Masennuslääkkeet

Masennuslääkkeet ovat ryhmä psykotrooppisia lääkkeitä, joihin kuuluvat synteettiset huumeet, joilla on erilaiset kemialliset rakenteet, ja luonnollista alkuperää olevat lääkkeet (esimerkiksi mäkikuisman johdannaiset).

Masennuslääkkeiden kliinisessä käytössä lähes puolen vuosisadan aikana on käytetty erilaisia menetelmiä niiden systematisoimiseksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Farmakodynaaminen luokittelu

Se perustuu käsityksiin masennuslääkkeiden vaikutuksista eri välittäjäainejärjestelmiin. Pääasiallisen vaikutusmekanismin mukaan lääkkeet jaetaan seuraaviin ryhmiin:

1. Presynaptiset välittäjäaineiden takaisinoton estäjät.
2. Neuroamiinien tuhoamiseen tarkoitettujen aineenvaihduntareittien estäjät.
3. Serotoniinin takaisinoton aktivaattorit.
4. Reseptorimekanismilla toimivat masennuslääkkeet.

Tämä jako on melko mielivaltainen, koska se heijastaa vain masennuslääkkeen ensisijaista farmakologista vaikutusta. Käytännön työssä on tärkeää arvioida lääkkeen farmakologinen profiili kokonaisuudessaan, mukaan lukien sekä sen ensisijainen käyttötarkoitus että sen vaikutus muihin reseptoreihin.

Alla on kuvaus masennuslääkeryhmistä, jotka eivät ole rekisteröityjä ainoastaan Venäjän federaatiossa, vaan myös ulkomaisissa klinikoissa käytettävistä masennuslääkkeistä. Jälkimmäisen kuvaus on tehty, jotta lääkärit saisivat tietoa tietyn lääkkeen eduista ja haitoista nykyaikaisesta masennuslääkkeiden arsenaalista.

Masennuslääkkeiden sekoitettu luokittelu

Luokittelu luotiin viime vuosisadan puolivälissä, ja se jakoi lääkkeet kahteen pääryhmään: irreversiibelit MAO-estäjät ja TA:t. Sillä oli tietty kliininen merkitys, koska psykiatrian kehityksen tuossa vaiheessa osoitettiin, että vakavia endogeenisiä masennustiloja hoidetaan paremmin tiatsididiureeteilla, ja neuroottisissa masennustiloissa MAO-estäjien antaminen on tehokkaampaa. Siten siinä käytettiin samanaikaisesti kahta lääkkeiden jakamisen periaatetta, nimittäin niiden kemiallisen rakenteen ja terapeuttisen vaikutuksen luonteen mukaan. Tällä hetkellä sillä on enemmän historiallista merkitystä, vaikka se alun perin määritteli masennuslääkkeiden myöhemmän erilaistumisen pääperiaatteet.

Masennuslääkkeiden luokittelu kemiallisen rakenteen mukaan

Kliinisessä mielessä sillä on vähän tietoa, koska se ei anna mitään käsitystä masennuslääkehoidon tehokkuudesta tai sivuvaikutuksista. Sillä on kuitenkin suuri merkitys uusien aineiden synteesissä, ottaen huomioon niiden stereokemialliset ominaisuudet. Esimerkkinä tästä on eskitalopraamin eristäminen, joka sisältyy sitalopraamimolekyyliin yhdessä R-enantiomeerin kanssa. R-sitalopraamin eliminoinnin jälkeen uudella masennuslääkkeellä havaittiin voimakkaampi vaikutus serotoniinin takaisinottoon, mikä johti suurempaan kliiniseen tehoon ja parempaan siedettävyyteen verrattuna edeltäjäänsä. Tämän lääkkeen luominen mahdollisti tutkijoiden puhua "allosteerisesta modulaatiosta", joka tehostaa masennuslääkkeen vaikutusta, jakamalla erityinen masennuslääkeluokka - allosteeriset serotoniinin takaisinoton estäjät.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Presynaptisten välittäjäaineiden takaisinoton estäjät

Tällä hetkellä näitä masennuslääkkeitä käytetään laajimmin käytännössä. Ensimmäinen hypoteesi, joka selitti imipramiinin masennuslääkkeen vaikutusmekanismia tämän ryhmän perustajana, korosti sen vaikutusta adrenergisiin järjestelmiin. Sitä kehittivät edelleen J. Glowinski ja J. Axelrod (1964), jotka osoittivat, että imipramiini estää noradrenaliinin takaisinottoa presynaptisten hermokuitujen päissä, mikä johtaa välittäjäaineen määrän kasvuun synapsiraossa. Myöhemmin havaittiin, että imipramiini estää paitsi noradrenaliinin myös serotoniinin takaisinottoa.

Samoina vuosina tehtiin ensimmäiset yritykset havaita yhteys kliinisten vaikutusten ja ensimmäisten masennuslääkkeiden farmakologisen profiilin välillä. Esitettiin, että serotoniinin takaisinoton esto ja sen kertyminen johtavat mielialan paranemiseen ja noradrenaliinin takaisinoton esto korreloivat aktiivisuuden lisääntymisen kanssa. Alkuperäisten hypoteesien perusteella oli kuitenkin vaikea selittää sitä, että masennuslääkkeiden farmakologinen vaikutus (välittäjäaineiden tason nousu) ilmenee lähes välittömästi ja terapeuttinen vaikutus ilmenee vasta 2-3 viikon kuluttua. Myöhemmin todettiin, että masennuslääkkeiden terapeuttinen vaikutus ei liity niinkään välittäjäaineiden takaisinoton estoon, vaan synaptisten reseptorien herkkyyden muutokseen niille. Tämä merkitsi masennuslääkkeiden terapeuttisen vaikutuksen adaptiivisten hypoteesien kehittämisen alkua. Tutkimukset ovat osoittaneet, että useimpien masennuslääkkeiden krooninen käyttö aiheuttaa useita muutoksia postsynaptisissa kalvoissa, kuten serotoniini 5-HT2- ja a2-adrenergisten reseptorien tiheyden vähenemisen, GABA-ergisten reseptorien määrän kasvun jne. Yksi uusista käsityksistä viittaa siihen, että masennus on seurausta hermoverkkojen häiriintymisestä ja masennuslääkkeiden tehtävänä on parantaa vaurioituneiden verkkojen tiedonkulkua. Näiden verkkojen vaurioitumisen perustana on neuroplastisuusprosessien häiriintyminen. Näin ollen kävi ilmi, että masennuslääkkeiden pitkäaikainen käyttö lisää uusien hermosolujen kehittymistä hippokampuksessa ja muissa aivojen limbisen järjestelmän osissa. Nämä havainnot ovat erityisen tärkeitä masennuslääkkeiden erikoisen vaikutuksen syyn ymmärtämiseksi, kun niitä määrätään lääketyypistä riippumatta: soluvaste viivästyy ajallisesti, mikä selittää viivästyneen vasteen masennuslääkitykseen.

Imipramiinin löytämisen jälkeen uusien lääkkeiden synteesi seurasi samanlaisen kemiallisen rakenteen omaavien lääkkeiden luomisen polkua, joita perinteisesti kutsutaan edelleen trisyklisiksi masennuslääkkeiksi.

Englannin- ja venäjänkielisessä kirjallisuudessa on terminologiaeroja. Venäläisessä kirjallisuudessa termi "trisykliset masennuslääkkeet" (TA) viittaa siis vain trisyklisen rakenteen omaaviin masennuslääkkeisiin, kun taas englanninkielisessä kirjallisuudessa TA-ryhmään kuuluvat sekä trisyklisen että tetrasyklisen rakenteen omaavat lääkkeet. Tämä lähestymistapa on jossain määrin keinotekoinen, koska tri- ja tetrasyklisen rakenteen omaavat lääkkeet eroavat toisistaan paitsi kemiallisen rakenteensa myös vaikutusmekanisminsa suhteen. Esimerkiksi tetrasyklinen masennuslääke mianseriinilla on ainutlaatuinen vaikutusmekanismi, jonka mukaan se lisää noradrenaliinin vapautumista estämällä presynaptisia a2-adrenoreseptoreita.

Myöhemmin, kliinisen käytön kokemuksen karttuessa, lääkkeiden kehittäminen tapahtui ottaen huomioon niiden selektiivisyys eli kyky vaikuttaa selektiivisesti tiettyihin reseptoreihin. Välittäjäaineiden takaisinoton epäselektiiviset estäjät.

Klassiset trisykliset masennuslääkkeet jaetaan typpiosan - sivuketjun - metyyliryhmien lukumäärän perusteella sekundaarisiin ja tertiäärisiin amiineihin. Tertiäärisiin amiineihin kuuluvat amitriptyliini, imipramiini ja klomipramiini; sekundaarisiin amiineihin kuuluvat nortriptyliini ja desipramiini. Tertiäärisillä amiineilla katsotaan olevan suurempi affiniteetti serotoniinireseptoreihin, kun taas sekundaarisilla amiineilla on suurempi affiniteetti noradrenergisiin reseptoreihin. Klomipramiinilla on klassisten trisyklisten masennuslääkkeiden ryhmästä suurin vaikutus serotoniinin takaisinottoon. Kaikilla tertiäärisiin amiineihin liittyvillä lääkkeillä on suunnilleen sama vaikutus noradrenaliinin takaisinottoon. Jotkut kirjoittajat pitävät tarkoituksenmukaisena eristää trisykliset masennuslääkkeet, joilla on vallitseva serotonerginen (S-TA) ja noradrenerginen (N-TA) vaikutus. SN Mosolovan (1995) mukaan tällaisen jaon kliininen merkitys on kyseenalainen, ja tämä johtuu paitsi siitä, että noradrenerginen ja serotonerginen järjestelmä ovat läheisessä yhteydessä toisiinsa, myös siitä, että useimmat TA:t eivät ole selektiivisiä ja estävät noradrenaliinin ja serotoniinin presynaptisen oton lähes yhtä paljon. Tämän vahvistaa se, että tertiääriset amiinit metaboloituvat elimistössä sekundaarisiksi amiineiksi. Näiden lääkkeiden aktiiviset metaboliitit - desipramiini, nortriptyliini ja desmetyyliklomipramiini, jotka vaikuttavat noradrenaliinin siirtoon - osallistuvat lääkkeen integraaliseen masennuslääkkeen vaikutukseen. Siten useimmat perinteiset TA:t ovat lääkkeitä, jotka vaikuttavat sekä serotoniinin että noradrenaliinin takaisinottoon. Kaikilla tämän masennuslääkeryhmän edustajilla on hyvin merkityksetön vaikutus dopamiinin takaisinottoon. Samalla ne ovat yhdisteitä, joilla on laaja neurokemiallinen profiili ja jotka kykenevät aiheuttamaan monia sekundaarisia farmakodynaamisia vaikutuksia. Ne voivat vaikuttaa paitsi monoamiinien imeytymiseen myös keskushermoston ja perifeeristen muskariinikolinergisten reseptorien, a2-adrenoreseptorien ja histamiinireseptorien toimintaan, mikä liittyy useimpiin hoidon sivuvaikutuksiin.

Klassisten trisyklisten masennuslääkkeiden sivuvaikutukset ovat vaihtelevia.

Suun kuivuminen, mydriaasi, kohonnut silmänpaine, akkommodaatiohäiriöt, takykardia, ummetus (jopa paralyyttiseen ileukseen asti) ja virtsaumpi liittyvät TA:n perifeeriseen antikolinergiseen vaikutukseen.

Tässä suhteessa lääkkeet ovat vasta-aiheisia glaukoomassa ja eturauhasen liikakasvussa. Perifeeriset antikolinergiset vaikutukset ovat annoksesta riippuvaisia ja häviävät lääkeannoksen pienentämisen jälkeen.

Näiden masennuslääkkeiden keskushermoston antikolinerginen vaikutus liittyy deliriumin ja kohtausten mahdolliseen kehittymiseen niitä käytettäessä. Myös näillä sivuvaikutuksilla on annoksesta riippuva vaikutus. Deliriumin kehittymisen riski kasvaa erityisesti amitriptyliinin pitoisuuden veressä ylittäessä 300 ng/ml, ja sitä esiintyy merkittävästi useammin, kun pitoisuus saavuttaa 450 ng/ml amitriptyliinin käytön aikana. Antikolinergiset vaikutukset voivat myös edistää takykardian kehittymistä.

Rauhoittava vaikutus liittyy näiden masennuslääkkeiden aiheuttamaan histamiini H1 -reseptorien salpaukseen. Sitä voidaan käyttää masennukseen liittyvien unihäiriöiden hoitoon, mutta päiväaikainen uneliaisuus vaikeuttaa usein hoitoa ja aiheuttaa potilaille kielteisen asenteen lääkkeiden ottamista kohtaan. Rauhoittavaa vaikutusta omaavia lääkkeitä on tarkoituksenmukaista määrätä potilaille, joilla on vaikea ahdistuneisuus hoidon alkuvaiheessa, mutta myöhemmissä vaiheissa liiallinen sedaatio vaikeuttaa potilaan tilan asianmukaista arviointia.

Klassisilla TA-tyypeillä on voimakasta kardiotoksisuutta, joka ilmenee johtumishäiriöinä eteis-kammiosolmukkeessa ja sydämen kammioissa (kiniinin kaltainen vaikutus), rytmihäiriöinä ja sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemisenä.

Klassisen TA:n pitkäaikaiskäytössä ruokahalun lisääntyminen ja sitä kautta painonnousu on mahdollista, mikä lisää jo ennestään suurta metabolisen oireyhtymän riskiä masennuksessa.

Yksi vakava syy siihen, miksi klassista TA:ta määrättäessä on oltava erittäin varovainen, on huumeiden yliannostukseen liittyvien itsemurhien yleisyys. Kirjallisuudessa on havaittu suora yhteys näiden lääkkeiden käytön ja itsemurhayritysten kohtalokkaiden lopputulosten välillä.

Hoidon sivuvaikutukset vaativat varovaisuutta klassista TA:ta määrättäessä. WHO:n asiantuntijoiden kehittämien nykyaikaisten masennushoidon standardien mukaan nämä lääkkeet eivät ole ensilinjan lääkkeitä, ja niiden käyttöä suositellaan vain sairaalaolosuhteissa kahdesta syystä. Ensinnäkin lukuisten erilaisten sivuvaikutusten vuoksi. Toiseksi klassista TA:ta määrättäessä annoksen titraus on tarpeen. Ennen näiden lääkkeiden määräämistä potilaille on tehtävä tutkimus kliinisesti merkittävien somaattisten häiriöiden poissulkemiseksi. Koska kardiotoksinen vaikutus on voimakas, EKG on tarpeen ennen tämän ryhmän lääkkeiden määräämistä. Potilaat, joiden QT-aika on yli 450 ms, edustavat riskiryhmää sydän- ja verisuonijärjestelmän komplikaatioiden kehittymiselle, joten näiden lääkkeiden käyttö ei ole toivottavaa; glaukooman tai eturauhasen adenooman esiintyminen on myös vasta-aihe klassisen TA:n määräämiselle.

SSRI-lääkkeet ovat lääkeryhmä, jonka kemiallinen rakenne on heterogeeninen (mono-, di- ja multisykliset yhdisteet), mutta joilla on yhteinen vaikutusmekanismi. SSRI-lääkkeiden masennuslääke on osoitettu suuressa määrässä kontrolloituja tutkimuksia. SSRI-lääkkeillä on laaja käyttöalue paitsi masennuksen hoidossa, myös masennuskirjon häiriöiden (pakko-oireinen häiriö, ahdistuneisuus-fobia, sosiaalinen fobia jne.) hoidossa. Nykyaikaisessa globaalissa kliinisessä käytännössä SSRI-lääkkeet ovat ensilinjan lääkkeitä masennuksen hoidossa. Tähän ryhmään kuuluu kuusi masennuslääkettä: fluoksetiini, fluvoksamiini, sertraliini, paroksetiini, sitalopraami, essitalopraami.

Fluoksetiinilla on kaikista SSRI-lääkkeistä voimakkain 5-HT2c-reseptoreihin kohdistuva estovaikutus. Näiden reseptorien esto vaikuttaa noradrenaliini- ja dopamiinijärjestelmien aktiivisuuteen. Tämä vaikutus määrää lääkkeen aktivoivat ominaisuudet, jotka ilmenevät enemmän kuin muissa SSRI-lääkkeissä. Kliinisestä näkökulmasta tätä vaikutusta voidaan luonnehtia epävarmaksi. Toisaalta lääkkeen vaikutus 5-HT2c-reseptoreihin voi aiheuttaa unettomuutta, lisääntynyttä ahdistusta ja agitaation kehittymistä. Toisaalta tämä farmakologinen vaikutus on toivottava potilailla, joilla on hypersomniaa, estoisuutta ja apatoanergisia masennustiloja.

Toisin kuin muut tämän ryhmän masennuslääkkeet, sertraliinilla on kyky estää dopamiinin takaisinottoa, mutta heikommin kuin serotoniinin takaisinoton esto. Dopamiinin takaisinottoon kohdistuva vaikutus ilmenee, kun lääkettä käytetään suurina annoksina. Dopamiinireseptoreihin kohdistuva affiniteetti johtaa sen kykyyn aiheuttaa ekstrapyramidaalisia oireita. Sertraliini on tehokas melankolisen, pitkittyneen ja psykoottisen masennuksen hoidossa.

Fluvoksamiinilla on ainutlaatuinen kliininen vaikutus, joka voidaan selittää sen toissijaisilla farmakodynaamisilla ominaisuuksilla, nimittäin vaikutuksella D1-reseptoreihin, jotka liittyvät kognitiivisen toiminnan stimulointiin. Siksi fluvoksamiinia voidaan pitää ensisijaisena lääkkeenä masennuksen hoidossa iäkkäillä potilailla, joihin liittyy vaikea kognitiivinen heikentyminen. Lisäksi positiivinen vaikutus kognitiivisiin prosesseihin ja muistiin tekee sen käytöstä suositeltavaa potilaille, jotka tekevät henkistä työtä.

Paroksetiini on tehokkain serotoniinin takaisinoton estäjä, ja se estää noradrenaliinin takaisinottoa voimakkaammin kuin muut SSRI-lääkkeet. Tämä vaikutus ei ole paroksetiinissa yhtä selvä kuin TA:ssa (amitriptyliinissä). Lääkkeellä on myös muihin SSRI-lääkkeisiin verrattuna suurin affiniteetti muskariinireseptoreihin. Siksi paroksetiinin käytön aikana havaitaan useammin ummetusta, virtsaumpea ja taipumusta painonnousuun. Lisäksi sillä on voimakkaampi rauhoittava vaikutus kuin muilla, joten sitä voidaan käyttää vaikeasta ahdistuksesta kärsivien potilaiden hoidossa.

Sitalopraamilla on muihin SSRI-lääkkeisiin verrattuna suurin affiniteetti histamiini H1 -reseptoreihin. Lääkkeen affiniteetti H1-reseptoreihin on esimerkiksi yli 100 kertaa suurempi kuin fluvoksamiinilla. Tämä liittyy sitalopraamin kykyyn lisätä hiilihydraattihimoa ja siten edistää lihavuuden kehittymistä.

Eskitalopraami on sitalopraamin aktiivinen S-enantiomeeri. Eskitalopraamilla on hieman erilainen vaikutusmekanismi kuin muilla serotonergisillä masennuslääkkeillä: se on vuorovaikutuksessa paitsi serotoniinin kuljettajaproteiinin ensisijaisen sitoutumiskohdan kanssa myös sekundaarisen (allosteerisen) sitoutumiskohdan kanssa, mikä johtaa nopeampaan, voimakkaampaan ja pysyvämpään serotoniinin takaisinoton estymiseen allosteerisen sitoutumisen moduloivan vaikutuksen vuoksi. Samalla eskitalopraamille on ominaista alhaisempi affiniteetti histamiini H1 -reseptoreihin verrattuna sitalopraamiin.

SSRI-lääkkeiden sivuvaikutukset liittyvät niiden vaikutukseen serotoniinin siirtoon. Serotoniinireseptoreita on laajalti keskushermostossa ja ääreishermostossa sekä elimissä ja kudoksissa (keuhkoputkien sileät lihakset, ruoansulatuskanava, verisuonten seinämät jne.). Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt: pahoinvointi, harvemmin oksentelu, ripuli (serotoniinialatyypin 3 5-HT3-reseptorien liiallisen stimulaation vuoksi). Nämä häiriöt esiintyvät hyvin usein (25–40 %:ssa tapauksista) hoidon alkuvaiheessa ja ovat ohimeneviä. Niiden esiintymisen todennäköisyyden vähentämiseksi on suositeltavaa aloittaa hoito pienillä lääkeannoksilla, joita suurennetaan 4.–5. hoitopäivään mennessä.

Serotoniinireseptorien virittymiseen voi liittyä vapinaa, hyperrefleksiaa, liikkeiden koordinaation heikkenemistä, dysartriaa ja päänsärkyä. Noin 30 %:lla SSRI-lääkkeitä (erityisesti paroksetiinia, sertraliinia) käyttävistä potilaista ilmenee seksuaalista toimintahäiriötä, joka ilmenee erektion heikkenemisenä, viivästyneenä siemensyöksynä, osittaisena tai täydellisenä anorgasmiana, mikä usein johtaa hoidon jatkamisen keskeyttämiseen. Nämä haittavaikutukset ovat myös annoksesta riippuvaisia, ja niiden ilmaantuessa suositellaan lääkeannoksen pienentämistä.

Näiden masennuslääkkeiden hoidon vaarallisin komplikaatio on "serotoniinioireyhtymä". SN Mosolovin ym. (1995) mukaan serotoniinioireyhtymän alkuoireet vaikuttavat pääasiassa ruoansulatuskanavaan ja hermostoon. Aluksi esiintyy kurnimista, vatsakoliikkia, ilmavaivoja, löysää ulostetta, pahoinvointia, harvemmin oksentelua ja muita ruoansulatushäiriöitä. Neurologisia oireita ovat ekstrapyramidaaliset oireet (vapina, dysartria, levottomuus, lihasten hypertonus), hyperrefleksia ja myokloniset nykimiset, jotka yleensä alkavat jaloista ja leviävät koko kehoon. Liikehäiriöitä, kuten ataksian muodossa, voi esiintyä (havaitaan testeillä). Vaikka serotonergisillä masennuslääkkeillä ei ole käytännössä mitään vaikutusta sydän- ja verisuonijärjestelmään ja ne pystyvät jopa hidastamaan sydämen sykettä, serotoniinioireyhtymän kehittyessä havaitaan usein takykardiaa ja verenpaineen nousua.

Yleisen tilan pahentuessa monille potilaille kehittyy maaninen tila (ei pidä sekoittaa mahdolliseen affekti-inversioon), johon liittyy ajatusten lentoa, kiihtynyttä epäselvää puhetta, unihäiriöitä, hyperaktiivisuutta ja joskus sekavuutta ja desorientaation oireita. Serotoniinisyndrooman viimeinen vaihe muistuttaa hyvin paljon NMS:n kuvaa: ruumiinlämpö nousee jyrkästi, esiintyy runsasta hikoilua, naamiomaiset kasvot ja niiden rasvaisuus ilmestyvät. Kuolema tapahtuu akuutteihin sydän- ja verisuonisairauksiin. Tällainen pahanlaatuinen kulku on erittäin harvinainen (yksittäisiä tapauksia on kuvattu SSRI-lääkkeiden ja MAO-estäjien yhdistelmähoidossa), mutta tyypilliset ruoansulatuskanavan ja neurologiset häiriöt ovat melko yleisiä yhdistelmähoidossa serotonergisten lääkkeiden kanssa ja joidenkin tietojen mukaan lähes puolella potilaista yhdessä MAO-estäjien kanssa.

Jos serotoniinioireyhtymää ilmenee, lääke on lopetettava välittömästi ja potilaalle on määrättävä serotoniinia estäviä lääkkeitä: beetasalpaajia (propranololi), bentsodiatsepiineja jne.

Selektiivisiä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä kutsutaan myös kaksoisvaikutteisiksi lääkkeiksi. Nämä ovat aineita, joiden vaikutusmekanismi, kuten klassinen TA, liittyy kykyyn estää kahden välittäjäaineen takaisinottoa, mutta siedettävyysprofiililtaan ne ovat lähempänä SSRI-lääkkeitä. Kliinisissä tutkimuksissa ne ovat osoittautuneet masennuslääkkeiksi, joilla on voimakas tymoanaleptinen vaikutus.

Venlafaksiinilla ei ole affiniteettia M-kolinergisiin, α-adrenoreseptori- tai H1-reseptoreihin. Sillä on laaja terapeuttinen alue. Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton salpaus on annoksesta riippuvainen. Suuria lääkeannoksia käytettäessä on olemassa verenpaineen nousun riski. Vieroitusoireyhtymää esiintyy usein venlafaksiinihoidon lopettamisen yhteydessä.

Duloksetiinilla, kuten venlafaksiinillakin, ei ole merkittävää affiniteettia M-kolinergisiin, α-adrenergisiin tai α-reseptoreihin. Noradrenaliinin siirtoon kohdistuvan vaikutuksensa suhteen se ylittää merkittävästi muut tämän ryhmän lääkkeet. Voimakas vaikutus noradrenaliinin metaboliaan aiheuttaa venlafaksiinin epäsuotuisamman siedettävyysprofiilin verrattuna SSRI-lääkkeisiin, mikä johtuu takykardiakohtausten ja verenpaineen nousun riskistä.

Milnasipraanilla on voimakkaampi vaikutus noradrenaliinin siirtoon kuin serotoniiniin. Pienimmillä annoksilla (50 mg/vrk) milnasipraani toimii selektiivisenä noradrenaliinin takaisinoton estäjänä, mutta annoksen kasvaessa siihen liittyy serotonerginen vaikutus. Kuten muutkin selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät, milnasipraanilla ei ole affiniteettia M-kolinergisiin, α-adrenergisiin tai H1-reseptoreihin jne. Haittavaikutusprofiilin suhteen milnasipraani on samanlainen kuin SSRI-lääkkeet, mutta huimausta, lisääntynyttä hikoilua ja virtsaumpea esiintyy useammin.

Neuroamiinimetaboliareittien salpaajat (monoamiinioksidaasin estäjät)

MAO on spesifinen entsyymi, joka katalysoi monoamiinien oksidatiivista deaminaatiota ja jolla on keskeinen rooli serotoniinin, noradrenaliinin ja osittain dopamiinin aineenvaihdunnassa ja inaktivaatiossa. MAO-estäjien vaikutusmekanismi on tämän entsyymin estäminen, mikä johtaa monoamiinivälittäjäaineiden metabolisen hajoamisen hidastumiseen ja niiden solunsisäisen pitoisuuden ja presynaptisen vapautumisen lisääntymiseen. Estovaikutus on jo havaittavissa lääkkeiden kerta-annoksella. MAO-estäjät aiheuttavat myös beeta-fenyylietyyliamiinin, dopamiinin ja tyramiinin deaminaatiota, jotka tulevat elimistöön ruoan mukana. Tyramiinin deaminaation häiriintyminen epäselektiivisten irreversiibelien MAO-estäjien vaikutuksesta johtaa niin sanottuun juusto- (tai tyramiini-) oireyhtymään, joka ilmenee hypertensiivisen kriisin kehittymisenä tyramiinipitoisten ruokien (juusto, kerma, savustetut lihat, palkokasvit, olut, kahvi, punaviinit, hiiva, suklaa, naudan- ja kananmaksa jne.) nauttimisen yhteydessä. Käytettäessä epäselektiivisiä irreversiibelien MAO-estäjiä nämä tuotteet on suljettava pois ruokavaliosta.

MAO-estäjät jaetaan kahteen ryhmään:

• ei-selektiiviset irreversiibelit MAO-estäjät (nialamidi);
• selektiiviset reversiibelit MAO-estäjät (pirlindoli, moklobemidi, befol, tetrindoli).

Kliininen kokemus, joka vahvisti peruuttamattomien MAO-estäjien sivuvaikutusten (maksatoksisuus, tyramiinin verenpainetta nostavan vaikutuksen voimistuminen) vakavuuden ja mahdollisen vaaran, jotka liittyvät pitkäaikaiseen, saannin myötä lisääntyvään tai entsymaattisen aktiivisuuden peruuttamattomaan estymiseen, edellytti tämän sarjan lääkkeiden laajamittaisen käytön hylkäämistä. Tällä hetkellä niitä pidetään vain toisen linjan lääkkeinä.

Selektiivisillä reversiibelillä MAO-estäjillä on korkea masennuslääkevaikutus, hyvä siedettävyys ja alhaisempi myrkyllisyys. Niitä pidetään yhtä tehokkaina kuin TA:ta ja SSRI:tä, mutta jonkin verran vähemmän tehokkaina kuin irreversiibelit MAO-estäjät. Näiden lääkkeiden sivuvaikutuksista on huomattava lievä suun kuivuminen, takykardia ja dyspeptiset oireet; harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä huimausta, päänsärkyä, ahdistusta, levottomuutta ja ihoreaktioita. Serotoniinioireyhtymän kehittymisen riski on suuri, kun MAO-estäjiä yhdistetään muihin serotoniinipitoisuuksia lisääviin masennuslääkkeisiin - SSRI:hin, TA:han, spesifisiin serotonergisiin masennuslääkkeisiin. Vakavien haittavaikutusten kehittymisen estämiseksi on tarpeen noudattaa serotonergisten lääkkeiden määräämisen taukoa, joka riippuu käytettyjen lääkkeiden puoliintumisajasta, mutta vähintään 2 viikkoa ennen irreversiibelien MAO-estäjien määräämistä ja sen jälkeen. Kun MAO-estäjiä käytetään fluoksetiinin jälkeen, lääkkeetön aika pidennetään 4 viikkoon. Kun serotonergisiä lääkkeitä määrätään reversiibelin MAO-estäjän moklobemidin jälkeen, se voidaan lyhentää 3 päivään. Tyramiinia sisältävien tuotteiden ruokavaliorajoitukset reversiibelien MAO-estäjien käytössä eivät ole yhtä tiukkoja, vaan riippuvat lääkkeen annoksesta. Näin ollen, kun moklobemidia käytetään yli 900 mg/vrk annoksina, yhteisvaikutusten riski tyramiinin kanssa on kliinisesti merkittävä.

Pirlindol (Pirazidol) on kotimainen masennuslääke, jonka kehittivät yli 30 vuotta sitten Venäjän federaation terveysministeriön psykiatrian tutkimuslaitoksen farmakologit ja psykiatrit. Lääkettä käytettiin menestyksekkäästi masennuksen hoitoon lähes 20 vuoden ajan, kunnes sen tuotanto lopetettiin taloudellisen tilanteen vuoksi. Kymmenen vuoden tauon jälkeen tuotanto aloitettiin uudelleen vuonna 2002.

Tämä lääke on yksi ensimmäisistä selektiivisten reversiibelien MAO-estäjien edustajista. Kemiallisen rakenteensa mukaan se kuuluu tetrasyklisten masennuslääkkeiden ryhmään. Pirlindolilla on omaperäinen vaikutusmekanismi, jolla on kyky samanaikaisesti estää MAO-aktiivisuutta ja estää monoamiinien metabolisen hajoamisen reittejä, deaminoimalla selektiivisesti serotoniinia ja adrenaliinia. Vaikuttamalla tällä tavalla masennuksen nykyisiin tunnettuihin neurokemiallisiin mekanismeihin lääke toteuttaa masennuslääkkeensä ominaisuudet.

Pirlindoli imeytyy nopeasti, ruoan nauttiminen hidastaa imeytymistä. Biologinen hyötyosuus on 20–30 %. Yli 95 % lääkkeestä sitoutuu plasman proteiineihin. Pääasiallinen metaboliareitti on munuaisten kautta. Pirlindolin farmakokinetiikka ei ole lineaarinen annosriippuvuus. Puoliintumisaika vaihtelee 1,7–3,0 tunnin välillä.

Pirlindolin luomisen jälkeisten kahden ensimmäisen vuosikymmenen tieteellisen tutkimuksen tulokset osoittivat lääkkeen merkittävän ainutlaatuisuuden. Nämä tutkimukset osoittivat pirlindolin kiistattoman tehon masennusoireiden hoidossa, melko nopean terapeuttisen vaikutuksen alkamisen ja korkean käyttöturvallisuuden. Pirlindol ei ylittänyt ensimmäisen sukupolven masennuslääkkeitä tymoanaleptisen vaikutuksen voimakkuudessa ja oli tässä jopa niitä heikompi, mutta sillä oli tiettyjä etuja, koska se ei aiheuttanut psykoottisten oireiden, agitaation ja affekti-inversion pahenemista. Pirlindolin aktivoivalle vaikutukselle oli ominaista lievä vaikutus esto- ja adynamiaoireisiin, eikä se johtanut lisääntyneeseen ahdistukseen, agitaatioon tai jännittyneisyyteen. Lääkkeen laaja kirjo terapeuttisia vaikutuksia masennuksen ilmenemismuotoihin tunnustettiin yksimielisesti, minkä yhteydessä pirlindolia kutsuttiin yleismaailmallisen, tasapainoisen vaikutuksen omaavaksi lääkkeeksi. Pirlindolin masennuslääkkeen mielenkiintoisin piirre oli aktivoivan ja samanaikaisesti ahdistusta lievittävän vaikutuksen yhdistelmä ilman tiatsididiureeteille ominaista hypersedaatiota, uneliaisuutta ja lisääntynyttä estoisuutta. Pirlindolin aktivoivan ja anksiolyyttisen vaikutuksen välisen jyrkän eron havaittu puuttuminen määritti harmonisen terapeuttisen vaikutuksen masennuksen oireisiin. Jo lääkkeen kliinisen tutkimuksen alussa havaittiin sen annoksesta riippuva vaikutus. Lääkkeen käyttö pieninä ja keskisuurina annoksina (75–125 mg/vrk) paljasti sen aktivoivan vaikutuksen selkeämmin, ja annoksen noustessa (jopa 200 mg/vrk ja enemmän) vaikutuksen ahdistusta lievittävä komponentti oli selvempi.

Pirlindolin paluu kliiniseen käytäntöön on vahvistanut sen kysynnän ja kyvyn kilpailla uusien masennuslääkkeiden kanssa antikolinergisten sivuvaikutusten käytännössä puuttumisen, suhteellisen korkean tehokkuuden ja saatavuuden ansiosta. Kliinikon näkökulmasta, joka joutuu valitsemaan masennuslääkettä tietyssä kliinisessä tilanteessa, on tärkeää, että pirlindolilla on oma terapeuttinen markkinarakonsa, jonka rajat ovat laajentuneet merkittävästi, koska lievät ja kohtalaiset masennukset, joilla on epätyypillinen kuva ja joiden rakenteessa esiintyy ahdistuneisuus-hypokondrisia häiriöitä, ovat yleistyneet. Sekä psykiatrit että sisätautilääkärit osallistuvat näiden laajalle levinneiden häiriöiden hoitoon. Pirlindolin määrääminen on täysin perusteltua ja tuo suurimman vaikutuksen epämääräisten, riittämättömästi määriteltyjen tai polymorfisten masennusoireyhtymien yhteydessä sekä epävakaissa tiloissa, joissa masennuksen syvyys ja rakenteelliset komponentit vaihtelevat.

Tähän mennessä tehdyissä tutkimuksissa pirlindolin psykofarmakologista aktiivisuutta on arvioitu AB Smulevichin (2003) ymmärtämän positiivisen ja negatiivisen tehon käsitteen näkökulmasta. Osoitettiin, että ei-psykoottisten masennusten hoidossa pirlindolilla on luotettava teho masennustiloissa, joissa positiivinen teho on vallitseva (vitaalit, ahdistuneet ja senestohypokondriaoireet). Negatiivisen tehon omaavat masennukset (apatoadynaaminen, depersonalisaatio) reagoivat pirlindolihoitoon merkittävästi huonommin.

Lääkkeen yleisen psykiatrian käytön lisäksi on osoitettu, että pirlindolia voidaan käyttää menestyksekkäästi lievittämään monenlaisiin sisäelinten patologioihin liittyviä mielialahäiriöitä, esimerkiksi autonomisen ja somaattisen depression hoidossa. Lääkkeen hyvä siedettävyys yhdistettynä mielenterveys- ja somaattisiin patologioihin sekä mahdollisuus yhdistää se perushoitoon on osoitettu. Lääkkeellä ei ole kardiotoksisuutta, se ei vaikuta verenpaineeseen eikä sykkeeseen, se ei aiheuta ortostaattista hypotensiota ja sillä on suojaavia ominaisuuksia verenkiertohäiriöistä johtuvassa kudoshypoksiassa. On huomattava, että pirlindolilla ei ole kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia sepelvaltimotaudin hoidossa käytettyjen tärkeimpien kardiotrooppisten aineiden kanssa.

Pirlindolihoitoon ei yleensä liity kliinisesti merkittävien haittavaikutusten kehittymistä tai ne ovat hyvin harvinaisia verrattuna tiatsididiureettien ja irreversiibelien MAO-estäjien käytön yhteydessä havaittuihin haittavaikutuksiin. Ortostaattista hypotensiota ja sydämen rytmihäiriöitä ei yleensä havaita. Joillekin masennuslääkkeille tyypillisiä seksuaalisia poikkeavuuksia ei havaita. Antikolinergisiä vaikutuksia, kuten uneliaisuutta ja sedaatiota, on hyvin harvinaisia. Samanaikaisesti pirlindolin antaminen ei yleensä johda unettomuuden ja agitaation lisääntymiseen tai kehittymiseen, ja se aiheuttaa harvoin ruoansulatuskanavan häiriöitä. Pirlindoli on yhteensopimaton muiden MAO-estäjien kanssa, mukaan lukien saman vaikutuksen omaavien lääkkeiden (furatsolidoni, prokarbatsiini, selegiliini) kanssa. Kun pirlindolia käytetään yhdessä adrenomimeettien ja tyramiinia sisältävien valmisteiden kanssa, verenpainetta nostavan vaikutuksen voimistuminen on mahdollista. Pirlindolin ja kilpirauhashormonien samanaikaista käyttöä ei suositella valtimoverenpainetaudin riskin vuoksi. Pirlindolilla on kyky tehostaa kipulääkkeiden vaikutusta. Pirlindolin samanaikainen käyttö tiatsididiureettien ja SSRI-lääkkeiden kanssa ei ole toivottavaa, koska serotonergisen hyperaktiivisuuden oireita voi esiintyä, mutta niiden käyttö on sallittua heti pirlindolin lopettamisen jälkeen. On todettu, että pirasetaami tehostaa pirlindolin, kuten myös muiden masennuslääkkeiden, vaikutusta, mikä voi olla tärkeää masennusresistentin hoidon taktiikassa. Kun pirlindolia yhdistetään diatsepaamiin, diatsepaamin rauhoittava vaikutus heikkenee vähentämättä sen anksiolyyttistä vaikutusta, kun taas diatsepaamin kouristuksia estävät ominaisuudet jopa lisääntyvät. Tätä pirlindolin ja diatsepaamin välistä vuorovaikutusta voidaan käyttää bentsodiatsepiinihoidon sivuvaikutusten vähentämiseen.

Pirlindolia määrätään suun kautta 25 tai 50 mg:n tabletteina. Aloitusannos on 50–100 mg vuorokaudessa, ja annosta nostetaan vähitellen kliinisen vaikutuksen ja siedettävyyden mukaan 150–300 mg:aan päivässä. Lievän ja kohtalaisen masennuksen hoidossa 100–200 mg:n vuorokausiannos on yleensä riittävä, vakavammissa masennustiloissa annosta voidaan nostaa 250–300 mg:aan päivässä. Suurin vuorokausiannos on 400 mg. Hoidon tehokkuutta voidaan arvioida 3–4 viikon kuluttua annosta. Jos saavutetaan positiivinen tulos, ennaltaehkäisevää hoitoa tulee jatkaa 4–6 kuukautta. Lääkkeen käyttö lopetetaan annoksen asteittaisen pienentämisen jälkeen kuukauden aikana mielentilan valvonnassa, jotta vältetään vieroitusoireyhtymän kehittyminen, johon liittyy vegetatiivisia oireita (pahoinvointi, ruokahaluttomuus, päänsärky, huimaus).

Toksikologiset tutkimukset ovat osoittaneet, ettei pirlindolilla ole mahdollisesti vaarallisia toksisia vaikutuksia edes pitkäaikaisessa käytössä terapeuttisia annoksia suuremmilla annoksilla. Kliinisesti merkittäviä mutageenisia, karsinogeenisia tai klastogeenisia (kromosomipoikkeavuuksien indusoivia) ominaisuuksia ei havaittu.

Näin ollen pirlindolin käytöstä saadut onnistuneet aiemmat kokemukset, jotka on toistettu nykyaikaisissa tutkimuksissa, vahvistavat sen käytön tarpeen monenlaisten masennusten hoidossa yleisessä psykiatriassa ja somaattisessa lääketieteessä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Serotoniinin takaisinoton aktivaattorit

Tähän ryhmään kuuluu tianeptiini (koaksiili), joka on kemialliselta rakenteeltaan transreseptorilääke (TA), mutta jolla on erityinen vaikutusmekanismi. Kuten tiedetään, kaikki kliinisesti tehokkaat masennuslääkkeet lisäävät välittäjäaineiden, pääasiassa serotoniinin, pitoisuutta synaptisessa tilassa estämällä niiden takaisinottoa eli niillä on serotoniinipositiivinen vaikutus. Tianeptiini stimuloi serotoniinin takaisinottoa ja siksi sillä on serotoniininegatiivinen vaikutus. Lisäksi tianeptiinin vaikutusmekanismiin on tullut uusi näkökulma suhteellisen äskettäin. On ehdotettu, että sillä on neuroprotektiivisia vaikutuksia, jotka tehostavat lääkkeen masennuslääkevaikutusta. Siten neurogeneesin ja neuroplastisuuden muutokset, esimerkiksi hippokampuksessa, voivat vaikuttaa merkittävästi tämän masennuslääkkeen tehokkuuteen. Kokeellisten tietojen mukaan tianeptiinilla on masennuslääkkeille ominaisia farmakologisia ominaisuuksia. Kliiniset tutkimukset, mukaan lukien vertailevien monikeskustutkimusten tulokset, osoittavat tianeptiinin tehokkuuden neuroottisten ja hyposykoottisten masennusten hoidossa. Tiedetään myös, että lääkkeellä on anksiolyyttistä vaikutusta. Tianeptiinin etuihin kuuluu sen korkea turvallisuus. Se ei aiheuta sivuvaikutuksia, kognitiivisia, psykomotorisia ja sydän- ja verisuonihäiriöitä, unihäiriöitä, seksuaalista toimintahäiriötä eikä vaikuta painoon.

Serotoniinin takaisinoton aktivaattorit

Vaikutusmekanismi	Valmistelu
α2-adrenergisen reseptorin antagonisti	Mianserin
Noradrenergiset ja spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet	Mirtatsapiini
5-HT3-reseptorin antagonistit ja melatoniini-1-reseptorin agonistit	Agomelatiini

Mianseriinilla (tetrasyklinen masennuslääke) on ainutlaatuinen vaikutusmekanismi, jota edustaa noradrenaliinin vapautumisen lisääntyminen presynaptisten a2-adrenoreseptorien salpauksen vuoksi. Nämä reseptorit, joita intrasynaptisen noradrenaliinin stimuloima, normaalitilassa vähentävät kalsiumionien vapautumista ja siten vähentävät kalsiumista riippuvaa noradrenaliinin vapautumista. Mianseriini, estämällä presynaptisia a2-adrenoreseptoreita, lisää hermosolujen sisäistä kalsiumpitoisuutta, mikä tehostaa noradrenaliinin vapautumista. Mianseriinilla on masennuslääkevaikutus, johon liittyy ahdistusta lievittäviä ja rauhoittavia vaikutuksia. Mianseriinin tyypilliset sivuvaikutukset, kuten ortostaattinen hypotensio ja rauhoittava vaikutus, liittyvät lääkkeen vaikutukseen aivojen a1-adreno- ja H1-histamiinireseptoreihin.

Mirtatsapiini (tetrasyklinen yhdiste) on noradrenerginen, spesifinen serotonerginen masennuslääke. Lääkkeen vaikutusmekanismi on melko monimutkainen. Estämällä a2-adrenoreseptoreita se lisää noradrenaliinin vapautumista, mikä johtaa lisääntyneeseen noradrenergiseen neurotransmissioon. Lisääntynyt serotoniinin siirto tapahtuu kahden mekanismin kautta. Ensinnäkin tämä on lääkkeen vaikutus a1-adrenoreseptoreihin, jotka sijaitsevat serotonergisten hermosolujen soluissa. Näiden reseptorien stimulaatio johtaa serotoniinin vapautumisen nopeuden kasvuun. Toinen mirtatsapiinin vaikutusmekanismi liittyy vaikutukseen a2-adrenoreseptoreihin, jotka sijaitsevat serotonergisten hermosolujen päätteissä. Lääke estää noradrenaliinin estävän vaikutuksen serotonergiseen vaikutusten siirtymiseen. Lääkkeellä on havaittu kohtalainen affiniteetti histamiinireseptoreihin, minkä seurauksena sitä käytettäessä voi esiintyä uneliaisuutta ja ruokahalun lisääntymistä.

Äskettäin kehitetty agomelatiini toimii sekä melatoniini-1-reseptorin agonistina että 5-HT2c-reseptorin antagonistina. Alustavat tutkimukset viittaavat siihen, että tällä lääkkeellä on anksiolyyttistä vaikutusta ja se kykenee pakottamaan vuorokausirytmin uudelleensynkronoinnin.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Masennuslääkkeiden kliininen luokittelu

Masennuslääkkeiden eriytetyn määräämisen indikaatioiden tunnistaminen kliinisen rakenteen arvioinnin perusteella johtuu lukuisista kotimaisten psykiatrien töistä.

Masennuslääkkeiden luokittelu kliinisten tietojen perusteella perustui alun perin kahteen tärkeään masennusvaikutuksen osatekijään – ahdistukseen ja estoon. Niinpä amitriptyliiniä pidettiin lääkkeenä, jolla on pääasiassa rauhoittava vaikutus, ja melipramiini luokiteltiin lääkkeeksi, joka aktivoi potilasta. Tämä lähestymistapa ei ole vailla tarkoituksenmukaisuutta, ja sitä on käytetty tähän päivään asti masennuslääkkeiden ryhmittelyssä. Esimerkkinä tästä on S. N. Mosolovin (1996) ehdottama luokittelu, jossa lääkkeet jaetaan kolmeen ryhmään: rauhoittavaan, aktivoivaan ja tasapainottavaan vaikutukseen. Tämän lähestymistavan tarkoituksenmukaisuus on tunnistaa kliiniset "kohteet" tietyn lääkkeen määräämiseksi. AS. Avedisovan (2005) mukaan tällainen jako on kuitenkin melko kiistanalainen, koska se mahdollistaa saman masennuslääkkeen vaikutuksen pitämisen joko terapeuttisena tai sivuvaikutuksena tilanteesta riippuen. Siten rauhoittavaa ja sedatiivista vaikutusta (ahdistuksen väheneminen, unen paraneminen) voidaan pitää joillakin potilailla terapeuttisena ja toisilla sivuvaikutuksena (uneliaisuus, letargia, keskittymiskyvyn heikkeneminen), ja aktivoivaa vaikutusta voidaan pitää terapeuttisena (lisääntynyt aktiivisuus, astenisten oireiden väheneminen) tai sivuvaikutuksena (ärtyneisyys, sisäinen jännitys, ahdistuneisuus). Lisäksi tämä systematisointi ei tee eroa masennuslääkkeiden sedatiivisten ja anksiolyyttisten vaikutusten välillä. Samaan aikaan monet uuden sukupolven masennuslääkkeet - SSRI:t, selektiiviset serotoniinin takaisinoton stimulantit - ovat käytännössä vailla sedatiivisia ominaisuuksia, mutta niillä on voimakas anksiolyyttinen vaikutus.

Masennuslääkkeiden kehittäminen ja systematisointi kliinisten tietojen avulla on epäilemättä tärkeä suunta kliinisessä psykiatriassa. Huomiota herättää kuitenkin se, että lähes kaikkien käytettyjen masennuslääkkeiden (ensimmäisen ja sitä seuraavien sukupolvien) teho ei ylitä 70 %, mikä on tähän mennessä toistuvasti vahvistettu. Tämä johtuu luultavasti siitä, että masennus on patogeneettisesti heterogeeninen tila.

Viime vuosina on tehty työtä masennuslääkkeiden määräämisen eriytettyjen käyttöaiheiden tunnistamiseksi ottaen huomioon masennustilan eri komponenttien patogeneettiset ominaisuudet. Siksi on suositeltavaa aloittaa ei-melankolisen masennuksen hoito SSRI-lääkkeillä. Melankolisen masennuksen rekisteröinnissä on käytettävä lääkkeitä, joilla on kaksoisvaikutusmekanismi eli TA.

Psykoottisessa masennuksessa on tarpeen laajentaa reseptorivaikutusta ja määrätä dopamiinin siirtoon vaikuttavia aineita eli on tarpeen yhdistää masennuslääkkeitä antipsykoottisten lääkkeiden kanssa tai käyttää dopamiinin siirtoon vaikuttavia masennuslääkkeitä. Tämä lähestymistapa vaatii tietenkin erityisiä kliinisiä tutkimuksia sen tehokkuuden varmistamiseksi, mutta se vaikuttaa lupaavalta kliinisen tai jopa patogeneettisen luokittelun luomiseksi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Masennuslääkkeiden vieroitus

Lääkityksen äkillinen lopettaminen voi johtaa vieroitusoireisiin, joita on kuvattu kaikille masennuslääkkeille, mutta jotka ovat erityisen tyypillisiä SSRI- ja MAO-estäjille. Nämä oireet – agitaatio, unihäiriöt, lisääntynyt hikoilu, ruoansulatuskanavan vaivat ja päänsärky – voivat kestää jopa 2 viikkoa. Tällaiset oireet lisäävät sairauden ennenaikaisen uusiutumisen riskiä ja voivat vaikuttaa negatiivisesti hoitoyhdistelmään. TA-hoidon äkillinen lopettaminen voi johtaa kolinergisen oireyhtymän ilmenemiseen alttiilla potilailla, erityisesti iäkkäillä ja neurologisista oireista kärsivillä potilailla.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]