaavat kohdunulkoiseen raskauteen tai keskenmenoon. Jos tämän hormonin taso on liian alhainen, syyn selvittämiseksi on tehtävä lisätutkimuksia.

Laparoskopiaa käytetään joskus kohdunulkoisten raskauksien havaitsemiseen, jotka voidaan havaita ja keskeyttää jo viiden viikon kuluttua. Sitä ei kuitenkaan käytetä usein, koska ultraääni ja verikokeet ovat tarkempia.

Kohdunulkoisen raskauden potilaiden tärkeimmät valitukset:

• viivästyneet kuukautiset (73 %);
• verinen vuoto sukupuolielimistä (71%);
• vaihtelevan luonteen ja voimakkuuden omaava kipu (68 %);
• pahoinvointi;
• kivun säteily lannerangan alueelle, peräsuoleen, reisien sisäosaan;
• kolmen edellä mainitun oireen yhdistelmä.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset kohdunulkoisessa raskaudessa

Informatiivisimmat menetelmät kohdunulkoisen raskauden diagnosoimiseksi ovat: ihmisen istukkagonadotropiinin (hCG) β-alayksikön pitoisuuden määrittäminen veressä, ultraääni ja laparoskopia.

Varhaista diagnoosia varten tehdään seuraavat toimenpiteet:

• transvaginaalinen ultraääni;
• hCG:n β-alayksikön sisällön määrittäminen veriseerumissa.

Transvaginaalisen ultraäänen ja hCG:n β-alayksikön pitoisuuden määrityksen yhdistelmä mahdollistaa raskauden diagnosoinnin 98 %:lla potilaista raskauden kolmannesta viikosta alkaen. Kohdunulkoisen raskauden ultraäänidiagnostiikkaan kuuluvat kohdun limakalvon paksuuden mittaus, sonohysterografia ja väri-Doppler. Raskautta kohdun nurkassa voidaan epäillä ultraäänellä havaitun kohdun epäsymmetrian ja munasolun epäsymmetrisen sijainnin perusteella.

Kohdunulkoisen raskauden ultraäänidiagnostiikan tärkeimmät kriteerit:

• heterogeeniset lisäkkeet ja vapaa neste vatsaontelossa (26,9 %);
• heterogeeniset sivurakenteet ilman vapaata nestettä (16 %);
• ektooppisesti sijaitseva hedelmöitetty munasolu elävällä alkio (sydämenlyönti) (12,9%);
• alkion kohdunulkoinen sijainti (ei sydämenlyöntiä) (6,9 %).

Ultraäänitutkimuksen tulosten perusteella kohdun ontelosta on 3 erilaista kaikukuvausta kohdunulkoisen raskauden aikana:

• I - endometrium paksuuntunut 11 - 25 mm ilman tuhoutumisen merkkejä;
• II - kohdunontelo on suurentunut, anteroposteriorinen koko on 10-26 mm, sisältö on pääasiassa nestemäistä, heterogeenistä hematometrin ja raskaana olevan kohdun limakalvon hylkimisen vuoksi vaihtelevassa määrin;
• III - kohdunontelo on suljettu, M-kaiku hyperekogeenisen nauhan muodossa 1,6 - 3,2 mm (Kulakov VI, Demidov VN, 1996).

Sikiöastian sisäisen repeämän tyypin häiritsemän munanjohtimien raskauden diagnoosin selventämiseksi on olemassa lukuisia lisätutkimusmenetelmiä. Informatiivisimmat ja nykyaikaisimmat ovat seuraavat:

• Ihmisen istukkahormonin tai sen beeta-alayksikön (beeta-istukkahormonin) määritys veriseerumista tai virtsasta.
• Ultraäänitutkimus.
• Laparoskopia.

Tällä hetkellä on olemassa monia menetelmiä istukkahormonin määrittämiseksi. Jotkut niistä (esimerkiksi biologiset) ovat menettäneet johtavan asemansa. Korkean spesifisyyden ja herkkyyden vuoksi etusijalla on radioimmunologinen menetelmä, jolla määritetään B-istukkahormoni veriseerumista kvantitatiivisesti. Entsyymi-immunomääritysmenetelmät istukkahormonin havaitsemiseksi virtsassa sekä muut immunologiset testit (kapillaari, levy) ovat saaneet positiivisen arvion. Sellaisilla laajalti tunnetuilla serologisilla menetelmillä istukkahormonin määrittämiseksi virtsassa, kuten punasolujen agglutinaation estoreaktiolla tai lateksihiukkasten sedimentaatiolla, on oikeus olla olemassa. Kaikki raskauden diagnosoimiseksi käytettävät laboratoriomenetelmät ovat erittäin spesifisiä: oikeat vastaukset havaitaan 92–100 %:ssa jo 9.–12. päivästä munasolun hedelmöityksen jälkeen. Ne kuitenkin vain toteavat raskauden tosiasian määrittämättä sen sijaintia, joten niitä voidaan käyttää erotusdiagnoosin suorittamiseen tulehdusprosessissa ulokkeissa, munasarjojen apopleksiassa, ulokkeiden endometrioosissa ja vastaavissa sairauksissa.

Ultraäänitutkimus (UA) on laajalti käytetty ei-invasiivinen menetelmä, joka yhdessä beeta-koriongonadotropiinin määrityksen kanssa voi tarjota suuren diagnostisen tarkkuuden. Munanjohtimien aiheuttaman keskenmenon tärkeimpiä oireita, jotka havaitaan ultraäänellä, ovat hedelmöittyneen munasolun puuttuminen kohdunontelosta, suurentuneet lisäkkeet ja nesteen esiintyminen peräsuolen ja kohdun välisessä pussissa. Alkion sydämen sykettä kohdunulkoisen raskauden aikana havaitaan harvoin.

Transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen avulla hedelmöittynyt munasolu voidaan havaita kohdussa, kun beeta-koriongonadotropiinin pitoisuus veressä seerumissa on 1000–1200 IU/l (noin 5 päivää viimeisten kuukautisten alkamisen jälkeen). Transabdominaalisella ultraäänitutkimuksella hedelmöittynyt munasolu voidaan havaita kohdussa, kun beeta-koriongonadotropiinin pitoisuus veressä seerumissa on yli 6000 IU/l.

Informatiivisin menetelmä, joka mahdollistaa lähes 100 %:n erotusdiagnoosin tarkkuuden, on laparoskopia. Laparoskopian diagnostisten ominaisuuksien korkeaa arviointia heikentää jonkin verran se, että tämä menetelmä on aggressiivinen, eikä sitä voida käyttää kaikilla potilailla, koska sen toteuttamisessa on mahdollisia komplikaatioita.

Laparoskopian vasta-aiheita ovat sydämen ja keuhkojen vajaatoiminta; kaikenlaiset sokit, vatsakalvontulehdus; suolitukos; kaikki sairaudet ja tilat, joihin liittyy veren hyytymishäiriöitä; vatsaontelon kiinnikkeet; ilmavaivat; lihavuus; tartuntatautien esiintyminen. Vakavia komplikaatioita laparoskopiaan liittyy harvoin. Yleisimpiä ovat ohutsuolen ja paksusuolen, paiselihaksen ja verisuonten vauriot sekä vatsanpeitteiden, paiselihaksen ja välikarsinan emfyseema. Siksi edelleen on ajankohtaista, että endoskopia tulisi suorittaa tutkimuksen viimeisenä vaiheena.

Gynekologeille hyvin tunnettu menetelmä, kuten vatsaontelon kohdun ja peräsuolen punktio, joka suoritetaan takimmaisen emättimen fornixin kautta, ei ole menettänyt merkitystään. Nestemäisen tumman veren, jossa on pieniä hyytymiä, saaminen vahvistaa munanjohtimien raskauden. On kuitenkin muistettava, että veren puuttuminen punktiosta ei mahdollista tehdä ehdotonta johtopäätöstä.

Monissa tapauksissa erotusdiagnoosissa apuna on endometriumin kaapimien histologinen tutkimus. Istukkanulan puuttuminen limakalvon desiduaalisten muutosten tai muiden hienovaraisempien endometriumin muutosten (limakalvon käänteisen kehityksen rakenteet keskenmenon jälkeen, spiraalimaisten verisuonten takertuminen, kohdun epiteelin muutos Arias-Stella-ilmiön ja Overbeckin "valorauhasten" muodossa) yhteydessä viittaa useimmiten kohdunulkoiseen raskauteen.

Vaikeissa diagnosoitavissa tapauksissa voidaan käyttää hysterosalpingografiaa vesiliukoisten varjoaineiden lisäämisellä tai sen muunnelmaa - selektiivistä salpingografiaa munanjohtimien alustavan katetroinnin jälkeen hysteroskopian aikana. Varjoaineen tunkeutuminen hedelmöitetyn munasolun ja putken seinämän väliin (virtausoire) ja hedelmöitetyn munasolun epätasainen kyllästys sillä ovat tyypillisiä munanjohtimien raskaudelle.

Progressiivista munanjohtimien kautta tapahtuvaa raskautta diagnosoidaan valitettavasti melko harvoin. Syynä tähän on vakuuttavien kliinisten oireiden puute. Nykyaikaisten tutkimusmenetelmien avulla kohdunulkoinen raskaus voidaan kuitenkin tunnistaa ennen sen keskeyttämistä. Varhainen diagnoosi puolestaan edistää oikea-aikaista ja asianmukaista hoitoa, mikä säilyttää paitsi naisen terveyden myös lisääntymistoiminnan.

Etenevä munanjohtimiraskaus kestää lyhyen aikaa: 4–6 viikkoa, harvoin pidempään. Selkeitä, ainoastaan etenevälle kohdunulkoiselle raskaudelle tyypillisiä oireita ei käytännössä ole. Jos kuukautiset viivästyvät tai ovat potilaalle epätavalliset, voi ilmetä fysiologiselle tai monimutkaiselle kohdunulkoiselle raskaudelle tyypillisiä oireita: makuaistin vääristymiä, pahoinvointia, syljeneritystä, oksentelua, rintojen turpoamista, joskus lievää, luonteeltaan epämääräistä kipua alavatsassa. Potilaan yleistila on varsin tyydyttävä. Etenevän munanjohtimiraskauden alkuvaiheessa gynekologinen tutkimus ei yleensä paljasta diagnoosia vahvistavia tietoja. Emättimen ja kohdunkaulan limakalvojen syanoosi ja löystyminen ovat merkityksettömiä. Lihaskerroksen hyperplasian ja hypertrofian sekä limakalvon muuttumisen desiduaaliseksi vuoksi kohdun koko ensimmäisten 6–7 viikon aikana vastaa kuukautisten viivästymisen kestoa. Kohdun suurenemiseen ei kuitenkaan liity sen muodon muutosta, vaan se pysyy päärynänmuotoisena, hieman litteänä anteroposteriorisessa suunnassa. Kannaksen pehmeneminen on lievää. Joissakin tapauksissa on mahdollista tunnustella laajentunutta munanjohtinta ja havaita verisuonten pulsaatiota sivuholvien kautta. On paljon helpompi epäillä etenevää munanjohtimen raskautta, jos sen kesto on yli 8 viikkoa. Tästä lähtien kohdun koko jää jälkeen odotetusta raskausajasta. Paksuuntuneen munanjohtimen havaitsemisen mahdollisuus kasvaa.

Kaikki edellä mainitut mikrooireet antavat aiheen epäillä etenevää munanjohtimien kautta tapahtuvaa raskautta, jos niitä havaitaan naisilla, joilla on ollut kohdunulkoinen raskaus, abortteja, monimutkainen umpilisäkkeen tulehdus, umpilisäkkeiden tulehdusprosesseja, kärsinyt hedelmättömyydestä tai käyttänyt kohdunsisäisiä tai hormonaalisia ehkäisyvälineitä.

Tällaisissa tapauksissa diagnoosi tulisi selvittää vain sairaalassa. Potilaan tutkimussuunnitelma riippuu sairaalan laitteista, laboratoriosta ja laitteistovalmiuksista. Optimaalinen tutkimusvaihtoehto: pakollinen istukkagonadotropiinin määritys veriseerumista tai virtsasta ja ultraäänitutkimus, tarvittaessa laparoskopia.

Jos ultraääntä ja laparoskopiaa ei ole saatavilla, tutkimus kestää kauemmin. Diagnostiset toimenpiteet voivat olla kaksijakoisia riippuen potilaan suhtautumisesta mahdolliseen kohdun raskauteen. Vahvistettuaan halutun raskauden millä tahansa käytettävissä olevalla istukkagonadotropiinin määritysmenetelmällä lääkäri seuraa potilasta dynaamisesti tietyn ajan, jonka aikana munasolun sijainti voidaan määrittää säännöllisellä vaginaalitutkimuksella. Jos nainen ei ole kiinnostunut raskaudesta, voidaan suorittaa kohdun kaavinta ja poistetun kudoksen histologinen tutkimus tai hysterosalpingografia. On jälleen kerran korostettava, että potilaan, jolla epäillään etenevää kohdunulkoista raskautta, tutkimus tulee suorittaa sairaalassa, jossa leikkaussali voidaan ottaa käyttöön milloin tahansa antamaan hätäkirurgista hoitoa.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Seurantadiagnostiikka hoidon jälkeen

Viikon kuluttua kohdunulkoisen raskauden hoidosta raskaushormonin (ihmisen istukkahormonin) taso tulee tarkistaa uudelleen useita kertoja. Jos taso laskee, kohdunulkoinen raskaus keskeytetään (joskus hormonitaso voi nousta hoidon jälkeisinä päivinä, mutta sen jälkeen se yleensä laskee). Joissakin tapauksissa testejä toistetaan pidemmän aikaa (viikoista kuukausiin), kunnes lääkäri on varma, että hormonitaso on laskenut minimiin.

Mitä sinun pitäisi ajatella?

Jos olet raskaana ja kuulut riskiryhmään, sinut tulee tutkia huolellisesti. Lääkärit eivät aina ole yhtä mieltä kohdunulkoisen raskauden riskitekijöistä, mutta yksi asia on selvä: riski kasvaa, jos sinulla on ollut kohdunulkoinen raskaus, munanjohtimiin on tehty leikkaus tai jos sinulla on ollut kierukka.

Apteekeissa myytävä raskaustesti, johon liittyy virtsanäyte, kertoo aina tarkasti raskauden tilan, mutta se ei pysty havaitsemaan patologiaa, nimittäin kohdunulkoista raskautta. Siksi, kun olet saanut positiivisen tuloksen kotona ja epäilet kohdunulkoista raskautta, sinun on mentävä lääkäriin, joka määrää verikokeen ja tarvittaessa ultraäänitutkimuksen.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Kehittymättömän tai keskeytyneen kohdunsisäisen raskauden ja kohdunulkoisen raskauden erotusdiagnostiikassa tehdään kohdun kaavinta. Kohdunulkoisessa raskaudessa kaapimisesta havaitaan desiduakudosta ilman suonikalvon nukkaa, Arias-Stella-ilmiö (hyperkromiset endometriumsolut). Keskeytyneen kohdunsisäisen raskauden tapauksessa kaapimisessa on munasolun jäänteitä tai osia, suonikalvon elementtejä.

Progressiivinen munanjohtimien raskaus erotetaan seuraavista:

• varhainen kohdun raskaus;
• dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto;
• kohdun lisäkkeiden krooninen tulehdus.

Munanjohtimien repeämästä johtuva raskaudenkeskeytys erotetaan seuraavista:

• munasarjojen apopleksia;
• mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan perforaatio;
• maksan ja pernan repeämä;
• munasarjakystan tai kasvaimen varren vääntyminen;
• akuutti umpilisäkkeen tulehdus;
• akuutti lantion peritoniitti.

Sikiöpussin repeämän (munanjohtimien aiheuttaman keskenmenon) keskeyttämä raskaus on erotettava seuraavista:

• abortti;
• kroonisen salpingo-ooforiitin paheneminen;
• dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto;
• munasarjasyövän varren vääntyminen;
• munasarjojen apopleksia;
• akuutti umpilisäkkeen tulehdus.

Hoito kohdunulkoinen raskaus

Hoitoon kuuluu lääkitys ja leikkaus. Useimmissa tapauksissa toimenpiteisiin on ryhdyttävä välittömästi naisen turvallisuuden vuoksi. Lääkitystä määrätään, jos tämä poikkeavuus diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa ennen munanjohtimen vaurioitumista. Useimmiten yksi tai kaksi annosta metotreksaattia riittää raskauden keskeyttämiseen. Tässä tapauksessa leikkausta ei tarvita. Mutta varmuuden vuoksi on tehtävä toistuvia verikokeita.

Jos kohdunulkoinen raskaus on kestänyt pidempään, turvallisempi vaihtoehto on leikkaus. Jos mahdollista, tehdään laparoskopia (pieni viilto vatsaonteloon), mutta hätätilanteessa viilto on paljon suurempi.

Useimmissa tapauksissa kohdunulkoinen raskaus keskeytetään välittömästi munanjohtimen repeämisen ja vakavan verenhukan välttämiseksi. Hoito riippuu raskauden toteamisen ajankohdasta ja naisen yleisestä terveydentilasta. Jos kohdunulkoisen raskauden aikana ei esiinny verenvuotoa, nainen voi valita keskeytysmenetelmän - lääkkeet tai leikkauksen. Lääkkeet. Kohdunulkoisen raskauden keskeyttämiseen käytetään lääkettä, kuten metotreksaattia. Tässä tapauksessa yleisanestesia ja ontelon viiltäminen suljetaan pois. Mutta se aiheuttaa sivuvaikutuksia ja vaatii verikokeita useiden viikkojen ajan hoidon tehokkuuden varmistamiseksi.

Metotreksaatilla on positiivinen vaikutus, jos:

• raskaushormonin taso veressä on alle 5 000;
• raskausaika - jopa 6 viikkoa;
• Alkiolla ei ole vielä sydäntoimintaa.

Kirurginen toimenpide

Jos kohdunulkoinen raskaus aiheuttaa vakavia oireita, kuten verenvuotoa ja korkeita hormonitasoja, leikkaus on tarpeen, koska lääkkeiden tehon todennäköisyys on minimaalinen ja munanjohtimen repeämä tulee ilmeiseksi. Jos mahdollista, tehdään laparoskopia (pieni viilto munanjohtimen onteloon). Jos munanjohtin repeää, tarvitaan kiireellinen leikkaus.

Joskus on ilmeistä, että kohdunulkoinen raskaus päättyy keskenmenoon. Tällaisissa tapauksissa hoitoa ei tarvita. Lääkäri kuitenkin vaatii verikokeita varmistaakseen, että hormonitasot laskevat.

Joskus kohdunulkoista raskautta ei voida hoitaa:

• Jos hormonitasot eivät laske eivätkä verenvuoto lopu metotreksaatin ottamisen jälkeen, leikkaus on tarpeen.
• Metotreksaattia voidaan ottaa leikkauksen jälkeen.

Kohdunulkoisen raskauden kirurginen hoito

Kohdunulkoisen raskauden sattuessa metotreksaatti määrätään ensin, mutta verikokeita otetaan useita kertoja.

Munanjohtimien kohdunulkoisen raskauden hoitoon tehdään useita erilaisia kirurgisia toimenpiteitä: salpingostomia (munjohdinontelon ja vatsaontelon yhdistävä aukon luominen munanjohtimeen) tai salpingektomia (munjohdinontelon poisto).

Salpingostomian vaikutus on samanlainen kuin metotreksaatin, koska molemmilla lääkkeillä on sama teho ja ne säilyttävät tulevan raskauden mahdollisuuden.

Leikkaus on nopea ratkaisu, mutta se jättää arpia, jotka voivat aiheuttaa ongelmia tulevissa raskauksissa. Munanjohtimille tehtävät leikkaukset vahingoittavat sitä riippuen kiinnityskohdasta ja alkion koosta sekä leikkauksen tyypistä.

Leikkaus on ainoa tapa keskeyttää kohdunulkoinen raskaus, jos raskaus on yli 6 viikkoa vanha tai jos on sisäistä verenvuotoa.

Kohdunulkoisen raskauden kirurginen keskeyttäminen on tehokkain menetelmä missä tahansa vaiheessa. Jos raskaus on yli 6 viikkoa vanha ja esiintyy verenvuotoa, leikkaus on ainoa tapa ratkaista ongelma. Jos mahdollista, tehdään laparoskopia (pieni viilto onteloon), minkä jälkeen toipumisprosessi ei kestä kauan.

Kirurgisen toimenpiteen valinta

Kohdunulkoisen raskauden keskeyttäminen tapahtuu kahdella tavalla: salpingostomian ja salpingektomian avulla.

• Munanjohtimen avaaminen. Alkio poistetaan ottamalla se pois munanjohtimessa olevan pienen aukon kautta. Aukko paranee itsestään tai suljetaan ompeleilla. Tämä leikkaus tehdään, jos alkio on alle 2 cm pitkä ja sijaitsee munanjohtimen toisessa päässä.
• Munanjohtimen poisto. Osa munanjohtimesta poistetaan ja sen osat yhdistetään. Tämä leikkaus tehdään, jos johto venyy ja repeämisriski on olemassa.

Molemmat leikkaukset tehdään laparoskopialla (pieni viilto) tai tavallisella vatsaleikkauksella. Laparoskopia aiheuttaa vähemmän vaurioita ja toipumisprosessi on nopeampi kuin laparotomia (vatsan avaaminen). Mutta vatsan alueen kohdunulkoisen raskauden tai kohdunulkoisen raskauden hätäkeskeytyksen tapauksessa tehdään yleensä laparotomia.

Mitä sinun pitäisi ajatella?

Kun alkio on ehjässä munanjohtimessa, lääkäri pyrkii kaikin keinoin keskeyttämään raskauden vahingoittamatta munanjohtinta. Jos munanjohto on puhjennut, tehdään hätäleikkaus raskauden keskeyttämiseksi.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Kohdunulkoisen raskauden hoito kotona

Jos kuulut riskiryhmään, osta raskaustesti. Jos tulos on positiivinen, mene gynekologille, jonka tulisi vahvistaa raskaus. Kerro lääkärille huolenaiheistasi.

Jos käytät metotreksaattia kohdunulkoisen raskauden keskeyttämiseen, varaudu sivuvaikutuksiin.

Jos olet menettänyt kohdunulkoisen raskauden, saatat tarvita aikaa surra menetystä, raskausviikosta riippumatta. Usein naiset kokevat masennusta keskenmenon jälkeisten äkillisten hormonaalisten muutosten seurauksena. Jos masennuksen oireet jatkuvat pitkään, sinun tulee kääntyä psykologin puoleen.

Keskustele muiden naisten kanssa, jotka ovat kokeneet saman menetyksen, tai ystävien kanssa.

Kohdunulkoisen raskauden lääkehoito

Lääkkeitä käytetään vain kohdunulkoisen raskauden diagnosoinnin alkuvaiheessa (kun alkio ei ole puhjennut munanjohtimia). Lääkkeet aiheuttavat munanjohtimille vähemmän haittaa kuin leikkaus.

Ne on määrätty kohdunulkoisen raskauden diagnosoinnin alkuvaiheessa ilman verenvuotoa sekä silloin, kun:

• hormonitaso alle 5 000;
• viimeisistä kuukautisista on kulunut enintään 6 viikkoa;
• Alkiolla ei ole vielä sydämen rytmiä.

Jos raskausaika on yli 6 viikkoa, suoritetaan kirurginen toimenpide, jota pidetään turvallisempana ja luotettavampana tapana lopettaa raskaus.

Mitä sinun pitäisi ajatella?

Kohdunulkoisen raskauden alkuvaiheessa määrätään metotreksaattia, mutta jos kuukautiset ovat yli 6 viikkoa, leikkausta pidetään turvallisempana ja luotettavampana tapana lopettaa se.

Tässä tapauksessa sinun on tehtävä verikoe useita kertoja varmistaaksesi, että hormonitaso laskee.

Metotreksaatti voi aiheuttaa epämiellyttäviä sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia, vatsavaivoja tai ripulia. Tilastojen mukaan joka neljäs nainen kokee vatsakipua, kun lääkkeen annosta lisätään tehon lisäämiseksi. Kipu voi johtua sikiön liikkumisesta munanjohtimen läpi tai lääkkeen negatiivisista vaikutuksista kehoon.

Metotreksaatti vai leikkaus?

Jos kohdunulkoinen raskaus diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa eikä se ole aiheuttanut munanjohtimen repeämää, metotreksaatti on sallittu. Leikkausta ei tarvita, haitta on minimaalinen ja nainen voi tulla uudelleen raskaaksi. Jos et aio saada toista lasta tulevaisuudessa, leikkaus on ihanteellinen vaihtoehto, koska tulos saavutetaan nopeammin ja verenvuotoriski minimoituu.

Muut hoitotyypit

Kohdunulkoinen raskaus on naiselle hengenvaarallinen, joten sen keskeyttämiseksi ryhdytään välittömästi toimiin. Tämä edellyttää leikkausta, tiettyjä lääkkeitä ja verikokeita. Tätä tilaa ei voida hoitaa muulla tavalla, koska on olemassa vakavan verenvuodon ja kuoleman riski.

Ennaltaehkäisy

Jos tupakoit, sinun on luovuttava tästä huonosta tavasta, koska tupakoitsijat ovat alttiimpia raskaushäiriöille, ja mitä enemmän tupakoit, sitä enemmän kohdunulkoisen raskauden riski kasvaa.

Turvaseksi (esimerkiksi kondomin käyttö) on sukupuolitautien ja siten lantion elinten tulehdusprosessien ehkäisy, jotka johtavat arpikudoksen muodostumiseen munanjohtimissa, mikä on kohdunulkoisen raskauden syy.

Kohdunulkoista raskautta ei voida estää, mutta oikea-aikainen diagnoosi (aivan alussa) auttaa välttämään komplikaatioita, jotka voivat johtaa kuolemaan. Riskiryhmään kuuluvia naisia tulee tutkia huolellisesti raskauden alkuvaiheessa.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Ennuste

Nainen kokee keskenmenon aina hyvin raskaasti. Voit jopa surra jonkin aikaa ja pyytää läheistesi ja ystäviesi tukea tänä vaikeana aikana. Joskus ilmenee masennusta. Jos se kestää yli kaksi viikkoa, ota yhteys lääkäriin. Usein naiset ovat huolissaan siitä, pystyvätkö he tulemaan uudelleen raskaaksi. Kohdunulkoinen raskaus ei tarkoita, että naisesta tulee hedelmätön. Mutta yksi asia on selvä:

• raskaaksi tuleminen voi olla vaikeaa;
• Toistuvan kohdunulkoisen raskauden riski on melko korkea.

Jos olet uudelleen raskaana, muista kertoa lääkärillesi aiemmasta kohdunulkoisesta raskaudestasi. Säännölliset verikokeet raskauden ensimmäisten viikkojen aikana auttavat tunnistamaan mahdolliset poikkeavuudet varhaisessa vaiheessa.

Tuleva hedelmällisyys

Tuleva hedelmällisyys ja uuden kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus riippuvat siitä, kuulutko riskiryhmään. Riskitekijöitä ovat tupakointi, avusteisten lisääntymismenetelmien käyttö ja munanjohtimen vaurio. Jos sinulla on toinen munanjohtin ehjä, munanjohtimen avaamisella ja poistamisella on sama vaikutus kykyysi tulla uudelleen raskaaksi. Jos toinenkin munanjohtin on vaurioitunut, lääkäri yleensä suosittelee munanjohtimen avaamista, mikä lisää mahdollisuuksiasi tulla uudelleen äidiksi.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]