Masennus

Vaikea masennus on yksi yleisimmistä mielialahäiriöistä ja voi johtaa itsemurhaan, joka on Yhdysvalloissa yhdeksänneksi yleisin kuolinsyy.

On todettu, että noin 15 % vaikeasti masentuneista potilaista, mukaan lukien potilaat, joilla on vaikea masennus ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä masennus, tekee itsemurhan. Masennus on myös itsenäinen vammautumisen riskitekijä potilailla, jotka ovat saaneet sydäninfarktin ja aivohalvauksen. Potilaiden, joilla on vaikea masennus tai masennusoireita, jotka eivät täytä vaikean masennuksen kriteerejä (subsyndromaalinen masennus), elämänlaatu on merkittävästi heikompi kuin terveillä henkilöillä ja potilailla, joilla on muita kroonisia sairauksia.

Affektiiviset häiriöt ovat yksi tärkeimmistä inhimillisen ahdingon ja vammaisuuden lähteistä ja edustavat vakavaa lääketieteellistä ja sosiaalista ongelmaa. Pelkästään vaikea masennus aiheuttaa vuosittain yli 43 miljardin dollarin taloudellisia vahinkoja, joista 12 miljardia dollaria käytetään hoitoon, 23 miljardia dollaria on poissaoloihin ja tuotannonmenetyksiin liittyviä tappioita ja 8 miljardia dollaria itsemurhien aiheuttamiin ennenaikaisiin kuolemiin liittyviä tappioita. Emme saa unohtaa näiden potilaiden elämänlaadun heikkenemiseen liittyviä tappioita, joita ei voida arvioida. Affektiivisiin häiriöihin kuuluvat vaikea masennus, dysthymia, kaksisuuntainen mielialahäiriö (maanis-depressiivinen psykoosi), syklotymia sekä somaattisten ja neurologisten sairauksien aiheuttamat affektiiviset häiriöt. Affektiivisten häiriöiden suhteellisen korkea esiintyvyys tekee niistä kiireellisen ongelman kaikille lääkäreille.

[ 1 ], [ 2 ]

Masennuksen oireet

Vakavan masennuksen ydinoireita ovat masentunut mieliala, anhedonia, ruokahalun muutokset, unihäiriöt, psykomotorinen agitaatio tai esto, väsymys, keskittymisvaikeudet, päättämättömyys ja toistuvat kuoleman ja itsemurhan ajatukset. Masennusdiagnoosi voidaan tehdä, jos vähintään viisi näistä oireista esiintyy kahden tai useamman viikon ajan. Lisäksi on suljettava pois muut mahdolliset näiden oireiden syyt, kuten suru, lääkitys tai muu masennusta aiheuttava sairaus. Toisin kuin yleisesti uskotaan, itsemurha-ajatukset eivät ole välttämätön masennuksen merkki.

Viime vuosina masennuksen kumulatiivinen esiintyvyys (eli niiden ihmisten osuus, joilla on diagnosoitu se elinaikanaan) on vakiintunut, mutta keskimääräinen puhkeamisikä on laskenut merkittävästi. Masennus on kroonista noin 50–55 prosentilla ihmisistä, ja sairauden alkaessa on mahdotonta määrittää, jääkö tämä ainoaksi masennusjaksoksi. Jos toinen jakso on kehittynyt, kolmannen todennäköisyys on 65–75 %, ja kolmannen jakson jälkeen neljännen todennäköisyys on 85–95 %. Yleensä kolmannen jakson jälkeen ja joskus toisen jakson jälkeen, jos se oli erityisen vaikea, useimmat lääkärit pitävät tarpeellisena määrätä pitkäaikaista ylläpitohoitoa.

Vakavan masennuksen diagnostiset kriteerit

• Viisi (tai useampi) seuraavista oireista, joille on ominaista poikkeama normaalista tilasta, esiintyy samanaikaisesti vähintään kahden viikon ajan; yhden näistä oireista on oltava joko

1. masentunut mieliala tai
2. kiinnostuksen tai nautinnon tunteen menetys

Huomautus: Oireita, jotka ovat selvästi somaattisten tai neurologisten sairauksien tai mielialahäiriöön liittymättömien harhaluulojen ja hallusinaatioiden aiheuttamia, ei tule sisällyttää tähän.

• Masentunut mieliala, jota potilas itse (esimerkiksi surun tai tyhjyyden tunteena) tai hänen ympärillään olevat ihmiset (esimerkiksi potilaan surullisena ulkonäkönä) havaitsevat suurimman osan päivästä, lähes joka päivä.

Huomautus: Lapset ja nuoret saattavat kokea ärtyneisyyttä.

• Merkittävä kiinnostuksen ja mielihyvän menetys kaikissa tai lähes kaikissa toiminnoissa suurimman osan päivästä lähes joka päivä (muiden raportoimana tai havaitsemana)
• Merkittävä painonlasku (ei johdu dieetistä) tai painonnousu (esimerkiksi yli 596 painonmuutos kuukaudessa) tai ruokahalun väheneminen tai lisääntyminen lähes päivittäin.

Huomautus:

Lapsilla on tarpeen ottaa huomioon painonnousun väheneminen suhteessa odotettuun.

• Unettomuus tai lyshersomnia lähes päivittäin. Psykomotorinen agitaatio tai hidastuneisuus lähes päivittäin (kuten muutkin havaitsevat, ei vain subjektiivisia levottomuuden tai hitauden tunteita).
• Väsymys tai energian puute lähes päivittäin
• Ajattelu- tai keskittymiskyvyn heikkeneminen tai päättämättömyys lähes päivittäin (muiden subjektiivisten tuntemusten tai havaintojen perusteella)
• Toistuvat kuoleman ajatukset (ei rajoitu kuolemanpelkoon), toistuvat itsemurha-ajatukset ilman erityistä itsemurhasuunnitelmaa tai itsemurhayritys tai erityistä suunnitelmaa sen toteuttamiseksi
• Oireet eivät täytä sekajakson kriteerejä
• Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää epämukavuutta tai häiritsevät potilaan elämää sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä alueilla
• Oireita eivät aiheuta ulkoisten aineiden (esim. riippuvuutta aiheuttavien aineiden tai huumeiden) suorat fysiologiset vaikutukset tai yleinen sairaus (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta).
• Oireita ei voida selittää reaktiolla vakavaan menetykseen; esimerkiksi läheisen menetyksen jälkeen oireet jatkuvat yli 2 kuukautta tai niille on ominaista huomattava toimintakyvyn heikkeneminen, sairaalloinen usko omaan arvottomuuteen, itsemurha-ajatukset, psykoottiset oireet tai psykomotorinen jälkeenjääneisyys.

Monet potilaat, erityisesti yleislääketieteen parissa, eivät valita masennuksesta sinänsä tai alakuloisuudesta, vaan pikemminkin jostakin oireesta, joka usein liittyy fyysiseen sairauteen. Tässä suhteessa masennus on aina pidettävä mielessä, kun tutkitaan somaattisten oireiden kanssa hakeutuvaa potilasta. Masennuksen oireet kehittyvät vähitellen useiden päivien tai viikkojen aikana, joten niiden tarkkaa alkamisaikaa on mahdotonta määrittää. Usein ystävät, sukulaiset ja perheenjäsenet huomaavat pahoinvoinnin aikaisemmin kuin potilas itse.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Melankolian diagnostiset kriteerit

Diagnostiset kriteerit melankolian havaitsemiseksi vakavassa masennuksessa olevan vakavan masennusjakson tai äskettäisen kaksisuuntaisen mielialahäiriön I tai II masennusjakson yhteydessä

• Ainakin yhden seuraavista oireista esiintyminen nykyisen jakson pahimmalla hetkellä:
• Iloisuuden puute kaikissa tai lähes kaikissa toiminnoissa
• Välinpitämättömyys kaikkeen, mikä on yleensä miellyttävää (potilas ei tunne oloaan merkittävästi paremmaksi edes tilapäisesti, jos hänelle tapahtuu jotain hyvää)
• Vähintään kolmen seuraavista oireista esiintyminen:
• Masentuneella mielialalla on erityisluonne (esimerkiksi masentunut mieliala koetaan erilaisena kuin läheisen menettämisen tunteet)
• Masennuksen oireet pahenevat säännöllisesti aamulla
• Aamuiset herätykset (vähintään 2 tuntia ennen normaalia aikaa)
• Vaikea psykomotorinen hidastuminen tai päinvastoin, agitaatio
• Vaikea anoreksia tai painonpudotus
• Liialliset tai sopimattomat syyllisyyden tunteet

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Katatonian diagnostiset kriteerit

Katatonian diagnostiset kriteerit vakavassa masennusvaiheessa, maanisessa jaksossa tai sekamuotoisessa masennuksessa ja kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä I tai II

• Ainakin kahden seuraavista oireista vallitsevuus kliinisessä kuvassa:
• Moottorin liikkumattomuus, joka ilmenee katalepsiana (vahamaisen joustavuuden kehittyessä) tai stuporina
• Liiallinen motorinen aktiivisuus (eli näennäisesti tarkoituksettomat liikkeet, jotka eivät muutu vasteena ulkoisille ärsykkeille)
• Äärimmäinen negatiivisuus (selvästi motivoimaton vastustus kaikille ohjeille, jäykän asennon säilyttäminen kenenkään yrityksistä huolimatta) tai mutiem
• Tahallisten liikkeiden erityispiirre, joka ilmenee ryhtinä (sopimattoman tai omituisen asennon vapaaehtoinen omaksuminen), stereotyyppisinä liikkeinä, voimakkaina maneerina tai irvistyksenä
• Ekolalia tai kaikupraksia

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Epätyypillisen masennuksen diagnostiset kriteerit

• Mielialan reagointikyky (eli mielialan paraneminen reaktiona todellisiin tai koettuihin positiivisiin tapahtumiin)
• Kaksi tai useampi seuraavista oireista:
• Merkittävä painonnousu tai lisääntynyt ruokahalu
• Hypersomnia
• Raskauden tai hankaluuden tunne käsivarsissa ja jaloissa
• Haavoittuvuus muiden ihmisten hylkäämiselle (ei rajoitu mielialahäiriöiden jaksoihin), mikä johtaa potilaan elämän häiriintymiseen sosiaalisella tai ammatillisella tasolla
• Tila ei täytä melankolian tai katatonisten oireiden kriteerejä saman jakson aikana

Näitä kriteerejä sovelletaan, jos määritellyt oireet ovat olleet vallitsevia viimeisten kahden viikon aikana vakavassa masennuksessa tai viimeisimmässä vakavassa masennusjaksossa kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä I tai II, tai jos määritellyt oireet ovat olleet vallitsevia viimeisten kahden vuoden aikana dysthymiassa.

[ 14 ], [ 15 ]

Miten potilaalle kerrotaan masennuksen diagnoosista?

Kun potilaalla diagnosoidaan masennus ensimmäistä kertaa, hänen kanssaan on keskusteltava useista asioista. Monet potilaat, jotka eivät ole aiemmin käyneet psykiatrin vastaanotolla, eivät edes epäile, että heillä on vakava mielenterveyshäiriö. He ymmärtävät, etteivät ole terveitä, mutta eivät pidä sitä sairautena ja valittavat usein yksittäisistä oireista. Potilaan optimaalisten olosuhteiden luomiseksi on tärkeää ymmärtää, miten mielialahäiriöt voivat vaikuttaa potilaan perhe- ja läheissuhteisiin. Potilaalle ja mahdollisuuksien mukaan hänen sukulaisilleen ja läheisilleen tulisi kertoa, että masennus on sairaus eikä luonteen heikkouden ilmentymä. Monet perheet eivät ymmärrä, mikä aiheutti tällaisia pelottavia muutoksia heidän läheisessään, ja odottavat, että hän paranee heti, kun hän näkee vaivaa. Siksi on tärkeää kertoa potilaalle ja hänen perheelleen sairauden erityispiirteistä. Lisäksi potilasta pelottelematta on tarpeen keskustella hänen kanssaan hänelle määrättävien lääkkeiden mahdollisista sivuvaikutuksista ja toimenpiteistä, joihin tulee ryhtyä, jos niitä ilmenee.

Keskeiset kysymykset, joista on keskusteltava potilaan kanssa vakavan masennuksen diagnosoinnissa

• Taudin oireiden ominaisuudet
• Masennus yleisenä sairautena
• Masennus on sairaus, ei luonteen heikkous
• Neurovegetatiiviset häiriöt ovat masennuslääkkeiden korkean tehokkuuden enne
• Hoidon tärkeimpien sivuvaikutusten ominaisuudet

Masennuksen erotusdiagnoosi

Vaikean masennuksen erotusdiagnoosi tulisi tehdä muiden mielialahäiriöiden, erityisesti dysthymian ja ennen kaikkea kaksisuuntaisen mielialahäiriön (BAD), kanssa. Noin 10 %:lle vaikeaa masennusta sairastavista potilaista kehittyy myöhemmin kaksisuuntainen mielialahäiriö; vastaavasti BAD:n esiintyvyys on noin 1/10 vaikean masennuksen esiintyvyydestä. Vaikean masennuksen ja BAD:n erotusdiagnoosi on erityisen tärkeä nuorilla potilailla. Lisäksi erotusdiagnoosi tulisi tehdä skitsoaffektiivisen häiriön, skitsofrenian, dementian, psykotrooppisten aineiden (sekä reseptilääkkeiden että laittomien) riippuvuuden sekä somaattisten tai neurologisten sairauksien aiheuttamien tilojen kanssa.

Jos psykoottisia oireita esiintyy yhdessä vakavan masennuksen oireiden kanssa, masennuslääkitykseen tulee lisätä neuroleptejä tai sähkösokkihoitoa. Epätyypilliset oireet, kuten lisääntynyt ruokahalu, usein voimakas halu hiilihydraattipitoisiin ruokiin ja makeisiin, uneliaisuus, raajojen raskaus, ahdistuneisuus, paradoksaaliset mielialan vaihtelut päivän aikana ja kieltäytymisten sietokyvyttömyys, edellyttävät serotonergistä aktiivisuutta tehostavien lääkkeiden tai monoamiinioksidaasin estäjien määräämistä. Melankolia ilmenee siten, että henkilö lakkaa nauttimasta useimmista aktiviteeteista ja muuttuu välinpitämättömäksi sille, mikä aiemmin toi iloa. Melankolian oireista kärsivät potilaat eivät voi "piristyä" edes lyhyeksi ajaksi. Muita melankolian ilmenemismuotoja vakavassa masennuksessa ovat ahdistuksen tunne, mielialan vaihtelut päivän aikana ja masennusoireiden voimistuminen aamulla, aikaiset heräämiset, psykomotorinen jälkeenjääneisyys tai agitaatio, ruokahaluttomuus tai painon lasku sekä liiallinen syyllisyys. Psykoottisiin oireisiin liittyvässä masennuksessa harhaluulot ja hallusinaatiot voivat olla sisällöltään yhdenmukaisia affektiivisten oireiden kanssa tai päinvastoin ristiriidassa masennusmotiivien kanssa. Katatonisille oireille ovat ominaisia psykomotoriset häiriöt, negativismi, ekolalia ja echopraksia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rikollisuuden ja masennuksen välinen yhteys

Masennuksen ja rikollisuuden välinen suhde on vähemmän tunnettu kuin skitsofrenian ja rikollisuuden välinen suhde. Kansallisen tilastoviraston (Office for National Statistics) vankiloiden mielenterveyshäiriöitä koskevan katsauksen mukaan skitsofrenia ja harhaluulohäiriöt ovat yleisempiä kuin mielialahäiriöt.

Masennus ja mania voivat johtaa suoraan rikollisuuteen. Vaikka mielialahäiriö voi johtaa minkä tahansa tyyppiseen rikokseen, niiden välillä on useita tunnettuja yhteyksiä:

Masennus ja murha

Vaikea masennus voi saada henkilön ajattelemaan olemassaolon toivottomuutta, elämän tarkoituksen puutetta ja siksi ainoaa ulospääsyä on kuolema. Joissakin tapauksissa henkirikosta voi seurata itsemurha. Eri tutkimuksissa henkirikosten jälkeiset itsemurhaluvut vaihtelevat. Westin mukaan merkittävä osa itsemurhista liittyy tutkittavien poikkeavaan mielentilaan, ja masennuksella on tässä merkittävä rooli.

[ 19 ], [ 20 ]

Masennus ja lapsenmurha

Tällaisissa tapauksissa lapsen murha voi liittyä suoraan harhaluuloihin tai hallusinaatioihin. Toisaalta väkivaltainen teko voi olla seurausta mielialahäiriön aiheuttamasta ärtyneisyydestä.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Masennus ja varkaudet

Vaikeassa masennuksessa varkauksiin voi liittyä useita yhteyksiä:

• varastaminen voi olla regressiivinen teko, teko joka tuo lohtua;
• varkaus voi olla yritys kiinnittää huomiota kohteen epäonneen;
• Tämä teko ei ehkä ole varsinainen varkaus, vaan pikemminkin osoitus hajamielisyydestä epäjärjestyksessä olevassa mielentilassa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Masennus ja tuhopoltto

Tässä yhteydessä tuhopoltto voi olla yritys tuhota jotakin toivottomuuden ja epätoivon tunteen vuoksi, tai tuhopoltto voi tuhoisan vaikutuksensa kautta lievittää kohteen jännittynyttä ja dysforista tilaa.

[ 28 ]

Masennus, alkoholismi ja rikollisuus

Pitkäaikainen alkoholin väärinkäyttö voi johtaa masennukseen, tai masennus voi johtaa alkoholin väärinkäyttöön. Alkoholin ja masennuksen estoja heikentävä yhdistelmä voi puolestaan johtaa rikollisuuteen, mukaan lukien seksuaalirikoksiin.

[ 29 ], [ 30 ]

Masennus ja räjähtävä persoonallisuus

Persoonallisuushäiriöistä kärsivät ihmiset kokevat usein, että heidän on vaikeampi selviytyä masennustiloistaan. Masennuksen aiheuttamasta epämukavuudesta johtuvaa jännitystä voivat seurata väkivaltaiset purkaukset tai tuhoisa käyttäytyminen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Masennus ja teini-ikäiset rikolliset

Tässä yhteydessä masennus voi olla peitelty. Ulkoisesti voi esiintyä teatraalisia käyttäytymispiirteitä sekä käyttäytymishäiriön ilmentymiä, jotka ilmenevät esimerkiksi jatkuvana varkautena. Aikaisemmin on yleensä ollut normaalia käyttäytymistä ja persoonallisuuspoikkeavuuksia ei ole.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Rikollisuus helpottaa masennusta

Jotkut kirjoittajat kiinnittävät huomiota masennuksen ja jännityksen ilmiöön, jotka lievittyvät väkivaltateon avulla. Masennuksen historia jäljitetään tehtyyn rikokseen, ja sen jälkeen henkilön masennus katoaa. Kliinisestä näkökulmasta tämä havaitaan useimmiten persoonallisuushäiriöistä kärsivillä henkilöillä.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Maaniset tilat ja rikokset

Maniassa potilas voi kokea haltioitumistiloja, joihin liittyy hallusinaatioita tai suuruudenhulluuksia, jotka voivat johtaa rikoksen tekemiseen. Heikko kritiikki omaa tilaa kohtaan ja päihteiden väärinkäyttö voivat yhdessä johtaa maniassa sosiaalisten normien vastaiseen käyttäytymiseen.

Masennuksen lääketieteelliset ja oikeudelliset näkökohdat

Vaikeat mielialahäiriöt ovat perusteita psykiatrisen sairauden puolustukselle ja psykiatrisille suosituksille. Vakavissa tapauksissa, erityisesti maniassa, häiriö voi olla niin vakava, että tutkittava ei pysty osallistumaan tutkimukseen. Henkirikoksen tapauksissa on aiheellista vedota alentuneeseen syynalaisuuteen, ja jos esiintyy harhaluuloja ja hallusinaatioita, tutkittava voi kuulua McNaughtenin sääntöjen piiriin. Se, mikä sairaala ottaa potilaan vastaan, riippuu väkivaltaisuuden asteesta, halukkuudesta tehdä yhteistyötä terapeuttien kanssa ja päättäväisyydestä toistaa aiempi rikos.